Indicadores Genéricos de Cambio en Psicoterapia - Leido

Revista Latinoamericana de Psicología
2006, volumen 38, No 2, 299-325
INDICADORES GENÉRICOS DE CAMBIO EN EL PROCESO

PSICOTERAPÉUTICO1
MARIANE KRAUSE2 , GUILLERMO DE LA PARRA, ROBERTO ARÍSTEGUI, PAULA DAGNINO,

ALEMKA TOMICIC, NELSON VALDÉS, ORIANA VILCHES, ORIETTA ECHÁVARRI, PERLA BEN-DOV,
LUCÍA REYES, CAROLINA ALTIMIR E IVONNE RAMÍREZ
Pontificia Universidad Católica de Chile
ABSTRACT
In-session change episodes were studied in four psychotherapeutic processes: a brief

psychodynamic, a psychodynamic-cognitive, a family social-constructionist, and a group
integrative therapy. A qualitative confirmatory methodology was applied to assess observed
and video-recorded sessions. The analysis instrument was a hierarchical list of generic
qualitative indicators, common to different psychotherapeutic modalities, whose presence and
content was determined through an intersubjective consent of the research group, therapists of
different orientations. Results show that it is possible to identify change moments by observation;
the contents of change, evident through the indicators, are generic; and, the change indicators
identify the moment of evolution of the therapeutic process and the antiquity of the consultants,
having a predictive value that is also of practical relevance.
Key words: psychotherapeutic process, psychotherapeutic change, change episodes, change

moment, generic change indicators.
RESUMEN
Se estudiaron episodios de cambio en cuatro procesos de psicoterapia: psicoanalítica breve,

psicoanalítico-cognitiva, familiar construccionista-social e integrativa de grupo. Se aplicó
continúa
1 Este estudio fue financiado por el Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología de Chile y corresponde al proyecto FONDECYT
N° 1030482, efectuado en la Pontificia Universidad Católica de Chile, titulado: “Hacia una Práctica Efectiva de la Psicoterapia: Un
estudio de Episodios de Cambio en diferentes tipos de Psicoterapia y sus Efectos en los Resultados Terapéuticos”.
2 Correspondencia: MARIANE KRAUSE, Escuela de Psicología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Avda. Vicuña Mackenna
4860, Macul, Santiago de Chile. E-mail: [email protected]
300 KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
metodología cualitativa, confirmatoria, a sesiones observadas y grabadas en audio y video. El

instrumento de análisis fue una jerarquía de indicadores de cambio genéricos, comunes a
diferentes modalidades psicoterapéuticas, cuya presencia y contenido se determinó a partir del
consenso intersubjetivo del grupo de investigadores-psicoterapeutas de formaciones teóricas
distintas. Los resultados muestran que es posible identificar los momentos de cambio; los
contenidos del cambio son efectivamente genéricos; y, los indicadores de cambio identifican
el momento de evolución de las terapias y la antigüedad de los consultantes, pudiendo tener
un valor predictivo que es de relevancia no sólo teórica, sino también práctica.
Palabras clave: proceso psicoterapéutico, cambio terapéutico, episodio de cambio, mo-

mento de cambio, indicadores genéricos de cambio.
INTRODUCCIÓN con la inversión realizada, permaneciendo im-

portantes incógnitas, en particular sobre qué tipo
Problemas históricos de la investigación en de intervenciones terapéuticas producen cuáles
psicoterapia efectos (Roth & Fonagy, 1996; Smith, Glass &
Miller, 1980).
A partir de 1950, a raíz del fuerte
cuestionamiento a la efectividad de los procedi- La ayuda profesional parecía tener un tipo de
mientos terapéuticos que realizara Eysenck (1952), “efecto homogéneo” (Bozok & Bühler, 1988),
se comenzó a desarrollar la investigación en psico- lo que se denominó “la paradoja de la equivalen-
terapia en forma sistemática en distintas partes del cia” (Meyer, 1990). Este hecho fue interpretado
mundo. Este tipo de investigación, específicamente por algunos (Czogalik, 1990) como problema
aquella centrada en los efectos de la terapia, proli- metodológico y fue, entonces, motor de nuevas
feró durante la segunda mitad del siglo XX, llegan- investigaciones en psicoterapia, dando lugar a
do a conformar una gran masa de estudios empíricos tres líneas de investigación con procedimientos
sobre el tema (Lambert & Bergin, 1994; Meltzoff metodológicos alternativos:
& Kornreich, 1970; Parloff, Wolfe, Hadley &
Waskow, 1978; Vandenbos & Pino, 1980). a) El estudio del proceso terapéutico (Bastine,
Fiedler & Kommer 1989; Goldfried et al., 1990;
El auge de la investigación en psicoterapia se Hill, 1990; Rees, Hardy, Barham, Elliott, Smith
plasmó en gran parte en estudios comparativos & Reynolds, 2001; Tschuschke & Czogalik,
sobre efectos terapéuticos (Goldfried, Greenberg 1990), que se centra tanto en la interacción
& Marmar, 1990), cuya cantidad llevó al desa- terapéutica como en el proceso de cambio expe-
rrollo de investigaciones de meta-análisis (Bozok rimentado durante la relación de ayuda, estu-
& Bühler, 1988; Brown, 1987; Wittmann & diando los “episodios relevantes de cambio
Matt, 1986). Los hallazgos de los meta-análisis terapéutico”.
dejaron pocas dudas sobre la efectividad de la
psicoterapia (Asay & Lambert, 1999), sin em- b) El estudio de los factores de cambio
bargo, pusieron de manifiesto un problema que inespecíficos (Bozok & Bühler, 1988; Krause, 1998;
ya había sido señalado en revisiones anteriores Krause, 2005; Meyer, 1990), actualmente llamados
(Luborsky, Singer & Luborsky, 1975): la caren- “comunes” (Hubble, Duncan & Miller, 1999), el
cia de diferenciación entre los distintos sistemas cual intenta descubrir qué factores de la terapia o
terapéuticos en relación con su efectividad. De extra-terapéuticos, transversales a diferentes tipos
este modo, los resultados no guardaron relación de terapia, resultan responsables del cambio.
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA 301
c) Los estudios que relacionan tipos de trata- Factores de cambio “inespecíficos” o

miento con tipos de problema, a partir de los “comunes” a diferentes tipos de psicoterapia
cuales se han elaborado listas de tratamientos con
apoyo empírico para temas específicos, como A partir de las dificultades para la determina-
depresión, fobias, bulimia, etc. (Chambless, 1998; ción empírica de los factores de cambio específi-
Mustaca, 2004; Winkler, 1999). Sin embargo, cos, se comenzó a hablar de “factores de cambio
existen opositores a esta línea de investigación, inespecíficos”, los cuales en un comienzo se con-
quienes sostienen que las listas de tratamientos se sideraron sólo como el producto de métodos de
basan en la reducción de síntomas, omitiendo los investigación inadecuados, pero posteriormente
cambios más importantes que puede producir la se les fue otorgando un estatus propio, como objeto
psicoterapia (Henry, 1998), los cuales podrían de investigación (Bozok & Bühler, 1988; Meyer,
ser de tipo más general. Al respecto, se podría 1990; Strupp, 1995), denominándoseles actual-
decir que en el último tiempo se está llegando a mente “factores comunes” (Hubble et al., 1999;
un equilibrio respecto a la “paradoja de la equi- Maione & Chenail, 1999).
valencia”, en el sentido de la búsqueda de un
punto equidistante entre el reduccionismo de En los inicios de esta línea de investigación
“para cada síntoma una terapia” y “cualquier se intentó determinar la existencia de factores de
terapia da lo mismo”. Hoy se habla más bien de cambio inespecíficos o comunes en forma empí-
grupos de pacientes que se beneficiarían más rica mediante estudios en los que se compararon
con cierto tipo de terapias que con otras (Roth & resultados terapéuticos obtenidos por terapeutas
Fonagy, 1996; Blatt & Felsen, 1993), donde la profesionales con resultados obtenidos por le-
persona del terapeuta sigue teniendo un rol gos (personas que no eran terapeutas y tenían
fundamental. una “empatía natural”, o sólo habían tenido unas
pocas sesiones de instrucción). En estos estudios
En el presente trabajo se combinan las prime- se constató que no había diferencia esencial
ras dos líneas de investigación, es decir, la inves- entre profesionales y legos en lo concerniente a
tigación del proceso terapéutico con la de los su efectividad terapéutica (Durlak, 1979; Nietzel
factores comunes. El estudio empírico realizado & Fisher, 1981; Strupp & Binder, 1984), al
aborda el problema de lo específico versus lo menos en casos de problemas psicológicos me-
inespecífico y de la investigación de proceso nos graves. De lo anterior se concluyó que la
versus la de resultado: a través de la introducción efectividad dependía de factores inespecíficos,
de “indicadores de cambio” se da cuenta tanto de tales como compromiso y comprensión, que son
lo común a diferentes tipos de terapia, como de lo independientes de la formación profesional y de
propio de cada una; por otra parte, la evolución la experiencia en el ejercicio de la psicoterapia.
del cambio, descrito a través de estos indicadores,
permitirá un acceso al proceso mismo y a su Hablar de factores comunes, sin embargo,
relación con los resultados terapéuticos. no significa que haya que renunciar a los facto-
res específicos; por el contrario, así como el
A fin de facilitar la comprensión de estos material necesita de la forma, el terapeuta re-
propósitos, se revisará a continuación el estado quiere de herramientas específicas para poder
de la investigación en los tópicos relevantes al actuar (Bozok & Bühler, 1988). Lo señalado
estudio aquí presentado: (a) investigación de también concuerda con la línea argumentativa
factores de cambio inespecíficos o comunes; (b) de Tschuschke y Czogalik (1990, p. 22): “Es
investigación sobre el proceso psicoterapéutico; muy plausible que las conceptualizaciones teó-
y (c) aportes que ambas líneas de investigación ricas y las indicaciones terapéuticas que de ellas
hacen al descubrimiento de la naturaleza (los se desprenden, posean en sí el rango de condi-
contenidos) del cambio psicoterapéutico. ciones básicas irrenunciables para posibilitar la
psicoterapia como actividad profesional e La investigación del proceso psicoterapéutico

