INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Previo al primer episodio doloroso, en un control preventivo 5 años antes, fue diagnosticada por ecografía
de abdomen de la presencia de cálculos en la vesícula biliar, sin que haya presentado ninguna
sintomatología = ENFERMEDAD LITIÁSICA VESICULAR ASINTOMÁTICA.

El primer episodio doloroso de Fernanda se caracterizó por su aparecimiento brusco, luego de la

ingestión de carne de cerdo (fritada), fue de carácter continuo, con una intensidad de 8-9/10, se irradiaba
hacia la región subcostal derecha y hacia la espalda. No cursó con fiebre, diarrea o ictericia. Finalmente,
el dolor cedió con la toma de Buscapina. Le sugirieron operarse, pero no lo hizo = CÓLICO BILIAR

El segundo episodio doloroso tuvo una causa e inicio muy parecidos, pero se continuó con un dolor
permanente, de una intensidad algo menor 6-7/10, con cierto alivio al reposo, localizado en región la sub-
costal derecha. Algo de fiebre e ictericia, dolor más de 5h. Había defensa y exacerbación del dolor a la
palpación superficial, en especial con la inspiración. El dolor no cedió con la toma de analgésico o
antiespasmódico. Fue valorada en Emergencias, ingresada, en 48 horas remitió el dolor y tampoco
accedió a la intervención quirúrgica = COLECISTITS AGUDA.

El tercer episodio muy similar en su inicio, pero seguido de ictericia progresiva significativa, con coluria
e hipocolia. Dos días después se asoció intenso escalofrío y fiebre muy elevada, en especial vespertina y
nocturna, con notable afectación de su estado general, inclusive con hipotensión arterial (90/50), que
obligó a una hospitalización urgente. Recibió tratamiento antibiótico, se realizó papilotomía y finalmente
colelap en la misma hospitalización 5 días después = COLANGITIS.

Hoy acude por nuevo cuadro de 1 mes de evolución de ictericia progresiva, no asociada a dolor, pero con
aparentes exacerbaciones y remisiones El cuadro fue precedido de hiporexia y algo de pérdida de peso.
No parece clara la presencia algún momento de deposición oscura. Se la nota algo pálida y con taquipnea.
Fue ingresada para estudios y tratamiento = CÁNCER.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS- ENFERMEDADES DEL TRACTO

