El Insomnio
El Insomnio
El Insomnio
The insomnia
RESUMEN ABSTRACT
El insomnio es una patología muy frecuente en la Insomnia is a common pathology in the general
población general. Se estima que de un 10 a un 15 % de la population. It is estimated that 10 to 15 percent of the
población adulta padece insomnio crónico y que un 25 a adult population has chronic insomnia and 25 to 35
35 % ha sufrido un insomnio ocasional o transitorio en percent have suffered occasional or transient insomnia
situaciones estresantes. El objetivo de este trabajo es due to stressful situations. The aim of this article is to
proporcionar información actualizada sobre el insomnio: provide a review of insomnia: causes, differential
clasificación, causas, diagnóstico diferencial, opciones diagnosis, and different options of treatment. To that
terapéuticas. Para ello hemos realizado una búsqueda en end we have made a search in Pubmed with the
Pubmed con las palabras clave “insomnio”, “trastornos keywords “insomnia”, “sleeplessness”, “sleep
del sueño” y “terapia farmacológica”. La evaluación del disorders” and “pharmacological therapy”. Insomnia
insomnio se basa en una cuidadosa historia clínica en la evaluation includes a careful sleep history, personal
que se analiza el sueño, antecedentes psiquiátricos y and family history of mental and organic illness, and a
orgánicos personales y familiares, la toma de medica- registration of drug and medication intake. Authors
mentos y otras sustancias. Los autores coinciden en afir- agree that treatment should be based primarily on
mar que el tratamiento debe ser primeramente etiológi- etiology, and secondarily on symptomatology.
co y secundariamente sintomático.
Palabras clave. Insomnio. Trastornos del sueño. Key words. Insomnia. Sleeplessness.
Terapia farmacológica. Pharmacological therapy. Sleep disorders.
recurrentes
42% nuevos
26%
crónicos
32%
comienza la noche con la fase I del sueño minución gradual de la calidad del sueño,
No REM, pasando a otras fases hasta llegar que se vuelve más fragmentado y superfi-
a la fase 4 en la que la capacidad de res- cial, se dan más cambios de fases del
puesta a los estímulos ambientales es sueño y desaparece gradualmente el sueño
menor, siendo más difícil el despertar, de de ondas lentas.
manera que si nos despertamos en esta fase
nos encontramos desorientados, aturdidos, MATERIAL Y MÉTODOS
raramente recordamos los sueños y fácil-
mente volvemos a quedar dormidos. Duran- Hemos realizado una búsqueda en Pub-
te este sueño No REM la actividad neuronal med de artículos escritos en lengua inglesa
disminuye un 50% debido a la disminución y española publicados en los últimos 5
del flujo sanguíneo cerebral. Las ondas del años con los términos “insomnia”, “sleep
EEG son lentas y sincronizadas y la activi- disorders”, “behavioral therapy”, “slee-
dad colinérgica, noradrenérgica y serotoni- plessness” and “pharmacologic therapy”.
nérgica cerebral están disminuidas. Esta búsqueda la hemos corroborado con
los manuales básicos de psiquiatría.
La primera fase del sueño REM ocurre,
como media, a los 90 minutos tras el inicio
del sueño, y se debe a la brusca activación ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL
de las neuronas colinérgicas, que estimu- INSOMNIO
lan el córtex visual y las áreas límbicas del Existen diversos factores que dificultan
cerebro. En esta fase del sueño el cuerpo el diagnóstico y reconocimiento del insom-
es muy poco sensible a los estímulos nio, y que lleva a un retraso e inadecuado
externos y las motoneuronas de la médula tratamiento de este frecuente problema de
espinal quedan como anestesiadas, mien- salud. Algunos de estos factores son: la
tras el pedúnculo cerebral produce ondas falta de experiencia de los médicos en el
ponto-geniculo-occipitales que activan el tratamiento de los problemas de sueño, la
núcleo geniculado y éste, a su vez, estimu- escasez de tiempo para atender a los
la el córtex visual produciendo imágenes. pacientes que hace que se pasen por alto
Durante el sueño REM mientras que el sis- estos problemas, la poca importancia que
tema colinérgico está activo el serotoni- se da a los problemas del sueño, la impre-
nérgico permanece quiescente, y el EEG sión de que los tratamientos actuales no
registra una actividad cerebral parecida a son efectivos o tienen más riesgos que
la del estado de vigilia (elevada frecuencia beneficios y la escasez de estudios que
y escasa amplitud de ondas). El córtex pre- corroboren el beneficio que aporta la
frontal, área cerebral relacionada con fun- mejora del insomnio en la evolución de la
ciones cognitivas como la planificación de enfermedad de base6.