institucionalizada”.
En paralelo con la investigación de los facto-
En términos generales, los factores de cam- res de cambio comunes surgió la investigación
bio comunes incluyen condiciones generales de del proceso psicoterapéutico (Bastine et al., 1989;
la terapia, tales como: la alianza terapéutica; la Elliott, Slatick & Urman, 2001; Goldfried et al.,
estructura de la situación terapéutica; la función 1990; Hill, 1990; Orlinsky, 1994). Esta línea de
del terapeuta; la forma de interacción; y la forma investigación se centra tanto en la interacción
en que se organizan y se transmiten los conteni- terapéutica como en el proceso de cambio expe-
dos terapéuticos (Krause, 2005; Orlinsky & rimentado durante la relación de ayuda. Origi-
Howard, 1987). A estos se ha agregado última- nalmente la investigación del proceso terapéutico
mente el potencial de autoayuda del cliente se diferenciaba en forma relativamente clara de
(Tallman & Bohart, 1999). la investigación del efecto terapéutico; sin em-
bargo, ambos campos se están vinculando cada
Por su parte, Asay y Lambert (1999) dividen vez más en investigaciones de “proceso-resulta-
los factores comunes de cambio en cuatro áreas do” (Bastine, et al., 1989; Gaston & Marmar,
generales, a las cuales asignan un porcentaje en 1989; Marmar, 1990; Orlinsky, Grawe & Parks;
función de su contribución a la mejoría de las Walborn, 1996).
personas en psicoterapia: factores del cliente y
eventos extraterapéuticos (40%), factores de la Asimismo, estas líneas de investigación se
relación terapéutica (30%), expectativas y efec- han ido orientando más a abarcar asuntos de
to placebo (15%) y, factores relacionados con mayor complejidad, abandonando la premisa de
las técnicas y modelos teóricos (15%). Wampold la homogeneidad del proceso terapéutico, para
(2001) incluso afirma que las técnicas específi- entender la terapia como una sucesión variable
cas son responsables de solo un 8% de la varianza de segmentos, períodos o fases (Bastine et al.,
en el cambio en psicoterapia, dándole a la adhe- 1989). En consecuencia, se han desarrollado
rencia a modelo teóricos una importancia relati- estrategias metodológicas que permiten el análi-
va a la certeza del “mito” del terapeuta lo que sis de las relaciones secuenciales en los datos
sería necesario para lograr buenos efectos tera- (Kowalik, Schiepek, Kumpf, Roberts & Elbert,
péuticos 1997; Marmar, 1990; Mergenthaler, 1998).
De los factores comunes, son los referidos a En la investigación de proceso tradicional

la relación terapéutica y que han dado lugar al se estudiaban las interacciones terapéuticas y
concepto “alianza terapéutica” los mayormente —dentro de ellas— los aportes específicos del
investigados. Ya en 1985, Luborsky, McLellan, cliente y del terapeuta. Típicamente se deriva-
Woody, O’Brian y Auerbach señalaron la “alianza ban variables a partir de modelos teóricos del
terapéutica” como determinante esencial del éxito proceso de cambio, las que luego se contrasta-
terapéutico, anticipando con ello casi 20 años de ban. Posteriormente el interés investigativo se
investigación posterior que ha hecho de este fue orientando cada vez más hacia la posibili-
constructo un factor de cambio común esencial dad de identificar eventos o episodios relevan-
(Asay & Lambert, 1999; Bachelor & Salamé, tes para el cambio (Bastine et al., 1989; Elliott,
2000; Doucette, Bickman, Boyd & Rumberger, 1984; Elliott & Shapiro, 1992; Fiedler & Rogge,
2002; Horvath, 2000, 2001; Maione & Chenail, 1989; Marmar, 1990; Rice & Greenberg, 1984;
1999; Wright & Davis, 1994) y punto de unión Wiser & Goldfried, 1996) o “módulos indivi-
entre esta línea de investigación, la investiga- duales de variables terapéuticamente relevan-
ción orientada al efecto terapéutico y la investi- tes” (Czogalik & Hettinger, 1988).
gación de proceso.
A raíz de este nuevo foco han salido a la luz de gran parte de su efectividad (Bernal, Bonilla,
algunos “mecanismos” del proceso de cambio. Alvarez & Greaux, 1993; Horvath, 2001;
En el plano metodológico, por su parte, se hizo Horvath, 2005; Horvath & Luborsky, 1993;
evidente la necesidad de una flexibilidad mayor, Svartberg & Stiles, 1994). Hasta ahora se han
lo cual se tradujo en un interés creciente por los postulado e investigado diversos mecanismos
métodos de investigación cualitativos (Elliott et de acción y dimensiones de este constructo.
al., 2001; Gaston & Marmar, 1989; Hill, 1990; Horvath y Greenberg (1986) —partiendo de
Hill, Thompson & Williams, 1997; Stiles, 1997) Bordin (1979)— llegaron a tres dimensiones de la
y en un intento por combinar métodos cuantita- “alianza terapéutica” que pueden tener un efecto
tivos y cualitativos (de la Parra & von Bergen, positivo en el resultado de la terapia: el lazo
2001; Gaston & Marmar, 1989; Marmar, 1990). personal entre el terapeuta y el cliente, el acuer-
En las investigaciones que combinan enfoques do de ambos con respecto a las metas y el
metodológicos, la aproximación cualitativa se acuerdo acerca de las tareas terapéuticas. Sobre la
destaca en la recolección de datos, ya que se base de un análisis factorial, Marmar, Gaston,
considera que la percepción humana es el mejor Gallagher y Thompson (1990, citado en
“instrumento de recolección” de los patrones y Goldfried et al., 1990) postulan cinco dimensio-
episodios del proceso terapéutico (Marmar, nes, de las cuales dos se refieren al cliente, dos
1990). al terapeuta y una a la díada terapeuta-cliente.
Las dos primeras dimensiones son la confianza
La “investigación de proceso orientada al y la capacidad de trabajo del cliente; la tercera
descubrimiento” (Elliott, 1984; Elliott & James, está compuesta por la comprensión y el compro-
1989; Hill, 1990; Hill et al., 1997; Mahrer, 1988) miso del terapeuta; la cuarta se refiere al aporte
es una variante cualitativa de la investigación del negativo del terapeuta; y la quinta a la desave-
proceso terapéutico. La finalidad de este tipo de nencia entre cliente y terapeuta respecto de la
investigación es la descripción de lo que ocurre definición de metas y procedimientos.
en las sesiones terapéuticas para —sobre la base
de la acumulación de nuevos conocimientos— Por otro lado, Goldfried et al. (1990) le
aportar al desarrollo teórico (Hill, 1990). En esta atribuyen una relevancia especial a los procesos
aproximación metodológica se desarrollan, a cognitivos en la explicación de los procesos de
partir de la observación de las situaciones tera- cambio terapéutico, viéndolos asimismo como
péuticas o del registro de la experiencia de los un posible punto de contacto para la integración
participantes, las categorías según las que se de distintos sistemas terapéuticos, interés que
clasifican los sucesos terapéuticos. De este modo, comparten con Bastine et al. (1989) y, Barton y
la observación de los fenómenos clínicos se Morley (1999) entre otros. Partiendo de los
traduce en la formulación y contrastación de trabajos antiguos de Kelly (1955), los autores
hipótesis (que no se desprenden de teorías esta- subrayan las posibilidades contenidas en con-
blecidas), en el afinamiento de estas hipótesis y, ceptos como “estructuras cognitivas profundas”,
por último, en el desarrollo de modelos teóricos “esquemas” o “representaciones cognitivas”,
(Hill, 1990). los cuales no solamente reflejarían el cambio,
sino en los cuales se produciría el cambio (Barton
En cuanto a conceptos de importancia para & Morley, 1999). Este énfasis en la dimensión
la investigación del proceso terapéutico, la alian- representacional es compartido con la línea de
za terapéutica —ya mencionada en relación los factores comunes del cambio psicoterapéutico
con los factores comunes— también es consi- y por el concepto de cambio subjetivo del pre-
derada por los investigadores del proceso tera- sente trabajo.
péutico el elemento central en el proceso de
cambio y se le atribuye la posibilidad de prede- Desde hace dos décadas y hasta los días actua-
cir los resultados de la terapia y ser responsable les se estudia también con mucho detenimiento el
concepto de episodio de cambio (Bastine et al., preocupaciones del cliente, y en impactos

1989; Elliott & Shapiro, 1992; Fiedler & Rogge, afectivos e interpersonales (“interpersonal/
1989; Helmeke & Sprenkle, 2000; Llewelyn, affective impacts”), en los que la ayuda experi-
Elliott, Shapiro, Hardy & Firth-Conzens, 1988; mentada depende directamente de la relación
Marmar, 1990; Martin & Stelmaczonek, 1988; terapéutica.
Rice & Greenberg, 1984). La meta de la aproxi-
mación metodológica del episodio es la identifi- El resultado más frecuente de la categoría
cación y descripción exhaustiva de “momentos “impacto sobre resolución de problemas y ta-
que, en función de ciertos criterios, resaltan reas” es “el entendimiento de sí mismo” (o
dentro del proceso terapéutico como ‘significa- “insight”). Otros resultados, también experimen-
tivos’, ‘llamativos’ o ‘relevantes para el cam- tados con frecuencia como ayuda, son “el ser
bio’” (Fiedler & Rogge, 1989, p. 46). Interesa guiado”, “la autoreflexión” y “el asumir respon-
especialmente “el lapso de tiempo, el segmento, sabilidad”. Entre los efectos emocionales y de
o la secuencia dentro de una o muchas sesiones relación, las formas más comunes halladas (o
terapéuticas en las que se espera ocurran cam- estudiadas) son la “expresión emocional” y el
bios significativos, con el propósito de someter- “apoyo emocional”. Además se mencionan el
los luego a un análisis amplio tanto en relación “alivio” y la “sensación de ser comprendido”
a los cambios, como a sus condiciones previas y (véase también Krause & Cornejo, 1997). Con
efectos” (Bastine et al., 1989, p. 11). En palabras respecto a los efectos emocionales otro trabajo
de Elliott y Shapiro (1992, p. 164) estos momen- de revisión (Hill, 1990) muestra que la intensi-
tos son “ventanas hacia el interior del proceso de dad de la vivencia en la situación terapéutica se
cambio en psicoterapia”. asocia con la tendencia a la introspección, con
complejidad cognitiva y con “neuroticismo”. La
El episodio de cambio tiene límites tempora- intensidad de la vivencia parece estar relaciona-
les variables, pudiendo durar desde un par de da, además, con la evaluación de cuál de las
interacciones terapéuticas hasta 20 o 40 minutos intervenciones ayuda en mayor o en menor
(Rice & Greenberg, 1984) o incluso más de una medida, así como con los mejores resultados
sesión (Bastine et al., 1989). La delimitación del terapéuticos (principalmente en fases tardías de
episodio de cambio es compleja, pudiendo ser la terapia). Asimismo, la evaluación general de
realizada desde la perspectiva del consultante, una terapia está relacionada con el compromiso
del terapeuta, desde observadores expertos, a emocional del consultante (Dreher, Mengele,
través de instrumentos de medición psicológica, Krause & Kämmerer, 2001; Heppner & Claiborn,
o bien utilizando combinaciones de estas alter- 1989).
nativas. En su definición y delimitación se utili-
zan ampliamente métodos de investigación En lo concerniente a los resultados terapéu-
cualitativos, en particular cuando se trata de ticos a largo plazo (“outcomes”), Elliott y James
“descubrir” estos episodios o sus componentes (1989) resumen cinco estudios en los que se
(Hill et al., 1997; Stiles, 1997). procedió metodológicamente con “orientación
al descubrimiento” (es decir, sin categorías pre-
En lo que se refiere a los resultados de las vias), llegando al resultado que el “mejoramien-
investigaciones de proceso, existen evaluacio- to de la autoimagen” es el efecto más nombrado.
nes de clientes tanto en lo referente a efectos
terapéuticos a corto plazo (“impacts”) como a Por su parte, el estudio de episodios y ele-
resultados a largo plazo (“outcomes”). Los efec- mentos relevantes para el cambio ha contribuido
tos a corto plazo fueron clasificados por Elliott y con nuevos conocimientos a la investigación en
James (1989) en impactos sobre la resolución de psicoterapia. En primer lugar mostró que los
problemas y tareas (“task/problem impacts”), es episodios “existen” desde el punto de vista sub-
decir, aquéllas que se refieren a problemas y jetivo del cliente y del terapeuta, es decir, no se
deben considerar como un mero constructo de conlleva la siguiente consecuencia: hay un

