Unidad 5 Hemorragias en La Primera Mitad Del Embarazo

HEMORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD DEL 2012
EMBARAZO
ABORTO
ABORTO O PÉRDIDA TEMPRANA DEL EMBARAZO.

Ante las perspectivas de una población con tasa de crecimiento no
reguladas y que difieren de una población a otra, en Europa en algunos
países con tasas muy bajas y en países tercermundistas con tasas muy
elevadas, existe la tragedia de parejas que no llegan a procrear ningún
hijo y sobre todo aquellas que después de programar la fecundación se
enfrentan a la pérdida del producto de la concepción, en ocasiones de
forma repetida. 1
DEFINICIÓN
Es la expulsión del huevo intrauterino dentro de las primeras 22 semanas de

gestación.
De acuerdo a Hertig y Sheldon, el aborto es la expulsión de un feto no

viable. Se admite en general que la expulsión tiene que producirse antes
del 180o día del embarazo, sin embargo resulta prácticamente imposible
fijar con precisión el día de la fecundación y por otro lado, se ha podido
observar supervivencias de fetos de 500 a 1000 gr. Así algunos autores
(Tavert, Greenhill, Vokacit) proponen que se adopten como límite superior
del embarazo para definir el aborto una duración de 22 semanas de
gestación o un peso fetal menor de 500 gr. 9
Se considera el Concepto de Aborto como la expulsión del producto de la

concepción antes de llegar a la viabilidad, o sea, de la capacidad del
feto de poder sobrevivir fuera del vientre materno. Es la terminación natural
del embarazo antes de que el feto pueda vivir fuera del útero. Este periodo
termina con la semana 20 de gestación, o cuando el peso fetal llega a 500
g. 9
El termino aborto, que posee una connotación negativa para muchas

pacientes, ha sido sustituido en forma gradual por perdida del embarazo.
Al principio ambos términos se referían a la pérdida del embarazo antes de
las 20 semanas de gestación, pero los médicos los usaban más a menudo
para describir la perdida durante el primer trimestre. Estos límites
temporales arbitrarios se volvieron menos útiles con los avances de la
biología del desarrollo y la sonografía diagnostica. 2
DR. JOSÉ MANCILLA ROSENDO 460

EMBARAZO
ABORTO
El termino aborto denota la terminación del embarazo, en forma

espontánea o inducida, antes de que el feto tenga la suficiente
capacidad de sobrevivir. Por consenso, se suele definir como la
terminación del embarazo antes de las 20 semanas de gestación o
cuando el producto pesa menos de 500 g. sin embargo las definiciones
varían con las leyes locales para la notificación de aborto, óbito o muerte
neonatal. 3,6
La Organización Mundial de la Salud define al aborto como la expulsión

de un embrión o un feto que pese 500 g o menos, por parte de su madre
(500g es más o menos el percentil 50 de una gestación de 20 a 22
semanas). 4,6
El diccionario de medicina Océano Mosby define al aborto como la

interrupción espontánea o inducida del embarazo antes de que el feto
haya alcanzado un grado suficiente de desarrollo como para poder vivir
fuera del útero.
La sociedad español de obstetricia y ginecología lo especifica hasta la

semana 22. 6
El aborto se considera como una entidad patológica, ya que tiene

etiología conocida, curso clínico bien caracterizado, da lugar a lesiones
anatómicas, permite su profilaxis y tiene tratamiento adecuado. 5
INCIDENCIA
La reproducción humana es relativamente ineficiente y la pérdida del

embarazo es su complicación más frecuente. 2
La incidencia general del aborto oscila entre un 15 a un 25% según

estudios realizados en el año 2006, sin embargo se considera que el 20% de
todos los embarazos termina en aborto sin contar los provocados o
inducidos de los cuales no existe registro. El 80% de los abortos espontáneos
ocurre de la 8ª a la 16ª semana. El 12.5% de menos de 8 semanas y el 7.5%
de la semana 16 a la 20. 2, 3, 4, 5

EMBARAZO
ABORTO
Se ha observado también que la frecuencia del aborto identificado

clínicamente aumenta con la edad materna de un 12% en mujeres
menores de 20 años hasta un 26 o un 50% en mujeres mayores de 40 o 45
años respectivamente. En lo concerniente a edades similares del padre, la
frecuencia aumenta de 12 - 20%. Por último, la frecuencia del aborto
aumenta si la mujer concibe en los siguientes 90 días de haber parido un
producto a término. 2, 3
ETIOLOGÍA
Las causas de aborto espontáneo pueden dividirse de la siguiente manera:
Factores del producto o fetales:
a) Defectos congénitos
b) Defectos placentarios: insuficiencia hormonal, defectos de
implantación, enfermedades de la placenta.
Factores maternos:
a) Causas endocrinas: insuficiencia lútea, hipotiroidismo, insuficiencia

suprarrenal, diabetes.
b) Causas infecciosas: agudas o crónicas.
c) Causas anatómicas: malformaciones congénitas uterinas, miomas y
pólipos, insuficiencia del orifício interno, encarcelamiento de útero
gestante.
d) Causas especiales: traumatismos físicos, traumatismos psíquicos.
e) Deficiencias nutricionales.

EMBARAZO
ABORTO
Factor paterno:
a) Especialmente en aborto habitual

b) Espermatogénesis anormal. 5
Factores fetales:
Casi todas las perdidas esporádicas únicas se producen por defectos
intrínsecos no repetitivos en el producto en desarrollo, como
anormalidades en las células germinales, defectos en la implantación,
defectos en la placenta, o embrión en desarrollo, lesiones accidentales al
feto y tal vez otras causas que aun no se reconocen. 2
El aborto espontáneo temprano por lo común indica que existe alguna

anormalidad en el desarrollo del cigoto, el embrión o el feto en su fase
inicial y a veces en la placenta. De 1000 abortos espontáneos analizados
por Herting y Sheldon (1943), en la mitad de ellos se demostró que el
embrión había degenerado o no existía, es decir, el cuadro era el de un
huevo anembríonico. 3
En cerca de la mitad de todas las interrupciones del embarazo

clínicamente reconocidas en el primer trimestre, el embrión presentaba
anomalías cromosómicas, en un 50% de los casos trisomias autosómicas, en
un 25% monosómicas 45XO, en un 20% poliploidias, y en un 10% anomalías
varias. En el aborto del 2º trimestre, la incidencia de anomalías
cromosómicas desciende hasta un 20% del total. 4
Factores maternos:
Las infecciones maternas son las de mayor riesgo para el embrión durante
la etapa de desarrollo, aunque también juegan un papel importante de
pérdidas fetales en la segunda mitad del embarazo. Las infecciones virales
son capaces de causar malformaciones congénitas o abortos al infectar al
feto. Las infecciones más importantes causantes de trastornos y abortos son
los virus de la rubéola, citomegalovirus y con menos frecuencia el virus del
herpes simple, y otras infecciones como la toxoplasmosis. 1
Dentro de las alteraciones endocrinas, encontramos que la progesterona,

producida por el cuerpo lúteo y posteriormente por la placenta, es
necesaria para el mantenimiento del embarazo, por lo cual una
producción inadecuada de progesterona es la causa de un 4% de los
abortos espontáneos y en el aborto habitual puede llegar hasta el 35%. 1,3

EMBARAZO
ABORTO
Con lo referente al hipotiroidismo, la deficiencia de yodo a veces se

acompaña de un número excesivo de abortos espontáneos (Castañeda
et al., 2002). No han sido estudiados adecuadamente los efectos del
hipotiroidismo clínico en la pérdida temprana del embarazo, sin embargo,
los autoanticuerpos contra tiroides se vincularon con una mayor frecuencia
de aborto, a pesar de que no hubo hipotiroidismo manifiesto (Dayan y
Daniela, 1996). 2
Diabetes Mellitus: los índices de aborto espontáneo y de malformaciones

congénitas graves aumenta en mujeres con diabetes insulinodependiente
(Greene, 1999). El riesgo al parecer se vincula con el grado de control
metabólico en el primer trimestre. 2
 Nutrición: la deficiencia alimentaría de cualquier nutriente o la

carencia moderada de todos ellos, al parecer no constituye causa
importante del aborto. En forma semejante, las nauseas y los vómitos
que aparecen a menudo al inicio del embarazo y cualquier pérdida
ulterior de peso rara vez son seguidos de aborto espontáneo. 2
 Uso de drogas y factores ambientales: 2
a) tabaco: el tabaquismo se ha vinculado con un mayor peligro de

padecer aborto. En el caso de mujeres que fuman más de 14
cigarrillos por día, el riesgo fue dos veces mayor, que el de las que no
fuman.
b) Alcohol: el aborto espontáneo y ciertas anomalías fetales pueden

ser consecuencias del consumo frecuente de bebidas alcohólicas
en las primeras 8 semanas del embarazo (Floyd et al., 1999). Los
índices de aborto espontáneo aumenta incluso ingiriendo alcohol
con moderación.
c) Cafeína: Armstrong et al. 1992 señalo que las mujeres que consumen
cuando menos cinco tazas de café al día tienen un riesgo
ligeramente mayor de padecer un aborto; el riesgo es directamente
proporcional al número de tazas consumidas en el día.
d) Radiaciones: Se dice, que en dosis suficientes la radiación es un

abortifaciente comprobado.

EMBARAZO
ABORTO
e) Anticonceptivos: los orales, los de barrera o espermaticidas en forma

de crema o jalea no aumentan la frecuencia del aborto. Sin
embargo, cuando los dispositivos intrauterinos no evitan el
embarazo, aumenta en forma importante el peligro de aborto y en
particular el de tipo séptico.
Factores inmunológicos
Los últimos avances en inmunológica reproductora han revelado
asociaciones autoimunitarias y aloinmunitarias con los abortos. Cerca del
15% de las mujeres que se someten a estudios por abortos de repetición
muestran resultados positivos para anticoagulante lúpico, anticuerpos
antifososlipidos o ambos. Si no reciben tratamiento tienen una frecuencia
de muerte fetal que se acerca al 90%. 4
La incompatibilidad ABO entre los padres parece asociarse a mayor

número de casos de abortos; se ha detectado la presencia de hemolisinas
circulantes en un elevado número de mujeres con abortos asociados a
incompatibilidad de ABO, por lo cual se ha atribuido que las hemolisinas
son las causantes del mismo. 1
 Causas anatómicas: las anomalías estructurales del útero, como en

los casos de útero bicorne o tabicado, pueden dar lugar a abortos
en ocasiones, sobre todo si la interrupción del embarazo se produce
en el segundo trimestre. Los fibroleiomiomas uterinos también
pueden interferir en el crecimiento inicial del embarazo, aunque es
difícil determinar hasta qué punto causan abortos, ya que hay otros
factores asociados, como la edad, las disfunciones hormonales y la
subfertilidad, 4
La incompetencia cervicouterina también tiene que ver mucho con la

síntesis de esta enfermedad debido a que comprende la dilatación
indolora del cérvix del útero en el segundo trimestre, con prolapso y
abombamiento de las membranas, en el interior de la vagina, seguidos de
la expulsión de un feto inmaduro. 3
Factores paternos:
Es poco lo que se sabe de los factores paternos en la etiopatogénia del
aborto espontáneo. Sin duda, las anormalidades cromosómicas de
espermatozoides se han vinculado con el aborto (Carrell et al., 2003). 3

EMBARAZO
ABORTO
CLASIFICACIÓN, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.
El aborto como una entidad clínica se clasifica de la siguiente manera:
a) Aborto espontáneo: es el que se presenta por causas naturales y sin

ayuda de agentes medicinales o mecánicas.
b) Aborto inducido: es la terminación de la gravidez con la ayuda de
agentes medicinales o mecánicos.
En el inducido se incluyen los abortos terapéuticos (que se define como la

interrupción del embarazo antes del periodo de viabilidad debido a
enfermedad materna que ponga en peligro fetal o potencial la vida de la
paciente), legal (que es la interrupción artificial y deliberada del
embarazo antes del periodo de viabilidad, con justificación legal.) y
criminal (es la interrupción artificial y “deliberada” del embarazo, antes del
periodo de viabilidad, sin justificación), este ultimo muy frecuente en
nuestro medio.
El aborto espontáneo se ha clasificado tradicionalmente de modo clínico

de la siguiente forma:
a) Amenaza de aborto:
Se hace el diagnostico clínico de amenaza de aborto cuando por la
vagina sale sangre o hay liquido hemático a través del orificio cervical
cerrado en la primera mitad del embarazo.
La expulsión de pequeñas gotas de sangre vaginal o volúmenes mayores

durante el inicio de la gestación persiste a veces días o semanas y puede
afectar a uno de cada cuatro a cinco embarazos, hay dolor tipo cólico en
el abdomen el cual puede manifestarse en la forma de contracciones
arrítmicas; también en forma de lumbalgia persistente que se acompaña
de una sensación de compresión dentro de la pelvis o una molestia sorda,
en la línea media a nivel suprapúbico. Situaciones como el embarazo
ectópico, la torsión de ovario u otros tipos de abortos pueden simular la
amenaza de aborto.
Tratamiento: no se cuenta con tratamientos eficaces contra la amenaza

de aborto. El reposos absoluto, a pesar de que se ordena y practica a
menudo, no modifica la evolución del cuadro. Se puede administrar
acetaminofen, como analgésico. 3

EMBARAZO
ABORTO
c) Aborto en evolución o inminente:
Es aquel que como consecuencia de la actividad uterina propia del

trabajo de parto ha producido modificaciones cervicales (borramiento y
dilatación) irreversibles y existe sangrado de origen endouterino variable.
El diagnostico de aborto en evolución debe hacerse con datos objetivos,

los signos de mayor confiabilidad para fundamentar este diagnostico son
las modificaciones cérvico-uterinas. La primera manifestación es la
desaparición del ángulo cérvico uterino, la segunda manifestación es el
acortamiento de la longitud del cérvix (borramiento) y la tercera la
dilatación del canal cervical.
Tratamiento: debe acelerarse la expulsión o extracción de los productos de

la concepción. Esto se logra mediante el legrado uterino en los embarazos
menores de 12 semanas y por medio de la conducción del trabajo de
parto, con ocitocina intravenosa, en los embarazos mayores. En este último
logrado la expulsión deberá practicarse un legrado uterino. El vaciamiento
uterino quirúrgico puede ser mediante el legrado digital y/o instrumental
con cucharillas. 5
d) Aborto inevitable:
Hemorragia importante transvaginal procedente de útero o la rotura
franca de las membranas que se manifiesta por la expulsión de líquido
amniótico, en presencia de dilatación del cuello uterino, denota casi
siempre aborto inevitable. A menudo, comienzan en muy breve plazo las
contracciones del útero que culminan en el aborto o surge infección.
En raras ocasiones la expulsión de un chorro de líquido desde el útero en la

primera mitad del embarazo no tiene consecuencias graves, pues pudo
haberse retenido entre el corion y el amnios. 3
La ecografía no es necesaria para el diagnostico, el cual se basa

exclusivamente en criterios clínicos, independientemente de la vitalidad
embrionaria. Excepcionalmente éste está vivo, pero aun así la pérdida de
la gestación casi siempre es inminente.

EMBARAZO
ABORTO
En este caso se considera inevitable el aborto y se vaciara el útero con un
legrado uterino instrumental previa dilatación cervical en embarazos
pequeños, e inducir el trabajo de aborto en embarazos mayores de 12
semanas, con ocitocina por venoclisis. 5, 6
e) Aborto incompleto:
El aborto es incompleto si una parte de los productos de la concepción
sale de la cavidad uterina y protruye a través del orificio cervical externo o
se encuentra en la vagina, junto con hemorragia y dolor persistentes. Es
más probable que el tejido placentario se retenga cuando lo anterior
sucede es en el segundo trimestre. Es posible que la hemorragia sea
profusa y a veces produce hipovolemia. 2
Por lo regular, el diagnostico se establece con un examen vaginal

cuidadoso. Rara vez se produce el aborto de un producto gemelar y se
conserva un gemelo normal que progresa hasta el parto a término. Esta
situación inusual puede diagnosticarse por USG, durante la hemorragia en
el primer trimestre. Por lo demás no hay supervivencia fetal en el aborto
incompleto. 2
Se recomienda como tratamiento la evacuación del útero para prevenir

las complicaciones maternas por hemorragia adicional o infección. En la
mayoría de los casos es posible realizar un legrado con aspirador o por
vacio en forma rápida y segura en una instalación ambulatoria con
analgesia, bloqueo paracervical e infusión intravenosa de solución salina
normal al 0.9% con 10 a 20 unidades de ocitocina. 2
f) Aborto completo o consumado:

Son aquellos casos de pacientes en las que la expulsión del huevo ha sido
total. Se trata, en realidad de un puerperio post-aborto sin manifestaciones
clínicas de infección.
Es indispensable instruir a las pacientes que se vigilan por amenaza de

aborto para que guarden todo el tejido que expulsen y poderlo examinar.
Cuando se eliminan todos los productos de la concepción, el dolor y la
hemorragia cesan pronto. Si el diagnostico es seguro, no se requiere mayor
tratamiento. En casos dudosos, el ultrasonido ayuda a saber si el útero esta
vació.

EMBARAZO
ABORTO
En algunas circunstancias es necesario el legrado para garantizar la

limpieza de la cavidad uterina. La extirpación de la decidua necrótica
restante disminuye la incidencia de hemorragia y acorta el tiempo de
recuperación. 2
g) Aborto diferido, fallido o retenido:

Se define como la falta de expulsión de los productos de la concepción a
pesar de haberse producido la muerte del embrión habitualmente sin
hemorragia ni dolor6. En estos casos la retención de los productos de la
gestación se sitúa por detrás del orificio cervical cerrado, días o incluso
semanas. En el caso típico, el embarazo al inicio parece ser normal, pues
hay amenorrea, nauseas y vomito, cambios en las mamas y crecimiento
del útero. Una vez que muere el feto puede haber expulsión de sangre por
vagina u otros signos de amenaza de aborto. Durante días o semanas no
se modifica el tamaño del útero y después poco a poco se va haciendo
más pequeño. 3
El diagnóstico puede establecerse clínicamente por la detención del

crecimiento del útero, la disminución del tamaño uterino, la desaparición
de los síntomas de embarazo y puede corroborarse con las pruebas de
embarazo negativas, así como por la ecografía o la determinación de
alfafetoproteína negativa (Bennet), así como la fracción B de GCh
negativa. 7
Una vez muerto el producto de la concepción se individualiza el

tratamiento. Que puede ser la maduración cervical, inducción del trabajo
de aborto y/o vaciamiento de la cavidad uterina. 3
h) Aborto habitual, recurrente o de repetición:

Se denomina así al aborto que se presenta en 3 o más ocasiones
consecutivas de forma espontánea antes de la vigésima semana de
gestación.
Los abortos repetidos afectan al 0.5% al 1% de las mujeres embarazadas, y
se pueden dividir en primarios, cuando la mujer no ha tenido ningún
embarazo que haya llegado a término, y secundarios, cuando la mujer ha
tenido al menos un recién nacido vivo 8. Se debe en primer lugar a las
alteraciones cromosómicas en el mayor número de casos, y están dadas
fundamentalmente por la traslocación y la inversión de los cromosomas en
uno de los componentes de la pared. Fig. 1
EMBARAZO
ABORTO
Las otras causas más aceptadas y fáciles de demostrar son la

incompetencia cervical (en estos casos el aborto siguiente es de menos
edad gestacional que el anterior) y la incompetencia de la cavidad
uterina dada por malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequías (que
se caracterizan por abortos de mayor edad gestacional cada vez). Fig. 2.0.
Con la valoración clínica de pacientes con aborto habitual y algunos

exámenes como ultrasonografía, histerosalpingografía, histeroscopia y
laparoscopia, muchas veces podemos demostrar que no existen
afecciones uterinas ni cervicales que expliquen el aborto habitual, y
entonces tenemos que detectar las anomalías cromosómicas estudiando a
los fetos de los abortos. 3

EMBARAZO

EMBARAZO
ABORTO
Fig. 1. Aborto recurrente en un tiempo y en un útero grávido de 2 meses:
a) huevo normal dentro del útero;
b) expulsión del huevo completo en el bloque;
c) expulsión en bloque del huevo roto. Tomado de O Rigol, op. cit.

