Leucorrea e Infecciones

By: Mr. Red

La leucorrea es la secreción genital más abundante de lo normal. Puede estar asociada o no a prurito, ardor
o dispareunia. Son el motivo de consulta ginecológica más frecuente. Las infecciones en el tracto genital
femenino tienen características específicas que orientan al tratamiento.

Flora Normal de la Vagina

Lactobacilus acidophilus (Bacilo de Doderlein) → Estos bacilos nutren
se nutren del glucógeno presente por estrógenos, esto debido a que
las células epiteliales de la vagina desdoblan el glucógneo en glucosa y
luego lo convierten en ácido láctico.

pH ácido (3,8-4,4) → Esto mediado por el lactobacillus evitando el

crecimiento de organismos patogénicos y infecciones oportunistas.

Secreciones mediadas por las glándulas sebáceas, sudor, glándulas de

Bartholino y Skeene, Transudado de pared vaginal, células vaginales y
cervicales exfoliadas.

Algunos de los factores que pueden desequilibrar la flora normal de la vagina son: el uso de antibióticos de
amplio espectro, el embarazo, la inmunosupresión, el uso de corticoides y la diabetes. Esto puede
predisponer a infecciones e inflamaciones.

Vulvovaginosis (Infecciones Vulvo-Vaginales)

La vulvovaginitis se refiere a una amplia variedad de condiciones que resultan en una inflamación de la vulva
y de la vagina.

o Vaginitis → Se refiere a inflamación vaginal

o Vaginosis → Se refiere a inflamación vaginal + infección. Se debe a la aparición de flora anormal y
sobrepoblación de la flora anormal.

Las causas más comunes de vulvovaginitis bacterianas son:

o Bacterianas → 45%, es causada por Gardnerella vaginalis. Es la más frecuente.

o Por un hongo levadura → 25%, es la más sintomática. En el 80% de estos casos se ve C. albicans y en
20% de los casos observamos C.galbrata o C.tropicalis.
o Tricomoniasis → 20%, es una infección de transmisión sexual causada por Trichomona Vaginalis.
o Otras (Enterobiasis. Escabiosis y Pediculosis)

Característica Vaginosis Bacteriana Tricomoniasis Candidiasis

Agente Etiológico Gardnerella vaginalis Trichomona vaginalis Candida spp
pH de crecimiento Mayor de 4,5 Mayor de 4,5 Menor de 4,5
Profuso, maloliente, Grumoso, pastoso que
Homogéneo (Maloliente
Flujo Vaginal verde amarillento y se adhiere a las paredes
blanco – grisáceo)
espumoso vaginales
Sin datos inflamatorios o Prurito, disuria, eritema y
Prurito intenso,
Inflamatorios. erosión cervical (colpitis
Síntomas dispareunia, edema y
Usualmente macularis o cuello de
eritema.
Asintomático fresa)
Gestación Previa Aumento de los
Factores de Riesgo Promiscuidad
DIU Estrógenos (Embarazo,
 ACO) y Diabetes
Cocobacilos fijados en la
superficie de células Polimorfonucleares y Esporas (Cultivar en Agar
Microscopia
vaginales: clue cells o protozoos flagelados Saboraud)
células guía en el frotis.
Positivo → Olor a
Olor a aminas KOH Ocasional Negativo
Pescado
Tratamiento Tópico
Metronidazol 500 mg VO
c/12 h x 7 días
Clotrimazol crema 1% 5g
intravaginal x 7-14 días
Metronidazol gel 0,75% Metronidazol 2 g VO
un aplicador vaginal x 5 dosis única
Clotrimazol óvulos 100
días.
mg x 7 días
Metronidazol 500 mg
Tratamiento Clindamicina 300 mg VO bid x 7 días
Butoconazol 2% crema 5
c/12 h x 7 días
g intravaginal x 3 días
No Usar Gel
Clindamicina crema 2%
Oral
un aplicador vaginal, Tratar a la Pareja
Fluconazol 150 mg dosis
hora sueño x 7 días
única.
Itraconazol 100 mg bid x
Administrar Lactobacillus
3 días

Nota: El cuadro tiene como las cosas principales, en los siguientes apartados voy a colocar solo info extra de
amboss
Vaginosis Bacteriana
Importante que el diagnóstico incluya los criterios de Amsel donde se necesitan 3 de los
4 criterios que son:

o Presencia del > 20% de Clue Cells → Células epiteliales con apariencia punteada
y bordes borrosos debido a que las bacterias se adhieren a las células.
o pH Vaginal > 4,5
o Test de Aminas Positivos: La adición de 1-2 gotas de KOH al 10% de las
secreciones vaginales emite un característico olor a aminas.
o Flujo vaginal delgado, homogéneo de color amarillento – grisáceo lechoso.