la investigación (Hill, 1990; Hill et al., 1997; mayor énfasis en estudiar terapias “reales”, en
Stiles, 1997). Entre los contenidos de los episo- investigar problemas que tengan relevancia
dios que resultan favorecedores del cambio se para la práctica y en encontrar un lenguaje
mencionan: los momentos de resolución de común entre investigadores y terapeutas.
problemas; de conciencia (“awareness”); de
apoyo; momentos de insight (Elliott, et al., Antecedentes sobre los contenidos del cambio
1994); momentos en los que se tratan temas psicoterapéutico
personales; en que se exploran y describen
sentimientos; y momentos en los que se ejerci- A continuación se presentarán conceptos y
tan nuevas formas de comportamiento (Hill, hallazgos empíricos disponibles que permiten
1990). Estas categorías se superponen en parte dar contenido a la noción de “cambio
con las propuestas por Mahrer y Nadler (1986). psicoterapéutico genérico”3 .
A partir de una aproximación metodológica en
la que se estudian los “momentos positivos” de Tanto la investigación de factores comunes,
la terapia, Mahrer y Nadler compilaron una lista como la de proceso terapéutico aportan informa-
de momentos en los que los clientes muestran ción valiosa sobre contenidos de cambio, es
avances terapéuticos. Entre los momentos po- decir, información que permite responder la
sitivos señalan: la exploración de sentimientos, pregunta ¿qué es lo que cambia? La respuesta a
la afloración de material reprimido, los insights, dicha pregunta se puede buscar en los síntomas,
la expresión de sentimientos profundos hacia el en las conductas, o en la esfera de lo
terapeuta y la implementación de nuevas for- representacional; incluye tanto aspectos afectivos
mas de comportamiento. como cognitivos; y se puede elaborar a partir de
la autopercepción del consultante, a partir de la
A pesar del hecho que aún quedan muchas percepción del terapeuta o a partir de la observa-
preguntas sin responder, la investigación de ción de expertos externos.
proceso ha contribuido de manera relevante al
Un estudio de Connolly y Strupp (1996)
conocimiento sobre aspectos esenciales de la
basado en la percepción de los consultantes,
psicoterapia. Además, esta línea de investiga-
mostró la existencia de cuatro conglomerados
ción llamó la atención sobre la complejidad del
de cambio: mejoría sintomatológica, en la
proceso terapéutico, sobre la relevancia del
autocomprensión, en la autoconfianza y mayor
contexto de las intervenciones terapéuticas, y
autodefinición.
sobre la importancia de los estudios de caso
(Grawe, 1988). A raíz de este desarrollo se Tres de estos cuatro conglomerados son par-
originó un interés por la investigación con te de lo que se puede considerar la “esencia” del
métodos cualitativos. cambio psicoterapéutico genérico, que estaría
situado -de acuerdo a estudios previos- (Krause,
Por último, la investigación del proceso 1991; Krause, 1992a; Krause, 1992b; Krause,
terapéutico ha tenido como efecto colateral el 1993; Krause, Uribe, Winkler & Avendaño,
hecho de producir conocimientos que resultan 1994; Krause & Winkler, 1995; Krause & Cor-
relevantes para la práctica (Goldfried et al., nejo, 1997; Krause, 2005; Winkler, Avendaño,
1990; Marmar, 1990; Orlinsky, 1994), lo cual Krause & Soto, 1993) en la esfera de lo
3 Término tomado desde un contexto conceptualmente colindante, el modelo genérico de psicoterapia de Orlinsky & Howard
(1987).
4 Lo “representacional” se entiende en sentido amplio, es decir, incluye aspectos tanto cognitivos, como afectivos y valorativos.
representacional4 . Estos estudios previos, orien- neral, señala que todo cliente llega a la terapia en
tados a la determinación de componentes gené- un estado de “desmoralización”, la cual estaría
ricos del cambio, estuvieron en su mayor parte conformada por sentimientos de desamparo,
basados en narrativas retrospectivas de clientes pérdida del control, baja autoestima, dificultad
y sus terapeutas. Sus resultados refieren al con- para encontrar sentido a su vida cotidiana. De
tenido del cambio genérico y a su evolución. acuerdo con Frank, un primer cambio en cual-
quier terapia exitosa, es justamente la disminu-
Los primeros, es decir, los resultados sobre el ción de esta desmoralización, vivenciada a través
contenido del cambio psicoterapéutico mues- de la esperanza o las expectativas de ser ayuda-
tran que este cambio se refiere a la perspectiva do. Este planteamiento ha sido apoyado por
subjetiva de los clientes respecto de sí mismos, investigaciones posteriores (Elliott, 1984; Joyce
sus problemas y síntomas, y sobre la relación de & Piper, 1998; Snyder, Michael, & Cheavens,
éstos con el contexto en que ocurren. Es un 1999) y por el trabajo de Howard, Lueger,
cambio en esencia subjetivo, aunque algunos Maling y Martinovich (1993) que hablan de su
elementos que lo propician no sean subjetivos teoría fásica del cambio describiendo fases con-
en sí mismos como, por ejemplo, lo es algún secutivas de “remoralización”, “mejoría” y “re-
cambio en un comportamiento específico. habilitación”. Desde otro ángulo, este constructo
ha sido definido también como la construcción
Los resultados sobre la evolución del cambio
de un sentimiento de competencia (Berg & De-
muestran que éste es un proceso con etapas suce-
Jong, 1996) o como “poder manejar los propios
sivas, que comienza antes de la terapia y continúa
problemas” (Shilkret & Shilkret, 1993).
después del término de ésta, y que combina facto-
res intra- y extra-terapéuticos. El proceso se desa- Junto con estos cambios afectivamente
rrolla en fases que se construyen unas sobre otras reconstructivos, las primeras sesiones
y en las cuales el nivel de complejidad de los psicoterapéuticas también demandan del cliente
patrones de explicación e interpretación va cambios de tipo cognitivo, tales como la
incrementando progresivamente. Asimismo, im- autopercepción crítica (Krause, 1992a) y el
plica una sucesiva “psicologización” de estos pa- “descongelamiento” de sus patrones de interpreta-
trones de explicación e interpretación. ción y esquemas cognitivos (Märtens, 1991). La
autopercepción crítica implica la aparición de la
A partir de estos resultados se desarrolló un duda sobre lo que hasta aquí se consideraba verí-
modelo de evolución del cambio psicoterapéutico dico, correcto o inmutable. Ella abre el camino a la
genérico, el que se presenta a continuación. primera puesta en cuestión de los modelos explica-
tivos utilizados hasta ese momento. El
Es habitual en los procesos terapéuticos la
“descongelamiento”, por su parte hace las veces de
existencia de una etapa de búsqueda de ayuda,
preparación para los cambios terapéuticos poste-
es decir, una etapa previa al inicio de la psicote-
riores en el plano cognitivo (Karasu, 1986).
rapia. Con frecuencia, los cambios comienzan
en esta etapa, pero —cuando ello no ocurre— Los cambios representacionales posteriores
son tarea primordial de las primeras sesiones de derivan de la necesidad de construir un ámbito
psicoterapia. Estos primeros cambios se pueden de significados compartidos entre cliente y tera-
sintetizar como: la aceptación de los propios peuta, en particular referido a la interpretación
límites, y la conciencia de la necesidad de ayuda de los problemas y/o síntomas por los que con-
(Krause, 1993; Krause et al., 1994). sulta el primero. Dado que el consultante se
encuentra en una posición de necesidad de ayu-
Luego, una vez comenzada la terapia, se
da —por lo tanto en una relación asimétrica—
suceden una serie de cambios adicionales. Frank
esta necesidad de significado común lo lleva a
(1971, 1982), uno de los precursores de la
una resignificación de los propios problemas y
investigación del cambio psicoterapéutico ge-
síntomas, a fin de que éstos calcen con la teoría otras investigaciones son: “insight”, “ganar una
terapéutica y la definición del ámbito de compe- nueva perspectiva”, o “darse cuenta de un pro-
tencia profesional del terapeuta (Krause, 2005). blema” (Hanna & Ritchie, 1995). En particular,
Cuando esto no sucede, a menudo se produce un el concepto de “insight”, en su acepción inclusiva
abandono temprano de la terapia (Krause et al., de elementos cognitivos, afectivos y valorativos,
1994). En términos muy generales este momen- ha recibido abundante apoyo empírico (Elliott et
to de cambio significa aceptar que los problemas al., 1994).
por los cuales se ha consultado han de ser
interpretados psicológicamente (y no son, por También la percepción de autoeficacia
ejemplo, producto de una afección física). Por lo (Bandura, 1977) es parte de los cambios genéri-
tanto, significa aceptar el contexto de significa- cos a diferentes tipos de terapia, en tanto forma
do psicológico como marco apropiado para el parte de la auto-representación.
tratamiento de los propios problemas (Krause,
1991; Krause, 2005). Por último, resulta central la construcción de
esquemas conceptuales, o teorías, los cuales
De la resignificación de problemas y síntomas denominen y expliquen los síntomas y proble-
derivan dos cambios adicionales, que son: la mas del cliente (Polkinghorne, 1988). Estos nue-
redefinición de expectativas y metas terapéuticas vos esquemas conceptuales serán un mayor
y la aceptación del terapeuta como un profesional aporte de cambio en tanto posibiliten experien-
competente en relación con la propia problemáti- cias exitosas al cliente, ya sea “insights”, expre-
ca (Krause, 2005; Thompson & Hill, 1993). Esta sión de sentimientos, nuevas formas de
aceptación incluso se ve reflejada en representa- comportamiento u otros, que —en el marco de la
ciones internalizadas del terapeuta, a las que se teoría terapéutica respectiva— signifiquen un
recurre en situaciones problemáticas (Geller & avance. Al interior de la construcción de esque-
Farber, 1993). En paralelo con esto último, y mas conceptuales se pueden distinguir tres mo-
como base para el trabajo terapéutico posterior, el mentos sucesivos (Krause, 1992a): a)
cliente deberá asumir su propia participación o establecimiento de conexiones entre síntomas,
responsabilidad en diferentes situaciones de vida, experiencias vitales, (actuales y pasadas) moti-
en particular en las que se relacionan con sus vaciones, afectos y conductas; b) la elaboración
problemas (Bittner, 1981). de constructos subjetivos sobre sí mismo, la pro-
pia biografía y la relación con otros; y c) la
Ya más avanzado el proceso terapéutico, construcción de “teorías” sobre sí mismo y la
serán las nuevas representaciones, tanto relación con el mundo, incluyendo la propia
cognitivas (Krause, 1992a), como afectivas historia de vida (Krause, 1998).
(Greenberg, Rice & Elliott, 1993) las que forma-
rán parte importante del cambio terapéutico ge- En términos teóricos, estos cambios en la
nérico, con los consecuentes cambios en la esfera de lo representacional (Fonagy, 2001)
expresión de sentimientos en el encuadre tera- han sido conceptualizados como cambios en
péutico y en las valorizaciones de aspectos de la “teoría subjetivas” (Groeben, Wahl, Schlee &
vida personal, incluyendo las que dicen relación Scheele, 1988; Krause, 1991, 1992a, 1992b,
con los problemas y síntomas. Así, por ejemplo, 1998; Krause & Winkler, 1995; Krause & Cor-
un síntoma que originalmente era percibido y nejo, 1997); en los “marcos de referencia”
definido como “disfunción corporal” ahora pue- (Duncan & Moynuhan, 1994); o en los
de ser redefinido y revalorizado como “señal del “constructos personales” (Anderson, 1997b).
cuerpo que es útil porque me ayuda a no some- Desde la perspectiva de los enfoques que
terme al exceso de trabajo” (Krause, 1992b), enfatizan los aspectos narrativos en la psicotera-
pudiendo llevar a una expresión emocional dife- pia, este cambio es conceptualizado como una
rente. Constructos asociados, mencionados en “re-autoría” de aspectos de la propia historia
(McLeod, 1998; McLeod & Balamoutsou, 1996), como exitosas y que podría ser de utilidad para
o —en la vertiente postmoderna— como cambio analizar la evolución de psicoterapias, durante
en los sistemas de lenguaje y comunicación su ejecución. Para tal efecto se construyó una
(Anderson, 1997a). Como fuere su denomina- lista de indicadores de cambio que, al mismo
ción o estatus epistemológico, estas transforma- tiempo de referirse a la dimensión representacional,
ciones gozan de abundante apoyo empírico y fueran susceptibles de ser observados externa-
teórico. mente. El objetivo del presente trabajo es, en
primer lugar, presentar dichos indicadores de
Para efectos de este estudio, los cambios cambio genéricos, mostrar cómo son verificables
representacionales son comprendidos en el mar- empíricamente, para luego ilustrar su aplicación
co conceptual de las teorías subjetivas. El con- en cuatro terapias de diferente orientación, a fin
cepto “teoría subjetiva”, el cual ha tenido su de analizar tanto su carácter genérico, como su
mayor presencia en la psicología europea, ha sensibilidad a la especificidad de cada una de
sido definido por sus autores (Groeben et al., ellas.
1988, p. 19) como “cogniciones de la visión de
sí mismo y del mundo, que se pueden entender MÉTODO
como un conjunto complejo que tiene una es-
tructura argumentativa, al menos implícita, y Definición del diseño metodológico general
que cumple las funciones de explicación, pre-
dicción y tecnología, contenidas también en las En la presente investigación se aplicó una
teorías científicas”. Sobre la base de una recopi- metodología cualitativa, confirmatoria, basada
lación posterior de estudios sobre el tema, Flick en la observación y análisis de sesiones de
(1991) llega a la conclusión de que el concepto psicoterapia tras espejo de visión unilateral, de
actualmente se utiliza —en forma mucho más los correspondientes videos y, de las transcrip-
amplia que en sus orígenes— simplemente para ciones de grabaciones en audio. Un criterio de
hacer referencia al hecho que las personas desa- rigor metodológico de importancia fue el logro
rrollan modelos explicativos acerca de sí mis- de acuerdo intersubjetivo en un equipo de inves-
mas y de su mundo circundante, los que las tigadores-observadores de diferente orientación
orientan en su acción. teórica en psicoterapia.
El cambio genérico se puede entender, en- Muestra