EMBARAZO
ABORTO
Fig. 2.0. Cuatro formas del Aborto

recurrente en dos tiempos:
a) Primer tiempo, expulsión del

huevo envuelto en la caduca refleja
y segundo tiempo, expulsión de la
caduca verdadera;
b) primer tiempo, expulsión del

huevo y segundo tiempo, expulsión
de las caducas refleja y verdadera;
c) primer tiempo, expulsión del feto

en el saco amniótico y segundo
tiempo, expulsión del saco corial y
las caducas;
d) primer tiempo, expulsión del feto

y segundo tiempo, expulsión del
amnios, del corion y de las caducas.
Tomado de O Rigol, op. cit.
i) aborto infectado o séptico:
El aborto ilegal muy a menudo genera graves complicaciones, pero

incluso los abortos espontáneo y planeado legal se acompañan a veces
de infecciones graves e incluso mortales (Barret et al., 2002). Ha surgido
hemorragia, sépsis grave, choque bacteriano e insuficiencia renal aguda
junto con el aborto, aunque con una frecuencia mucho menor. Una de las
más comunes es la infección uterina, pero también puede aparecer
parametrirtis, peritonitis, endocarditis y septicemia (Vartian y Septimus,
1991).

EMBARAZO
ABORTO
En un estudio realizado en 300 mujeres con aborto séptico en el Hospital

de Parkland, 25% tuvieron positivo el hemocultivo. Los microorganismos
identificados fueron predominantemente bacterias anaerobias y
coliformes, pero también se identificaron otros gérmenes como
Haemophilus influenza, Campylobacter jejuni y estreptococos del grupo A.
3
La evolución y tratamiento del aborto séptico deben incluir varios pasos (2):
 Exploración física y pélvica.

 BH completa y determinación de electrolitos, nitrógeno ureico y
creatinína séricos.
 Tipo sanguíneo y pruebas cruzadas o de detección.
 Frotis del cérvix para tinción de Gram.
 Cultivos de endocervix, sangre y productos de la concepción
disponibles para microorganismos aerobios y anaerobios.
 Sonda de Foley permanente.
 Soluciones intravenosas
 Administración de 0.5 ml de toxoide tetánico por vía subcutánea
para pacientes inmunizadas o 250 U de inmunoglobulina tetánica
por vía intramuscular profunda.
 Radiografías abdominales en posición supina y vertical para
detectar aire libre o cuerpos extraños.
El tratamiento incluye administración endovenosa inmediata de

antimicrobianos de amplio espectro, a lo que seguirá la evacuación de los
productos de la concepción. 3
La antibioticoterapia utilizada debe ser aquella que cubra un margen

mayor a la utilización de un solo grupo de medicamentos y el esquema
más actualizado es el siguiente:
1. Penicilina G sódica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) o ampicilina (2 g

cada 4-6 hora) más.
2. Gentamicina (1-5 mg/kg cada 8 horas) más.
3. Clindamicina (600 mg cada 6 hrs o 900mg cada 8hrs) o metronidazol
(1g cada 8 o cada 12 horas).
4. En casos menos graves pueden utilizarse unicamente cefoxitina (2g
cada 8 horas), asociado a doxicilcina (100mg cada 12 horas) si se
sospecha infección por clamidia.
EMBARAZO
ABORTO
CONDUCTA POSTABORTO
Tras el legrado, la paciente debe permanecer en observación al menos 30

minutos para vigilar sangrado o cambios de las constantes vitales. La
administración de metilergonovina oral (0.2 mg cada 4 Hrs, 5 dosis en total)
disminuye el sangrado postaborto resultante de atonía uterina y ayuda a
prevenir un hematometra. 6
En las mujeres Rh negativas no sensibilizadas previamente debe realizarse

profilaxis de la isoinmunización Rh: se administran 300 mcg de Ig anti D
inmediatamente después de la evacuación médica o quirúrgica. En
aborto diferido, o inicial si se decide actitud expectante, se debe
administrar en cuanto se haya realizado el diagnóstico. 6
Se recomienda un período de abstinencia sexual (así como de duchas

vaginales y uso de tampones) de dos semanas, pasadas las cuales la
paciente ha de acudir a un control clínico para valorar la evolución los
hallazgos anatomo-patológicos. Si no existe ningún problema la paciente
puede entonces reanudar su vida normal. 6
Es costumbre aconsejar que se retrase entre dos y seis meses un futuro

embarazo para permitir la recuperación física y psíquica de la paciente. 6

EMBARAZO
ESQUEMA DE LOS DIFERENTES TIPOS DE ABORTOS CLÍNICOS:
Fig. 3.0. Cuadro clínico del embarazo en la primera mitad:

a) normal; b) amenaza de aborto; c) aborto inevitable o en curso, inminente; d) aborto inevitable o en curso, en evolución; e) aborto
consumado completo; f-h) aborto consumado incompleto. Tomado de O Rigol, op. cit.

EMBARAZO
ABORTO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ABORTO
Sangrado disfuncional de origen uterino

Miomatosis uterina
Pólipos cervicales
Cáncer cérvico uterino
Ectropión sangrante
Embarazo ectópico
Mola hidatiforme 9
Para que pueda ser útil el diagnóstico se debe llevar a cabo lo siguiente:
- Prueba inmunológica de embarazo

- Cuantificación de Gonadotropinas coriónicas.
- Radiografía simple de abdomen
- Exámenes generales de laboratorio 9
COMPLICACIONES DEL ABORTO
Complicaciones precoces:
Sobrevienen en los primeros días. Los accidentes más frecuentes son
hemorrágicos e infecciosos; las perforaciones uterinas son las más
frecuentes. 9
1. Accidentes hemorrágicos.- Las hemorragias que aparecen

primeramente es raro que sean amenazadoras, son debidas a un
despegamiento completo o parcial del huevo, ya que el útero es muy
vascularizado e inerte en esta fase del embarazo, no se contrae para
producir hemostasia; también puede ser debida a retención ovular o
placentaria, ya que la persistencia de estos restos impide la retracción
uterina; en ocasiones las lesiones uterinas son debidas a agentes
contundentes, siendo la máxima lesión que se puede producir, la
perforación uterina. 9
2. Accidentes infecciosos.- Abarca las siguientes etapas:
La piometra. Se trata de una infección aguda del cuello y del

cuerpo debido a la retención ovular infectada. Los loquios son
abundantes y fétidos, la temperatura es de 38.5-39ºC o incluso más,
suele acompañarse de escalofríos. 9

EMBARAZO
ABORTO
Infección periuterina.- A los signos ya descritos de la piometra, se

añaden los signos de la disfunción, que se observan sobre todo
cuando la fase clandestina es prolongada y ha faltado el aporte
precoz de antibióticos. La fiebre es de 38.5-39ºC o incluso más, el
pulso es rápido, existen dolores abdominales bajos, continuos y
algunas ocasiones nauseas y vómitos. 9
3. Perforación uterina.- Frecuentes provocadas por diversos instrumentos

introducidos en el útero. Pero puede suceder que compliquen un
legrado terapéutico. En el primer caso, los signos son a veces
evocadores: síndrome de peritonitis generalizada o un síndrome de
hemorragia interna acompañada de una hemorragia externa menos
importante. 9
Complicaciones secundarias:
Presentan también dos grandes grupos; hemorragia e infección
- Los accidentes hemorrágicos pueden tener como causa una simple

retención de restos ovulares, una retención placentaria infectada y una
endometritis sin retención.
- Los accidentes infecciosos se tratan de infecciones crónicas la

administración de antibióticos en el momento del aborto ha disminuido
su frecuencia, sin que hayan desaparecido por completo. Se trata de
exocervicitis, endocervicitis, endometritis, salpingitis crónica, celulitis
pélvicas y absceso uterino.9
El absceso uterino: se explican por una inoculación séptica por

una cánula o por una aguja que han producido un agujero en
el miometrio, o por una salpingitis supurada de la porción
intersticial. 9
La evolución se halla matizada por una evolución solapada del aborto,

con una fiebre persistente e intensos dolores hipogástricos. 9
SECUELAS DEL ABORTO
Dentro de las secuelas que puede dejar el aborto, pueden ser:

EMBARAZO
ABORTO
1) Secuelas Anatómicas.- Dentro de estas secuelas pueden afectar el

aparato genital femenino en sus diferentes partes. El Cuello puede
ser portador de cervicitis, de desgarros o de una abertura
cervicoistmico, debido a las maniobras traumatizantes. El istmo
puede constituir la localización de estenosis debido a una lesión
mucosa traumática. El Cuerpo Uterino puede quedar con lesiones de
maniobras abortivas bajo forma de cicatrices, de perforaciones o de
un legrado demasiado fuerte, bajo forma de sinequias. En las
Trompas, la estenosis y las obliteraciones tubarias constituyen las
secuelas de salpingitis. En la pelvis, la infección puede dejar detrás
de si velos y adherencias peritúbaricas y periováricas, lesiones
peritoneales, como adherencias con retroversión uterina fija, y
retracciones del parametrio y de los ligamentos úterosacros. 9
2) Secuelas Funcionales.- Son las lesiones anatómicas definitivas y son
dolores persistentes o dismenorrea y dispareunía. Puede dar una
infertilidad secundaria o de trastornos en los embarazos ulteriores,
como abortos, también puede haber trastornos de la menstruación,
del tipo de hipermenorrea o amenorrea. Puede presentarse
embarazo extrauterino, debido a las lesiones tubáricas.9
3) Secuelas Psíquicas.- Pueden las pacientes presentar neurosis
simultáneamente debido a las secuelas ginecológicas dejadas por el
aborto y tener un sentimiento de culpabilidad. 9

EMBARAZO
ABORTO
BIBLIOGRAFIA
1. J. Roberto Ahued Ahued, C. Fernández Del Castillo S. Ginecología Y
Obstetricia Aplicadas, Págs. 13-16. 1º Edición, Año 2006. Jch Editores.
2. Danforth Y Scott: Tratado De Obstetricia Y Ginecología, Págs. 149-

159. 8ª Edición, Año 2003. Editorial Mc Graw Hill.
3. Kenneh J. Levendo, Steven L. Bloom, F. Gary Cunningham.

Obstetrician De Williams, Pgs 231-247. 22ª Edición, Año 2006. Editorial
Mc Graw Hill.
4. Ginecología Y Obstetricia Clínicas, Págs. 165-171. Editado Por James

Y Brian Magowan. Editorial Elsevier, Año 2005.
5. Asociación De Médicos De Ginecología Y Obstetricia No. 3 Del IMSS

Ac. Ginecología Y Obstetricia, Pgs 239-255. 3ª Edición, Año 2000.
6. Luis Cabero Roura, Eduardo Cabrillo Rodríguez. Tratado De

Ginecología Y Obstetricia Y Medicina De La Reproducción, Págs.
500-519. Editorial Panamericana, Año 2003.
7. Orlando Rigol Ricardo. Obstetricia Y Ginecología, Págs. 137-145. La

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004.
8. Johns Hopkins. Ginecología Y Obstetricia, Págs. 385-388. 2ª Edición
9. Manual De Ginecología Y Obstetricia. Editado Por El Dr. Mancilla José

Y Alumnos De La Uafmed. Pág. 290, 291, 292. Año 2003.

EMBARAZO
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Enfermedad Trofoblástica
Gestacional
INTRODUCCION
La neoplasia trofoblastica gestacional, constituyen un conjunto de tumores
benignos y malignos poco habituales derivados del trofoblasto de la
placenta.
La enfermedad trofoblastica gestacional incluye un espectro de entidades

clínicas y anatomopatológicas, que tienen en común la proliferación
anormal de tejido trofoblástico, la capacidad de persistir en forma local o
progresar dentro del útero, de invadir tejidos adyacentes y provocar
metástasis.5
La clasificación histológica de la enfermedad trofoblástica gestacional

más utilizada es la de la International Society of Gynecological Pathologists,
bajo los auspicios de la World Health Organization .Esta clasificación
comprende la mola hidatiforme en sus dos formas: completa y parcial; la
mola hidatiforme invasiva; coriocarcinoma; tumor trofoblastico del sitio
placentario, y otras entidades mucho menos frecuentes.4
La enfermedad trofoblastica, mola hidatidiforme deriva de la palabra

griega hydatis, vesícula acuosa, y la palabra latina mola, una masa
informe. Existen dos tipos de molas hidatidiformes, parcial y completa, y
ambas se pueden convertir en molas invasivas. A pesar de esa invasión y
de su capacidad de producir metástasis, sin embargo, las dos formas se
consideran benignas. El coriocarcinoma es un tumor trofoblastico
gestacional maligno, que puede originarse después de un embarazo
normal, anormal o molar. 1
DEFINICION
Enfermedad trofoblastica gestacional (ETG) comprende un grupo
heterogéneo de lesiones caracterizadas por proliferación anormal del
trofoblasto, con capacidad de persistir en forma local o progresar dentro
del útero e invadir tejidos adyacentes y provocar metástasis. Se entiende
por aquella que deriva de la capa más externa del huevo y que no se
sabe si desde su diferenciación es patológica o son producto de
degeneración del trofoblasto sano.

EMBARAZO
La ETG es un grupo de patologías que presentan características inusuales

como:
o Se originan del corion fetal, por lo tanto proceden de un
tejido genéticamente diferente al del huésped.
o Producen la hormona gonadotropina coriónica humana.
o En ocasiones responden al tratamiento con quimioterapia.2,5
FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA
La World Health Organization Scientific Group 1984, establece que la
incidencia de la mola puede oscilar desde una por cada 120 embarazos
en Formosa*, hasta una mola por cada 1,500 a 2,000 embarazos en los
Estados Unidos y Europa. Pero es mucho más frecuente en otras partes
del mundo, en especial en algunas regiones de Asia, donde la frecuencia
es 10 veces mayor a la de los E.U.A.
Las posibilidades de repetir una mola hidatiforme son del 0.5 al 2.6%,
encontrando en esta circunstancia mayor riesgo de desarrollar una mola
invasora o un coriocarcinoma 1. Aproximadamente del 10 al 15% de las
molas hidatiformes son invasoras 2.
Cuando las mujeres son mayores de 40 años se encuentran en este grupo

un aumento de la incidencia de enfermedad trofoblástica, siendo incluso
dos veces superior con respecto a las mujeres más jóvenes cuando se
superan los 45 años 3.
La frecuencia del coriocarcinoma, al igual que en la mola, varía en

relación a las áreas geográficas desde el 0.3% de embarazos en los Estados
Unidos 4 hasta el 8.7% en Filipinas 5.
Los factores de riesgo más estudiados en relación al padecimiento de una

ETG son la distribución geográfica y la edad, además de los factores
étnicos, genéticos, nutricionales y ambientales.
Es un factor bien conocido que la historia previa del padecimiento de una

mola es un riesgo para la aparición de una mola recurrente en el 0.6 al
2.6% de los casos. También se ha establecido una mayor proporción de
embarazos molares en las mujeres filipinas y japonesas con respecto a las
caucásicas.
*Provincia Argentina mas pobre 17%, población son indigentes.

EMBARAZO
Estudios genéticos muestran una frecuencia de traslocaciones

balanceadas en las mujeres con mola completa del 4.6%, comparado
con el 0.6% de la población normal 6,7.
Las deficiencias nutricionales fueron significativas en algunos estudios

llevados a cabo al respecto, en especial cuando hay un déficit de
seroalbúmina y de proteínas totales 8. También se ha mencionado que los
herbicidas podría entrar a formar parte de la cadena alimentaría en
ciertas áreas geográficas, y con los años llegar a afectar al sistema
reproductivo 9.
FACTORES DE RIESGO
En el estudio de la evolución de la ETG se han encontrado un conjunto

de factores, cuya presencia determina una mayor probabilidad, tanto de
la forma benigna, del padecimiento como en la presentación maligna.
Las condiciones descritas a continuación se consideran de riesgo elevado

de mola hidatiforme completa.
EDAD: Remy y Cols. (1989) en un estudio de 155 mujeres afectas de

enfermedad trofoblástica, evaluaron la relación de la edad y la gravedad
de la misma. Las pacientes jóvenes con edad inferior de 20 años
presentaron significativamente menos enfermedad trofoblástica maligna y
menos metástasis que las mayores de edad.
Estas pacientes tienen además un mayor riesgo de desarrollar una mola

invasora o un coricarcinoma (Sand y Cols, 1984), la incidencia global de la
mola invasora es de 1 por 15.000 embarazos.
Aproximadamente el 10-15% de las molas hidatiformes son invasoras.
Los tumores trofoblásticos también parece que aumentan de incidencia en

las mujeres mayores de los 40 años.
El coricarcinoma va precedido por una mola hidatiforme en el 60% de

los casos, por abortos en el 23% y por embarazos a término en el 10% y tan
solo en el 5.7% se le cataloga de primario en su inicio. 2,5

EMBARAZO

RAZA: Las diferencias geográficas en la prevalecían de la ETG, pueden ser
debida a expresión de factores genéticos relacionados con la raza,
aspectos socioeconómicos, culturales y ambientales.
Yen y Mahon (1968) señalan una mayor incidencia para las mujeres de
raza negra y de raza judía, y americanas.
El coriocarcinoma asociado a embarazo molar previo, guarda relación

con varios factores:
FACTOR ETNICO Y ECONOMICO
Diversos autores han señalado la alta incidencia en determinados países

con bajo nivel de vida, en los las condiciones de alimentación son
insuficientes (Lejárcegui, 1972). Los tumores trofoblásticos son frecuentes
entre las mujeres pobres de Filipinas, en mujeres de países orientales como
China, Indonesia, India y Japón. Se cree que la causa es un gen
defectuoso en un cromosoma basado en una dieta deficiente en el
contenido proteínico. Estas mujeres de condición social baja, comen casi
siempre arroz y vegetales, y muy pocas proteínas de alta calidad como las
que se encuentran en la carne, huevos, leche y queso.
OTROS FACTORES
Cabe mencionar el grupo sanguíneo para el sistema ABO, diversos

estudios han señalado una mayor prevalecía del coriocarcinoma en
mujeres del grupo A y mucho mayor del grupo O.
También se han invocado los fallos en los mecanismos inmunológicos

maternos como causa de enfermedad trofoblástica, la consecuencia de
un trastorno inmunológico defensivo que normalmente existe por las
diferencias genéticas entre el tejido fetal y el materno.
PATOGENIA
-Teoría de Edmonds. Parte de un defecto congénito que lleva a una falla

en la formación de vasos vellositarios, lo cual acarrea la muerte del
embrión, con reabsorción del mismo, pudiendo aquí interrumpir el
embarazo, produciendo el aborto simple con degeneración vellositaria, si
el embarazo queda aún retenido, origina la llamada “mola transicional” y

EMBARAZO
si aún permanece en el útero la mola clásica con sus diferentes

gradaciones histológicas que siguen, son producto más del tiempo de
evolución in útero que de su degeneración o lesión propia, pudiendo llegar
a sus grados máximos de penetración miometrial, mola invasora o
coriocarcinoma.
- Teoría de Park. Parte de un defecto genético que contiene dos mensajes

que el trofoblasto simple.
1. Uno maligno que lleva irremediablemente al coriocarcinoma, aún

cuando se manifiesta como trofoblasto normal, en embarazo
normal, aborto, embarazo ectópico o embarazo molar pero
finalizando siempre en coriocarcinoma.
2. El otro mensaje benigno nunca llegará a un coriocarcinoma aún

siendo el trofoblasto de una mola hidatiforme o de otra clase normal
o patológica.
CLASIFICACIÓN DE ETG
De acuerdo a la Sociedad internacional de patología y ginecología
 Mola hidatiforme completa o parcial.