tareas permanece apagado, la amígdala
–núcleo encargado de analizar el compo- El diagnóstico se basa en una cuidado-
nente emocional de los estímulos– está sa historia de los hábitos del sueño, apo-
activada, y esto podría explicar el alto con- yada por un registro del sueño realizado
tenido emocional de los sueños. Aunque por el propio paciente y por la información
conocemos con bastante profundidad la aportada por la pareja o familiar.
anatomía y fisiología cerebral implicadas La recogida de información debe com-
en el sueño, apenas sabemos algo del ori- prender:
gen y significado personal de los sueños.
1. Anamnesis. En la que interesa recoger
Con la edad, la estructura y el tiempo información detallada de las caracterís-
del sueño varían. Un recién nacido duerme ticas específicas del insomnio que
aproximadamente 18 horas, un adulto orientan al diagnóstico y tratamiento:
joven de 7,5 a 8 horas y un anciano alrede-
dor de 6,5 horas. En el recién nacido la fase Duración:
REM ocupa más de un 50% del tiempo total – Transitorio (menos 7 días)
del sueño, mientras que en el anciano
ocupa tan sólo un 20%. De la tercera a la – Corta duración (1 a 3 semanas)
sexta década de la vida se produce una dis- – Crónico (más de 3 semanas)
DSM-IV CIE-10
Trastornos primarios: Trastornos no orgánicos
Disomnias Disomnias
1. Insomnio primario Insomnio no orgánico
2. Hipersomnia primaria Hipersomnia no orgánico
3. Narcolepsia Trastorno no orgánico del ciclo
4. Trastorno del sueño relacionado con la respiración sueño-vigilia
5. Trastorno del ritmo circadiano (antes trastorno
del ritmo sueño-vigilia)
–Tipo sueño retrasado
–Tipo “jet lag”
–Tipo de sueño avanzado
–Tipo cambios de turno de trabajo
–Tipo no especificado
6. Mioclonía nocturna o movimiento periódico de
los miembros
7. Síndrome de piernas inquietas
Parasomnias Parasomnias
Sonambulismo Sonambulismo
Terrores nocturnos Terrores nocturnos
Pesadillas (antes trastorno por sueños angustiosos) Pesadillas
Bruxismo Otros trastornos no orgánicos del
Enuresis nocturna sueño
Trastorno no orgánico del sueño de
origen sin especificación
Trastornos secundarios del sueño
a) Asociado a trastorno neurológico Trastornos orgánicos del sueño
b) Asociado a trastorno psiquiátrico
c) Asociado a otras enfermedades médicas
– Tipo Jet-Lag. El sueño es normal pero el no guardan relación con la posición corpo-
sujeto presenta dificultad para ajustar ral y empeoran por la tarde o noche. Estos
el ritmo de sueño a la nueva franja movimientos dificultan iniciar el sueño y
horaria a la que se ha desplazado. Se producen microdespertares que impiden
acompaña de dificultad de concentra- el mantenimiento del sueño y causan som-
ción, de memoria y molestias físicas nolencia diurna. Su prevalencia en adultos
(astenia y anergia). Los viajes de Oeste es de un 4 a 11% y se asocia con frecuencia
a Este, que van en contra de los biorrit- a la narcolepsia, al síndrome de apneas del
mos endógenos, son más problemáti- sueño y a algunas parasomnias9. Desde el
cos que los de la dirección opuesta. punto de vista electroencefalográfico en el
– Tipo sueño retrasado en estos sujetos sueño de estos pacientes aumenta la laten-
el sueño es normal pero presenta un cia del sueño, se produce una fragmenta-
comienzo y final posteriores a las con- ción del sueño y una disminución de las
venciones y demandas sociolaborales. fases 3 y 4 del sueño.