BILIAR
LITIASIS ASINTOMÁTICO
 Asintomáticos  diagnóstico incidental.
 Si el paciente solo viene con cólico biliar  pides biometría hemática porque en
dolor siempre debes pedir, pero aquí va a estar normal.
o También podrías pedir electrolitos por las náuseas y vómitos.
o Tiempo de coagulación  se debe pedir en caso de necesitar TTO
quirúrgico.
o Ultrasonografía abdominal.
Pruebas de laboratorio:
 En cólico biliar no complicado, generalmente no hay cambios acompañantes
hematológicos ni en pruebas bioquímicas.
 En colecistitis aguda, se observa leucocitosis con desviación a la izquierda.
 El edema e inflamación de la vesícula puede parcialmente obstruir el conducto
biliar común, causando una elevación leve de las transaminasas séricas, fosfatasa
alcalina y bilirrubina.
 Ictericia  características que se presentan durante la coledocolitiasis, y el nivel
sérico de la bilirrubina es usualmente entre 2-10mg/dL, mientras que la fosfatasa
alcalina es menos de 5 veces lo normal.
 Ictericia en términos de la coledocolitiasis es usualmente intermitente (en
contraste a la ictericia maligna que es progresiva), y suele ser un signo de
colangitis ascendente.
  Si el nivel de bilirrubina está sobre 15mg/dL  sospechar de obstrucción
maligna.
 La obstrucción aguda del conducto biliar por un cálculo inicialmente (en las
primeras horas) se acompaña de elevación de transaminasas que puede ser
semejante a la hepatitis aguda.
 En obstrucción persistente  transaminasas disminuyen, mientras que la
fosfatasa alcalina aumenta progresivamente, eventualmente produciendo un
patrón típico colestático.
o Obstrucción aguda  elevación de transaminasas
o Obstrucción persistente  descenso de transaminasas y elevación de
fosfatasa alcalina
Estudios radiológicos:
Rayos X:
 No juega ningún papel en el diagnóstico de la enfermedad litiásica vesicular.
 Radiografías simples de abdomen no suelen ser de utilidad en cólico biliar no
complicado ya que solo 15% de los cálculos biliares contienen suficiente calcio
para ser radiopaco.
 En colecistitis aguda las radiografías pueden realizarse para excluir otras
entidades como úlcera perforada u obstrucción intestinal.
 En colecistitis enfisematosa  ocasionalmente se ve gas intramural alrededor de
la vesícula biliar.
 En papilotomía previa o un proceso infeccioso  neumobilia.
 En vesícula de porcelana, íleo biliar, ruptura de vesícula y colecistitis
enfisematosa.
 Cólico biliar no complicado  placa abdomen es poco útil.
Ultrasonografía:
 Ultrasonografía  alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de
cálculos biliares.
o Realizar si se sospecha de cálculos biliares.
 Otros hallazgos en colecistitis aguda:
o Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar por edema de la pared
 Más de 2mm.
o Colección de fluido pericolecístico.
o Murphy ecosonográfico.
o Distensión de la vesícula  acumulación de bilis y producción de
mediadores inflamatorios.
o Gas intramural
 Hallazgo de barro es menos claro.
o Barro es común en obstrucción biliar extrahepática.
o Sin obstrucción distal, el barro puede ser asociado con dolor abdominal,
colecistitis aguda, o pancreatitis.
 La ultrasonografía puede mostrar dilatación de los conductos biliares intra o
extrahepáticos  obstrucción distal.
 La ultrasonografía va a detectar tan solo 40-50% de cálculos del conducto biliar
común.
  Por obesidad, embarazo, ascitis  se hace gammagrafía.
CT:
 CT puede también ser usado para la detección de colelitiasis, pero su
sensibilidad para cálculos del conducto biliar común es de solo 30-40%.
 Es útil para demostrar dilatación de los conductos biliares y lesiones de masa, y
puede ser la prueba de elección si hay sospecha clínica alta de malignidad que
obstruye el conducto biliar común.
Resonancia magnética (MRCP):
 Los conductos pancreáticos y biliares pueden verse también usando MRI
colangiopancreatografía.
 Esto provee una imagen no invasiva de alta calidad y puede dar información útil
sobre el parénquima pancreático y hepático.
 Para cálculos del conducto biliar común:
o Sensibilidad  95-100%
o Especificidad  75-95%
Escintografía hepatobiliar (gammagrafía):
 Puede confirmar o excluir el diagnóstico de colecistitis aguda con alta
sensibilidad y especificidad.
 Después de 2-4 horas, se le da al paciente una inyección IV de 99mTc- labeled
iminodiacetic acid derivative (IDA) que es excretado a los conductos biliares
con la imagen secuencial en una cámara gamma.
 En un estudio normal  la vesícula, el conducto biliar común y el intestino
delgado se hacen visibles en 30-45min.
 Si sale normal se excluye colecistitis aguda en pacientes con dolor abdominal.
 Una falla para ver la vesícula a los 90min a pesar de una buena visión del
hígado, conducto biliar común e intestino delgado sugiere fuertemente
colecistitis aguda.
 Falsos negativos  en pacientes con colecistitis sin cálculos
 Falsos positivos  resultan de alcoholismo crónico, colecistitis crónica.
 La administración de dosis baja de morfina en 1 hora puede contraer el esfínter
de Oddi y aumentar el llenado de la vesícula, eliminando la necesidad de esperar
más tiempo para repetir las imágenes en ciertas circunstancias.
Estudios endoscópicos:
 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP):
o Método de elección para intervención endoscópica de la vía biliar.
 Colangiografía percutánea transesofágica  método alternativo usado cuando la
ERCP no sirve.
 Ambos estudios están asociados a complicaciones como:
o Sangrado
o Pancreatitis
o Perforación
o Infección
  Estos procedimientos no deberían ser usados para diagnóstico y se deberían
realizar antes pruebas no invasivas como ultrasonido endoscópico, CT, MRCP
que indiquen si se debe realizar o no una de estas pruebas invasivas.