 Mola hidatiforme invasiva.
 Coriocarcinoma.
 Tumor trofoblástico del lecho placentario.
 Lesiones trofoblásticas diversas.
Reacción exagerada del lecho placentario.
Nódulos y placas del lecho placentario 2,5
Básicamente la ETG se ha dividido en mola hidatiforme y en tumores

trofoblásticos gestacionales
La Enfermedad Trofoblástica Gestacional según el Colegio Americano de

Obstetras y Ginecólogos la clasifica en:
Mola Hidatiforme
– Completa
– Parcial

EMBARAZO
Tumores Trofoblásticos Gestacionales

– No metastásicos
– Metastásicos
* Bajo riesgo sin factores de riesgo.

* Alto riesgo algún factor de riesgo.
-Niveles de hCG previos al tratamiento > 40000 mU/mL
- Duración > 4 meses
- Metástasis en hígado o cerebro
- Fracaso de tratamiento quimioterápico previo
- Antecedente de embarazo a término. 2,5
Lesiones trofoblásticas no clasificadas. También se acepta desde el punto

de vista anatomopatológico la clasificación, la utilización del cariotipo, la
citometría de flujo y la biología molecular, permiten también una
clasificación citogenética con origen en el lecho placentario.
Anatomía y fisiología placentarias.

Se reconocen tres tipos distintos de células trotoblásticas: citotrofoblasto
(CT), sincítiotrofoblasto (ST) y trofoblasto intermedio (TI). Cada uno de estos
tipos celulares es responsable de la producción de hormonas específicas
placentarias.3
Citotrofoblasto. Está compuesto por células epiteliales primitivas

germinativas uniformes, poligonales u ovales. Las células citotrofoblásticas
tienen un núcleo único, y unos bordes bien definidos. La actividad mitótica
es evidente.
Sincitiotrofoblasto. Está compuesto por células altamente diferenciadas

que forman la interfaz con la circulación materna y producen la mayoría
de las hormonas placentarias. No tienen una actividad mitótica evidente.
El trofoblasto intermedio (TI) muestra un crecimiento infiltrante hacia la

decidua, el miometrio y los vasos sanguíneos, a través de las células
normales. Las células del TI invaden característicamente las paredes de los
canales vasculares hasta sustituirlas por completo. Las células del TI son las
predominantes en los tumores trofoblásticos de la zona placentaria y en las
zonas de implantación hiperplásicas . 3

EMBARAZO

Las hormonas producidas por la placenta incluyen la gonadotropina
coriónica humana (hCG), el lactógeno placentario humano (hPL), el
estradiol, la progesterona y la fosfatasa alcalina placentaria (FAP). El
sincitiotrofoblasto (ST) contiene abundante hCG desde el duodécimo día
de gestación hasta la octava o décima semana de gestación, momento
en el que su concentración disminuye. En la semana 40 de gestación, la
hCG sólo está presente de manera focal en el ST. El hPL también se puede
localizar en el ST el duodécimo día de gestación, aumentando su
concentración de forma progresiva hasta la semana 11 ó 15 de gestación.
La hCG se encuentra presente focalmente en el TI, y aparece ya a los 12
días de gestación y permanece hasta la sexta semana. A partir de este
momento desaparece. El citotrofoblasto no contiene ni hCG ni hPL. 1,3
Epidemiología del embarazo molar
Según el grupo científico de la organización mundial de la salud de 1984

los factores de riesgo mas estudiados con relación a la distribución
geográfica, edad, factores étnicos, genéticos, nutricionales, ambientales. 5
Se calcula que La incidencia del embarazo molar es poco menos de 1 por

cada 1.000 embarazos. Un antecedente de embarazo molar incrementa
10 veces la probabilidad de otra mola en un embarazo posterior y es el
factor de riesgo más influyente para la enfermedad. Si una mujer tuvo dos
embarazos molares, se calcula que su riesgo de un tercer embarazo molar
es de 1 cada 6,5 embarazos.
La incidencia de embarazo molar parece aumentar en ciertos subgrupos.

Las mujeres en los extremos de la edad reproductiva poseen mayor riesgo.
Existe un incremento del riesgo de 411 veces en mujeres mayores de 50
años y un incremento de 6 veces en mujeres menores de 15 años.
También se informaron diferencias geográficas y étnicas en la tasa de

embarazo molar. Los estudios basados en la población comunican una
incidencia aproximadamente doble de embarazo molar en el Japón y
Arabia Saudita, comparada con los Estados Unidos. Por otro lado se
comunican tasas menores en los Países Bajos y Paraguay.
Los factores alimentarios, en particular la deficiencia de consumo de

grasas y beta carotenos en la dieta, se asociaron con un incremento del
riesgo de embarazo molar en algunos estudios. 5

EMBARAZO
Estudios de casos y testigos, realizados tanto en Italia como en Estados

Unidos han demostrado que la ingestión dietética baja de caroteno puede
relacionarse con aumento del riesgo de embarazo molar completo. Las
zonas con incidencia alta de embarazo molar se caracterizan por una
población en la que es también muy alta la frecuencia de deficiencia de
vitamina A. Por tanto, los factores dietéticos pueden explicar en parte las
variaciones regionales en la incidencia de la mola completa.
Se ha demostrado de manera sostenida que la edad materna que pasa

de 35 años es un factor de riesgo de mola completa. Los óvulos de las
mujeres de edad avanzada pueden ser más susceptibles a la fecundación
anormal. En un estudio se incrementó el riesgo de mola completa al doble
en las mujeres mayores de 35 años de edad, y hasta 7.5 veces en aquellas
que pasaban de los 40 años. 2
MOLA HIDATIFORME
Embarazo en la cual no existe el amnios ni embrión, cuyas vellosidades

coriales están sustituidas por vesículas que se encuentran llenas de
liquido claro y transparente, 5,6
Histológicamente hay edema y degeneración quística de la vellosidad,

con proliferación anormal del trofoblasto y avascularidad, las vesículas
grandes semejan uvas blandas y son expulsadas por vía vaginal (crecen
en la primera semana del embarazo llenando y distendiendo la cavidad
uterina) rara vez se localizan en las trompas u ovarios.
Corte transversal del cuerpo uterino a gran

aumento donde se visualiza la línea media
endometrial ocupada por una imagen de
ecogenicidad mixta, con zonas quísticas
sonoluscentes, que traducen la cavidad
uterina ocupada por el tejido trofoblástico
(mola), con la típica imagen de "zona
nevada".

EMBARAZO
Concepto y anatomía patológica
La mola hidatiforme completa es una degeneración hidrópica de las

vellosidades, confinada a la cavidad uterina, con aspecto de vesículas
arracimadas transparentes (de 1 a 2 cm de diámetro). La mola completa
se presenta con un aumento del tamaño uterino y un agrandamiento de
los ovarios por la presencia de múltiples quistes tecaluteínicos.
Se caracteriza, por consiguiente, por una evidente vacuolización hidrópica

de la vellosidad corial, acompañada de una proliferación del trofoblasto.
Esta proliferación es de tipo circunferencial pudiendo estar integrada por
citotrofoblasto, sincitiotrofoblasto y células intermedias, con un crecimiento
centrífugo a partir de la superficie de la vellosidad.
En la mola completa los cambios hidrópicos son generalizados, con

vellosidades edematosas y con cisternas caracterizadas por un espacio
central acelular, separadas por una banda de mesénquima que rodea al
trofoblasto. En el estroma faltan los vasos. En adición a la hiperplasia, a
menudo hay una considerable atipia citológica con agrandamiento
nuclear, irregularidad del contorno e hipercromasia (hay una abundancia
de ADN que tiñe de oscuro) con mitosis.
Por otra parte, en la mola parcial hay dos poblaciones de vellosidades

coriales, unas de tamaño normal, otras más gruesas hidrópicas. En la
preparación macroscópica se encuentran vellosidades hidrópicas similares
a las vistas en la mola completa, mezcladas con tejido placentario no
molar. Un feto puede estar presente, aunque requiere un examen
minucioso para detectarlo, y en ocasiones puede presentar anomalías.
En el aspecto microscópico, la mola parcial se caracteriza por una mezcla

de vellosidades grandes edematosas y otras de tamaño normal. El grado
hidrópico de la mola parcial tiende a ser menos pronunciado. La
vellosidad corial a menudo tiene bordes festoneados, frente a La forma
redonda de la vellosidad de la mola completa. Pueden aparecer
inclusiones en el estroma, que presenta con mucha frecuencia fibrosis, en
contraste con la mola completa.

EMBARAZO
Los capilares vellositarios de la mola parcial contienen con frecuencia

eritrocitos nucleados. Igualmente, así como en la mola completa el
trofoblasto es circunferencial en su crecimiento, aquí es polar. La población
celular está compuesta de citotrofoblasto y sincitotrofoblasto, y raramente
se encuentran células intermedias.
Los estudios cito genéticos muestran anormalidades cromosómicas que

juegan un papel importante en el desarrollo de ambos tipos de molas, la
completa y la parcial.
La mayoría de las molas completas son diploides con un cariotipo 46, XX.
En la mola completa diploide, ambos cromosomas X resultan de la
duplicación de un pronúcleo haploide del espermio en un óvulo vacío que
ha perdido el componente cromosómico haploide materno.
Aproximadamente del 3 al 13% de las molas completas tienen 46, XY,
presumiblemente como resultado de una dispermia, en la cual un óvulo
vacío es fertilizado por dos pronúcleos espérmicos, uno con un X y el otro
un cromosoma Y. fig. 1 y tabla 1
El cariotipo de la mola parcial más frecuente es el de la triploídia, con 69

cromosomas, con dos aportaciones paternas y una materna
complementaria. Cuando la triploidia está presente en la mola parcial, el
XXY aparece en el 70% de los casos; el XXX, en el 27% y e1 XYY, en el 3%. 6
tabla 1

EMBARAZO
Endoreduplicacion
Homocigoto
Heterocigoto Endoreduplicación
No viable
46YY
Ovulo
vacio 23 X 23 X 46XX
Homozigoto
Ovulo 23 X 23 X 46XX
vacio
Heterocigoto
Ovulo
23 X 23 Y 46XY
vacio
No viable
46Y
Figura 1

EMBARAZO
TABLA 1.
CARACTERISTICAS DIFERENCIALES ENTRE MOLA COMPLETA Y MOLA PARCIAL
MOLA PARCIAL MOLA COMPLETA
Ploidía Triploide 69, XXY. 69, XXX. 69, XYY. Diploide 46, XX. 46 XY.
Origen Paterno y materno Paterno
Embrión / feto Presente (datos directos o indirectos) Ausente

Muerte precoz
Carácter Notable festoneado que aumenta Contorno redondo u ovide,

con la fibrosis de las vellosidades, no retraso de la maduración,
hay necrosis celular mesenquimal. necrosis irregular de la
células mesenquimales
durante la formación de las
cisternas.
Tumefacción Netamente local, menos Pronunciada, todas la

hidrópica pronunciada y lenta en su evolución. vellosidades se afectan
precozmente en la
evolución molar.
Vascularización Capilares persistentes y funcionantes Capilares formados in situ

vellosidades que tienden a desaparecer exangües que desaparecen
tardíamente de las paredes de las al formarse las cisternas.
cisternas, a menudo eritroblastos
fetales (nucleados).
Trofoblasto Inmaduro y local, hiperplasia leve a Importante hiperplasia del

moderada, principalmente sincitial. citotrofoblasto y sincitial de
distribución irregular.
Ecografía Aumento del tamaño placentario Imagen en – panal de

con espacios quísticos, cambios abejas – o en -nevada-
vasculares focales, saco gestacional
aumentado
Secuelas malignas < 10% 15 – 20%

EMBARAZO
Cuadro 1. Comparación entre mola completa e incompleta
COMPLETA INCOMPLETA
Edad gestacional 8-16 semanas 10-22 semanas
Tamaño uterino
Grande para la edad 33% 10%
gestacional 33% 65%
Pequeño para la edad
gestacional
Dx por ecografía Habitual Raro
Quistes tecaluteinicos 25-35% Raro
B-hCG (mU/ml) >50.000 <50.000
Potencial maligno 15-25% > 5%
Enfermedad 17% < 1%
mestastasica
Mola completa Características clínicas.
La mola completa aparece característicamente entre las semanas 11 y 25

de gestación, siendo la media la decimosexta semana. El síntoma más
frecuente es el sangrado vaginal, que aparece en el 97% de los casos,
seguido de un tamaño uterino mayor de lo esperado, en el 50% de los
casos. Las pacientes presentan además vómitos graves (hiperemesis
gravídica) en el 25% de los casos, hipertensión inducida por el embarazo
en el 25% de los casos, e hipertiroidismo en el 7% de los casos. Sin embargo,
en aproximadamente el 33% de los casos el útero es menor de lo que
correspondería para la edad gestacional.
Del 25% al 35% de las pacientes sufren un engrosamiento ovárico

secundario a la aparición de múltiples quistes teca-luteínicos.
Los niveles de la subunidad β de la hCG (β-hCG) se encuentran

normalmente por encima de las 50.000 mUl/ml, y la ecografía suele mostrar
la típica imagen en "tormenta de nieve". Cuadro 1
Mola incompleta Características clínicas.
Constituye entre el 25% y el 74% de los embarazos molares, y suele

aparecer entre las semanas 9 y 34 de gestación. Las pacientes pueden
presentar unos síntomas y signos similares a los de las pacientes con molas

EMBARAZO
completas, pero no es lo más frecuente. El útero suele ser pequeño para la

edad gestacional y es raro que esté aumentado de tamaño (el 4%). Las
pacientes consultan normalmente por sangrado uterino anómalo (el 75%).
Se realiza un diagnóstico clínico de gestación interrumpida o aborto
espontáneo en el 91% de los casos de placenta con cordón umbilical.
Vellosidades coriales con dilatación vesicular de mola incompleta. Los

niveles de hCG en suero son normales o menores de lo que corresponde
para la edad gestacional. La preeclampsia aparece con menor
frecuencia (el 2.5%) y más tarde en las molas parciales que en las
completas, pero pueden ser igual de graves. 3
Es evidente que la presentación clínica del embarazo molar cambia con el

tiempo. El sangrado por vía vaginal y el pasaje de tejido en una paciente
con un útero más grande de lo esperado para la edad gestacional son
menos frecuentes que antes, porque la ecografía obstétrica sistemática
detecta la enfermedad en una etapa gestacional bastante más
temprana. Asimismo, las complicaciones de la mola hidatiforme, asociadas
con un gran volumen de trofoblasto, como el hipertiroidismo y los quistes
tecaluteínicos, se deben a la reacción biológica cruzada entre la hCG y
las hormonas tiroestimulante y gonadotrofina, respectivamente. La
hiperemesis y la preeclampsia son menos frecuentes que antes.5 cuadro 1
CUADRO CLINICO
La hemorragia vaginal es el síntoma más Común en la mola completa, con

una frecuencia de aparición del 89-97% de las pacientes pudiendo dar
lugar a una anemia sintomática. Estas pacientes en el 40-50%
experimentan un aumento excesivo del tamaño uterino; no obstante,
cerca del 15-40% de las pacientes tienen un útero más pequeño de lo
esperado.
Quistes tecaluteinicos
Los quistes tecaluteínicos aparecen en el 50% de las pacientes

dependiendo de la cantidad de hCG circulante. La presencia de quistes
tecaluteínicos esta relacionada con los niveles de hCG resultante, cuyo
diagnostico se hace con ecografia, y debido en ocasiones por su tamaño
pueden descomprimirse mediante la aspiración por laparoscopia.

EMBARAZO
Hiperemesis gravídica
La hiperemesis gravidica aparece en el 15-25% de los casos en la mola

completa y está en relación con el agrandamiento uterino y con la
cantidad de hCG circulante. La preeclampsia está asociada con el 12-27%
de posibilidades a la mola completa, pero su aparición es rara si la
enfermedad se diagnostica antes de las 10-12 semanas de gestación, y
también parece ser que esta relacionada con el aumento del tamaño del
útero.
Preeclampsia. Casi exclusivo de pacientes con crecimiento uterino

excesivo. En concentraciones muy elevadas de hCG, presente en 27%, se
acompaña de Hipertensión, proteinuria y edema, y raras vez ocurren
convulsiones eclámpticas.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo aparece en el 2-7% de los Casos de la mola completa, y

cuando aparece da lugar a taquicardia, fiebre, temblor e incluso,
ocasionalmente, puede aparecer la tormenta tiroidea, dado que la hCG
actúa como factor tirotropo responsable del hipertiroidismo.4
Embolización Trofoblastica. Se desarrolla Insuficiencia Respiratoria (IR) en el

2% de ellas con Mola Completa, con crecimiento uterino excesivo y
concentraciones elevadas de hCG.
Estas pacientes presentan.