Es frecuente en personas jóvenes y es
típico en ellos que presenten un máxi- Trastornos secundarios del sueño
mo rendimiento intelectual en horas
vespertinas. Insomnio asociado a enfermedades
neurológicas
– Tipo cambios de turnos de trabajo se
da en trabajadores con turnos de La epilepsia se acompaña de un aumen-
noche o con frecuentes cambios de to de la latencia del sueño, del número y la
turno. En estas personas el sueño pasa duración de los despertares, de la duración
a ser de menor duración y presentan de las fases 1 y 2 del sueño, y de una dismi-
numerosos despertares. nución o fragmentación del sueño REM.
3. La mioclonía nocturna, asociada o no En la enfermedad de Parkinson las alte-
al síndrome de piernas inquietas, es una raciones más frecuentes son un aumento
entidad poco conocida aunque frecuente. de la latencia del sueño, fragmentación del
Consiste en sacudidas de los miembros, sueño, despertares frecuentes y un perio-
sobre todo de las piernas, generalmente do de vigilia nocturna de un 40% de la
bilaterales y repetidas, rítmicas, breves y de noche. Estos trastornos del sueño apare-
baja amplitud, que aparecen al inicio del cen en un 75% de los pacientes de estos
sueño. Estas contracciones mioclónicas tie- pacientes.
nen una duración de 1 a 5 segundos con un En las demencias se produce también
intervalo entre espasmos de 20 a 40 segun- un incremento de la latencia del sueño y
dos, y consisten en la extensión del dedo del número de despertares. En la enferme-
gordo del pie y la flexión del tobillo, rodilla y dad de Alzheimer, a medida que se agrava,
cadera. Pueden en ocasiones llegar a durar el ritmo circadiano pierde su ritmicidad y
hasta 2 horas y provocan sueño fragmenta- se hace polifásico dando lugar al llamado
do, despertares frecuentes, sensación de síndrome del anochecer o fenómenos de la
malestar y somnolencia diurna. Se da con puesta de sol (episodios de confusión ves-
más frecuencia en varones mayores de 65 pertinos) acompañados de un incremento
años. La etiología es desconocida aunque se de la vigilia durante la noche e hipersom-
han implicado en ella alteraciones del meta- nia diurna.
bolismo del hierro a nivel del SNC y del sis-
tema dopaminérgico, por la respuesta favo- Insomnio asociado a enfermedades
rable a fármacos dopaminérgicos y psiquiátricas
aparecen con más frecuencia en la enferme- El insomnio acompaña a la casi totali-
dad de Parkinson. dad de las enfermedades psiquiátricas.
4. El síndrome de piernas inquietas Aproximadamente alrededor de un 40% de
consiste en una necesidad imperiosa de los pacientes con insomnio presentan un
mover las piernas debido a disestesias o trastorno psiquiátrico10. Teniendo el 30%
molestias de las mismas. Aumentan duran- de los casos una depresión11 y entre el 10 al
te el reposo, mejoran con el movimiento, 15% de los casos abuso de sustancias12.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
1. Hábitos de higiene del sueño
2. Terapias conductuales
a. Control de estímulos Objetivo de reasociar la cama a un inicio rápido del
sueño.
b. Intención paradójica Para quitar el miedo o ansiedad ante la posibilidad
de acostarse y no dormir, se le pide al paciente que
intente pasar en vela la noche entera en vez de
esforzarse por conciliar el sueño.
c. Relajación muscular progresiva Intenta una relajación mental mediante una profunda
relajación física.