 NO INVASIVAS
o US endoscópico
o CT
o MRCP  colangioresonancia
 El ultrasonido endoscópico ha emergido como una prueba útil para diagnosticar
lesiones de los conductos biliares incluyendo cálculos.
o Ventaja  permite estratificar la obstrucción maligna en el páncreas o
los conductos biliares adyacentes.
o Para la litiasis tiene valor predictivo positivo y negativo de 98% y 88%
respectivamente.
o Como la MRI es puramente un procedimiento diagnóstico.
 Si hay alta sospecha clínica de coledocolitiasis  ERCP permite también
manejo terapéutico.
 Por cuestiones de recursos de puede iniciar con el ultrasonido endoscópico y se
hay hallazgos positivos se cambia al endoscopia ERCP.
 Pacientes con bypass gástrico pueden requerir asistencia laparoscópica.
Drenaje biliar y microscopía:
 Examinación directa de la vesícula biliar es más sensible que la ultrasonografía
en diagnosticar barro biliar, pero no es ampliamente disponible.
 Examinación de la bilis en microscopía polarizante o de luz puede ser útil en la
evaluación de pacientes que se sospecha de barro y cálculos y un ultrasonido no
diagnóstico.

POSIBLES COMPLICACIONES
 Colecistitis enfisematosa:
o Resulta de infección con organismos productores de gas (anaerobios)
en pacientes diabéticos o adultos mayores en ausencia de cálculos.
o Puede llevar a sepsis del paciente y ruptura de la vesícula.
o Tratamiento antibiótico + colecistectomía
 Fístula colecistoentérica:
o Resulta de la erosión de un cálculo a través de la pared de la vesícula
o Comúnmente involucra el duodeno y la flexura hepática del colon.
o Clínica es similar a la colecistitis
o Se sospecha cuando hay presencia de evidencia radiográfica de
pneumobilia.
o Obstrucción duodenal causada por un cálculo  Síndrome de
Bouveret.
 Cálculo en íleo- íleo biliar:
o Puede presentarse como una obstrucción aguda del intestino delgado
cuando el cálculo mide más de 25mm.
o La válvula ileocecal es el sitio más común de obstrucción.
 o Hallazgos en rayos X de pneumobilia + intestino delgado dilatado =
sugestivo.
 Síndrome de Mirizzi:
o Compresión extrínseca del conducto biliar común por impactación de
cálculo en el cuello de la vesícula o conducto cístico.
o Ictericia y obstrucción biliar
o Colangiografía demuestra compresión extrínseca del conducto
hepático común.
o Tratamiento  colecistectomía.
 Vesícula de porcelana:
o Calcificación intramural de la pared vesicular
o Complicación  carcinoma en 20% de los casos.
o Colecistectomía profiláctica
 Hemobilia:
o Puede ocurrir por pseudoaneurismas inducidos por cálculos.
o Tratamiento  angiografía usando embolización selectiva
Colecistitis alitiásica:
 Más severa, más mortalidad y morbilidad y más probabilidad de complicaciones
por hipoperfusión y consecuente necrosis de la vesícula.