• Dolor Torácico.
• Disnea.
• Taquipnea
• Taquicardia
• IR Grave durante y después de la evacuación molar.
En la auscultación del tórax: Presencia de Estertores difusos.

En la Radiografía de tórax: Existe la presencia de infiltrados pulmonares
bilaterales.
La IR suele resolverse en el paso de 72 horas mediante apoyo
Cardiopulmonar.

EMBARAZO
Diagnostico
Clínico, basado en los signos y síntomas.

El diagnóstico moderno de embarazo molar, por lo general, se efectúa o
se confirma con ecografía pelviana. Aunque el patrón clásico de
“tormenta de nieve” se observa, con frecuencia, en el segundo trimestre,
el diagnóstico ecográfico de embarazo molar en el primer trimestre puede
ser más problemático, pues las vesículas suelen ser demasiado pequeñas
para observarlas. Al comienzo del embarazo, un problema diagnóstico
frecuente es diferenciar entre un embarazo molar y un aborto incompleto.
Sin embargo, un nivel de hCG por encima de 80 000mUI/mL, sin actividad
cardíaca fetal, podía identificar correctamente el 88,8% de las molas
hidatiformes.
Gonadotrofina coriónica humana (hCG).
Todas las pacientes bajo sospecha de embarazo molar se deben someter

a una evaluación basal de hCG sérica. A la inversa, se debe considerar el
embarazo molar en el diagnóstico diferencial de pacientes con un nivel
elevado evidente de hCG. En el embarazo normal, la hCG aumenta en
forma exponencial hasta las 10 semanas de edad gestacional, luego
disminuye un 80% hasta la vigésima semana, cuando se estabiliza. En el
embarazo normal, el percentil 95 de hCG máxima es inferior a 100.000
mUI/mL, mientras que el embarazo molar puede alcanzar, con facilidad,
niveles de hCG en el rango de varios cientos de miles.5
La histeroscopia, tiene un valor limitado debido a que le enfermedad es

invasiva y no es visible la cavidad endometrial.4
Tratamiento
Una vez diagnosticado el embarazo molar, la paciente se valora con
mucho cuidado en busca de complicaciones médicas acompañantes,
como preeclampsia, hipertiroidismo, desequilibrio electrolítico y anemia.
Una vez estabilizado el estado del paciente se debe de decidir el método
más apropiado de evacuación de la cavidad uterina.2
Se deben de realizar los siguientes estudios.3
Análisis hemático completo

EMBARAZO
Estudios de coagulación
Bioquímica sanguínea, incluyendo pruebas de funcionamiento
hepático
Grupo sanguíneo (las pacientes Rh negativas deben de recibir una
dosis de inmunoglobulina anti-D). Cuantificación del nivel de β-hCG.
Radiografía de tórax.
El tratamiento primario de la mola hidatiforme es el legrado por aspiración.
Se deben tener en cuenta las siguientes circunstancias antes de realizar el

legrado:
a) Estabilización de posibles complicaciones médicas.

b) Preparación de un quirófano en ámbito hospitalario
c) Vía intravenosa de grueso calibre, y valoración de vía central
d) Infusión intravenosa de oxitocina durante el legrado
e) Anestesia regional o general
La evacuación uterina se debe realizar con la cánula de plástico de

mayor diámetro posible que pueda introducirse de forma segura a través
del cérvix.
La infusión de oxitocina debe mantenerse durante varias horas después.3
LEGRADO POR ASPIRACIÓN
El legrado por aspiración es el método preferible para evacuar las molas,

independientemente del tamaño uterino, en las pacientes que desean
conservar la fecundidad. Consiste en las siguientes etapas:
1. Administración de oxitocina en solución intravenosa: esta maniobra se

inicia en la sala de operaciones antes de inducir la anestesia.
2. Dilatación cervical. Conforme se está dilatando el cuello uterino, el

cirujano a menudo encuentra aumento de la hemorragia proveniente del
útero. La sangre retenida en la cavidad endometrial puede expulsarse
durante la dilatación cervical. Sin embargo, la hemorragia uterina activa
no debe impedir la terminación de la dilatación cervical con prontitud.

EMBARAZO
3. Legrado por aspiración. En plazo de pocos minutos de haberse iniciado

el legrado por aspiración, el útero puede disminuir de manera
impresionante de tamaño y por lo general se habrá podido controlar bien
la hemorragia. Se aconseja con firmeza el uso de una cánula de 12 mm
para facilitar la evacuación. Si el tamaño del útero pasa del equivalente a
14 semanas de gestación, se colocará una mano sobre la parte alta del
fondo y se dará masaje uterino para estimular la contracción de este
órgano y reducir el riesgo de perforación.
4. Legrado con cucharilla afilada: cuando se cree que la evacuación por

aspiración ha sido completa, se efectúa legrado con cucharilla cortante
para quitar el tejido molar residual si lo hay.
Como las células trofoblasticas expresan el factor RhD, las pacientes que
son Rh negativas deben de recibir inmunoglobulina Rh en el momento de
la evacuación.2
Histerectomia
En una paciente con embarazo molar puede ser apropiado considerar la

histerectomía primaria como alternativa terapéutica a la evacuación
uterina.
En pacientes mayores que es evidente que completaron su paridad o

aquellas que contemplan la posibilidad de esterilización, en particular, con
embarazos molares que plantean un riesgo relativamente elevado de
secuelas posmolares pueden elegir una histerectomía primaria.
Aunque la histerectomía puede ser una opción para ciertas pacientes, la

evacuación con dilatación y legrado es aun preferible para la mayoría de
las pacientes. Ya que se conserva la fertilidad y la morbilidad es menor.5
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Aborto en evolución.
2. Placenta previa sangrante.
3. Embarazo ectópico.
4. Gestación múltiple intrauterina o asociada a eritroblastosis fetal.

EMBARAZO
5. Embarazo intrauterino normal.

6. Útero secundario a la presencia de miomas.
7. Retención de restos o endometriosis.
CONTROL POST VACIAMIENTO MOLAR (Seguimiento)
El riesgo de que una mola completa se convierta en invasiva es

aproximadamente del 10% y en alrededor del 3%de los casos se desarrolla
un coriocarcinoma. Así pues es importante vigilar de cerca los títulos
postoperatorios de hCG durante 6 meses, si la cifra de la hormona se ha
normalizado a las 8 semanas de la evacuación quirúrgica de cualquier
producto retenido de la concepción y durante 2 años si la hCG continúa
elevada después de las 8 semana. La detección temprana del aumento
de los títulos de hCG constituye la mayor garantía de éxito para el
tratamiento de la enfermedad invasiva. Este sistema de seguimiento
centralizado ha sido un factor importante para la reducción de la
morbilidad y la mortalidad por coriocarcinoma.
Puesto que un posterior embarazo normal también elevaría los títulos de

hCG, y por tanto podrá confundir el proceso de seguimiento, es
aconsejable la anticoncepción en las mujeres que han tenido un
embarazo molar. El preservativo y el dispositivo intrauterino son métodos
apropiados, mientras que los anticonceptivos orales combinados sólo se
deben usar una vez que la hCG haya vuelto a cero (aunque algunos
expertos aconsejan esperar otros 6 meses después de ese período, para
minimizar además el riesgo de recidiva).
De todas las pacientes que quedan embarazadas más adelante, el 85%

tiene gestaciones normales con un riesgo de otro embarazo molar del 2%
después de la primera mola y del 20% después de la segunda. Cualquier
embarazo posterior debe monitorizarse mediante la hCG. 1
Complicaciones medicas de la mola hidatiforme

Complicaciones habituales:
Estas son anemia, infección, hipertiroidismo, hipertensión inducida por el

embarazo o preeclampsia y quistes teca luteínicos.

EMBARAZO
La anemia, definida como un nivel de hemoglobina menor de 10 g/dl, se

observa en el 50% de las pacientes con mola completa, y es el resultado
de un sangrado vaginal excesivo. La preeclampsia aparece en el 25% de
los casos y se presenta con los signos y síntomas de la preeclampsia
observados en la gestación normal (hipertensión, proteinuria y edema).
El 7% de las pacientes con mola completa presentan hipertiroidismo, con

signos clínicos de taquicardia, hipertensión y taquipnea. Las pacientes
hipertiroideas, deben recibir tratamiento con beta-bloqueantes antes de la
inducción anestésica para prevenir la aparición de una tormenta tiroidea,
que puede ser precipitada por la cirugía. Tanto el hipertiroidismo como la
hipertensión inducida por el embarazo suelen remitir rápidamente tras la
evacuación quirúrgica, y no siempre requieren tratamiento específico.
Los quistes teca-luteínicos (quistes mayores de 6 cm) se observan en el 50%

de las pacientes, y son el resultado de la estimulación por la β-hCG. Estos
quistes pueden requerir de 2 a 4 meses para su resolución completa.
Cualquier quiste mayor de 6 cm que persiste después requiere una
valoración quirúrgica.
Complicaciones pulmonares
Se observan en el 2% de las pacientes. Aparecen con frecuencia cuando

se evacúa una mola hidatídica que se acompaña de un importante
agrandamiento uterino. Aunque el síndrome de embolismo trofoblástico se
ha definido como causa de síndrome de distrés respiratorio, existen
muchas otras posibles causas de distrés respiratorio en estas mujeres, como
la insuficiencia cardíaca congestiva de alto gasto por anemia o
hipertiroidismo, la preeclampsia y la sobrecarga de volumen iatrogénica.
Las pacientes presentan dolor torácico, acortamiento de la respiración,

taquipnea, taquicardia e hipoxemia. Estos signos y síntomas se resuelven
habitualmente a las 72 hrs de comenzar las medidas de soporte.
Generalmente las complicaciones pulmonares deben de tratarse de
manera agresiva en función del cateterismo de la arteria pulmonar, con
soporte ventilatorio asistido según se necesite.3

EMBARAZO
Mola invasiva
Cuando las vellosidades de la mola hidatidiforme, completa o parcial,
penetran en el miometrio y sus vasos sanguíneos, se dice que la mola es
invasiva. La invasión sigue a la mola completa con mucha más frecuencia
que a la parcial. Su historia natural es de regresión espontánea, pero
puede producir metástasis en el pulmón, la vagina, el hígado, el encéfalo y
el tracto digestivo. Las embolias de tejido molar pueden experimentar
resolución espontánea.1 Antes conocida como corioadenoma destruens,
la mola invasora se caracteriza por penetración de la pared uterina por
parte del trofoblasto proliferativo comparte las características histológicas
de una mola completa. Antes se diagnosticaba en el momento de la
histerectomia, pero, en la actualidad, se observa con menor frecuencia
debido al diagnóstico, por lo general, más temprano de la enfermedad
trofoblástica. La evidencia de invasión miometrial en el embarazo molar, a
veces, se puede determinar por radiología, mediante ecografía o
resonancia magnética (RM). No obstante, no se intenta obtener esta
determinación, porque la decisión de administrar quimioterapia después
de la evacuación de una mola depende de la regresión de la hCG y no
de la presencia de invasión miometrial perse.5, 1
Debe de sospecharse de Mola Invasora cuando encontremos algunos de

las siguientes manifestaciones:
o Subinvolución uterina, con sangrado pos vaciamiento molar.

o Sangrado persistente en el puerperio.
o Cuadro de perforación uterina espontánea en el puerperio.
o Persistencia de quistes tecaluteínicos pos vaciamiento molar.
o Titulación de la gonadotropina POSITIVA después de 60 días de
puerperio más si es pos vaciamiento de la MH, o puerperio pos
normal en ausencia de un nuevo embarazo.
Diagnostico diferencial
1. Retención de restos pos aborto

2. Pólipos placentarios
3. Tumores de miometrio y cervix
4. Discrasia sanguínea no grave.

EMBARAZO
Tratamiento
El tratamiento en la Mola Invasora o corioadenoma Destruens

(Enfermedad trofoblastica no metastasica persistente) sigue dos formas de
manejo:
En pacientes jóvenes que deseen conservar la función reproductiva como

primera intención.
1.- Quimioterapia
El tratamiento de elección es el Metotrexato, este es un antimetabolito

análogo del folato, que inhibe la dehidrato reductasa una enzima
necesaria para proveer transportadores de 1- carbono para la biosíntesis
de precursores de purina y timidilato. En consecuencia se detiene la síntesis
de DNA, RNA y proteínas. Dosis: 30 mg/m2 por semana, aumentando
hasta 50 mg/ m2 cada semana. 1,5
Terapia alternativa: esto es cuando haya fracaso o contraindicaciones

para el uso de metotrexato, como en la enfermedad hepática
subyacente. Estos fármacos alternativos son la:
Actinomicina D, un antibiótico antitumoral que parece inhibir el

crecimiento tumoral, funcionando como agente intercalante en el DNA.
Dosis: 1, 25 mg/m2, cada 2 semanas o terapia a pulsos (petrilli y col. 1987)1,5
Otros: Etopósido, 5 – Flourouracilo y Cisplatino, Mercaptopurina, Velban y

Asociación de Metotrexato + Clorambucil + Actinomicina D. 1,5
En caso de no obtener resultados satisfactorios o los síntomas pongan en

peligro la vida de la paciente se hará histerectomía. 1,5

EMBARAZO
2.- Histerectomía total
Está indicada en pacientes que no respondan a la monoterapia

(metotrexato), quimioterapia de rescate (Actinomicina D y otros agentes),
y es una consideración apropiada en pacientes que se preocupan menos
por tener hijos. 1,5
Cualquiera que sea el tratamiento, se debe vigilar por un año, con

titulación mensual de gonadotropinas, radiografías de tórax y pelvis.
CORIOCARCINOMA
El coriocarcinoma es un tumor maligno originado en células trofoblásticas,

que carece de la estructura vellosa de la mola invasiva. Las células
tumorales invaden de forma agresiva el útero y se infiltran entre las fibras
musculares y los vasos sanguíneos maternos, lo que explica la presencia de
metástasis a distancia, que resultan más habituales en los pulmones, el
encéfalo, el hígado y los riñones.
El coriocarcinoma es extremadamente raro y aparece sólo en alrededor

de 1 de cada 50.000 embarazos; el 50% de los casos aparece después de
un embarazo molar, el 30% después de un aborto y el 20% de un embarazo
aparentemente normal.
Se desconoce el mecanismo exacto mediante el que se desarrolla el

coriocarcinoma y el análisis citogenético no ha identificado un cambio
cariotipico común a todos los casos. 1

EMBARAZO
Mola Hiperplasia focal de 69 xxy dos Frecuentemente un

hidatiforme vellosidades conjuntos haploides embrión. Aspecto
parcial benignas paternos y uno vesicular de la placenta
materno en la ecografía. Aunque el
1% invade(mola invasiva)
y unos pocos de esos
casos desarrollan
metástasis, prácticamente
nunca se convierte en
coriocarcinoma
Mola Hiperplasia 46 XX: dos Ecografía: cavidad uterina

hidatiforme generalizada conjuntos llena de tejido vesicular.
completa benigna haploides, ambos Ausencia de embrión. El
paternos 10% invade(mola invasiva)
y la incidencia de
coriocarcinoma es del 3%
Mola invasiva Caracteristicas de Virtualmente todas, Invade el miometrio y por

invasión benigna androgenitas lo tanto en sentido estricto
diploides es un diagnóstico
histológico
Coriocarcinoma Histológicamente se Contiene Puede originarse tras una

diferencia por la cromosomas mola hidatiforme o un
ausencia de maternos y parto de feto vivo o
vellosidades paternos (a muerto, aborto o
malignas diferencia del embarazo ectopico.
coriocarcinoma de Frecuentes metástasis
origen ovárico) hematógenas
Epidemiologia
Aproximadamente de la mitad a las dos terceras partes de los casos de la

ETG maligna clínica se producen después de un embarazo molar. 9
La frecuencia de coriocarcinoma es menos frecuente que la mola

hidatiforme, con alrededor de 2,5 casos por cada 100 000 embarazos (Mc
Ana 1987).9 Se calcula que existe un caso por cada 40 000 embarazos
patológicos y uno por cada 60 000 embarazos normales.