3. Psicoterapia cognitivo-conductual Modificar y controlar pensamientos negativos y
ansiógenos que aparecen al acostarse cuando se
deja de hacer cosas que ocupaban el pensamiento
antes de acostarse.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1ª línea. Sustancias naturales
2ª línea. Hipnóticos no benzodiacepínicos
3ª línea. Benzodiacepinas.
4ª línea. Antidepresivos de efecto sedante
5ª línea. Neurolépicos sedantes
6ª línea. Otros: antihistamínicos, melatonina, clormetiazol, gabapentina
ciones interpersonales para evitar los con- Las benzodiacepinas (BZD) son agonis-
flictos y motivar al paciente hacia la prác- tas no selectivos del complejo GABA. Han
tica de actividades lúdicas y relajantes reemplazado a los barbitúricos como los
necesarias para un buen descanso. hipnóticos de primera elección. Aunque
son muy eficaces y de amplio uso en la
Se considera que este tipo de trata-
actualidad, alteran la estructura del sueño
miento es efectivo si la latencia de inicio
disminuyendo el sueño REM, y producen
del sueño disminuye 30 minutos.
efectos secundarios significativos, a la vez
que tolerancia y dependencia. Se deben
Tratamiento farmacológico emplear con precaución en algunos
pacientes y conviene conocer bien cuáles
Desde la antigüedad se han venido
son las contraindicaciones absolutas y
usando diferentes sustancias químicas
relativas de estos fármacos (Tabla 4).
obtenidas de plantas para inducir y mante-
ner el sueño. Las más frecuentes son los Los hipnóticos no benzodiacepínicos
extractos de plantas (valeriana, tila, pasi- (Tabla 5) son agonistas selectivos del com-
flora y opioides). Algunas personas han plejo GABA. Los buenos resultados que
acudido también a otro tipo de terapias están mostrando, tanto en eficacia como
como la homeopatía y productos “natura- en tolerancia, ha hecho que estén siendo
les”. Algunas de estas sustancias siguen indicados como hipnóticos de primera
siendo utilizadas con eficacia en el insom- elección, sobre todo en los casos de
nio agudo de carácter transitorio, situacio- insomnio agudo pues en los insomnios
nal y psicofisiológico, pero la mayoría de crónicos, graves no tienen tanta eficacia.
ellas pierden su eficacia en poco tiempo Respetan la estructura del sueño. No pro-
cuando se toman de modo continuado. vocan insomnio de rebote ni síndrome de
retirada a dosis terapéuticas aunque pue-
Los barbitúricos hasta hace unas déca-
den producir somnolencia diurna.
das fueron los fármacos más usados para
combatir todos los tipos de insomnio. Desde hace muchos años se vienen
Debido a los numerosos casos de abuso, usando como hipnóticos algunos fármacos
dependencia y suicidios con sobredosis se antidepresivos: mirtazapina, trazodona,
han dejado de usar como hipnóticos y mianserina, maprotilina, amitriptilina. La
están contraindicados en la actualidad. mayoría de ellos reducen el sueño REM
Aunque son eficaces, alteran la estructura por sus propiedades anticolinérgicas o por
del sueño, crean rápida tolerancia y depen- mejorar la neurotransmisión aminérgica.
dencia, y la sobredosis es muy peligrosa, Con frecuencia en los insomnios graves las
aumentando el riesgo de mortalidad. benzodiacepinas son insuficientes y es
Efectos secundarios
Los efectos secundarios más frecuentes de los hipnóticos más usados (las benzodiacepi-
nas) son el insomnio de rebote, amnesia anterógrada (fallo de la memoria de fijación, espe-
cialmente con benzodiacepinas de acción rápida), entorpecimiento psicomotor, efectos
negativos sobre la respiración, efectos adversos específicos y supresión de la fase REM.
Precauciones y contraindicaciones
Las benzodiacepinas se deben usar con mucha precaución en las demencias y en síndromes
confusionales agudos, y están contraindicadas en el glaucoma de ángulo estrecho y en ante-
cedentes de alergia a benzodiacepinas.