DESÓRDENES SIN CÁLCULOS DEL TRACTO BILIAR

DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI:
 Desorden que no presenta cálculos + dolor biliar con o sin resultados anormales
hepáticos o pancreatitis recurrente.
 Cambios histológicos incluyen:
o Hipertrofia muscular
o Fibrosis
 No se ha identificado ninguna causa infecciosa.
 Grupos de edad pediátricos y adultos mayores son susceptibles.
 Características de la patología incluyen:
o Femenino
o Entre la 4ta y 5ta década de vida.
o Dolor abdominal recurrente luego de colecistectomía.
 Menos del 50% de pacientes desarrollan elevaciones de los parámetros
bioquímicos hepáticos y pancreáticos.
 Enfermedades del tracto gastrointestinal alto deberían ser excluidos.
 Medición de bioquímica hepática y pancreática durante los episodios de dolor
biliar o tipo pancreático son los más informativos.
o Elevaciones significativas de bioquímica hepática sugieren
coledocolitiasis o enfermedad hepática más que la disfunción del esfínter
de Oddi.
 Ultrasonografía abdominal y/o CT son necesarias para excluir enfermedad
estructural biliar o pancreática.
  La disfunción del esfínter de Oddi es diagnosticada manométricamente
durante ERCP (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) cuando
las presiones basales del esfínter exceden los 40mmHg.
 La escintografía hepatobiliar puede ser usada como screening para determinar si
hay un tránsito retrasado en el conducto biliar del radiotracer.
o Si se demuestra este retraso, entonces ERCP con esfincterotomía puede
ser usado como diagnóstico definitivo y tratamiento.
 El SISTEMA DE MILWAUKEE (se evalúa clínica, laboratorio e imagen) ha
sido desarrollado para clasificar a pacientes con posible SOD:
o Tipo I
 Dolor tipo biliar
 AST o fosfatasa alcalina >2-3 veces el límite superior de lo
normal en dos o más ocasiones
 Conductos biliares extrahepáticos dilatados > 12mm
o Tipo II
 Dolor tipo biliar
 1 o 2 criterios asociados
o Tipo III
 Dolor tipo biliar solo.

 Dolor abdominal seguido de colecistectomía puede ser atribuido a SOD.

 Tto  nifedipino (tipo 3 y se debe probar en la enfermedad de leve a moderada
tipo 2). El tipo 1-2 con síntomas severos se debe hacer CPRE
colangiopancreatografía retrógada endoscópica.
 Tipo 1 casi todos responden a la esfinterotomía endoscópica
 La mayoría de los tipo 2 + manometría anormal = alivio con esfinterotomía 
la elección se basa en la severidad de los síntomas ya que la medición e la
presión es muy peligrosa porque puede llevar a pancreatitis
 Mal pronostico inclusive con esfinterotomía en paciente son Tipo 3
 Riesgos de la esfinterotomía  2-33 veces mayor con DEO, 25% puede sufrir
pancreatitis en 1-3% es severa.
 La esfinterotomía biliar quirúrgica y la esfinteroplastía  tiene buenos
resultados en el 75% de casos
 El dolor residual al procedimiento puede ser por DEO residual, pancreatitis
crónica y enfermedad GI

DISMOTILIDAD DE LA VESÍCULA:
 También conocida como colecistitis sin cálculos crónica.
 Se define como una fracción de eyección de la vesícula menos a 35%
 Puede ser diagnosticada por escintografía biliar con infusión de CCK
 Las manifestaciones clínicas no son bien entendidas, pero se sospecha en
pacientes con:
o Dolor de tipo biliar que no tienen cálculos en la ultrasonografía.
 Estos pacientes frecuentemente son sometidos a colecistectomía,
y colecistitis crónica suele estar presenta histológicamente = no
se sabe su significancia.
 Síntomas:
o Dolor de tipo biliar se resuelve en 25-40% de pacientes sin tratamiento.
 o En los que se hacen colecistectomía, los síntomas se resuelven en 60-
100% postoperatorio.
o Otros pacientes mejoran síntomas con tratamiento de otras enfermedades
del tracto digestivo superior.