EMBARAZO
Aunque la epidemiología no se comprende totalmente debido a la rareza

de la lesión, la raza no blanca, un aborto previo y los extremos de la edad
fértil se asociaron con el desarrollo de coriocarcinoma en algunos estudios
(McAna, 1987; Bandy 1984; Brinton y col… 1986). El embarazo molar previo
es el factor de riesgo principal para el desarrollo de coriocarcinoma. 9
Etiología
Se desconoce su etiología, sin embargo siempre se relaciona a un

embarazo previo
El 50 % ---------- mola hidatiforme

El 25% ---------- aborto
El 22% ------------ embarazo normal
El 8 % ------------ embarazo ectópico, teratoma genital y extragenital.
Patología
Es un tumor en extremo maligno, procede del trofoblasto, metastásico, se

desconocen los factores implicados en la transformación maligna del
corion.
Aspecto macroscópico: rojizo, granular, con necrosis focal y a veces

hemorragia central.8
Histológicamente están compuestos por una población dismórfica de

elementos citotrofoblásticos y sincitiotrofoblásticos, con grados variables de
anaplasia y pleomorfismo, a diferencia del embarazo molar, no existen
vellosidades coriónicas. 2
Esta muy acentuada la predisposición del trofoblasto normal al crecimiento

masivo y a la erosión de los vasos sanguíneos, causando hemorragias y
necrosis.
El coriocarcinoma invade con rapidez al miometrio y vasos uterinos y las

metástasis sistémica provoca embolias hematógenas; el pulmón y la
vagina son las más frecuentes con diseminación secundaria a SNC, riñón,
hígado, tubo digestivo y otros. 1

EMBARAZO

Determinación del estadio
FEDERACION INTERNANCIONAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA (FIGO)
Estadio Contenido
I Pacientes con títulos persistentes elevados de B-
hCG estando el tumor confinado a cuerpo uterino.
II Comprende a todas las pacientes con metástasis en
la vagina y/o pelvis o ambas.
III Pacientes con metástasis pulmonares, con o sin
afectación uterina, vaginal o pélvica o sin ella.
IV Pacientes con enfermedad Avanzada con
afectación del cerebro, hígado, riñón o tracto
gastrointestinal.
* Puntuación pronostica de bajo riesgo

* * Puntuación pronostica de alto riesgo.
Las pacientes categoría IV tienen peor riesgo porque en ellas el tumor será
casi seguramente resistente a la quimioterapia y a menudo ocurre
después del embarazo molar. 3
Cuadro clínico
El signo más común consiste en hemorragia irregular después del puerperio

inmediato, puede ser continuo o intermitente, con salida de sangre brusca
y a veces masiva.
Manifestaciones propias del órgano afectado por las metástasis
Pulmón: dolor precordial, tos, hemoptisis, disnea o lesión sintomática en

radiografía de tórax.
Vagina: Estas lesiones suelen ocurrir en fondo de saco o por debajo de la

uretra produciendo hemorragias o secreción purulenta.
SNC: se presenta en pacientes con enfermedad avanzada, como las

lesiones cerebrales pueden sangrar de manera espontánea hay
posibilidad de déficit neurológico focal. 3

EMBARAZO
Hígado: Las metástasis pueden estirar la capsula hepática, produciendo

dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho, así como pueden
producir ruptura del hígado con hemorragia intra peritoneal. 3
Diagnostico
El factor más importante en el diagnostico es reconocer la posibilidad de

una neoplasia trofoblastica gestacional. 1
Se debe investigar cualquier caso de pérdida anormal de sangre después

de embarazo a término o aborto, por medio de legrado y especialmente
con la cuantificación de hCG. Los nódulos solitarios o múltiples
identificados en la radiografía de tórax sugieren coriocarcinoma. Los
niveles de hCG persistentes o crecientes en el caso de no haber
embarazo, también denotan la existencia de neoplasia trofoblastica
gestacional.4
Tratamiento
Tratamiento Médico:
o metotrexato 5mg/5 tomas/30 días

Tratamiento Quirúrgico:
o Histerectomía con salpingo oforectomia bilateral y/o hipofisectomía

Radioterapia:
o tiene una efectividad del 90%.
Tratamiento de la ETG persistente; coriocarcinoma y PSTT
Estadio I
o Histerectomía, quimioterapia adyuvante con agente único.
o Quimioterapia 94.3%.
Estadios II y III
o Bajo riesgo:
Tratamiento agente único con una remisión del 88%.

o Alto riesgo:
Tratamiento Quimioterapia con varios agentes

EMBARAZO
Estadio IV
o Poliquimioterapia intensiva
o Poliquimioterapia intensiva, radioterapia y/o cirugía . 5
Tumor Trofoblástico del sitio placentario (PSTT)

El tratamiento idóneo del PSTT (placental site trophoblastic tumor) es la
histerectomía, ya que no responde a la quimioterapia.4,5
Se recomienda utilizar quimioterapicos contra las metástasis, pero no

tienen la misma eficacia que en el caso de otras neoplasias trofoblasticas
gestacionales. 1,2.
La Resonancia magnética puede ser un método adecuado para

monitorizar la evolución de esta entidad. Pronóstico: dependiendo de su
índice mitótico.5
Agentes quimioterapicos utilizados en el tratamiento d e la ETG

persistente y del coriocarcinoma
o Actinomicina D
o metotrexato
Dan excelentes resultados en pacientes con enfermedad no metastasica y

en las de bajo riesgo.
La resistencia a este tipo de quimioterapia es más frecuente en los casos

de coriocarcinoma, cuando existen metástasis o cuando los valores pre
tratamiento de la hCG son superiores a 50,000 mUI/ml. 5
Quimioterapia con MTX-AF (metotrexato-acido folínico)
o MTX 1.0mg/kg IM días 1,3,5,7

o AF 0.1 mg/kg IM días 2,4,6,8
Repetir cada 7 días
Metástasis y alto riesgo (forma primaria) Remisión 49%

o MTX-AF , Actinomicina D y Ciclofosfamida
Metástasis y puntuación de alto riesgo Remisión 83%

o
Etoposido, MTX-AF, Ciclofosfamida y Vincristina. 5
EMBARAZO
BIBLIOGRAFÍA
1. Ginecología Y Obstetricia Clínica 2005. James Drife Y Brian
Magowan. Editorial EL SEVIER. Capitulo 30: Trastornos Trofoblásticos.
Pag. 285-289.
2. Ginecología De Novak. 13° Edición ,2004 .Editorial Mc Graw Hill.

Capitulo 34: Enfermedad Trofoblástica Gestacional. Pag. 1081-1096
3. Ginecología Y Obstetricia 2005. Jonhs Hopking. Editorial MARBAN.

Capitulo 46: Enfermedad Trofoblástica Gestacional. Pag. 500-510.
4. Tratado De Ginecología Obstetricia Y Medicina De La Reproducción.

Luis Cabero Roura. Editorial PANAMERICANA. Capitulo 69:
Enfermedad Trofoblastica. Pag. 580-586.
5. Tratado De Obstetricia Y Ginecología 8° Edición 2001. Danforth-Scott.

Editorial Mc Graw Hill
6. Urgencias En Sala De Parto Y Obstetricia Quirúrgica. 2° Edición 2004.

Gilstrap III-Cunningham-Van Dorsten. Editorial PANAMERICANA.
7. Manual De Ginecología Y Obstetricia. Editado Por El Dr. Mancilla José

Y Alumnos De La Uafmed. Pag 300, 301, 304 ,305 Y 306. Año 2003

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Embarazo Ectópico
INTRODUCCIÓN
Existe el antecedente de que una mujer fue exhumada varios días

después de morir repentinamente, porque se sospechó que la había
asesinado su esposo. La necropsia indico que la joven había fallecido
por embarazo ectópico roto y ello sucedió en 1866, y este punto fue
aprovechado por Parry 10 años después en una de las revisiones
extensas y originales del tema del embarazo extrauterino. 9
El útero evolucionó para convertirse en una interfaz entre la gestación

en desarrollo y el organismo materno, lo cual facilita la nutrición y
protección del feto al tiempo que limita el desgaste fisiológico de la
madre.
Cuando el embarazo se produce fuera del útero, se convierte en un

suceso que pone en peligro la vida e impide la gestación exitosa . 4
A lo largo le los últimos 25 años la incidencia del embarazo ectópico

(EE) se ha incrementado progresivamente, mientras que la morbilidad y
mortalidad ha decrecido. El tratamiento ha progresado desde la
salpingectomia por laparotomía a la cirugía conservadora por
laparoscopia y más recientemente, el tratamiento médico.
Esta transición terapéutica desde la urgencia quirúrgica al tratamiento

médico se atribuye al diagnóstico precoz, mediante la cuantificación
de β-hCG y la ecografía transvaginal. 1
En años pasados, los embarazos ectópicos contribuían en forma

considerable a la mortalidad materna. Ninguna paciente con ovarios
funcionales esta inmune a una gestación ectópica ya que se han
publicado casos después de ligaduras de trompas y después de
histerectomía (Nehra y Loginski, 1984); establecer el diagnostico era a
menudo difícil; en muchos casos no se efectuaba hasta que la paciente
estaba en estado crítico; sin embargo los avances numerosos en
ensayos hormonales y en técnicas de imagen han facilitado el
diagnostico. A pesar de estos avances, todavía existe mortalidad
materna. 2

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
El diagnostico temprano ha permitido ofrecer manejo conservador

preservando la fertilidad. Sin embargo el manejo quirúrgico
conservador se presenta como un factor de riesgo para recurrencia . 8
Mientras se producían los avances que facilitaron el diagnostico del
embarazo ectópico, también se produjeron avances en el tratamiento
de esta condición. La primera operación exitosa en una paciente con
embarazo ectópico se publico en 1884 (Tait). 2
El embarazo ectópico se ha convertido en una epidemia y no deben

menospreciarse sus secuelas inmediatas y tardías.
Aunque los progresos en el diagnóstico oportuno han hecho que

disminuyan las tasas de mortalidad, y los tratamientos laparoscopicos
conservadores han mejorado los resultados, el embarazo ectópico
persiste como causa significativa de mortalidad materna y constituye
una proporción importante de los casos de infertilidad y recurrencia de
dicho embarazo.2
A fines del siglo XIX y a comienzos del XX, una vez que se formulaba el
diagnóstico, el tratamiento consistía en la extirpación quirúrgica de la
trompa de Falopio en el momento de la laparotomía, prestando
atención sólo a salvar la vida de la paciente. El manejo del embarazo
ectópico en la actualidad es mucho más complejo depende, en gran
medida, de los deseos de la paciente sobre la conservación de su
fertilidad.2
El riesgo de muerte de un embarazo extrauterino es mayor que aquel

que se debe a un parto vaginal o a un aborto inducido. Además, el
pronóstico de un embarazo exitoso posterior es menor en estas mujeres.
Al realizar un diagnóstico temprano, tanto la supervivencia materna

como la conservación de la capacidad reproductiva están
aumentadas.3
Concepto
Como definiciones podemos enmarcar las siguientes:
El embarazo ectopico (EE) se define como la implantación del blastocisto

en cualquier lugar distinto de la cavidad endometrial .8

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
El Embarazo ectópico consiste en la implantación de un huevo fertilizado

en cualquier lugar distinto a la localización normal dentro del útero . 9
Embarazo ectópico es aquel donde la implantación del cigoto ocurre en

un sitio distinto de la mucosa que recubre la cavidad uterina. 14
El embarazo ectópico es la implantación de un huevo fecundado fuera

del cuerpo uterino.11
El embarazo ectópico, definido como la implantación fuera de la

cavidad uterina de un ovulo fertilizado, es un problema de salud
publica en todo el mundo y causa fracasos de reproducción y
morbimortalidad materna.5
Otros autores lo definen como:

Es la implantación del un ovulo fertilizado fuera de la cavidad
endometrial 6
El blastocisto se implanta normalmente en el revestimiento
endometrial de la cavidad uterina. La implantación que acurre en
cualquier lugar fuera de este sitio es un embarazo ectópico 3
Un embarazo en el cual un huevo fertilizado se implanta fuera de
la capa endometrial del útero 2
Se considera embarazo ectópico la implantación del blastocito
fuera de su lugar normal que es el endometrio de la cavidad
intrauterina 4
Ovario
Útero

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Frecuencia e Incidencia
El Embarazo Ectópico es causa de morbilidad, mortalidad materna y

perdida de embarazos, y su incidencia aumentó a nivel mundial de 4.5
a 16.8 por 1000 embarazos. En Europa entre 1976 y 1993 se incrementó
de 11.2 a 18.8 por mil embarazos. 8
Es la causa mas frecuente de muerte materna durante el primer

trimestre del embarazo, en el noventa porciento de los casos es a
consecuencia de la hemorragia . 4,5
Se presenta en alrededor del 0,5 al 1 % de todos los embarazos. Su

incidencia aumentó en los últimos años, con cifras actuales de 1:40 a 1:100
embarazos. 25
Los Centers for Disease Control and Prevention han recopilado los datos
mas amplios de que se dispone sobre las tasa de embarazo ectópico.
Estas cifras muestran un aumento importante en el número de
embarazos ectópicos en Estados Unidos durante los últimos 20 años. En
1989 último año en el que se publicaron estas estadísticas se habían
calculado 88400 embarazos ectópicos a una tasa de 16 embarazos
ectópicos por 1000 embarazos notificados. Estas cifras representan un
incremento de cinco veces en comparación con las tasas de 1970. 22
Las tasa mas altas se produjeron en mujeres de 35 a 44 años de edad

(27.2 por 1000 embarazos notificados). En cuanto a la raza, el riesgo de
embarazo ectópico en las mujeres afro estadounidenses y otras de los
grupos minoritarios (20.8 por 1000) es 1.6 veces mayor que el observado
en mujeres blancas (13.4 por 1000).22
Después de un embarazo ectópico, se incrementa de 7 a 13 veces el

riesgo de embarazo ectópico subsecuente y la posibilidad de que un
embarazo sea intrauterino es de 50 a 80%, y la de embarazo tubario es
de 10 a 25%; las pacientes restantes pueden quedar estériles. 10
Son muchas las variables que hacen muy difícil la valoración precisa del
riesgo (por ejemplo, tamaño y localización de un embarazo ectópico,
estado de los anexos contralaterales, método terapéutico y
antecedentes de infecundidad). 22

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Tasas de embarazo ectòpico en mujeres por cada 1000 nacidos vivos en los años
2004,2005 y 2006. (De Goldner y col.)
El embarazo ectópico se produce con más frecuencia en la trompa de

Falopio; sin embargo, puede ocurrir en el ovario, entre las hojas de
ligamento ancho, dentro del canal cervical o en cualquier otro lugar de
la cavidad abdominal. 2 figura 1
Más de 1 de cada 100 embarazos en Estados Unidos es ectópico y más

del 95% afectan el oviducto.
En México varía la incidencia desde uno por cada 200 hasta uno por
cada 500 embarazos, aunque va aumentado de manera significativa,
sobre todo por el inicio de la vida sexual activa a edad más temprana y
la relación que guarda con la enfermedad inflamatoria pélvica. 12
Existen por lo menos dos razones para el aparente aumento de la

incidencia de embarazos ectópicos. Primero, este incremento es
paralelo al de la prevalencia de los factores de riesgo para el embarazo
ectópico. Segundo el advenimiento de pruebas sensibles de embarazo
y ultrasonido vaginal facilita el diagnostico mas temprano. 11

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
FIG.1 Sitios de implantación del embarazo Ectópico. (Dr.Thomas McElin Harper y Row)
La incidencia del EE ha aumentado en los últimos 3 años desde un 0,5 al

1-2,4% actual (2/100-200 nacidos vivos en los Estados Unidos). La causa
parece estar relacionada con el aumento del uso de técnicas de
reproducción asistida, el uso de algunos métodos anticonceptivos y la
mayor incidencia de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
INCIDENCIA POR LOCALIZACIÓN
El porcentaje de mortalidad para el embarazo tubárico se ha reducido

desde el 1,7% en los años setenta al 0,3-0,4% en la actualidad. Es la
primera causa de muerte materna en el primer trimestre de gestación
(9% de muertes en gestantes se relacionan con el EE). 1

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Las trompas de Falopio son el sitio mas común de implantación

ectópica y representan, para algunos autores, el 98.3% de todos los
casos. La implantación en la ampolla explica el 79.6% de los embarazos
ectópicos tubarios; el 12.3% es ístmico, 6.2% ocurre en la fimbria y el
1.9% restante se localiza en la región intersticial. La anidación ectópica
fuera de las trompas de Falopio es rara; solo el 1.4% de estos embarazos
es abdominal, 0.15% ovárico y el 0.15% es cervical. 1,7
Mientras para otros refieren que la localización más frecuente es Tubaria

con 96% a 99 % de los casos, más del 60 % se localizan en la Ampolla
seguida por la zona Ístmica (25%) y la Intersticial o cornual (2%). 12,1,4,25
Figura (1-2) Las trompas de Falopio son el sitio más común de implantación y representa el 98% de
todos los casos (79% ampulares , 12% ístmicos, 5.2% fímbricos y el 1.8 intersticial ) el 2% restante
corresponde a otras localizaciones (abdominal 1.4%, ovárico 0.3% y cervical 0.3%). 1

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
El embarazo heterotópico existe cuando la implantación intrauterina
como la extrauterina se producen en forma simultánea. La incidencia
de embarazo heterotópico se ha establecido en 1 en 30,000
nacimientos; sin embargos es más alta cuando las pacientes son
tratadas con técnicas de reproducción asistida (TRA). 1,7
FACTORES DE RIESGO
La causa más frecuente de EE es la Enfermedad Inflamatoria Pelvica.
Por lo general, el embarazo ectópico se relaciona con factores de

Riesgo que conducen al daño tubario y el transporte anormal del
embrión. 4 Los factores de riesgo que se han demostrado de manera
sostenida incrementan el riesgo de embarazo tubario son:
1. Enfermedad inflamatoria Pélvica comprobada durante

laparoscopia
2. Embarazo tubario Previo
3. Uso actual de un dispositivo intrauterino
4. Operación Tubaria previa por infecundidad
Se han identificado otros muchos factores entre ellos; elección del

anticonceptivo, operaciones previas, embarazos previos y estado de la
fecundidad. 3
Etiología y Factores de riesgo
Causas Del Aumento En Las Tasas De Embarazo Ectópico (3)

Las causas que determinan el aumento de los embarazos ectópicos en Estados Unidos
todavía no son muy claras. Se han comunicado incrementos similares en Europa del Este,
Escandinavia y Gran Bretaña. Algunas causas probables serían:
1. Aumento en la prevalencia de infección tubárica transmitida por vía sexual.
2. Diagnóstico temprano asociado con pruebas sensibles para la detección de
gonadotropina coriónica y ecografía transvaginal; en algunos se puede producir la
reabsorción antes de llegar al diagnóstico que se realizaba en el pasado.
3. Popularidad de la anticoncepción que previene los embarazos intrauterinos pero no los
extrauterinos.
4. Esterilización tubarica no exitosa.
5. Aborto inducido seguido de infección.
6. Aumento del uso de técnicas de reproducción asistida.
7. Cirugia tubarica, incluida salpingotomía previa debido a embarazo tubarico, así como
tuboplastia.

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
La causa más común como factor que altera el transporte del ovulo es
la lesión de la superficie de la mucosa ciliada originada por infección o
inflamación.
Otra de las teorías menciona un defecto en el embrión; sin embargo no

se ha demostrado incidencia mayor de anomalías cromosómicas en los
embarazos ectópicos que en los abortos. 5
Las alteraciones hormonales también se han considerado como

etiología de embarazo ectópico, por los efectos que puede causar los
estrógenos y progesterona sobre la actividad del musculo liso y ésta a
su vez sobre la movilidad del ovulo fecundado. 2
FACTORES DE RIESGO PARA EL EMBARAZO ECTOPICO EN ORDEN

DESCENDENTE.
 Embarazo ectópico previo

 Operación o esterilización Tubaria
 Lesión Tubaria documentada
 Exposición a Dietilestilbestrol in útero
 Uso de Dispositivo Intrauterino
 Infecciones genitales previas
 Infecundidad
 Más de una pareja sexual
 Operación pélvica abdominal previa
 Consumo de Cigarrillos
 Duchas vaginales
 Edad temprana al inicio de relaciones Sexuales.3,10
En la etiología se han involucrado muchos factores que se

pueden relacionar en 2 grandes grupos.

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Factores mecánicos (4)

Son los que impiden o retardan el pasaje del óvulo fertilizado al interior de la cavidad
uterina, entre ellos están:
1. La salpingitis especialmente la endosalpingitis, que causa
aglutinación de los pliegues arborescentes de la mucosa tubaria con
estrechamiento de la luz o formación de bolsillos ciegos. Una
reducción de la cantidad de cilios de la mucosa tubaria producida
por una infección que puede contribuir a la implantación tubaria del
cigoto.
2. Adherencias peritubarias: son secundarias a infecciones posparto o

posaborto, apendicitis o endometriosis; causan retorcimiento de la
trompa y estrechamiento de la luz.
3. Anormalidades del desarrollo de las trompas, especialmente

divertículos; orificios accesorios e hipoplasias.
4. Embarazo ectópico previo. La posibilidad de que ocurra otro

embarazo es del 7 al 15 % según diferentes autores.
5. Operaciones previas de las trompas: sobre todo cirugía para

restablecer la permeabilidad.
6. Los abortos múltiples inducidos: esto aumenta el riesgo al aumentar

la salpingitis.
7. Tumores que deforman la trompa: como son los miomas uterinos y los
tumores anexiales.
8. Cesárea previa ha sido mencionada por algunos autores, para otros

no pareció haber un riesgo aumentado. Sin embargo en la
cistectomía del ovario si se ve incrementado el riesgo por la
retracción cicatrizal peritubaria.