tonces, como un cambio en los patrones subje-
tivos de interpretación y explicación que lleva al Son habituales en esta área de investigación
desarrollo de nuevas teorías subjetivas. Y, visto los estudios de caso (p.ej., Dreher et al., 2001;
en términos de proceso, se entenderá como Grawe, 1988; Rees et al., 2001), o bien aquéllos
etapas (sucesivas) del proceso de construcción —como el estudio aquí presentado— en que se
de nuevos modos de interpretación y represen- trabaja con un número reducido de procesos
tación, los cuales incorporan en forma importan- terapéuticos (Levitt, 2001). Esto, sin embargo,
te la teoría terapéutica del terapeuta (Krause, no implica que la cantidad de datos sea reducida.
2005). En la presente investigación se trabajó con un
total de 78 sesiones correspondientes a los si-
Evidentemente el anterior es un patrón de guientes cuatro procesos psicoterapéuticos: 23
cambio “ideal”, el cual ocurre de este modo en sesiones de una Terapia Psicodinámica Breve5 ,
terapias definidas por sus terapeutas y clientes 18 sesiones de una Terapia Psicodinámica-
5 El terapeuta es psicoanalista titular de la Asociación Psicoanalítica Chilena, reconocido por la Asociación Psicoanalítica
Internacional.
Cognitiva6 , 20 sesiones de una Terapia Familiar Recolección y registro de datos

Construccionista-Social7 y 17 sesiones de una
Terapia de grupo, integrativa, para adictos8 . Los datos se recogieron y registraron de tres
maneras: a) Observación directa de sesiones
Las diferentes orientaciones teóricas y de psicoterapéuticas y registro de momentos de
modalidad terapéutica son esenciales a la meto- cambio en un protocolo de observación, b)
dología del estudio que requiere de heterogenei- Grabación de todas las sesiones terapéuticas en
dad, a fin de extremar las posibles diferencias y, vídeo, y c) Grabación en audio y posterior
en ese contexto, poder validar las confluencias transcripción de las terapias completas.
(véase Tabla 1).
TABLA 1
Terapias estudiadas
Terapia Sexo Edad Actividad Estado Civil Foco de la Terapia
Psicodinámica F 29 Técnico Casada Disminuir ansiedad de

Breve, Individual Paramédico separación; funcionamiento
(I) autónomo; expresión
de necesidades
Psicodinámica F 38 Profesora Separada Elaboración del duelo

Cognitiva, Individual por separación y
(II) pérdidas recientes
Construccionista F 38 Vendedora Separada Resolver conflictos

Social, M 40 Comerciante Separado relacionales entre la madre
Familiar M 13 Estudiante Soltero y el hijo y entre los padres
(III)
De Enfoque M 19 Estudiante Soltero Reconocimiento del

Integrativo, M 23 Ninguna Soltero problema de adicción;
Grupal M 32 Médico Soltero establecimiento de
con Adictos M 34 Vendedor Soltero límites; identificación de
(IV) M 36 Computación Casado situaciones de riesgo;
M 52 Profesor Casado abstinencia.
6 El terapeuta recibió una formación de postítulo en el New York Hospital-Cornell Medical Center, en las unidades de personalidad
lideradas por O. Kernberg y M. Linehan respectivamente, integrando comprensiones psicodinámicas con técnicas cognitivo-
conductuales.
7 La terapeuta completó sus estudios de formación de postítulo como Terapeuta Familiar en el Instituto Chileno de Terapia
Familiar, en Santiago de Chile y continuó su formación con Kenneth Gergen, Harlene Anderson y Tom Andersen.
8 El terapeuta representa una formación integrativa, es decir, pone en acción elementos terapéuticos provenientes tanto de la
orientación psicodinámica, como de la sistémica y la conductual-cognitiva.
Análisis de Datos 4. Expresión de esperanza (“remoralización”