COLECISTITIS SIN CÁLCULOS AGUDA:

 Se define como inflamación de la vesícula en ausencia de colelitiasis.
 Ocurre en 5-10% de pacientes con colecistitis.
 Ocurre en el escenario de cirugía mayor, enfermedad crítica, trauma extenso o
lesión relacionada con quemaduras.
 Más % en hombres y mayores de 50 años.
 Muchos están recibiendo nutrición parenteral, cuando se forma el barro.
 Asociaciones específicas con salmonella o CMV en pacientes
inmunocomprometidos, poliarteritis nodosa y lupus son conocidas como
posibles causas.
 Patogénesis  estasis biliar + inflamación química + isquemia.
 Fiebre sin explicación y/o hiperamilasemia debe rápidamente excluir colecistitis
son cálculos.
 Complicaciones puede desarrollarse más rápida que las que tienen cálculos.
o 50-70% de pacientes presenta complicaciones
 Gangrena
 Empiema
 Perforación de la vesícula
 Mortalidad  10-50% por lo que es importante un diagnóstico temprano.
 Ultrasonografía
o Engrosamiento de la pared vesicular > 4mm es altamente sospechoso
de esta enfermedad.
 Uso de CT no es práctico para pacientes enfermos que requieren cuidado
intensivo.
COLECISTITIS XANTOGRANULOMATOSA:
 Rara forma de colecistitis que puede presentarse con síntomas agudos o crónicos
que pueden enmascarar, equivocarse con o predisponer a carcinoma de vesícula.
 Incidencia mundial  1.5% y del carcinoma  15%.
o Más incidencia en India.
 Características radiológicas:
o Nodulos ecogénicos intramurales
o Signo de halo de una banda hipodensa curvilínea.
o Línea mucosa continua
o Dilatación del conducto intrahepático
o Pérdida de la interferencia entre la vesícula y el hígado.
 Muestras de tejido mediante EUS preoperativo o disección intraoperativa helada
se requiere para diferenciar entre esta enfermedad y carcinoma de la vesícula
PÓLIPOS DE LA VESÍCULA:
  Prevalencia  1-4%
o Mayoría, más del 95% son benignos.
 Tipos de pólipos:
o Pólipos de colesterol
o Pólipos inflamatorios
o Adenomas
 Características histológicas del carcinoma son principalmente encontradas en
adenomas de la vesícula mayor a 10mm en tamaño.
 Ultrasonografía puede ser útil para distinguir pólipos de colelitiasis.
 Menos del 10% de pacientes con pólipos van a desarrollar síntomas por los
pólipos o con carcinoma en los 15 años siguientes.
 Para pacientes con pólipos < 10 mm en diámetro, no asociados a colelitiasis y
edad menos a 50 años  colecistectomía no se indica en ausencia de síntomas
biliares.
 Pólipos entre 10-18mm de diámetro tiene un riesgo pequeño pero predecible de
carcinoma.
 Pacientes con pólipos > 18mm de diámetro tiene un riesgo significativo de
carcinoma y requieren colecistectomía.
Tratamiento de elección  colecistectomía laparoscópica a menos que sospecha de
malignidad sea muy alta (en este caso hacer exploración abierta).

Quistes biliares
 Pueden aparecer tanto en vías intra como extra hepáticas
 Son anormalidades genéticas más en mujeres
 Son una enfermedad en adultos jóvenes y niños
 Tipo 1 más comunes (75-85%)
 Tipo 5  sinónimo de la enfermedad de Caroli
 La ictericia en la infancia es el síntomas principal y se puede acompañar de
dolor abdominal, vómito, hepatomegalia, masa abdominal palpable y falla de
crecimiento
 Presentación clínica no infantil: dolor epigástrico, ictericia intermitente y
colangitis recurrente.
Complicaciones: cirrosis e hipertensión portal
Vesícula salmonella
 Puede persistir como estado de portador por años de manera asintomática
 Suele pasar cuando hay presencia de cálculos
 Se forma un biofilm en los cálculos que permite su supervivencia
 Antibióticos son inefectivos y se requiere colecistectomía
 Se asocia a mayor riesgo de carcinoma

MANEJO
Asintomático

 Observación
 Benigno
 Bajo riesgo de complicación
 Profilaxis no hay evidencia de si sirve o no.
 Excepciones: si tienen riesgo de desarrollar vesícula de porcelana, Nativo Americanos,
cálculos > 3cm.
Sintomático

 Alto riesgo: de recurrencia de cólico biliar y complicaciones por cálculos 

colecistectomía.
Cólico biliar:
En un paciente con enfermedad sintomática
Si sospechamos de COLICO BILIAR ¿qué examen le hacemos?
 Biometría hemática  debe estar normal. En caso de colecistitis estaría
alterada. Siempre hacemos en caso de dolor abdominal agudo.
 Probablemente no necesitamos otro examen, todo va a estar normal.
 Como está con nausea y vómito le hacemos química sanguínea (electrolitos).
 Confirmo mi diagnóstico  ECO ABDOMINAL SUPERIOR. Voy a encontrar
cálculos, pero la vesícula va a estar normal.
 En pacientes obesos a veces es difícil ver eco. También si tienen muchos gases.