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Factores funcionales (4)

1. Migración externa del huevo: puede ocurrir en caso de desarrollo
anormal de los conductos de Müller, que da como resultado un
hemiútero con un cuerno uterino rudimentario no comunicante.
2. Reflujo menstrual: ha surgido como una causa aunque hay pocos

hechos que lo avalan.
3. Alteraciones de la movilidad tubaria: consecuente con cambios

séricos en los niveles de estrógenos y progesterona. Alteraciones de
la actividad mioeléctrica encargada de la actividad propulsora de la
trompa de Falopio.
4. El hábito de fumar: aumenta el riesgo relativo de 2,5 en comparación

con las no fumadoras porque el tabaquismo produce alteraciones de
la motilidad tubaria, de la actividad ciliar y de la implantación del
blastocito, se relaciona con la inhalación de nicotina.
5. Empleo de anticonceptivos: los dispositivos intrauterinos (DIU)

impiden la implantación con mayor eficacia en el útero que en la
trompa. El uso de altas dosis de estrógenos solos, pos ovulatorios,
para evitar el embarazo "Píldora del día siguiente".
Está perfectamente comprobada la relación entre enfermedad

inflamatoria pélvica (EIP), obstrucción Tubaria y embarazo ectopico. Los
episodios recurrentes de infecciones pélvicas incrementan la
probabilidad de oclusiones tubarias: 12.8% después de una infección
35.5 % luego de dos infecciones, 75% en las pacientes con tres o más
cuadros infecciosos. 11
La Chlamydia es un patógeno importante que produce lesión tubaria y

embarazo tubario subsecuente. Como muchos casos de salpingitis son
indoloros, estos casos pueden pasar inadvertidos o recibir tratamientos
en consulta externa. La concepción es tubaria con una probabilidad de
tres veces mayor en mujeres con un titulo mayor de 1:64 contra
Chlamydia trachomatis que en las mujeres cuyo titulo resulto negativo. 3

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Dietilestilbestrol
La exposición intrauterina al dietilestilbestrol (DES) modifica la morfología

de las trompas de Falopio, lo que deriva en una proporción mínima o
inexistente de tejido fimbrial, un orificio pequeño y disminución de la
longitud y calibre de la trompa. La anatomía tubaria anorm al aumenta
cinco veces las posibilidades de embarazo ectópico. 7,4
Esterilización tubaria
Las pacientes que quedan embarazadas después de la ligadura tubaria
tienen un riesgo aumentado de embarazo ectópico. Estas mujeres
representan del 5 al 10 y 16% de los embarazos ectópicos y la
bibliografía indica que del 30 al 80% de todos los embarazos después de
la esterilización son extrauterinos. 5
Consumo de cigarrillos
Las pacientes que fuman cigarrillos tienen un riesgo un poco mayor de
embarazo ectópico. Las teorías incluyen alteraciones inmunológicas en
las fumadoras que las predisponen a infecciones pélvicas, alteraciones
de la motilidad tubaria o la representación de ciertos estilos de vida que
se vinculan con el incremento del riesgo. 4,7
Antecedentes de embarazo ectópico

Entre el 10 y el 30% de las concepciones que siguen a un embarazo
ectópico es otro embarazo ectópico, sea cual fuere el tratamiento del
primero. El daño de la trompa contralateral es quizá el factor que más
contribuye en la predicción de otro embarazo ectópico. La proporción
de mujeres con antecedentes de un embarazo ectópico único, que
luego quedan embarazadas varía entre 50 y 80%, y hasta en un tercio
de ellas se repiten embarazos ectópicos. La frecuencia de embarazos
ectópicos reiterados, disminuye con los embarazos sucesivos normales. 7
Cirugía tubaria
El antecedente de cirugía tubaria, ya sea por reconstrucción o

eliminación de un embarazo ectópico, aumenta el riesgo de esta
complicación 21 veces. El riesgo mayor se observa en mujeres con
patología tubaria consecutiva a un intento quirúrgico para corregir la
infertilidad tubaria, suprimir adherencias tuboováricas secundarias a
infección y endometriosis, eliminar un embarazo ectópico o
reanastomosar las trompas después de la ligadura. 5

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Salpingitis ístmica nodosa
La salpingitis ístmica nodosa es el engrosamiento anatómico de la

porcion proximal de las trompas de Falopio con múltiples divertículos
luminales. El patrón de esta anormalidad tubaria eleva la incidencia del
embarazo ectópico en 52% en los controles de la misma edad y raza. 4,7
Uso de Anticonceptivos
Los dispositivos intrauterinos (DIU) impiden el embarazo por medio de

una inflamación aséptica de la cavidad uterina, en menor medida en la
trompa, por cambios en sus componentes celulares y hormonales. Los
iones de cobre refuerzan esta respuesta inflamatoria. Los ambientes
uterino y tubario alterados son tóxicos para los espermatozoides. 5
Los DIU inertes y que contienen cobre impiden los embarazos tanto
intrauterinos como extrauterinos. Las mujeres que conciben con un DIU
colocado, tienen 0.4 a 0.8 mas probabilidades de experimentar un
embarazo tubario que las que no estén empleando anticonceptivo
alguno. El riesgo de que el embarazo sea ectópico con los
anticonceptivos orales combinados se ha calculado en 0.5 a 4 %. El uso
previo de anticonceptivos orales no aumenta el riesgo subsecuente de
embarazo ectopico. 10
Duchas Vaginales
Las duchas vaginales se relacionan con un ligero aumento del riesgo de

este tipo de embarazos. Es probable que pacientes que las practican
estén expuestas a más infecciones pélvicas y daño tubario
subsecuente.
Reproducción asistida
Aumenta la incidencia del embarazo ectópico. El Aumento de

embarazo tubario después de la inducción de la ovulación, de la
transferencia de gametos y de la fertilización in vitro. El primer
embarazo logrado por la fertilización in vitro fue un ectópico tubario. 4

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Clasificación 1
•embarazo ectópico tubárico

Formas (98.3%), ampular (79.6%),
ítsmico (12.3%), infundibular
tubaricas (6.2%), intramural o
intersticial (1.9%).
•Embarazo cervical (0,15%),

embarazo ovárico (0.15%),
Formas embarazo abdominal (1,4%),
no embarazo cornual (3%),
embarazo intraligamentario
tubaricas (01%), embarazo en cuerno
uterino rudimentario.
PATOGENIA
El óvulo fecundado puede implantarse en cualquier zona del oviducto y

de esta forma surgen embarazo ampular, ístmico e intersticial. En casos
raros, el óvulo fecundado se implanta en la extremidad de la fimbria. El
ámpula es el sitio más frecuente y le sigue en frecuencia el istmo.

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
La trompa no posee una capa submucosa y por esa causa el óvulo

fecundado rápidamente penetra en el epitelio y el cigoto llega a
penetrar en la pared muscular. En la periferia del Cigoto existe una
cápsula de trofoblasto en proliferación rápida que invade y erosiona la
muscular vecina. Al mismo tiempo se abren los vasos sanguíneos de la
gestante y penetra sangre en los espacios que están dentro del
trofoblasto.17,24
Cuando el trofoblasto penetra en la pared de las trompas, la

hemorragia es consecuencia inevitable de la erosión de capilares o
vasos sanguíneos, o de la víscera que contiene el producto. El estroma
adyacente a este último suele mostrar respuesta decidual mínima,
insuficiencia para nutrir o limitar el avance del producto, lo que origina
la muerte prematura de éste y la erosión de su vasculatura. 2
El embarazo ectópico no muestra características específicas en el 95%

de los casos por lo menos durante la interfase tisular materna
embrionaria. La placentación es relativamente superficial y el
crecimiento del embrión es intraluminal se caracteriza por dilatación
irregular de la trompa, con coloración azulada causada por
hematosalpinx.16
En principio, el oviducto presenta agrandamiento local en el punto de

implantación; esto va seguido de escasos cambios de coloración, y más
adelante toda la trompa suele estar distendida, ser de color rojo oscuro
a púrpura grisáceo, y contener sangre coagulada y fresca.
En caso de rotura del oviducto o de que un volumen importante de

sangre escape del orificio, la trompa puede estar rodeada por un
coágulo. 2
La rotura tubaria se origina por distensión progresiva de la trompa

uterina y subsiguiente necrosis local hemorrágica. El hallazgo histológico
mas frecuente del embarazo tubario se asocia con enfermedad tubaria
previa. (7) La inflamación que se acompaña de salpingitis produce
adherencias como resultado de depósito de fibrina. 17

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Cambios uterinos
La respuesta del miometrio a las hormonas del embarazo tubario en la

fase inicial es idéntica a la que ocurre en la gestación uterina. El útero
se reblandece primero y se agranda después por hipertrofia e
hiperplasia endometrial. En la gestación intersticial de 6 a 8 semanas,
suele advertirse una irregularidad en uno de los lados del fondo, que
crece poco a poco y se torna hipersensible.
El endometrio también responde al embarazo tubario; el estroma se

transforma en decidua y las glándulas endometriales asumen el aspecto
plumoso que suele apreciarse en la fase inicial de la gestación normal.
El aspecto glandular atípico que caracteriza a la reacción de Arias-
Stella también suele identificarse. En este fenómeno histológicamente
se puede apreciar 2:
1. Aumento local de las glándulas con núcleos hipercrómicos o hipertróficos.

2. Vascularización y pérdida de los bordes celulares.
3. Cambios nucleares consistentes en aumento considerable de su tamaño.
4. Secreción de la luz de las glándulas.
5. Zonas de mitosis atípicas.
6. Aumento del citoplasma.
7. Disminución de la luz de las glándulas debido a una hipertrofia de la misma.
En el embarazo tubario los cambios gestacionales tienden a durar breve

lapso, ya que la muerte a corto plazo del embrión y trofoblasto
interrumpe la secreción de las hormonas que originan los cambios
endometriales.
En un estudio realizado en 165 mujeres, el tipo más común de

endometrio asociado a embarazo ectópico es aquel con reacción
decidual (42%), endometrio secretor en segundo lugar (22%), seguido
de endometrio proliferativo (12%) y el fenómeno de Arias-Stella solo en
20-25% de los casos. 2

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
SÍNTOMAS Y SIGNOS
MANIFESTACIONES CLINICAS
Son variadas y dependen de cuando se produce la rotura. La paciente
se queja normalmente de perdidas intermenstruales de sangre, que se
sigue de un dolor abdominal intenso, ocasionando sincope, sensación
de mareo o dolor en el cuello o en los hombros.
La triada clásica de Signos y síntomas son: Historia de perdida de un

periodo menstrual seguido por sangrado vaginal anómalo, dolor
abdominal o pélvico y masa anexial dolorosa. 1
Dolor: los síntomas están relacionados con el hecho de si el embarazo

ectópico está roto o no, las mujeres con alto riesgo se deberían evaluar
precozmente y antes de que se conviertan en sintomáticas. Para otros,
los síntomas experimentados con más frecuencia de embarazo
ectópico son el dolor pelviano y abdominal (95%) y la amenorrea con
cierto grado de sangrado o manchado vaginal (60 a 80%).
Con una gestación mas avanzada, los síntomas gastrointestinales (80%)

y mareo o debilidad (58%) son comunes. Cuando se produce la ruptura,
el dolor puede manifestarse en cualquier sitio del abdomen. Puede
haber dolor torácico pleurítico por irritación diafragmática irradiado al
hombro, causado por la hemorragia llamado Signo de Laffon. 12,4
El dolor inicial del EE generalmente es cólico, posiblemente se debe al

resultado de la distensión tubaria. El dolor puede ser percibido en
cualquier punto del abdomen, pero generalmente se localiza en la
parte baja y es mas severo en el lado del embarazo ectópico. Existe un
dolor intenso con la palpación abdominal y la exploración vaginal la
movilización cervical es dolorosa, se observa en el 75% de las mujeres
con embarazos tubaricos.
Sangrado intermenstrual vaginal. Aunque la paciente no tenga historia

de perdida del periodo menstrual, esto no excluye un embarazo
ectópico. Las perdidas vaginales de sangre se producen cuando el
soporte endocrino del endometrio decae dando lugar a un ligero
sangrado marrón oscuro, intermitente o continuo.

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Aunque un sangrado vaginal profuso sugiere un aborto incompleto

como primer diagnóstico más que un embarazo ectópico, este tipo de
sangrado en ocasiones se observa con embarazos tubáricos. 12
Una masa anexial palpable o una masa en el fondo del saco se describe
en el 40% de los casos. Sin embargo, la ausencia de la masa no excluye
el diagnostico.11, 1
En el examen bimanual se palpa una masa pelviana en alrededor del

20%. Su tamaño varía entre 5 y 15 cm y estas masas frecuentemente son
blandas y elásticas. Cuando se produce una infiltración extensa de
sangre dentro de la pared tubarica, la masa puede ser dura. Casi
siempre está posterior o lateral al útero. El dolor y el aumento de
sensibilidad a menudo Imposibilitan la identificación de la masa por
palpación. 12
Menstruación anormal: Alrededor de un cuarto de las mujeres no

presentan amenorrea; confunden el sangrado uterino que
frecuentemente ocurre por el embarazo tubarico con una menstruación
verdadera.
Aumento de la sensibilidad abdominal y pelviana: Con el examen

abdominal o vaginal puede demostrarse la presencia de sensibilidad
exquisita, especialmente con la movilización del cuello uterino, en más
de tres cuartos de las mujeres con ruptura o embarazos tubáricos rotos.
Este dolor, sin embargo, puede estar ausente previo a la ruptura.
Cambios uterinos: Debido a las hormonas placentarias, en alrededor de

un 25% de los casos el útero crece durante los primeros 3 meses de una
gestación tubarica. Su consistencia puede ser similar durante el tiempo
que el feto está con vida. El útero puede ser empujado hacia un
costado por una masa ectópica, o si el ligamento ancho está ocupado
con sangre, el útero puede sufrir un desplazamiento mayor. Pueden
eliminarse fragmentos de la decidua uterina en sólo un 5 a 10% de las
mujeres.

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Presión arterial y pulso: Antes de que se produzca la ruptura, los signos

vitales generalmente son normales. Las respuestas tempranas a una
hemorragia moderada pueden variar desde ausencia de cambios en
los signos vitales a un incremento leve en la presión arterial o una
respuesta vaso vagal con bradicardia e hipotensión. La presión
sanguínea caerá y el pulso se e1eva sólo si continúa el sangrado y la
hipovolemia se torna significativa.
Incluso con los métodos diagnósticos modernos, las mujeres con un

embarazo ectópico roto pueden presentarse con hipovolemia y shock.
Temperatura: Después de una hemorragia aguda, la temperatura puede

ser normal o incluso baja. Pueden desarrollarse temperaturas por
encima de los 38°C pero temperaturas superiores son poco frecuentes
en ausencia de infección. Es importante distinguir la fiebre de un
embarazo tubárico roto de algunos casos de salpingitis aguda.
Diagnóstico
En años pasados, los embarazos ectópicos contribuían en forma
considerable a la mortalidad materna. Establecer el diagnóstico es a
menudo difícil. 2
El diagnostico de embarazo ectópico se complica por el gran espectro

de cuadros clínicos, desde pacientes asintomáticas hasta las que
experimentan abdomen agudo y choque hemodinámico. 3 Puede
superponer una urgencia quirúrgica y por lo tanto el momento del
diagnostico es esencial. 15
Debe considerarse la Historia clínica, determinación de las subunidad

beta de la Gonadotropina Corionica Humana (hCGB) ultrasonografia y
laparoscopia diagnostica o terapéutica.

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
VALORACION DE LABORATORIO
Prueba de embarazo
Orina.
La prueba de embarazo en orina con determinación de la
gonadotropina corionica humana se utiliza con frecuencia la
inhibición de la aglutinación con látex, que puede dar un resultado
positivo con niveles de 25 mU/ml o mas. Es una prueba cualitativa y por
tanto puede ser positiva o negativa. 1
Marcadores biológicos
Se han utilizado múltiples marcadores biológicos en el diagnostico del

EE, β-hCG, progesterona, estradiol, α-fetoproteína, PAPP-A, aunque sólo
han demostrado su utilidad clínica la β-hCG y la progesterona. 1
La determinación seriada de β-hCG es de gran ayuda para poder

diferenciar entre un embarazo incipiente, un aborto y un EE., la β-hCG
se duplica cada 48 horas en un embarazó normal a partir del octavo
día posconcepción. Si esto no ocurre así y se incrementa en menor
cantidad, nos sugiere un EE. Un aumento de la β-hCG inferior a 190 UI/ml
también sugiere este diagnóstico. A veces, si la paciente está
clínicamente estable, precisa más de dos determinaciones para el
diagnóstico de certeza, especialmente si por ecografía no vemos
ninguna imagen patológica. En los abortos, la β-hCG suele disminuir
progresivamente.
Las determinaciones β-hCG nos permitirán controlar la efectividad de

los tratamientos conservadores mecánicos o quirúrgicos. 1
La piedra angular para el diagnostico de embarazo ectópico se

encuentra en las mediciones cuantitativas de la gonadotropina corionica
humana β. Una prueba precisa de investigación para identificar la
presencia de embarazo ectópico es la inmunovaloración enzimática
de esta gonadotropina, con una sensibilidad de 25 mUl/ml. La prueba
es positiva virtualmente en todos los embarazos ectópicos. 3,4

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Hemoglobina y hematocrito: Se determinan los niveles básales y los

niveles seriados son útiles si el diagnostico es dudoso. Un descenso
brusco durante las primeras horas de observación es más importante
que la determinación inicial. Después de una hemorragia aguda, las
cifras iniciales pueden estar sin variación o solo levemente descendidas;
la consiguiente recaída representa la reposición del volumen de sangre
perdido en hemodilución. 1,4
Recuento leucocitario: Varia considerablemente en un embarazo

ectópico roto. Es normal en el 50 % de los EE, pero se han documentado
aumento de hasta 30 000 cel/mm 3 1,4
Progesterona: El nivel de progesterona sérica refleja la producción de

progesterona en el cuerpo amarillo estimulada por un embarazo viable.
Las cuantificaciones de progesterona se usan para distinguir entre un
embarazo intrauterino normal y una gestación anormal. La medición de
la progesterona contribuye al diagnostico de un embarazo ectópico de
tres formas:
Es una prueba de detección barata que puede identificar a las

pacientes que requieren mas pruebas. Las pruebas diagnosticas
adicionales en pacientes con niveles séricos bajos de
progesterona redujeron en 50 % la prevalencia de embarazo
ectópico roto en salas de urgencias.
Una determinación de progesterona por debajo de 15-25 ng/ml es

sugestiva de EE o aborto retenido. 1,4
Yeko y cols, y Mateas comunicaron que todos los E.E. Tenían niveles
séricos de progesterona inferiores a 15 ng/ml y que todos los embarazos
con embrión vivos 20ng/ml o mayores. 8,6
Por tanto la concentración sérica de progesterona inferior a 5 ng/ml

solo identifica un embarazo no viable, pero no señala su localización
(uterino o ectópico).
Excluye el embarazo ectópico con una sensibilidad de 97.5%

cuando las concentraciones son mayores a 25 ng ml.
Identifica los embarazos no viables con 100 % de sensibilidad
cuando las concentraciones son menores de 5 ng/ml.
EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
ECOGRAFIA
La alta resolución del ultrasonido transvaginal lo hace un medio

confiable para detectar un embarazo intrauterino. En pacientes
hemodinámicas estables, la evaluación de una sospecha de EE se
realiza mediante la determinación seriada de los niveles séricos de hCG
y la ecografía vaginal o abdominal. 1,4
Kadar cols en 1981 describieron 4 posibilidades clínicas modificadas por

Cacciatore y Cols:26
1. Cuando el valor de β-hCG > 6000 mUI y se observa un saco

gestacional intrauterino mediante ecografía, es prácticamente
seguro que sea un embarazo normal.
2. Cuando el valor β-hCG > 6000 mUI (1 000-2 000 mUI/ml con
ecografía transvaginal) y se visualiza cavidad uterina vacía es
muy probable un embarazo ectópico.
3. Cuando el valor de β-hCG está por debajo de 6000 mUI/ml (1 000-
2000 mUI/ml con ecografía transvaginal y se visualiza un saco
intrauterino definido es probable un embarazo ectópico. La
determinación de progesterona sérica puede ser de ayuda en
estos casos.
4. Cuando el valor β-hCG > 6000 mUI (1 000-2 000 mUI/ml con
ecografía transvaginal) y hay un útero vacío; no se puede hacer
un diagnóstico definitivo.26
Ecografía transvaginal
En el 80% de EE, se visualiza una masa anexial o hematosalpinx, a veces

en forma de anillo tubarico, anillo ecogénico un centro
hipoecogénico, en un 46-71% de los EE no rotos. Debemos hacer
diagnóstico diferencial con un cuerpo gravídico hemorrágico, un
folículo ovárico, hidrosalpinx, falsa imagen intestinal .