o expectativa de ser ayudado o de superar
El análisis de datos de las observaciones y las los problemas).
sesiones grabadas en vídeo y audio fue de tipo
5. Descongelamiento (o cuestionamiento) de
cualitativo, intersubjetivo y confirmatorio, es
formas de entendimiento, comportamientos
decir, un grupo de observadores entrenados -
y emociones habituales (“fisura”). Puede
psicoterapeutas de diferente orientación teórica
implicar reconocimiento de problemas an-
registró y analizó los momentos de cambio en
tes no vistos, autocrítica y/o redefinición de
función de los indicadores genéricos a diferen-
expectativas y metas terapéuticas.
tes modalidades terapéuticas.
6. Expresión de la necesidad de cambio.
Proceso de análisis. El análisis se realizó en tres 7. Reconocimiento de la propia participación
etapas: a) Observación de todas las sesiones en los “problemas”.
psicoterapéuticas a través del espejo de visión
unilateral, realizada por dos observadores con 8. Descubrimiento de nuevos aspectos de sí
formación psicoterapéutica y entrenados en la mismo.
observación de indicadores de cambio, quienes 9. Manifestación de un comportamiento o de
seleccionaron potenciales momentos de cambio; una emoción nuevos.
b) Observación de los fragmentos de videos que
contenían los momentos de cambio previamente 10. Aparición de sentimientos de competencia.
seleccionados, realizada por el equipo de investi- 11. Establecimiento de nuevas conexiones
gación en pleno, compuesto por 10 investigadores entre:
con formación psicoterapéutica correspondiente a
- Aspectos propios (creencias, conductas,
las siguientes escuelas: terapia psicoanalítica, tera-
emociones, etc.).
pia sistémica, terapia construccionista-social, tera-
pia conductual-cognitiva y terapia gestáltica, a fin - Aspectos propios y del entorno (perso-
de aceptar o descartar los momentos de cambio nas o sucesos).
preseleccionados. La aceptación se realizó sobre la - Aspectos propios y elementos biográfi-
base del consenso intersubjetivo; y c) Análisis de cos.
las transcripciones de los fragmentos con momen-
tos de cambio, a fin de determinar el contenido del 12. Reconceptualización de los propios proble-
cambio, y asignar, en función de éste un determi- mas y/o síntomas.
nado indicador a cada uno. 13. Transformación de valoraciones y emocio-
nes en relación a sí mismo u otros.
Instrumentos de análisis. Sobre la base de los
antecedentes empíricos relativos al cambio sub- 15. Formación de constructos subjetivos res-
jetivo se construyó una lista de indicadores de pecto de sí mismo a través de la interco-
cambio sucesivos, la que se presenta a continua- nexión de aspectos personales y del entorno,
ción, en orden jerárquico, desde cambios inicia- incluyendo problemas y síntomas.
les hacia cambio de períodos más avanzados de 16. Enraizamiento de los constructos subjetivos
la terapia: en la propia biografía.
17. Autonomía en cuanto al manejo propio del
1. Aceptación de la existencia de un problema.
contexto de significado psicológico.
2. Aceptación de los propios límites y recono-
18. Reconocimiento de la ayuda recibida.
cimiento de la necesidad de ayuda.
19. Disminución de la asimetría entre paciente y
3. Aceptación del terapeuta como un profesio-
terapeuta.
nal competente.
20. Construcción de una Teoría Subjetiva, de una verbalización de la o el paciente. Esta

biográficamente fundada, sobre sí mismo y verbalización es indicativa del contenido del
la relación con el entorno (indicador “glo- momento de cambio, es decir, permite ser aso-
bal”). ciada a un indicador de cambio específico (te-
niéndose en consideración el contexto de la
Criterios de selección de momentos de cam- interacción terapéutica y del proceso de terapia).
bio. Se seleccionaron momentos de cambio intra-
sesión y extra-sesión, los cuales debían cumplir A continuación se mostrarán, en primer lu-
con los criterios correspondencia teórica, gar, ejemplos de verbalizaciones correspondien-
verificabilidad, novedad y consistencia. tes a los diferentes indicadores, para luego mostrar
la secuencia completa de indicadores encontra-
La correspondencia teórica se refiere a que dos en cada uno de los cuatro procesos terapéu-
los contenidos del momento de cambio deben ticos. Cabe señalar, sin embargo, que estas
corresponder a alguno de los indicadores gené- ilustraciones son solamente parciales, en la me-
ricos de la lista previamente expuesta. La dida que excluyen los componentes no verbales.
verificabilidad indica que el cambio debe obser-
varse en sesión o, en caso de los cambios extra- Ejemplos de momentos de cambio y sus
sesión, deberá ser mencionado en sesión y poder indicadores
ser referido a la terapia. La novedad significa
que el fenómeno debe manifestarse por primera Los ejemplos de momentos de cambio que se
vez. Por último, la consistencia se refiere a la presentan a continuación incluyen tanto aque-
concordancia del cambio expresado verbalmen- llos ocurridos y observados en sesión, como los
te con las claves no-verbales, tanto generales ocurridos fuera de las sesiones, asociados a la
como idiosincrásicas de cada paciente y, al psicoterapia. En el caso de los primeros, se
hecho que los momentos posteriores de la sesión indica el número del episodio de cambio; en los
o de la terapia no deben contradecirlo. segundos se especifica su carácter extra-sesión.
Asimismo, cada momento está asociado a un
Delimitación de episodios de cambio. Consi- indicador de cambio, que da cuenta de su conte-
derando el episodio un segmento más extenso nido y que hace las veces de título del ejemplo.
de la sesión terapéutica, el cual incluye el mo-
mento de cambio como “punto culminante”, se Indicador 1: Aceptación de la existencia de
utilizó un criterio temático para la delimitación un problema. Cambio intra-sesión observado
de episodios. Específicamente, a partir del tema durante la sesión 1 de la Terapia IV, cuando el
central del momento de cambio se rastreó retros- paciente, luego de la confrontación por parte de
pectivamente el comienzo del diálogo terapéuti- otro miembro del grupo, reconoció lo siguiente:
co pertinente. Esta delimitación también fue
validada en forma intersubjetiva, vale decir, en P4: “igual me van a dar ganas de... consu-
la discusión de investigadores-terapeutas de di- mir”.
ferente orientación teórica.
Y en la sesión siguiente, el mismo paciente
RESULTADOS durante el episodio de cambio 2, afirmó:
P4: “tengo la lucha de consumir… no con-

En términos generales, los resultados confir-
sumir”.
man la posibilidad de establecer en forma empí-
rica indicadores de cambio en diferentes
Indicador 2: Aceptación de los propios lími-
modalidades psicoterapéuticas y en diferentes
tes y reconocimiento de la necesidad de ayuda.
momentos de las terapias. Asimismo, muestran
Cambio extra-sesión relatado durante la sesión 1
que es posible determinar el indicador a través
de la Terapia IV, cuando el paciente expresó lo Indicador 5: Descongelamiento (o

siguiente: cuestionamiento) de formas de entendimiento,
comportamientos y emociones habituales (“fi-
P2: “yo por ejemplo sé que si yo me tomo un trago voy sura”). Cambio intra-sesión observado durante
por el otro y rápidamente voy por el otro. Lo que pasa la sesión 9 de la Terapia III, cuando la madre,
es que mi tema fuerte era la coca, pero sin darte cuenta, después de haber narrado que su hijo de 13 años
cuando tu consumes coca empiezas a consumir mu- ha vivido desde hace varios años con otros
cho alcohol”. familiares y sin ella, expresó:
Indicador 3: Aceptación del terapeuta como
P1: “Quizás él se sienta abandonado y lo … y él …
profesional competente. Cambio intra-sesión
no sé … lo manifiesta de esta forma … de esta forma
observado durante la sesión 3 de la Terapia I,
tan agresiva”.
cuando la paciente responde a la intervención
del terapeuta: Indicador 6: Expresión de la necesidad de
cambio. Cambio extra-sesión relatado durante
T: “y por otro lado qué es lo otro que vemos, usted la sesión 5 de la Terapia IV, cuando el paciente
controlando la situación y ayudando a otras perso- expresó lo siguiente:
nas, preocupándose de los pacientes, preocupándose
de su hija, preocupándose de su esposo, de su mamá,
… por mencionar a algunas personas, pero llegar y P4: “Ya llevo la mitad del tiempo en tratamiento …
venir acá a una situación en la cual usted es la o sea ¿qué me cuesta otra mitad más? Para salir de lo
paciente, y tiene que volver a pensar que es posible que estaba y recoger lo sembrado … es todo; enton-
que yo la entienda, es muy difícil … porque es venir ces dan más ganas de seguir con esto”.
a ubicarse en una posición … que a lo mejor anterior-
mente le ha provocado muchas frustraciones”. Indicador 7: Reconocimiento de la propia
participación en los problemas. Cambio intra-
P: “Sí, el venir para acá, o sea, de todas las sesiones sesión observado durante la sesión 8 de la Tera-
que hemos tenido eh, la … la sensación que me queda pia III, cuando la paciente afirmó lo siguiente
es diferente, al intento que yo tuve en el consultorio.
Como le explicaba la vez pasada, o sea, me he sentido
con respecto al comportamiento de su hijo:
diferentemente acogida, o sea, es muy distinto por-
que yo comentaba la vez pasada que, cuando yo P1: “A lo mejor yo le digo ‘te quiero’ y no se lo
entraba, la otra persona se preocupaba más de hacer demuestro”.
docencia que de uno, o sea, lo cual yo consideraba
una falta de respeto, y se lo dije en una oportunidad, Indicador 8: Descubrimiento de nuevos as-
o sea, muy diferente, o sea, se pueden hacer quizás las
pectos de sí mismo. Cambio intra-sesión obser-
dos cosas, pero haga docencia después que salga uno,
por ejemplo, entonces he sentido que esto ha sido, ha
vado durante la sesión 1 de la Terapia II, cuando
sido diferente …, no sé, la sensación que me queda a la paciente responde a la intervención del tera-
mi es diferente…”. peuta:
Indicador 4: Expresión de esperanza T: “pareciera que usted, pensando en esto que me

(remoralización). Cambio extra-sesión relatado contaba que era precavida, que le gustaba cuidar su
durante la sesión 3 de la Terapia IV, cuando el imagen, hubiera como susto suyo de parecerse a su
paciente expresó lo siguiente frente a un comen- papá en algún momento y por eso cuida su imagen …
tario previo realizado por el terapeuta: porque también uno podría relacionar esto que me
decía, que trató de ser lo más formal posible y seguir,
P4: “Es como pasar de curso, se siente un poco eso – y someterse a lo que su marido hacía, cierto, porque
como cuando estás en el último año de la universidad pensó que a él le gustaba y de alguna forma a usted
… que ya estás ahí … como lo que dice – es súper parece que le gusta la formalidad o poniéndolo de
alentador lo que dice Juan, que ya de aquí a marzo mis otra forma a usted le asusta la informalidad, por
deseos de consumo van a bajar bastante más”. decirlo así”.
P: “A lo mejor, y yo se lo atribuyo a él … a lo mejor P: “… debe ser como que yo me censuro sola …