Colecistitis aguda
 En el paciente asintomático es un diagnostico incidental.
 Tiene febrícula e ictericia leve
 Biometría hemática  indicado al principio del cólico biliar.
o Leucocitosis (12,000-15,000) no es leucocitosis grave
 Química sanguínea
o Pruebas hepáticas:
 Se pide porque tiene ictericia  siempre pedir pruebas hepáticas.
o Aminotransferasas usualmente normales:
 Pueden estar un poco elevadas porque no son 100% específicas
de hígado
 Si hay elevación es muy discreta en colecistitis aguda.
o Bilirrubinas, discreta elevación de la directa.
 Un paciente con ictericia tiene bilirrubina de 3.0 mg/dl
o Fosfatasa alcalina, GGT están normales
 Si están elevadas sospechar de coledocolitiasis.
o Amilasa para descartar pancreatitis
 En colecistitis aguda generalmente está normal.
 Si hay elevación es mínima.
 No es específica de órgano
o Tiempos de coagulación  tratamiento va a ser quirúrgico.
 Ultrasonido abdominal  Estándar de Oro en enfermedades vesiculares
o Líquido pericolecístico (alrededor de la vesícula)
o Engrosamiento de la pared 2mm.
o Murphy ecosonográfico
o Aumento de tamaño de la vesícula  acumulación de bilis y producción
de mediadores inflamatorios
o +/- cálculo, puede estar enclavado en el cuello o cístico  No es
especifico
 En el eco me toca un obeso que no se puede ver vesícula. Si no tengo
confirmación ecográfica puedo hacer…
  Gammagrafía: si en 90 minutos no pasa el marcador radioactivo a la vesícula,
pero sí se ve en los hepáticos, colédoco, el intestino.
o Se hace cuando tienes duda diagnostica.
Coledocolitiasis complicada con colangitis:
 Edad, bilirrubina, AST, fosfatasa alcalina y conducto biliar común 
predictores de cálculos biliares.
 BH: leucocitosis con desviación a la izquierda. Probablemente con más
neutrofilia. Proceso infeccioso severo.
 Pruebas Hepáticas:
o Bilirrubinas muy elevadas, predominio de la directa. Ictericia obstructiva
o AST y ALT se elevan más de 500 a 1000  patrón similar a hepatitis.
Estos niveles tan altos duran aproximadamente 2 días y luego van bajando.
o Tiempos de coagulación  por pprocedimiento endoscópico y cirugía.
 TP prolongado  para ver si hay absorción de vitamina K
 Si hay obstrucción no hay bilis y no se absorbe vitamina
K en íleon terminal.
 Le pones IV vitamina K, si mejora el TP es indicativo de
esto. Si no es indicativo de enfermedad hepática.
 O por la sepsis que provoca una coagulopatía.
o Enzimas de colestasis  fosfatasa alcalina y GGT
 Gasometría  colangitis.
 Hemocultivo
o Se inicia antibiótico terapia empírica
 Ultrasonido abdominal (en coledocolitiasis y colangitis  siempre inicia en
imagen con esto)
o Cálculo en vesícula generalmente sí se encuentra
o Dilatación vía biliar (colédoco) >6mm  evidencia de proceso obstructivo.
o Calculo en colédoco es bajo porcentaje que se vea
 Siguiente estudio de imagen:
o Para ver la vía biliar. Para esto hay dos opciones, la que escojamos depende
si debemos hacer terapéutica la cual es más invasiva, posibilidad de
complicaciones es alta. Examen seguro que no da complicaciones es solo
diagnóstico, pero no terapéutico
o Colangiografía por resonancia:
 No tiene complicaciones.
o Colangiografía endoscópica retrógrada con papilotomía, es uno de los
procedimientos más difíciles con más riesgo de complicación. Hay mucha
demanda por riesgo, por eso se debe escoger bien cual hacer.
 Da la posibilidad de terapéutica
 SE DEBE HACER EN COLANGITIS AGUDA CPRE.
ROL DE ENDOSCOPIA EN EVALUACION
EVALUACIÓN INICIAL