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
En el 3,7% podremos visualizar un saco gestacional con embrión y

latido cardíaco. Si se rompe, lo que veremos es un hemoperitoneo con
coágulos en el fondo de saco de Douglas y alrededor de los genitales
internos con líquido subhepático. En el fondo de saco de Douglas
veremos líquido libre en un 40-83% de los casos. Debemos tener en
cuenta que también existe Líquido libre en un 20% de las gestaciones
normales. Puede estar traduciendo un aborto tubárico, especialmente
si ya no se observa ninguna imagen anexial.
El uso de Doppler aumenta la sensibilidad y especificidad de la

ecografía, pudiendo ayudarnos a diferenciar entre el seudosaco y el
saco gestacional verdadero, y facilita la visualización de la actividad
cardíaca. Asimismo, nos permite distinguir entre el anillo trofoblástico
(alta velocidad y baja resistencia) y el cuerpo lúteo gravídico (baja
velocidad). 1,4
% sensibilidad VPN VPP

E.Transvaginal 54 75 95
Doppler 98 97 95
VPN (valor pronóstico negativo)
VPP (valor pronóstico positivo)
En escasas ocasiones Puede ser necesaria la utilización de otros

métodos diagnósticos, como son el legrado uterino, la histeroscopia o la
culdocentesis

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
DILATACION Y LEGRADO
Cuando se ha confirmado que el embarazo no es viable y no se puede

determinar su localización mediante ultrasonografia, se efectúa un
legrado uterino y estudio histológico del material obtenido.
Es necesario confirmar la presencia de tejido trofoblastico con tanta

prontitud como se pueda, para poder instituir el tratamiento. 3,4
CULDOCENTESIS
Es la técnica mas simple para descartar un hemoperitoneo que se

relaciona con un embarazo ectópico. Se inserta una aguja larga del
calibre 16 a 18 a través del fornix posterior hasta el fondo del saco.
Se aspira el liquido, la obtención de el, en caso de existir y que

contenga fragmentos de coágulos viejos o liquido hemático, que
posteriormente no coagula, es diagnostico de hemoperitoneo, debido
a embarazo extrauterino.3,9
Figura (1-9) Técnica de aspiración del fondo del saco uterino (culdocentesis).
La laparoscopia diagnóstica puede aclararnos los casos en los que la

ecografia y la β-hCG no hayan sido suficientes para llegar al
diagnóstico; hay que tener en cuenta que en el EE incipiente la
laparoscopia puede ser negativa en un 3-4%. 1,3,4

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Algunos autores consideran a la laparoscopia como el estándar de oro

para realizar el diagnóstico de embarazo ectópico, además de permitir
la evaluación de la cavidad pélvica, en especial el estado del oviducto
indemne y la presencia o no de endometriosis o salpingitis. Una limitante
es que en casos tempranos suministra resultados falsos negativos. Por
otra parte brinda la posibilidad de tratamiento quirúrgico inmediato,
conservador o radical. 25,4
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 9
Salpingitis
Aborto de un embarazo intrauterino
Ruptura de un cuerpo amarillo o de un quiste folicular
Quiste torcido
Dispositivos intrauterinos
Ruptura de órgano pélvico
Apendicitis
TRATAMIENTO
Las decisiones actuales para el tratamiento incluyen:
1. Resección versus conservación de la trompa de Falopio afectada.

2. Laparotomía versus laparoscopia.
3. Evitar la cirugía y tratar a la paciente médicamente con
quimioterapia o simplemente con observación cercana si existe
resolución espontánea. 2
Embarazo tubarico
La elección del tratamiento del

embarazo tubárico depende del
lugar y el tamaño del embarazo, el
estado de la trompa y los deseos de
la paciente por conservar la
fertilidad.

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
El tratamiento puede ser médico o quirúrgico; si es quirúrgico puede ser
por laparotomía o, más frecuentemente, por laparoscopia. Incluso sin
tratamiento, un gran número de embarazos tubáricos serán
reabsorbidos espontáneamente. Las condiciones en las que Se puede
mantener una actitud expectante y esperar una regresión espontánea
son: valores bajos y titulaciones decrecientes de hCG, trompa íntegra y
ausencia de sangrado significativo por el Ostium tubárico. Incluso
usando estos criterios se cumplen en su totalidad entre 10 y 39% de estos
embarazos tubaricos precisarán tratamiento quirúrgico posteriormente,
la tasa de embarazos ectópicos posteriores es del 40% o mas.
Tratamiento médico
En el momento actual se utilizan en el tratamiento médico del

embarazo tubárico el metotrexate (administración sistémica) y las
prostaglandinas (aplicación local).
Para el tratamiento con metotrexate (MTX) se administra 1 mg/kg de

peso corporal cada dos días (un total de cuatro dosis) por vía
intravenosa o intramuscular.
El tratamiento médico del embarazo ectópico con metotrexate, desde

que en 1982 Tanaka lo utilizó por primera vez para un caso de gestación
intersticial, ha ido popularizando su uso. La explicación a ello radica en
un alto porcentaje terapéutico y una mínima o nula existencia de
efectos secundarios, así como la posibilidad de preservar de forma
eficaz la integridad tubárica posteriormente. 2,7.8 ,25
Su eficacia es similar a la de la salpingostomía laparoscopica, oscilando

el porcentaje de pacientes tratadas satisfactoriamente entre 80 y 100%,
con una media de 95%
Existen diferentes técnicas de aplicación del metotrexate: vía sistémica,

bien con dosis repetidas o una sola dosis y la vía local mediante
inyección directa. Los porcentajes de éxito terapéutico van
disminuyendo en ese orden, y así, mientras que el tratamiento con dosis
repetidas ofrece 96% de resoluciones completas clínicas, el tratamiento
con inyección intramacular directa baja hasta 83%, situándose en el
porcentaje de éxitos mediante el tratamiento con una única inyección
entre ambos alrededor de 90%.
EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO
Las pacientes con estabilidad hemodinámica con un embarazo

ectópico no roto que mide 4 cm o menos por ultrasonido son elegibles
para el tratamiento con metrotexato. Las mujeres con masas más
grandes o evidencia de hemorragia intrabdominal aguda no son
candidatas a esta terapéutica 4
Se han descrito diferentes esquemas de tratamiento; uno de estos
incluye dosis de 0.5 a 1.0 mg/Kg o 50 a 100 mg por m 2 de superficie
corporal. 7
El metrotexate un análogo del ácido folinico, inhibe la deshidrofolato

reductasa y la síntesis de ADN, y se ha utilizado en el tratamiento del
embarazo ectópico no roto. Actúa rápidamente en las células de la
medula ósea y las células de la mucosa bucal e intestinal. Su uso
continuado esta limitado por los efectos colaterales dosis-
dependientes y tiempo- dependientes: leucopenia grave, aplasia de la
medula ósea, trombocitopenia, estomatitis aftosa, diarrea, necrosis
hepática, enteritis hemorrágica e incluso muerte por perforación
intestinal. 3
La actual pauta de dosificación del protocolo MTX, recomienda para

las pacientes con aumentos anómalos de los niveles de hCG o menos
de 2 000 mUl/ml, llevar acabo una dilatación del cérvix y un legrado
uterino.
Los niveles de hCG se repiten al día siguiente, y si aumentan se indica

MTX intra muscular (50 mg/m2).
En las pacientes con niveles de hCG mayores de 2 000 mUl/ml no es

necesario la dilatación y legrado, el MTX puede agregarse desde el día
0. 1
INYECCION DIRECTA DE METOTREXATO
La inyección directa aporta concentraciones más altas del fármaco en

el sitio de implantación de las que se alcanzan con la administración
sistémica. Por lo tanto, la menor distribución sistémica del agente
reduce la toxicidad. Sin embargo, este abordaje tiene la considerable
desventaja de requerir guía laparoscopia o ultrasonográfica de la
aguja. 4
EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO
METOTREXATO POR CATETERISMO TUBARIO

También hay descripciones de la instalación de metotrexato por
cateterismo tubario dirigido por histeroscopia. Risquez y colegas
publicaron la resolución de 27 de 31 casos por este método; los cuatro
restantes necesitaron una intervención quirúrgica. Aunque estos
resultados son alentadores, este abordaje no tiene al parecer ventajas
sobre los otros métodos, salvo que el fármaco puede instilarse en sacos
gestacionales ectópicos muy pequeños sin que en realidad se visualice
el saco.4
EFECTOS COLATERALES
Las dosis altas de metotrexato puede ocasionar la supresión de la

médula ósea, toxicidad hepática aguda y crónica, estomatitis, fibrosis
pulmonar, alopecia y fotosensibilidad. Estos efectos colaterales son
poco frecuentes en los programas terapéuticos cortos que se instituyen
en el embarazo ectópico y pueden atenuarse con la administración de
la leucovirina (factor citrovorum o ácido folínico). 4
CANDIDATAS PARA EL METROTEXATO
Con objeto de volver máxima la seguridad del tratamiento y de eliminar

la posibilidad de darlo en presencia de un embarazo intrauterino no
viable o viable temprano, las pacientes que se consideran candidatas
para recibir metotrexato deben ser las que sigan los factores siguientes:
1. Se encuentra una concentración de hCG perceptible después de

salpingostomia o salpingotomia.
2. Se encuentra una concentración de hCG creciente o en meseta por

lo menos 12 a 24 horas después del legrado por aspiración.
3. No se identifica saco gestacional o acumulación de liquido dentro

del útero mediante ultrasonografia transvaginal, la concentración de
hCG es mayor de 2 000 mUl/ml y se demuestra un embarazo ectópico
que mide por lo menos 3.5 a 4 cm. 3
EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO
Administración de metotrexato como tratamiento primario del embarazo

ectópico
Régimen Vigilancia
Dosis únicas Medir niveles de β-hCG los días cuatro y siete:

Metotrexato 50 mg/m2 IM Si la diferencia es de 15% o más, repetir la
medición cada semana, hasta que no sea
detectable dicho nivel.
Si la diferencia es menor de dicho nivel,
repetir la dosis de metotrexato y comenzar un
nuevo primer día.
Si en el día siete persiste la actividad
cardiaca del feto, repetir la dosis de
metotrexato y comenzar con un nuevo día 1
Tratamiento quirúrgico si no disminuyen los
niveles de β-hCG o si persiste la actividad
cardiaca del feto después de aplicar tres
Dosis variable dosis de metotrexato.
Metotrexato, 1 mg/kg IM, en los dias Continuar con las inyecciones en días
1,2,5,7 alternos hasta que los niveles de β-hCG
Leucovorín, 0.1 mg/Kg IM, dias disminuyan 15% en 48 h, o se apliquen cuatro
2,4,6,8 dosis de metotrexato,
Después de lo anterior medir cada semana β-
hCG hasta que no se le detecte.
Β-hCG = gonadotropina coriónica humana subunidad β, IM= intramuscular, 4
Recomendación Basada en Evidencia
El metotrexato produce una baja morbilidad y sus resultados son

óptimos; esto lo convierte en la modalidad terapéutica más segura y
efectiva para el embarazo ectópico persistente (grado de
recomendación B).
El metotrexato sistémico es el tratamiento de elección para el

embarazo ectópico no roto. Los costos directos son menores con este
tipo de terapéutica.
Podemos concluir, que el tratamiento médico del embarazo ectópico es

una alternativa Segura y eficaz frente al tratamiento quirúrgico siempre
que el diagnóstico sea precoz y se seleccionen adecuadamente los
casos. 2
EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO
Tratamiento quirúrgico
Desde que Tait realizo la primera salpingectomia exitosa en 1884, el

tratamiento tradicional de los embarazos ectópicos ha sido este
procedimiento mediante Laparotomía. Antes el embarazo ectópico se
diagnosticaba al momento de la operación de urgencia; cuando la
vida de la paciente rebasaba cualquier preocupación por la
fecundidad futura. No fue hasta que en 1953, cuando Stromme llevo a
cabo el primer procedimiento conservador, Salpingotomia, para el
embarazo ectópico. Después se desarrollaron otros procedimientos
quirúrgicos conservadores como la expresión de la fimbria y la resección
segmentaria con reanastomosis subsecuente. 11
El proceso quirúrgico se selecciona según el grado de sangrado, la

estabilidad hemodinámica de la paciente, la extensión de la lesión en
las trompas uterinas y los deseos de fertilidad futura de la paciente. 1
El tratamiento quirúrgico conservador del embarazo tubarico se realiza

actualmente, siempre que es técnicamente posible, si la trompa no se
ha roto y la paciente desea conservar su fertilidad se pueden emplear
varias técnicas, dependiendo del lugar donde se localice la gestación.
Así se puede realizar la aspiración o extracción del embarazo tubárico
de la fimbria, salpingotomía o salpingostomía de la porción ampular, o
una resección segmentaria de un embarazo ístmico. La cirugía para
conservar la trompa es posible sólo cuando el sangrado es escaso y la
paciente se encuentra estable, figura 4.

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Figura 4.- Técnica de salpingostomia lineal
EMBARAZO ECTOPICO ESTABLE
Laparoscopia: Se ha convertido en la forma preferida de abordaje en la

paciente estable. Sus ventajas son que es menos agresiva que la
laparotomía y que proporciona una recuperación e incorporación
laboral más rápida .1
Debido a la morbilidad baja y eficacia similar, es preferible el

procedimiento laparoscopico a la laparotomía para el tratamiento del
embarazo ectópico. Es mejor reservar la salpingostomia por laparotomía
para la paciente con inestabilidad hemodinámica . 4
Cuando una paciente con embarazo ectópico tiene deseos de

conservar su fertilidad se practica la salpingostomia lineal o la
salpingocetesis, mas aplicación intrasacular de metotrexato mediante
apoyo edoscopico.
EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Los requisitos para efectuar la salpingocentesis incluyen:
a) Embarazo ectópico mayor a 30 mm

b) Serosa tubaria integra
c) Visión completa de la cavidad pélvica
d) Ausencia de sangrado activo
Requisitos para realizar la salpingostomia lineal son:
a) Embarazo ectópico de 50 a 30 mm
b) Serosa tubaria integra
c) Visión completa de la cavidad Pélvica
d) Ausencia de sangrado Activo
e) Posibilidad de Hemostasia con Vasopresina
SALPINGOSTOMIA LINEAL TECNICA QUIRURGICA * Fig-5
1) Ligera posición trendelemburg

2) Colocación de un movilizador uterino
3) Común realizar la técnica de neumoperitoneo y el uso del laparoscopio
Esta técnica se realiza en 7 tiempos
Primer tiempo: Aspiración de la sangre y coágulos

Segundo tiempo: Hemostasia química
Tercer tiempo: Corte
Cuarto Tiempo: Extracción del embarazo ectópico
Quinto tiempo: Valoración de la trompa uterina afectada
Sexto tiempo: Lavado Final
Séptimo tiempo: Drenaje 7
Fig.5 Técnica quirúrgica de salpingostomia lineal practicada en embarazo ectópico

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Fig. 5 Técnica quirúrgica de salpingostomía lineal practicada en embarazo ectópico.
Las complicaciones que pueden ocurrir con la cirugía laparoscópica

son similares a las que ocurren con la laparotomía. La frecuencia de la
hemorragia posquirúrgica y/o persistencia del embarazo tubarico es
ligeramente mayor con las técnicas laparoscópicas. Las tasas
posteriores de embarazos intra y extrauterinos son similares con ambas
técnicas.2,3
Técnicas suplementarias
Durante la cirugía del embarazo ectópico se debe examinar

cuidadosamente la trompa contralateral. Se deben corregir
alteraciones con la oclusión ampular, e intentar liberar las adherencias.
Las pruebas de permeabilidad tubarica no se deben realizar bajo estas
circunstancias a causa de los cambios que se producen en la mucosa
endometrial y tubárica (cambios deciduales e hiperemia).