soy yo la más formal que él, no sé, a lo mejor puede
porque desde chica yo estuve sola, sin mi papá
que sí, puede que sí, puede que sí, no lo había mirado
digamos de chica porque yo me vine a estudiar a
desde ese punto de vista”.
Santiago de Kinder, yo tuve esto de que me tenía que
cuidar y para mí ser seria era sinónimo de cuidarme,
Indicador 9: Manifestación de un comporta- eso he pensado, cuando estaba en la universidad me
miento o emoción nuevos. Cambio intra-sesión acuerdo que me dije que podría haberme cuidado y
observado durante la sesión 18 de la Terapia II, no haber sido tan seria. Me acuerdo de una vez que
un amigo me dijo, ‘¿a quién vas a morder?’ Entonces
cuando la paciente logró expresarle al terapeuta
yo me acuerdo, el hecho de que yo me tenía que
algo que había estado evitando durante toda la cuidar, que no me tenía que pasar nada, que nadie me
terapia: tenía que hacer daño, yo siempre manejé un rango de
distancia y sería porque para mí ser seria era sinónimo
P: “...mmm hay algo que yo no me atrevía a decir aquí, de respeto, de cuidado conmigo”.
no sé si me estaré evadiendo o no me estaré escapando
de esto, pero, es algo que yo … he sentido aquí, y que Indicador 12: Reconceptualización de los
no me he atrevido a decirle porque … yo dije como propios problemas y/o síntomas. Cambio
me analiza todo lo que digo, quizás qué me va a decir, extraterapéutico relatado durante la sesión 8 de
y lo voy a decir porque me vino, cuando yo entro aquí,
la Terapia IV, cuando el paciente expresó lo
siento un olor extraño, extraño y que yo conozco ese
olor, es un olor a cementerio”. siguiente:
Indicador 10: Aparición de sentimientos de P1: “yo me di cuenta en la última recaída que volver
competencia. Cambio intra-sesión observado al tema de la droga está muy lejos de aportarme algo,
de volver a lo que todos sentimos antes con la droga,
durante la sesión 22 de la Terapia I, cuando la
está muy lejos de eso ... que uno sigue así hasta que
paciente responde a la intervención del terapeuta: muere pero nunca logras el objetivo de sentirte bien
... este placer que puede haber detrás del alcohol ya
T: “yo estaba pensando… que es interesante lo que nunca más va a volver a ocurrir, ni ahora ni en diez
está pasando acá… usted está más preocupada por la años más ni nada. O sea, tomar un trago para ti o para
reacción de su esposo que por sus sentimientos y mi o para todos los que estamos acá tiene un solo final
resulta que el que está preocupado por los sentimien- que es, la depresión, la angustia, y que no va a traer
tos suyos y con lo que va a pasar con usted soy yo y nunca una situación de placer”.
no usted… a mi me preocupan sus sentimientos y de
repente da la impresión que estoy yo mas preocupado Indicador 13: Transformación de las valo-
de sus sentimientos que lo que puede estar usted de raciones y emociones en relación a sí mismo u
lo que va a pasar cuando se separe de él, de lo que va
otros. Cambio intra-sesión observado durante la
a pasar con usted cuando no siga viniendo para acá,
no se si me entiende?”. sesión 19 de la Terapia III, cuando la paciente,
refiriéndose a la situación de su hijo, expresó lo
siguiente:
P: “Sí, para mi venir acá todas las semanas es como un
desahogo, así lo siento y la verdad no sé que va a pasar
conmigo cuando no siga viniendo pero espero no P1: “En la perspectiva que él no está ni con su papá
sentirme tan mal, espero … pero yo creo que puedo ni con su mamá… entonces ha estado con otras
… sí yo puedo seguir sola”. personas y en cierto modo él está abandonado —en
un hogar de protección… Sí la gente que está en un
Indicador 11: Establecimiento de nuevas lugar en que hay muchas personas que lo quieren
mucho pero no está con sus papás… a mi me consta
conexiones. Cambio intra-sesión observado du-
… es un hogar de protección”.
rante la sesión 4 de la Terapia II, cuando la
paciente, después de la intervención del terapeu-
ta, logró conectar aspectos propios y elementos Indicador 14: Formación de constructos
biográficos: subjetivos respecto de sí mismo. Cambio intra-
sesión observado durante la sesión 11 de la voy a recriminar el por qué no me quedé con él, si era
Terapia II, cuando la paciente expresó lo si- lo que me tocaba en el fondo, a lo mejor, no sé”.
guiente:
Indicador 16: Autonomía en cuanto al ma-
nejo propio del contexto de significado psicoló-
P: “O sea … que esto que estoy pensando ahora, no
gico. Cambio extra-sesión relatado durante la
lo había pensado antes, porque yo no pensaba que
tenía la autoestima por el suelo, sabiendo sí … que fui
sesión 20 de la Terapia I, cuando, en el día la
criticada y no me gustaron las críticas y eso, de hecho, paciente expresó lo siguiente:
de alguna u otra manera debe haber afectado la
relación del matrimonio, sin encontrarme … a ver … T: “Y ésta decisión de separarse de él, ¿él no sabe
tan mal no era la mujer perfecta”. nada?”.
Indicador 15:Enraizamiento de los constructos P: “No”.

subjetivos en la propia biografía. Cambio extra-
sesión relatado durante la sesión 22 de la Terapia T: “Y usted ¿cuándo la tomó?, ¿ en estos días?”.
I, cuando la paciente al final del proceso expresó
P: “Si, la he ido, la he ido meditando…la he ido
lo siguiente:
pensando…Ya me cansé, me cansé de hablar, me
cansé de entender…yo creo que ahora es mi mundo
P: “Que, claro, yo creo que ahí hay como dos puntos o sea…eh…no!…tengo derecho a tener otra vida, no
ahí que igual he analizado”. estoy hablando de…de tener otra pareja ni mucho
menos, a tener otra calidad de vida (murmura)…así es
T: “A ver”. que…yo creo que ahora la cosa es sentirme menos
culpable. Porque ¡me va a hacer sentir culpable!, eso
P: “Por una parte estaba analizando la separación, el yo ya…¡eso yo lo tengo súper claro!”.
hecho que, a ver, qué pasa que yo me voy de la casa
con mi hija, a hacer otra vida en otro lugar, qué va a Indicador 17: Reconocimiento de la ayuda
pasar, ¡bien!, o sea … no sé… para mí significa recibida. Cambio extra-sesión relatado durante
crecimiento, otros proyectos, muchas cosas buenas la sesión 20 de la Terapia III, cuando la paciente
… mirada para el otro lado… mi papá, extrañando a
la niña, un montón de cosas, entonces … era como la
en esta última sesión al despedirse comentó lo
sensación, vuelvo a lo mismo, de no poder partir, o siguiente:
tener que hacerlo como ha sido todo, estudiar, termi-
nar enseñanza media, prepararse en la vida, siempre P1: “Muchas gracias, muchas gracias. En algún mo-
con trancas, porque ¡así ha sido!. Es hacerlo pero no mento, doctora, yo le hablé de desesperación, como
hacerlo en buena, es como el agotamiento de eso, es ... no sé si usted recuerda, si alguna vez le pregunté
como ‘¡hasta aquí!’ —como usted decía recién, en- doctora ¿de qué me sirve esto? ... entonces yo vivo el
tonces una vez, después de haber partido, hacerlos momento en que yo me sentía encerrada en un cuarto
que entiendan, de que, en buena, ¿por qué yo no oscuro, yo no veía la luz por ningún lado, pero ahora
podría ir a poder visitarlos en la casa? rico, a tomar té que lo veo todo claro, es como increíble ... entonces
o almorzar, o que ellos vayan a mi casa a alojar, en eso, es como que usted ha dado las herramientas, me ha
que para mí es pleno, yo me siento plena así, yo sé que enseñado a utilizar las herramientas, yo no sabía usar
ellos no lo van a poder tomar así por una parte, con las herramientas, entonces eso como que a mi …
Juan— —no sé creo que voy hacer—, yo creo que voy como que rico, ¡sirve!.”
a tener que buscar el minuto para decírselo, pero ahí
juega, el sentido netamente de culpabilidad, Indicador 18: Disminución de la asimetría
netamente eso, el día que yo le diga ‘¡ya!, ¡quiero que
te vayas!’ igual voy a sentir un alivio ¡para qué le digo
entre paciente y terapeuta. Cambio intra-sesión
cómo! pero a la vez, dentro a lo mejor de unos observado durante la sesión 17 de la Terapia II,
minutos, voy a sentirme enormemente angustiada cuando la paciente expresó lo siguiente:
porque sé lo que viene, es más, le digo, si pasara
alguna desgracia, no sé cómo lo tomaría, a lo mejor P: “…bueno y todas las cosas que, que tienen término
me lo reprocharía, ¡sin ser culpable! como me lo hace
deben ser duelo ... entonces yo ahora voy a necesitar
ver mucha gente, pero yo lo siento así, a lo mejor me
otra terapeuta para elaborar este duelo ”.
T: “ claro, es una cosa que se podría evaluar no?”. En la Terapia Psicodinámica Breve, como se
puede apreciar en la Figura 1, los indicadores de
P: “… pero … yo creo que soy capaz de … sé que soy
cambio tienen —en términos gruesos— el orden
capaz”.
jerárquico esperado, es decir, aparecen indicadores
Indicador 19: Construcción de una Teoría de cambio de niveles jerárquicos más bajos al
Subjetiva, biográficamente fundada, sobre sí comienzo de la terapia y más altos hacia el final.
mismo y la relación con el entorno (indicador Así, por ejemplo, el indicador Nº 3, denominado
“global”). Este indicador se encuentra predo- “aceptación del terapeuta como profesional com-
minantemente en estudios retrospectivos, ya que petente” aparece tempranamente en la terapia
la construcción de una teoría subjetiva es un (sesión 3), en tanto el indicador Nº 15,
proceso y no un momento. Por lo tanto, en el “enraizamiento de los constructos subjetivos en
presente estudio no ha sido posible encontrar la propia biografía”, aparece en forma tardía
ejemplos de este indicador. Sin embargo, se (sesión 22).
puede encontrar verbalizaciones correspondien-
tes a este indicador en otros estudios. Asimismo, la Figura 1 muestra una mayor
frecuencia de cambios extra-sesión a medida
Distribución de indicadores de cambio a lo que avanza el proceso psicoterapéutico.
largo de las terapias
La Figura 2 corresponde a una paciente que
A continuación se mostrará la distribución comienza la terapia con un indicador relativa-
de los momentos de cambio —y sus correspon- mente alto (Nº 8: “descubrimiento de nuevos
dientes indicadores— a lo largo de los cuatro aspectos de sí mismo”). No obstante, la pacien-
procesos psicoterapéuticos. Los números en el te muestra una evolución global similar al caso
eje vertical indican la posición del indicador en anterior, o sea, va aumentando —a lo largo de
la jerarquía de indicadores, vale decir, un punto la terapia— el nivel jerárquico de los indicadores
ubicado a la altura del 3, en el eje vertical, y presentando una mayor frecuencia de
equivaldría a un indicador N° 3, que sería más indicadores extra-sesión en las etapas finales
básico que uno ubicado en el 8, indicativo de un de la misma. Termina la terapia con indicadores
mayor estado de avance en el progreso del de muy alto nivel, tales como el Nº 17: “recono-
cambio terapéutico. Por su parte, los números cimiento de la ayuda recibida” (sesión 16), o el
del eje horizontal dan cuenta de las sesiones Nº 18: “disminución de la asimetría” (sesión 17
terapéuticas. Entonces, si aparece un punto so- y 18).
bre el tres del eje horizontal, esto significa que
hubo un momento de cambio en la sesión tres de El indicador de cambio relativamente alto
la terapia. La combinación de los dos ejes signi- en la primera sesión puede ser interpretado
fica que la figura da cuenta, simultáneamente, de como efecto de sus encuentros con un psiquia-
la sesión en que aparece un momento de cambio tra en forma previa al inicio de la terapia obser-
y del nivel jerárquico del indicador del mismo. vada. De hecho, en las primeras tres sesiones de
Por lo tanto, si aparece un punto en el número la terapia analizada se observan expresiones de
tres horizontal, con una altura de 8 en el eje la paciente que dan cuenta de que los indicadores
vertical, esto significa que tenemos un indicador iniciales del proceso de cambio fueron logra-
de cambio N° 8 en la tercera sesión de la terapia. dos, en buena medida, antes de iniciar la psico-
A esto se agrega un tercer elemento, que es, si los terapia. Por ejemplo, la paciente reconoce una
momentos de cambio han ocurrido durante la diversa gama de conflictos o problemas (indi-
sesión terapéutica (cambios intra-sesión, indica- cador 1), se conduce desde la posición de
dos con cuadros color negro) o si ocurrieron requerir ayuda (indicador 2) y muestra disposi-
entre sesiones (cambios extra-sesión, indicados ción a escuchar y dar crédito a lo que le dice el
con cuadrados color gris). terapeuta (indicador 3).