 Test hepática bioquímica sérica  excluye la presencia de cálculos en conducto

biliar común
o Alanina aminotransferasa
o Aspartato aminotransferasa
 o FA
o Bilirrubina total
 ECO transabdominal  pobre sensibilidad 22-55% para detectar cálculos en el
conducto biliar común.
 Bilittubina fraccionada  considerar en Síndrome de Gilbert (hiperbilirrubinemia
indirecta).
 Diámetro del conducto biliar normal es 3-6mm.
 Dilatación biliar >8mm en paciente con vesícula intacta es indicativa de obstrucción
biliar.
 CBD Stone es probable si hay
presencia de signos pronósticos
anormales múltiples.
 CBD Stone  eco  predictor de
colangiografía retrógrada
endoscópica ERC o cirugía.
 Colangitis y bilirrubina >1.7
Mg/dl, dilatada CBD.
 Bajo <5%  pacientes no
ictéricos  coledocolitiasis.

RIESGO ESTRATIFICADO
ENPACIENTES CON
COLELITIASIS SINTOMÁTICO
 Primero definimos el riesgo
con predictores clínicos, de
laboratorio, ecográficos.
 Asignar riesgo para
coledocolitiasis.
 Riesgo para coledocolitiasis
o RIESGO BAJO:
 Paciente con colelitiasis sintomática candidatos para cirugía +
baja probabilidad para colelitiasis (<10%)  colecistectomía
 No hacer nada. Directamente colecistectomía laparoscópica
o RIESGO INTERMEDIO:
 Paciente con probabilidad intermedia de coledocolitiasis 10-50%
después de evaluación inicial se benefician de la obtención de
imágenes biliares adicionales.
 Si falla  síntomas recurrentes, colangitis.
 Opciones de evaluación: ultrasonografía endoscópica,
colangiografía por resonancia magnética, ERC, IOC o
 laparoscopia US para facilitar la extracción en cirugía o ERC
postoperatorio.

Obligatoriamente tienes que investigar vía biliar.

Hacer procedimiento MENOS INVASIVO.
 Ultrasonido endoscópico
 Colangio-resonancia.
 Entonces aquí puedo ver si sí tiene coledocolitiasis
entonces va a CPRE o no tiene coledocolitiasis y va
directo a colecistectomía.
 Fluorocolangiografía IOC
 EXPLORAR INTRAOPERATORIAMENTE LA VÍA
BILIAR.
 Ultrasonido intraoperatorio/ laparoscópica.
 Colangiografía intraoperatoria.
 Si haces una colecistectomía hay muchos riesgos de
complicación.
 Se puede hacer diagnostico diferencia con pancreatitis
aguda, la coledocolitiasis complicada con colangitis.
o RIESGO ALTO:
 Pacientes con alta probabilidad de cálculos (>50%) requieren una
evaluación adicional del conducto biliar; debido a la necesidad
frecuente de terapia, generalmente se realizan ERC
preoperatorios o colangiografías quirúrgicas.
 Alternativa a ERC  exploración laparoscópica
 CPRE  papilotomía y le saco el cálculo con balón,
canastilla, solucionar obstrucción antes de cirugía.
 Primero CPRE y luego la colecistectomía.
 Colangitis aguda: factor predictor muy fuerte  riesgo alto:
CPRE EMERGENTE  papilotomía y extracción del cálculo

COLANGIOGRAFÍA ENDOSCOPICA RETROGRADA VS COLANGIOGRAFÍA
POR RESONANCIA  evaluación dx en pacientes postcolecistectomía si hay
sospecha de coledocolitiasis.
Combina Rx con endocopia
Usa campo magnético, ondas de radio, y computadora para evaluar hígado, vesícula
biliar, conductos biliares, páncreas, conducto pancreático. No es invasiva y no utiliza
radiación ionizante.