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Por otra parte, si la paciente desea la esterilización, se debe realizar la

intervención en la trompa contralateral tras finalizar la salpingostomía
en trompa afectada.
La extirpación del ovario ipsolateral (técnica que era antes

recomendada con la salpingectomía) no previene, como se pensaba
antes, el embarazo tubarico en la trompa contralateral. Es más,
conservar el ovario es muy importante por si se produjera otro embarazo
ectópico en el anexo contralateral, y también para realizar técnicas de
fertilización in vitro. 2
OTROS FARMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO

CONSERVADOR
La salpingocentesis es una técnica que consiste en inyectar agentes

como KCl, metrotexate, prostaglandinas o solución hiperosmolar en el
embarazo ectópico por vía transvaginal.
Los agentes que se inyectan en el saco amniótico durante la

laparoscopia en el saco amniótico durante la laparoscopia han sido
prostaglandinas F2, solución hiperosmolar y metotrexato. Este método
tiene la desventaja manifiesta de requerir laparoscopia. Otros agentes
que se han informado para el tratamiento del embarazo ectópico son
RU-486, prostaglandinas, estos se pueden administrar por vía general
(intravenosa, intramuscular u oral) o por vía local (inyección
laparoscopica directa, transvaginal dirigida por ultrasonido o
salpingografía retrograda). 3
ROTURA DEL EMBARAZO ECTOPICO
La decisión Inicial del tratamiento se basa en la estabilidad

hemodinámica del paciente. 1 El diagnostico y tratamiento tempranos
del embarazo ectópico explican el menor numero de pacientes con
inestabilidad hemodinámica que se presentan para intervenciones de
Urgencia
En la actualidad, el porcentaje estimado de mujeres que se presenta en

estado de choque es casi el 10 % y la laparotomía con salpingectomia
es el tratamiento de elección.

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Laparotomía: Es una opción adecuada para la paciente con

hemorragia obvia y compromiso hemodinamico. En estos casos,
después de realizar la hemostasia, el tratamiento de elección es la
salpingectomia parcial o total. En los casos de rotura intersticial de un
embarazo del cuerno uterino puede ser necesaria la histerectomía en
algunas circunstancias. 1
Otros tipos de E.E.
Embarazo ovárico
El embarazo ovárico es raro, pero ocurre más frecuente en mujeres

portadoras de DIU. El diagnostico diferencial se establece con un quiste
hemorrágico de cuerpo lúteo. Si el diagnóstico se realiza precoz se
puede extirpar la gestación. Raras veces es necesario hacer una
ooforectornía o una salpingooforectomia.2
El embarazo ovárico la forma mas frecuente de embarazo abdominal,

es raro y representa menos de 3% de todos los embarazos ectópicos . La
incidencia varia entre 1 por 40 000 y 1 por 70 000 partos. 3 Los hallazgos
clínicos son similares a los del embarazo tubario: Dolor abdominal, masa
palpable en fosa iliaca, amenorrea y sangrado vaginal anormal. 4
Además, se presenta inestabilidad hemodinámica en el 30% de las
pacientes secundaria a la rotura.
Es frecuente el diagnostico erróneo, por que el problema se confunde

con un cuerpo amarillo (lúteo) roto hasta en 75% de los casos.
Las mujeres con embarazos ováricos son casi siempre jóvenes y

multíparas, pero no se conocen con certeza las causas de esta
anormalidad.
Por lo general, el diagnóstico lo determina el patólogo ya que muchos

embarazos ováricos se confunden con la rotura de un cuerpo amarillo u
otros tumores ováricos. Sólo el 28% de los casos se diagnostica en forma
correcta al momento de la laparotomía.

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
En 1878, Spiegelbert formulo criterios diagnósticos para el embarazo

ovárico: 4
1. la trompa en el lado afectado debe estar intacta.

2. El saco fetal debe ocupar la localización del ovario.
3. El ovario debe estar conectado al útero por el ligamento ovárico.
4. En la pared del saco debe encontrarse tejido ovárico definido.
El tratamiento de embarazo ectópico ha cambiado. Aunque en el

pasado se recomendaba la ovariotomía, el tratamiento preferido en la
actualidad es y ha sido la cistectomía ovárica. Es posible efectuar
cistectomia mediante técnicas laparoscópicas,3 resección en cuña u
ooforectomía.4
Embarazo abdominal
El embarazo abdominal es la forma más rara de embarazo ectópico

(1 por cada 3,000 a 10,000 nacidos vivos), representa el 1.4% de los
embarazos ectópicos.2,7,10
Es posible la implantación primaria del huevo fecundado en el

peritoneo, pero la mayoría de embarazos abdominales se producen
después de una rotura ovárica o un aborto tubário, con implantación
secundaria y posterior desarrollo del huevo fecundado en cavidad
abdominal. El diagnóstico puede ser difícil.
La ecografía es el mejor método para confirmar la existencia de un

embarazo fuera del útero. 2

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Embarazo abdominal de
término. La placenta esta
implantada en la pared
posterior del útero y del
ligamento ancho. El útero
agrandado y aplanado esta
localizado justo por debajo
de la pared abdominal. El
cuello uterino y la vagina
están desalojados anterior y
superiormente por una gran
cabeza en el fondo de saco
posterior
El pronóstico es malo, con mortalidad materna estimada de 5.1 por 1000

casos. El riesgo de morir por un embarazo abdominal es 7.7 veces mayor
en comparación con otras formas de embarazo ectópico. La elevada
tasa de morbilidad y mortalidad por embarazo abdominal por lo
general, es producto de un retraso del diagnóstico. 4,7,10
Se puede clasificar a los embarazos abdominales como primarios o

secundarios y tal vez se hagan aparentes desde el primer trimestre
hasta el momento en que se alcanza la viabilidad fetal .3,4,7
Los embarazos abdominales primarios son raros y se cree que ocurren

como resultado de implantación peritoneal primaria. Por lo regular se
producen cuando el huevo escapa del extremo fimbriado del oviducto
7. Los embarazos abdominales secundarios ocurren por reimplantación
después de un aborto tubario parcial o una extensión intraligamentaria

después de la rotura de la trompa. Los criterios histopatológicos para
distinguir entre embarazos abdominales primario y secundario son
discutibles.

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
La ultrasonografia es el recurso diagnóstico ideal y suele identificar el

útero vacio junto con productos de la concepción extrauterinos. Si el
feto está cerca de la viabilidad, se recomienda la hospitalización. Si el
tiempo lo permite, debe disponerse de preparación intestinal,
administración de antibióticos profilácticos y reposición adecuada de
sangre antes de un nacimiento quirúrgico. A menos que la placenta se
implante sobre vasos sanguíneos mayores o estructuras vitales, debe
retirarse. Si bien pueden sobrevenir complicaciones que incluyen
septicemia, formación de abscesos, hemorragia secundaria,
obstrucción intestinal, dehiscencia de la herida quirúrgica, formación de
un quiste de líquido amniótico, hipofibrinogenemia y preeclampsia. Se
puede dejar la placenta in situ para prevenir hemorragias adicionales
durante la intervención quirúrgica.
A diferencia del embarazo ectópico tubario habitual, es poco probable

que el metotrexato acelere la absorción de la placenta retenida, toda
vez que las células del trofoblasto ya no tienen división activa. 7
Criterios de Studdiford para el diagnostico de embarazo abdominal

primario
1. Presencia de trompas y ovarios normales sin pruebas de embarazo

previo o reciente.
2. No hay pruebas de fístula útero placentario
3. La presencia de embarazo se relaciona exclusivamente con la
superficie peritoneal y temprano lo suficiente como para eliminar la
posibilidad de implantación secundaria después de nidación tubaria
primaria.
La presentación de las pacientes con embarazo abdominal es variable

y depende de la edad gestacional. Durante el primer trimestre y la
parte inicial del segundo, los síntomas pueden ser los mismos que en
caso de gestación ectópica tubaria; en caso de embarazo abdominal
avanzado, el cuadro clínico es más viable.

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
La paciente puede quejarse de movimientos fetales dolorosos o en la

parte alta del abdomen o interrupción repentina de dichos
movimientos. El examen físico puede describir presentaciones fetales
anormales persistentes, hipersensibilidad abdominal, cuello uterino
desplazado, palpación fácil de las partes fetales y del útero por
separado de la gestación. El diagnostico puede sospecharse cuando
no hay contracciones uterinas después de la aplicación de oxitocina.
Otros auxiliares diagnósticos son, radiografías de abdomen, ultrasonido
abdominal, tomografía computarizada y resonancia magnética.
Como el embarazo puede proseguir hasta el término, la morbilidad y la

mortalidad maternas son potencialmente altas. En consecuencia,
cuando se diagnostica este embarazo se recomienda la intervención
quirúrgica. El tratamiento con metotrexate parece estar
contraindicado, por que se ha notificado una tasa muy alta de
complicaciones, como sepsis y muerte, que se cree son resultado de
necrosis tisular rápida.3
Embarazo cornual
El embarazo cornual o intersticial representa el 4.7% de las gestaciones

ectópicas y una mortalidad materna de 2.2%. Casi todos los casos se
diagnostican cuando la paciente ya evidencia síntomas. Los síntomas
más frecuentes son dolor abdominal, asimetría variable del útero (signo
de Piskacek), 4 amenorrea, sangrado vaginal anormal y choque, el cual
se produce por la hemorragia secundaria a la rotura uterina. La rotura
casi siempre se retrasa hasta la novena a duodécima semanas de
gestación debido a la distensibilidad miometrial.
Un factor de riesgo único para el embarazo intersticial es una

salpingectomía previa, presente en cerca del 25% de las pacientes.
Sólo un elevado índice de sospecha y el examen ultrasonográfico

repetido con estudios de flujo Doppler permiten el diagnóst ico
temprano. Cuando se diagnostica pronto se pueden realizar con éxito
EMBARAZO
algunas técnicas alternativas a la resección intersticial tradicional por

laparotomía. Estas incluyen resección cornual laparoscopica,
administración de metotrexato sistémico, inyección local de
metotrexato, inyección de cloruro de potasio y extirpación por
histeroscopia. Sin importar cuál sea el tratamiento inicial que se instituya,
cuando se presenta una hemorragia incontrolable está indicada la
histerectomia.4,7
Embarazo cervical
El embarazo cervical es también raro, pero muy peligroso, ya que el

trofoblasto puede alcanzar los vasos uterinos a través de la delgada
pared cervical y se puede producir una hemorragia grave tras la
eliminación del embarazo.
La incidencia de embarazo cervical varía entre 1 en 2500 a 1 en 50 000

E.E. El factor predisponente más común es una dilatación con legrado
previo, presente en el 68.6% de la pacientes. De manera interesante, el
31% de esos procedimientos se efectuó para terminar un embarazo.
Otros factores predisponentes son una cesárea anterior y fecundación
in vitro (FIV).4,5,7,2
El síntoma inicial más común de embarazo cervical es la hemorragia

vaginal indolora. Estos embarazos ectópicos suelen diagnosticarse de
forma incidental durante una ultrasonografia sistemática o en el
momento de la intervención quirúrgica por una sospecha de aborto.
En los casos publicados, 91% de las pacientes se presentó con sangrado

vaginal y el 29.2% sufrió hemorragia masiva. El dolor abdominal
acompañó a la hemorragia sólo en el 25.8% de los casos. Las más de las
veces, el cuello uterino evidencia aumento de volumen y acusa forma
globular o distendida. En ocasiones se observa cianótico, hiperémico y
tiene consistencia blanda.
La sonografia y las imágenes por resonancia magnética mejoraron el

diagnóstico de embarazo cervical. Hasta el 81.8% de las pacientes se
diagnosticó en forma correcta cuando el ultrasonido identificó el saco
gestacional intracervical debajo del orificio cervical interno cerrado, así
como la invasión trofoblástica del tejido endocervical.
Cuando la paciente está estable hemodinámicamente hablando suele

emplearse el tratamiento conservador.
EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
El diagnóstico de un embarazo cervical se basa en los siguientes

criterios clínicos:
1. Aparición de amenorrea seguida de dolor y hemorragia uterina.

2. Presencia de un cuello blando y desproporcionadamente
agrandado que tiene, por lo menos, el tamaño del cuerpo del útero.
3. Productos de la concepción que están confinados por completo
dentro y firmemente fijados al endocervix.
4. Orificio interno cerrado y orificio externo parcialmente abierto. 24,
Según HOFMAN y Col existen criterios ultrasonografico del embarazo

cervical:
Cavidad uterina libre de ecos o presencia de un solo saco.
Transformación decidual del endometrio con estructura densa de
ecos.
Estructura difusa de la pared uterina
Forma del útero en reloj de arena
Conducto cervical globoso
Saco gestacional en el endocervix
Tejido placentario en el conducto cervical
Orificio cervical interno cerrado. 4
EMBARAZO INTERLIGAMENTARIO
Es una forma rara de embarazo ectópico y se produce

aproximadamente en 1 de cada 300 embarazos ectópicos.
Este suele deberse a penetración trofoblastica de un embarazo tubario

a través de la serosa tubaria hasta el mesosalpinx, con implantación
secundaria entre las hojas del ligamento ancho. Puede ocurrir también
si aparece una fístula uterina entre la cavidad endometrial y el espacio
retroperitoneal.
Como sucede con el embarazo abdominal, la placenta puede estar
adherida a útero, vejiga y paredes pélvicas laterales. Si es posible, se
retirara la placenta; cuando no es posible lograrlo, podrá dejarse en su
sitio para permitir que se reabsorba. 3

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Embarazo extrauterino e intrauterino simultáneos (heterotopico)
La existencia de un embarazo extrauterino con un embarazo

intrauterino al mismo tiempo era muy rara, pero, ahora es mas frecuente
debido al uso de los inductores de la ovulación. 2
Su incidencia es de 0,4 en reproducción asistida, así como formas

combinadas (tuboováricas, tuboabdominales) 25
Embarazo ectópico persistente

El crecimiento sostenido del tejido trofoblastico después de tratamiento
conservador por embarazo ectópico tubario. La incidencia es de 2 a
20%.
El único medio de confianza para identificar un embarazo ectópico

persistente es la vigilancia cuantitativa seriada de los títulos séricos de β-
HCG.
El tratamiento depende de los signos y síntomas, historia medico

quirúrgica y tendencia de los títulos de la β-HCG de la paciente y de la
experiencia del cirujano. 2
A pesar de que el número de casos comunicados es pequeño, las

mujeres con embarazo ectópico persistente se tratan de modo exitoso
con metotrexato sistémico en una sola dosis.
La mayor tasa de embarazos ectópicos persistentes ha constituido una

crítica del tratamiento laparoscópico conservador en comparación con
la laparotomía. En un análisis de decisión en el que se comparó el
metotrexato profiláctico en la salpingostomía lineal y la omisión del
fármaco en un grupo de 1000 mujeres, se concluyó que el metotrexato
profiláctico en el momento de la intervención quirúrgica es preferible si
se cumplen las siguientes condiciones:
a) Una incidencia de embarazo ectópico persistente mayor de 9% sólo

con observación después de salpingostomía

EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
b) Una incidencia de persistencia menor del 5% cuando se administra

metotrexato profiláctico
c) La probabilidad de rotura de un embarazo ectópico mayor del 7.3%

cuando hay persistencia de éste
d) Una tasa de complicaciones vinculadas con metotrexato profiláctico

menor del 18%. Puesto que una gran parte de las circunstancias clínicas
cumple con estas indicaciones, se recomienda la administración
profiláctica de este medicamento 7
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HEMORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO 2009

Unidad 5 Hemorragias en La Primera Mitad Del Embarazo

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HEMORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD DEL 2012

ABORTO O PÉRDIDA TEMPRANA DEL EMBARAZO.

Es la expulsión del huevo intrauterino dentro de las primeras 22 semanas de

De acuerdo a Hertig y Sheldon, el aborto es la expulsión de un feto no

Se considera el Concepto de Aborto como la expulsión del producto de la

El termino aborto, que posee una connotación negativa para muchas

DR. JOSÉ MANCILLA ROSENDO 460

El termino aborto denota la terminación del embarazo, en forma

La Organización Mundial de la Salud define al aborto como la expulsión

El diccionario de medicina Océano Mosby define al aborto como la

La sociedad español de obstetricia y ginecología lo especifica hasta la

El aborto se considera como una entidad patológica, ya que tiene

La reproducción humana es relativamente ineficiente y la pérdida del

La incidencia general del aborto oscila entre un 15 a un 25% según

DR. JOSÉ MANCILLA ROSENDO 461

Se ha observado también que la frecuencia del aborto identificado

Las causas de aborto espontáneo pueden dividirse de la siguiente manera:

Factores del producto o fetales:

a) Causas endocrinas: insuficiencia lútea, hipotiroidismo, insuficiencia

DR. JOSÉ MANCILLA ROSENDO 462

a) Especialmente en aborto habitual

El aborto espontáneo temprano por lo común indica que existe alguna

En cerca de la mitad de todas las interrupciones del embarazo

Dentro de las alteraciones endocrinas, encontramos que la progesterona,

DR. JOSÉ MANCILLA ROSENDO 463

Con lo referente al hipotiroidismo, la deficiencia de yodo a veces se

Diabetes Mellitus: los índices de aborto espontáneo y de malformaciones

 Nutrición: la deficiencia alimentaría de cualquier nutriente o la

 Uso de drogas y factores ambientales: 2

a) tabaco: el tabaquismo se ha vinculado con un mayor peligro de

b) Alcohol: el aborto espontáneo y ciertas anomalías fetales pueden

d) Radiaciones: Se dice, que en dosis suficientes la radiación es un

DR. JOSÉ MANCILLA ROSENDO 464

e) Anticonceptivos: los orales, los de barrera o espermaticidas en forma

La incompatibilidad ABO entre los padres parece asociarse a mayor

 Causas anatómicas: las anomalías estructurales del útero, como en

La incompetencia cervicouterina también tiene que ver mucho con la

DR. JOSÉ MANCILLA ROSENDO 465

CLASIFICACIÓN, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.

El aborto como una entidad clínica se clasifica de la siguiente manera:

a) Aborto espontáneo: es el que se presenta por causas naturales y sin

En el inducido se incluyen los abortos terapéuticos (que se define como la

El aborto espontáneo se ha clasificado tradicionalmente de modo clínico

La expulsión de pequeñas gotas de sangre vaginal o volúmenes mayores

Tratamiento: no se cuenta con tratamientos eficaces contra la amenaza

DR. JOSÉ MANCILLA ROSENDO 466

c) Aborto en evolución o inminente:

Es aquel que como consecuencia de la actividad uterina propia del

El diagnostico de aborto en evolución debe hacerse con datos objetivos,

Tratamiento: debe acelerarse la expulsión o extracción de los productos de

En raras ocasiones la expulsión de un chorro de líquido desde el útero en la

La ecografía no es necesaria para el diagnostico, el cual se basa

DR. JOSÉ MANCILLA ROSENDO 467

Por lo regular, el diagnostico se establece con un examen vaginal

Se recomienda como tratamiento la evacuación del útero para prevenir

f) Aborto completo o consumado:

Es indispensable instruir a las pacientes que se vigilan por amenaza de

DR. JOSÉ MANCILLA ROSENDO 468