Las benzodiacepinas están contraindicadas de manera absoluta en el Síndrome de Apneas
del Sueño, ya que prolongan la duración de las apneas y aumentan su frecuencia. No está
recomendado su uso durante el primer trimestre de embarazo y en aquellos pacientes con
riesgo de intento de suicidio y/o dependencia. Se debe tener precaución cuando se admi-
nistra a pacientes con miastenia gravis, distrofias musculares o en los que tienen afectación
de ciertos sistemas orgánicos como la insuficiencia hepática, renal y respiratoria5.
Las pautas generales a seguir en el tratamiento de los distintos tipos de insomnio son las siguien-
tes:
1. Hipnóticos no benzodiacepínicos: zolpiden, zopiclona, zaleplón (sobre todo para insomnios
de conciliación). Tienen poca potencia pero son bien tolerados y tienen pocos efectos secun-
darios. A veces no son eficaces cuando los pacientes han tomado BZD con anterioridad
durante mucho tiempo.
2. Benzodiacepinas (BDZ): elección según el tipo de insomnio y la vida media del fármaco.
a) Insomnio transitorio: se utilizarán BZD de rápida eliminación a dosis mínima eficaz y
corto periodo de tiempo (1-3 noches).
b) Insomnio de corta duración: se emplearán BZD de acción corta, a mínima dosis eficaz,
durante un periodo de 3 semanas. La interrupción del fármaco debe ser gradual.
c) Insomnio de larga duración o Insomnio crónico:
– BZD + terapia cognitivo-conductual (relajación y control de estímulos)
– Con frecuencia se deben añadir Antidepresivos sedantes.
– En pacientes ancianos se deben usar los hipnóticos con cuidado, en estos pacientes
es eficaz también el clormetiazol (Distraneurine®) y gabapentina (Neurontin®)
3. Antidepresivos con efecto sedante: trazodona, amitriptilina, mirtazapina, mianserina, mapro-
tilina. Se usan solos o asociados a las benzodiacepinas cuando el insomnio es resistente a
éstas, que es lo que suele ocurrir en pacientes cuyo insomnio está asociado a depresión o
trastorno de ansiedad.
4. Algunos casos de insomnio resistente requiere asociar neurolépticos con efecto sedante:
levomepromacina, haloperidol, quetiapina, clozapina y clotiapina.
tica nocturna; enfermedad pulmonar obs- recomienda evitar dosis elevadas. En este
tructiva crónica, tos; reflujo nocturno; dolor caso son preferibles las BZD de elimina-
músculoesquelético, hipo/hipertiroidismo, ción hepática.
diabetes; demencia, Parkinson; ACV: migra-
ña; nicturia, insuficiencia renal8 suelen ser
más sensibles a los efectos farmacológicos y CONCLUSIONES
más susceptibles a sus efectos secundarios.
El insomnio es la alteración del sueño
más frecuente. Su incidencia en la pobla-
Insuficiencia hepática ción es alta y deteriora notablemente la
Muchos de estos pacientes duermen calidad de vida de las personas que lo
bien con los nuevos hipnóticos no BZD y padecen, con repercusiones negativas en
no presentan problemas de manejo. Cuan- su actividad familiar, laboral y social. Se
do es necesario el uso de benzodiacepinas, asocia a muchas enfermedades médicas y
como se eliminan a través del metabolis- psiquiátricas siendo un factor predictivo
mo hepático, se recomienda reducir las de la enfermedad. A pesar de su relevancia
dosis terapéuticas o, mejor, administrar clínica y de su sencillo manejo, pasa con
benzodiacepinas de eliminación renal frecuencia inadvertido para los médicos a
(oxacepam, loracepam, temazepam). Estas los que la falta de tiempo, de información o
últimas son las recomendadas cuando la de recursos les impide un tratamiento ade-
insuficiencia es grave. cuado del mismo.