Nivel de indicador de cambio

6HVLRQHV
IC intra-sesión IC extra-sesión
Figura 1. Indicadores de cambio (IC) en la Terapia I: Psicodinámica Breve.
Por ejemplo, en la sesión 3 ella dice: “...es de dormir, pero sabiendo que no iba a poder
que yo en un minuto me sentí muy mal, me sentí dormir, una cosa así. Para mí eso era estar
que tocaba fondo...porque me sentía como tocando fondo... miedo a quedar sola, a todas
sola... como que me zumbaban los oídos, me las situaciones que significaba la separación.”
sentía como extraña... porque después fui al (Indicador 2, sesión 3, párrafo 22). Expresio-
psiquiatra y me dio medicamentos, me sentí nes como esta, en tiempo verbal pasado, deno-
igual como me había sentido la semana ante- tan el proceso previo al comienzo de la
rior, con una pesadez en el cuerpo, con ganas psicoterapia.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
6HVLRQHV
Figura 2. Indicadores de cambio (IC) en la Terapia II: Psicodinámica – Cognitiva.

La Figura 3 muestra la evolución de la blemas”. A partir del momento en que aparece

Terapia Familiar Construccionista Social, a la este primer indicador, la terapia muestra una
que en un principio asistieron varios miembros evolución similar a las anteriores, con un au-
de la familia, pero al cabo de la sesión 13 mento progresivo del nivel jerárquico de los
solamente la madre. Inicialmente un hijo ado- indicadores y una mayor proporción -aunque
lescente hacía las veces de “paciente índice”, es leve- de momentos de cambio extra-sesión
decir, la definición de problema estaba centra- hacia el final de la terapia. En la última etapa de
da en él. Esto es coincidente con los indicadores ésta, la paciente de hecho logra dos indicadores
de cambio en la Figura 3 en tanto recién en la de avanzado nivel: un N° 14: “formación de
octava sesión aparecen indicadores de la ma- constructos subjetivos respecto de sí mismo a
dre, quien se convierte finalmente en protago- través de la interconexión de aspectos perso-
nista y paciente única de la terapia. En este nales y del entorno, incluyendo problemas y
contexto resulta particularmente interesante que síntomas” y un N° 16: “autonomía en cuanto al
su primer indicador sea el N° 7: “reconoci- manejo propio del contexto de significado psi-
miento de la propia participación en los pro- cológico”, en la última sesión.
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
6HVLRQHV
Figura 3. Indicadores de cambio (IC) en la Terapia III: Familiar Construccionista.
La Figura 4 muestra la evolución de los Asimismo, los indicadores intra-sesión son más
indicadores de cambio, por paciente, a lo largo de la frecuentes al comienzo, mientras al final se obser-
terapia de grupo para adicciones. Llama la atención van exclusivamente indicadores extra-sesión.
que, tratándose de una evolución grupal, se repro-
duzca el mismo fenómeno observado en los pacien- Cabe señalar también que, por ser un grupo
tes individuales de las terapias anteriores. Sin duda abierto, los consultantes estaban en diferentes
ello avala la noción de que el grupo pasa a consti- momentos de su evolución individual cuando se
tuir una nueva entidad, cuya evolución no solamen- comenzó a observar la terapia. Sin embargo, hubo
te se compone de las evoluciones individuales. Es inclusión de algunos nuevos integrantes solamen-
posible apreciar, al igual que en los casos individua- te al comienzo del período de observación, lo que
les, que al comienzo se concentran indicadores puede explicar que se observe la evolución global
iniciales de la jerarquía y al final los más altos. arriba aludida.
La Figura 4 permite apreciar además la evo- bajo que un paciente antiguo, como es, por
lución de los momentos de cambio intra y extra- ejemplo, el paciente 1.
sesión, con sus respectivos indicadores, para
cada uno de los participantes. En primer lugar, Por su parte, los pacientes 3 y 6 registran
resulta evidente que el nivel jerárquico de los solamente cambios extra-sesión, correspondien-
indicadores de cambio distingue la antigüedad do el indicador de nivel jerárquico N° 2 a un
de los participantes: un paciente nuevo (paciente paciente nuevo y los otros, de nivel más alto, a
4), quien al inicio de la observación llevaba un paciente más antiguo. El paciente 5, uno de
solamente dos semanas participando en el gru- los más antiguos, no presentó indicadores de
po, presenta indicadores de nivel jerárquico más cambio durante el período de observación, lo
que habla de estabilidad en su evolución.

3,&LQWUDVHVLyQ
3,&H[WUDVHVLyQ
3,&LQWUDVHVLyQ
3,&H[WUDVHVLyQ
3,&LQWUDVHVLyQ
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3,&H[WUDVHVLyQ
3,&LQWUDVHVLyQ

3,&H[WUDVHVLyQ
6HVLyQ
Figura 4. Indicadores de cambio (IC) en la Terapia IV: Grupal Integrativa, con adictos.
DISCUSIÓN psicoterapia, tales como la estructura de ésta, la

