El documento presenta un formato de anamnesis de enfermería que recopila datos biográficos, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, antecedentes familiares y personales, estilo de vida, datos sociales, datos psicológicos y patrones de asistencia de salud del paciente. Asimismo, incluye un formato de plan de cuidados de enfermería con el diagnóstico médico, diagnósticos de enfermería, objetivos, acciones y evaluación.
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El documento presenta un formato de anamnesis de enfermería que recopila datos biográficos, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, antecedentes familiares y personales, estilo de vida, datos sociales, datos psicológicos y patrones de asistencia de salud del paciente. Asimismo, incluye un formato de plan de cuidados de enfermería con el diagnóstico médico, diagnósticos de enfermería, objetivos, acciones y evaluación.
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA ENFERMERÍA
ANAMNESIS DE ENFERMERIA I. DATOS BIOGRAFICOS Nombre_______________________________________Dirección___________________________________ Edad_____ Sexo________ Estado civil____________________ Ocupación_________________ Religión_______________
II. SÍNTOMA PRINCIPAL 0 RAZÓN DE LA CONSULTA
¿Cuál es la razón por la que vino hoy al hospital o centro de salud? “_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________”
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
1. ¿Cuándo comenzaron los síntomas? ______________________________________________________________ 2. Inicio de los síntomas: Brusco_____ Gradual_______ 3. Con qué frecuencia aparece el problema___________________________________________________________ 4. Localización exacta de la molestia________________________________________________________________ 5. Actividad que realizaba el paciente cuando ocurrió el problema________________________________________ 6. Fenómenos o síntomas asociados al síntoma principal________________________________________________ 7. Factores que agravan o alivian el problema_________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES 1. Enfermedades Padecidas: 2. Vacunas y la fecha del último refuerzo del tétanos__________________________________________________ 3. Alergias________________________________________ Tipo de reacción____________________________ cómo se ha tratado la reacción? __________________________________________________________________ 4. Accidentes y lesiones:__________________________________ 5. Hospitalización__________________________ Intervención quirúrgica__________________________________ 6. Evolución y complicaciones_____________________________________________________________________ 7. Medicamentos: ______________________________________________________________________________
V. ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES
1. Edades de los hermanos_______________________Padres_______________________Abuelos______________ 2. Estado actual de salud o causa de la muerte de padres, hermanos y abuelos: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
VI. ESTILO DE VIDA
1. Hábitos personales: Tabaco SI___ NO___ Alcohol SI___ NO___ Café SI___ NO__ Cola SI___ NO___ Té SI___ NO___ Drogas SI___ NO___ Act. Recreativas SI___ NO___ Act. Ilegales SI___ NO___ 2. Dieta: Descripción de una dieta típica: __________________________________________________________________ Número de comidas principales y entre horas al día_____________________________________________________ ¿Quién cocina y hace la compra de los alimentos ?____________________________________________________ Patrones de alimentación étnicos_________________________________________________________________ 3. Patrones de sueño: ___________________________________________________________________________ 4. Actividades de la vida diaria (AVD): Actividades instrumentales de la vida diaria: _________________________________________________________ Ocio/aficiones: ________________________________ Ejercicio y tolerancia_________________________________ Aficiones y otros intereses________________________ Vacaciones___________________________________
VII. DATOS SOCIALES
1. Relaciones familiares y amigos: _________________________________________________________________ 2. Afiliación étnica: _____________________________________________________________________________ 3. Educación: __________________________________________________________________________________ 4. Antecedentes laborales: _______________________________________________________________________ 5. Estado económico: ___________________________________________________________________________ 6. Condiciones de la casa y del vecindario: __________________________________________________________
VIII. DATOS PSICOLÓGICOS
1. Principales factores estresantes experimentados y percepción de ellos por parte del paciente: _______________ _________________________________________________________________________________ 2. Patrón de afrontamiento habitual con un problema serio: ____________________________________________ 3. Estilo de comunicación: Verbalizar las emociones SI___ NO___ Comunicación no verbal adecuada SI___ NO___ Movimientos oculares adecuados SI___ NO___ Gestos adecuados SI___ NO___ Contacto y la postura adecuado SI___ NO___ Interacción con personas de apoyo SI___ NO___ , y la congruencia del comportamiento no verbal y de la expresión verbal SI___ NO___ Observaciones: ___________________________________________________________________
IX. PATRONES DE ASISTENCIA DE SALUD
1. Recursos de asistencia de salud que el paciente está usando y usó en el pasado: Médico general SI___ NO___ Médico especialista: SI___ NO___ ¿Qué especialidad? ____________________________ Odontólogo SI___ NO___ Curandero SI___ NO___ Clínica de salud SI___ NO___ Centro de salud SI___ NO___ Asistencia que se le proporciona es adecuada SI___ NO___ Observaciones: ___________________________________ Acceso a la asistencia de salud constituye algún problema SI___ NO___ UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LASALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA ENFERMERIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
ENFERMERIA Y SOCIEDAD I EN – 041 DATOS GENERALES: I SEMESTRE 2020 o Nombre:___________________________________ Sexo:______ Edad:______ N Expediente: _________________________ Sala:________________________ No cama: _________ Procedencia: _________________________Escolaridad:_______________ E.C. _____________________Ocupación: __________________ Religión: _______________________