ERC:
 Para riesgo alto
 Sensibilidad 89-93%
 Especificidad 100%
 Falsos negativos: ocurren c uando los cálculos son muy pequeños en un
conducto dilatadao
 Riesgos: pancreatitis, infección, hemorragia y perforación.
  Variables como edad joven femenina  FR para pancreatitis
 Coagulopatia  sangrado
 Inmunosupreisón  infección en ERC.
MRC
 Sensibilidad 85-92%
 Especificidad 93-97%
 Sensibilidad disminuye si cálculos son <6mm.

OTROS TIPOS DE COLECISTITIS:

COLECISTITIS ALITIÁSICA:
 Eco negativo, debo sospechar de esto
 ¿Cómo sospecho? Si ha estado hospitalizado, qué condiciones deben tener.
Proceso séptico, quemaduras, traumas, nutrición parenteral, circulación
extracorpórea.
 Factor fisiopatológico. Estasis del bilis  inflamación  isquemia.
 Complicaciones:
o Se gangrena y se perfora
 Necesitan tratamiento emergente: antibioticoterapia + colecistectomía
 A veces radiólogos hacen diagnóstico de colecistitis alitiásica sin que estén
hospitalizados, encuentran vesícula distendida sin cálculos y dicen que es
colecistitis alitiásica. Entonces generalmente puede ser un paciente en ayuno que
tiene la vesícula llena y no se ve el cálculo.
 Pacientes deben estar hospitalizados para tener diagnóstico de colecistitis
alitiásica.
 Pacientes con Sida también pueden tener, en general inmunosuprimidos por
infecciones. Los gérmenes más relacionados son
o Citomegalovirus
o Salmonella. Importante porque se queda en los cálculos, no es sensible a
antibióticos. Su persistencia puede predisponer a cáncer. Indicación de
colecistectomía

Colecistitis xantogranulomatosa:
 Es una rara enfermedad inflamatoria de la vesícula
 Se caracteriza por un proceso inflamatorio destructivo focal o difuso con una
acumulación de:
o Espumocitos (macrófagos llenos de lípidos)
o Tejido fibroso
o Células inflamatorias crónicas

 Se forman nódulos en labilis
 Principal  es una situación precancerosa
Colecistitis crónica:
 La vesícula se atrofia.
  Colecistitis crónica fibrosis del tejido no vemos cálculos.
Salmonella, cálculos y la vesícula:
 Salmonella typhi  agente causal de fiebre tifoidea  puede causar colecistitis
aguda.
 Un portador crónico-persistente de esta bacteria en la vesícula  usualmente
ocurre en la presencia de cálculos.
 La terapia antibiótica es inefectiva en esta situación.
 Se debe realizar colecistectomía como tratamiento en un portador crónico de
Salmonella.
 Está relacionado con alto riesgo de carcinoma de la vesícula.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

 Inflamación y fibrosis del conducto biliar extrahepático e intrahepático
difusa.
 Obstrucción del conducto biliar crónico  cirrosis biliar, falla hepática, y
complicaciones por hipertensión portal.
 70%  hombres 40 años
 70-80% asociados en enfermedad inflamatorio intestinal
 Factores patogénicos: alteraciones inmunológicas y genéticos.
 Elevaciones asintomáticas en bioquímica hepática sérica
 Síntomas: fatiga (75%), prurito (70%), hepatomegalia (50%).
 Elevaciones de FA (3-5 veces del límite superior) y elevación de
animotransferasas pero es leve.
 Ictericia 60% y pérdida de peso 40%  enfermedad hepática avanzada, cáncer
del conducto biliar.
 Fiebre y dolor abdominal  colangitis bacteriana.