alianza que se establece entre paciente y tera-
Se presentaron resultados de una investiga- peuta, la función de este último y, algunas mo-
ción cualitativa abocada al estudio de los conte- dalidades generales del ejercicio psicoterapéutico
nidos del cambio psicoterapéutico y su evolución, (Krause, 2005).
proponiéndose una conceptualización de proce-
so de cambio genérico, vale decir, común a En la investigación aquí presentada, esta no-
diferentes modalidades terapéuticas, tanto en ción general de factores de cambio comunes se
términos de orientación teórica, como en lo que extrapola, por una parte, a los contenidos del
se refiere a su constelación (individual, familiar cambio y, por otra, a su evolución. En cuanto al
o grupal). La noción de cambio genérico tiene contenido, se sostiene que el cambio
sus raíces en la propuesta de factores de cambio psicoterapéutico es en esencia subjetivo, vale de-
inespecíficos o comunes (Bozok & Bühler, 1988; cir, que dice relación con transformaciones de la
Hubble et al., 1999; Krause, 1998; Krause, 2005; representación de sí mismo y de las relaciones con
Maione & Chenail, 1999; Meyer, 1990; Strupp, el entorno. En cuanto al segundo, al proceso, se
1995), que sostiene que las condiciones respon- afirma que este cambio subjetivo se compone de
sables del cambio son aquellas generales de la una secuencia de cambios sucesivos, en que los
cambios posteriores se basan en los anteriores y que, por su cualidad, debe ser determinado a
los engloban. partir de una evaluación retrospectiva de la
terapia, es decir, no por medio de la observación
Esta noción coincide con la línea de investi- sino a través de entrevistas en profundidad. El
gación de los eventos o episodios de cambio indicador “construcción de una teoría subjeti-
(Bastine et al., 1989; Czogalik & Hettinger, va”, consistente con las evaluaciones retrospec-
1988; Elliott, 1984; Elliott & Shapiro, 1992; tivas de la terapia, además, es factible de ser
Fiedler & Rogge, 1989; Helmeke & Sprenkle, considerado “coherente” —en el sentido de ar-
2000; Llewelyn et al., 1988; Marmar, 1990; ticular teoría y evidencia— con los indicadores
Martin & Stelmaczonek, 1988; Rice & Greenberg, previos que lo implican, constituyendo un salto
1984; Wiser & Goldfried, 1996), que se definen de síntesis analógica, a nivel teórico; en este caso
como momentos significativos o relevantes para específico, de construcción de una teoría subje-
el cambio. En términos generales, se habla de tiva (Avendaño, Krause & Winkler, 1993).
eventos o episodios significativos (Bastine et al.,
1989) no haciéndose una distinción entre el En cuanto a su transversalidad, se puede
momento puntual y el segmento completo del apreciar que algunos indicadores aparecen con
cual este momento es parte. En relación a este mayor frecuencia, en las diversas terapias, que
problema la presente investigación aporta una otros. Sin embargo, dado que en este estudio
clara distinción entre los momentos y los episo- fueron incluidas solamente cuatro terapias, su
dios de cambio. La literatura pertinente no pro- transversalidad deberá continuarse contrastan-
pone criterios para su distinción ni para la do en futuras investigaciones con diferentes
delimitación de los últimos. A diferencia de esto, modalidades terapéuticas.
en el estudio realizado se utilizan criterios preci-
sos para la determinación de los momentos de En lo que se refiere a los episodios de cam-
cambio y para la delimitación de los episodios, bio, es decir, la unidad de análisis de mayor
mostrándose que tanto los primeros como los envergadura, se puede afirmar, en primer lugar,
segundos son identificables. que es posible determinarlos no solamente des-
de la perspectiva de los involucrados —que es lo
Como se señalara en la sección metodológica, más frecuente en la investigación psicoterapéutica
los momentos de cambio fueron determinados a (Bastine et al., 1989; Helmeke & Sprenkle, 2000;
partir de criterios que incluyeron, por una parte, Kivlighan & Gayle Arthur, 2000; Martín &
su coincidencia con conceptualizaciones teóri- Stelmaczonek, 1988; Wiser & Goldfried, 1996)-
cas —coincidencia que se estableció a partir de sino también desde la perspectiva de observado-
una lista de indicadores de cambio— y, por otra, res externos (Marmar, 1990). Históricamente se
su novedad (es decir, su cualidad de cambio); su definen los episodios de cambio como segmen-
actualidad (la posibilidad de ser observado); y su tos de duración variable (Bastine et al., 1989)
consistencia en cuanto a elementos no verbales existiendo serias dificultades para su delimita-
y al proceso terapéutico posterior. Esto constitu- ción temporal. Buscando reducir este problema,
ye un avance en relación con estudios previos, el en la investigación presentada se aplicó la no-
cual, sin embargo deberá ser contrastado con las ción de unidad temática, para su delimitación, la
perspectivas de pacientes y terapeutas en traba- cual fue realizada desde la perspectiva de obser-
jos futuros. vadores externos. Cabe recordar que,
específicamente, a partir del tema central del
Los resultados sobre momentos de cambio momento de cambio se rastreó retrospectiva-
muestran que los indicadores preestablecidos mente el comienzo del diálogo terapéutico per-
fueron efectivamente observables en las sesio- tinente. Si bien con este criterio se ratificó la
nes, a excepción del último, “construcción de noción de duración variable del episodio de
una teoría subjetiva”, el cual es un indicador cambio, se le agregó una posibilidad de delimi-
tación ajena a la perspectiva de los involucrados cambio subjetivo, tal como fuera planteado so-
en el proceso terapéutico. Los episodios fueron bre la base de antecedentes previos (Krause,
delimitados a partir de un acuerdo intersubjetivo 1992a, 1992b); y el segundo muestra un aspecto
de investigadores de distintas orientaciones teó- de relevancia para etapas finales del proceso
ricas. terapéutico, cual es la internalización de los
patrones de interpretación psicológicos, la dis-
A partir de su delimitación temática, los episo- minución de la asimetría y, por ende, la adquisi-
dios de cambio se constituyen como contextos de ción de autonomía en el manejo del contexto de
significado, en los cuales aparecen, al observa- significado psicológico (Krause, 2005). Impor-
dor, verdaderos juegos de lenguaje (Arístegui, tante, en este sentido, es que los indicadores de
2000), construidos intersubjetivamente para el cambio no solamente son distintivos de un mo-
establecimiento del significado compartido. En el mento en el avance del proceso terapéutico sino
análisis de los episodios, los observadores cons- que, también, logran distinguir la antigüedad de
tituyen una perspectiva de tercera persona res- los pacientes en una terapia de “grupo abierto”.
pecto del diálogo terapéutico entre la primera
persona (paciente) y segunda persona (terapeu- Por su parte, el aumento de la autonomía es
ta), lo cual introduce un marco metodológico para consistente con los hallazgos que en las fases
la comprensión hermenéutica, —interpretativo y finales de los procesos psicoterapéuticos refie-
explicativo— del proceso de diálogo terapéutico. ren sentimientos de competencia (Berg & De-
Jong, 1996), o habilidad para el manejo de los
En la ejecución del estudio también se hizo la propios problemas (Shilkret & Shilkret, 1993).
distinción entre cambios intra y extra-sesión.
Estos últimos, si bien no podían ser observados En cuanto a las evidencias empíricas previas,
directamente, debían ser referidos por los pa- la evolución del proceso terapéutico a través de
cientes durante alguna sesión y cumplir con los la concatenación de indicadores de nivel jerár-
restantes criterios establecidos para momentos quico creciente apoya los estudios de Fiedler y
de cambio. Esta diferenciación abrió una nueva Rogge (1989) o de Shoham-Salomon (1990).
perspectiva que deberá retomarse en estudios Por su parte, el hecho de que se entrelacen
futuros, ya que los resultados, al concentrar los momentos de cambio ocurridos en sesión con
cambios extra-sesión en etapas avanzadas de las los que acontecen en el contexto de la vida
terapias, parecen establecer una relación con la cotidiana externa a la terapia, coincide con los
sucesiva autonomía del paciente o, puesto en planteamientos de Hanna y Ritchie (1995).
términos de algunos estudios recientes (Arnold,
Farber & Geller, 2004; Keinänen, 1999), con la Ante la pregunta ¿qué cambia cuando se
progresiva internalización del terapeuta y de los cambia?, el presente trabajo propone que lo que
procedimientos terapéuticos. cambia es la teoría subjetiva, la narrativa interna,
que se construye progresivamente a medida que
En cuanto a la jerarquía de indicadores, los se van ensamblando los nuevos significados,
resultados de la observación de los momentos de que se hacen visibles al observador a través de
cambio muestran dos fenómenos de relevancia: a) los indicadores de cambio descritos. Sin embar-
las terapias evolucionan desde indicadores de me- go, posiblemente estos indicadores no abarquen
nor jerarquía hacia indicadores jerárquicamente “todo lo que cambia”, sino que también sean el
superiores; y b) hacia el final de las terapias, o bien, resultado de una focalización específica. Esto no
en el caso de la terapia de grupo, en los pacientes más es más que el dilema no evitable de todo queha-
antiguos, aumentan los indicadores extra-sesión. cer científico: el método determina los resulta-
dos, y, en el mejor de los casos al menos establece
Ambos resultados son importantes ya que, el el marco para que algunas evidencias emerjan
primero, confirma la evolución del proceso de en tanto otras permanezcan ocultas.
Sin embargo, y expresada la consideración de tigación y la clínica” (el libro de Talley, Strupp
las limitantes, es interesante observar la coinci- y Butler, 1994, se aboca justamente a este pro-
dencia de los resultados con otros estudios muy blema). Frente a esta crítica, pensamos que tra-
recientes, como por ejemplo el de Connolly bajos como el aquí presentado aportan a tender
Gibbons (2004) quien, al elaborar estadísticamente puentes entre estas dos orillas. Para el clínico
90 cambios discretos obtenidos a través de entre- puede resultar relevante, por ejemplo, estar aten-
vistas retrospectivas a 67 pacientes, decanta cua- to a: la emergencia de los indicadores de cambio
tro dominios de cambio: mejoría en los síntomas, descritos; al orden de aparición de éstos, lo que
mejoría en la comprensión de los patrones marca un factor pronóstico; o a la aparición de
interpersonales, mejoría en la confianza en sí indicadores de cambio extra-sesión conforme
mismo y, mejoría en la “definición de sí mismo”. avanza la terapia.
De estos cuatro, tres pueden vincularse teórica-
mente con la noción de cambio subjetivo desarro- En cuanto a desarrollos futuros de la línea de
llada en el presente trabajo, quedando pendiente investigación a que corresponde el presente
la conceptualización de la mejoría sintomática la trabajo, corresponderá evaluar la evolución del
que, en principio, es un fenómeno de otra dimen- cambio en terapias menos exitosas que las aquí
sión de análisis. presentadas; y se deberá triangular la informa-
ción cualitativa con los datos cuantitativos arro-
Por último, una crítica permanente de los jados por un instrumento que mide resultados
clínicos hacia la investigación en psicoterapia es terapéuticos (OQ-45 de Lambert, Hansen,
que ésta no respondería las preguntas que para Umpress, Lunnen, Okiishi & Burlingame, 1996,
ellos son relevantes. Esto redunda muchas veces validado para población chilena por De la Parra
en una falta de interés de los clínicos en los datos & von Bergen, 2001) y con entrevistas de segui-
que aporta la investigación, resultando casi un miento en profundidad realizadas a terapeutas y
lugar común hablar de la “brecha entre la inves- consultantes.
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Recepción: Mayo de 2005

Aceptación final: Marzo de 2006

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Revista Latinoamericana de Psicología

2006, volumen 38, No 2, 299-325

INDICADORES GENÉRICOS DE CAMBIO EN EL PROCESO

MARIANE KRAUSE2 , GUILLERMO DE LA PARRA, ROBERTO ARÍSTEGUI, PAULA DAGNINO,

In-session change episodes were studied in four psychotherapeutic processes: a brief

Key words: psychotherapeutic process, psychotherapeutic change, change episodes, change

Se estudiaron episodios de cambio en cuatro procesos de psicoterapia: psicoanalítica breve,

metodología cualitativa, confirmatoria, a sesiones observadas y grabadas en audio y video. El

Palabras clave: proceso psicoterapéutico, cambio terapéutico, episodio de cambio, mo-

INTRODUCCIÓN con la inversión realizada, permaneciendo im-

c) Los estudios que relacionan tipos de trata- Factores de cambio “inespecíficos” o

psicoterapia como actividad profesional e La investigación del proceso psicoterapéutico

De los factores comunes, son los referidos a En la investigación de proceso tradicional

concepto de episodio de cambio (Bastine et al., preocupaciones del cliente, y en impactos

deben considerar como un mero constructo de conlleva la siguiente consecuencia: hay un

El cambio genérico se puede entender, en- Muestra

Cognitiva6 , 20 sesiones de una Terapia Familiar Recolección y registro de datos

Terapia Sexo Edad Actividad Estado Civil Foco de la Terapia

Psicodinámica F 29 Técnico Casada Disminuir ansiedad de

Psicodinámica F 38 Profesora Separada Elaboración del duelo

Construccionista F 38 Vendedora Separada Resolver conflictos

De Enfoque M 19 Estudiante Soltero Reconocimiento del

Análisis de Datos 4. Expresión de esperanza (“remoralización”

20. Construcción de una Teoría Subjetiva, de una verbalización de la o el paciente. Esta

P4: “tengo la lucha de consumir… no con-

de la Terapia IV, cuando el paciente expresó lo Indicador 5: Descongelamiento (o

Indicador 4: Expresión de esperanza T: “pareciera que usted, pensando en esto que me

P: “A lo mejor, y yo se lo atribuyo a él … a lo mejor P: “… debe ser como que yo me censuro sola …

Indicador 15:Enraizamiento de los constructos P: “No”.

Figura 1. Indicadores de cambio (IC) en la Terapia I: Psicodinámica Breve.

Figura 2. Indicadores de cambio (IC) en la Terapia II: Psicodinámica – Cognitiva.

La Figura 3 muestra la evolución de la blemas”. A partir del momento en que aparece

Figura 3. Indicadores de cambio (IC) en la Terapia III: Familiar Construccionista.

DISCUSIÓN psicoterapia, tales como la estructura de ésta, la

Recepción: Mayo de 2005

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