Caso Clinico Auditoria

Este caso clínico describe la evolución de un paciente de 49 años con dolor abdominal
intenso que ingresó al Hospital San Juan Bosco de Tunja. A continuación, se presenta un
análisis del caso:
Historia Clínica:
 Fecha de Ingreso: 27 de mayo del presente año a las 8:00 pm.

 Síntomas Iniciales: Dolor abdominal intenso por 24 horas, aliviado temporalmente
con aguas aromáticas.
 Antecedente Relevante: Participación en un asado el día anterior.
Evaluación Inicial (27 de mayo):
 Examen Físico: Se identifica vómito en proyectil.

 Órdenes Médicas:
o Canalización con Lactato de Ringer.
o Metoclopramida 2ml/10mgs EV.
o Dipirona 2 gm EV.
o Ranitidina 50 mg/2ml I.M.
o Observación.
Reevaluación (3 horas después):
 El paciente se encuentra dormido y manifiesta sentirse mejor.

 El médico decide darle salida.
Reingreso (28 de mayo):
 A las 6:00 am, el paciente retorna al servicio de urgencias desmayado por el dolor.
 Se realiza canalización y exámenes de laboratorio.
 Se solicita valoración urgente por cirugía.
 Es valorado por el cirujano, quien decide llevarlo a sala de cirugía de inmediato.
Intervención Quirúrgica:
 Diagnóstico: Apendicitis perforada más peritonitis.

 Procedimiento quirúrgico.
 Complicaciones durante la cirugía.
 Transfusión de 2 unidades de sangre para estabilizar al paciente.
 Monitoreo en sala de recuperación durante 3 horas.
 Traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Estancia en UCI:
 Permanencia de tres días.

 Pasado al piso con herida abierta al cuarto día.
Postoperatorio:
 Se da de alta con instrucciones de curación diaria.

 Antibiótico V.O (vía oral) por tres días.
 Analgésico por ocho días.
 Control por cirugía general en ocho días.
Consideraciones:
 La apendicitis perforada es una condición grave que puede causar peritonitis.

 La cirugía fue necesaria para abordar la afección.
 La transfusión de sangre sugiere pérdida significativa durante la cirugía.
 La estancia en UCI indica una recuperación delicada.
 Se requiere seguimiento cuidadoso en las citas de control.
Recomendaciones:
 Continuar con el tratamiento prescrito.

 Monitorear la herida y cualquier signo de infección.
 Seguir las indicaciones para la curación diaria.
 Acudir a las citas de control según lo programado.
 Informar cualquier síntoma nuevo o preocupante a los profesionales de la salud.
Este caso destaca la importancia de una evaluación exhaustiva en casos de dolor abdominal
agudo y la necesidad de intervención quirúrgica en condiciones como la apendicitis
perforada.
ACTA DE CIERRE DE CASO CLINICO
Fecha: 27 / 5/ 2016 H. Cl. No. ____40.268.665______________________
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: juan Gonzales Sexo: masculino
Fecha y lugar de nacimiento: Tunja - 14 de febrero de 1967 Edad: 49 anos
Ocupación: independiente
Fecha de ingreso al Centro: 27/05/2023 Número de atención :1
Antecedentes: 1. El paciente refirió un dolor intenso de

estómago persistente durante 24 horas,
aliviado temporalmente con aguas
aromáticas. Informó que había
participado en un asado el día anterior.
Evaluación Inicial: 2. El paciente fue valorado por el médico

general de turno. Durante el examen
físico, se encontraron síntomas de vómito
en proyectil. El médico ordenó la
canalización con Lactato de Ringer,
administración de una ampolla de
metoclopramida de 2ml/10mgs E.V, una
ampolla de dipirona de 2 gm EV y una
ampolla de Ranitidina de 50 mg/ 2ml I.M.
Se decidió dejar al paciente en
observación.
Seguimiento: 3. A las tres horas, el Doctor de turno. A

evaluó nuevamente al paciente, quien se
encontraba dormido pero mejorado
aparentemente. Después del examen
abdominal, el paciente manifestó sentirse
mejor, y se tomó la decisión de darle
salida.
Reingreso y Evaluación 4. A las seis de la mañana del día 28 de

Adicional:
mayo/2016, el paciente reingresó al
servicio de urgencias, desmayado por el
dolor. El médico de turno ordenó
canalización y exámenes de laboratorio,
solicitando una evaluación urgente por
cirugía. El cirujano de turno diagnosticó
apendicitis perforada con peritonitis y
decidió llevar al paciente a salas de
cirugía de inmediato.
En salas de cirugía, se llevó a cabo el

procedimiento para tratar la apendicitis
perforada. Durante la intervención, el
paciente presentó complicaciones,
requiriendo la transfusión de 2 unidades
de sangre para estabilizarlo.
Posteriormente, fue monitorizado en
recuperación durante 3 horas y luego
trasladado a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI).
5. El paciente permaneció hospitalizado en

Estancia en UCI y UCI durante tres días, siendo
Recuperación:
posteriormente trasladado a piso con una
herida abierta. Se le otorgó el alta con
instrucciones de curación diaria,
antibiótico V.O por tres días más y
analgésico por ocho días, con un
seguimiento programado por cirugía
general en ocho días.
Conclusión:
6. El caso clínico del paciente JUAN

GONZALES se cerró con éxito después
de un tratamiento quirúrgico exitoso para
apendicitis perforada y peritonitis. Se ha
proporcionado al paciente las
indicaciones necesarias para su
recuperación y se ha programado un
seguimiento continuo con el equipo de
cirugía general.
Esta acta se redacta para dejar constancia de los eventos ocurridos durante el manejo clínico
del paciente mencionado.
Firman:
Médico General de Turno] Firma: _______________
Cirujano de Turno] Firma: _______________
Encargado de la UCI] Firma: _______________
Responsable del Alta] Firma: _______________
Fecha: 4/06/2016

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Este caso clínico describe la evolución de un paciente de 49 años con dolor abdominal

 Fecha de Ingreso: 27 de mayo del presente año a las 8:00 pm.

Evaluación Inicial (27 de mayo):

 Examen Físico: Se identifica vómito en proyectil.

Reevaluación (3 horas después):

 El paciente se encuentra dormido y manifiesta sentirse mejor.

Reingreso (28 de mayo):

 Diagnóstico: Apendicitis perforada más peritonitis.

 Permanencia de tres días.

 Se da de alta con instrucciones de curación diaria.

 La apendicitis perforada es una condición grave que puede causar peritonitis.

 Continuar con el tratamiento prescrito.

Fecha y lugar de nacimiento: Tunja - 14 de febrero de 1967 Edad: 49 anos

Fecha de ingreso al Centro: 27/05/2023 Número de atención :1

Antecedentes: 1. El paciente refirió un dolor intenso de

Evaluación Inicial: 2. El paciente fue valorado por el médico

Seguimiento: 3. A las tres horas, el Doctor de turno. A

Reingreso y Evaluación 4. A las seis de la mañana del día 28 de

En salas de cirugía, se llevó a cabo el

5. El paciente permaneció hospitalizado en

6. El caso clínico del paciente JUAN

Médico General de Turno] Firma: _______________

Cirujano de Turno] Firma: _______________

Encargado de la UCI] Firma: _______________

Responsable del Alta] Firma: _______________

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