Candidiasis Vulvovaginal
Es la segunda más común de vulvovaginitis (17-39%). Las manifestaciones clínicas:

o Secreción vaginal blanca, quebradiza y pegajosa que puede parecerse al requesón y,

por lo general, es inodora.
o Vulva y Vagina Eritematosa
o Sensación de ardor vaginal, prurito fuerte, disuria y dispareunia.

Diagnósticos

o Pseudohifas en la preparación húmeda vaginal con KOH.

o pH Vaginal en rango normal de 4 - 4,5

Es importante recordar que se suelen ver este tipo de afecciones en pacientes con sistema inmune
deprimido como en el caso de SIDA o en pacientes con terapias inmunosupresiva. No se recomienda el uso
de fluconazol oral en pacientes embarazadas por la posible asociación con abortos espontáneos y
malformaciones fetales.

Trichomona Vaginalis
Son protozoos móviles con flagelos que se transmiten por vía sexual. No tiene quistes, por lo que no
sobrevive fuera del cuerpo humano.

o Es característico observar la apariencia del cérvix como eritematosa, papilas epiteliales o apariencia
de fresa.
o El diagnóstico se puede hacer por medio de un preparado húmedo microscópico de muestras
vaginales → Se observan los trofozoítos con múltiples flagelos. Si aún con esto hay duda de este de
debe hacer un test de amplificación de ácido nucléico (NAAT) o un cultivo.
Infecciones del Cérvix (Cervicitis)
Es la inflamación del cérvix, usualmente causada por una
infección de Chlamydia trachomatis o Neiserria gonorrhoeae;
algunas causas no infecciosas son displasia cervical, pólipos o
irritación mecánica o química.

Los factores de riesgo son:

o Edad < 25 años

o Múltiples parejas sexuales
o Sexo sin protección

La cervicitis es usualmente asintomática. Las manifestaciones

pueden incluir:

o Flujo vaginal purulento, teñido de sangre y o La fiebre no es un síntoma típico; la

con malolor. presencia de este me debe hacer
o Sangrado Postcoital o Intermenstrual sospechar de Enfermedad Inflamatoria
o Dispareunia Pélvica.
o Dolor Abdominal Bajo
El diagnóstico es principalmente clínico, basado en los siguientes:

o Presencia de > 1 de los siguientes al examen con espéculo:

▪ Flujo mucopurulento en el canal endocervical o en el hisopado endocervical.
▪ Cervix Eritematoso, Edematoso y un cérvix que sangra fácilmente con un contacto leve.

o Se necesita la ausencia de: Manifestaciones clínicas de Enfermedad Inflamatoria Pélvica y criterios

diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria Pélvica al examen bimanual.

Neisseria Gonorrhoeae → Son infecciones por gonococos gram negativos, que se

transmiten vía contacto sexual. Esta bacteria también puede infectar el canal anal, la
uretra, la orofarínge y las glándulas de Bartolino.

Chlamydia Trachomatis → Es un patógeno que causa infecciones del tracto respiratorio,

reproductivo y ocular. La infección por clamidia tiene amplia prevalencia debido a que
inicia de forma asintomática. Los sitios más comunes de infección suele ser el
endocérvix, la uretra y el recto.

Algunos estudios de laboratorio que se pueden hacer son:

o NAAT para gonorrea y clamidia.

o Preparados húmedos para evaluar células blancas (leucorrea), tricomoniasis y vaginosis bacteriana.
o Si las pruebas salen negativas para los gérmenes más comunes considerar Mycoplasma genitalium.
o Siempre hacer un Test de VIH y sífilis en paciente con cervicitis.

El tratamiento empírico se debe iniciar si:

o Paciente tiene alto riesgo de ITS.

o No se pudo hacer el test de NAAT.

El tratamiento empírico está basado en el uso de doxiciclina o azitromicina. Considerar cobertura empírica
para N. gonorrhoeae con ceftriaxona IM (500 mg – 1 g).

Si el paciente sale positivo para clamidia, gonorrea o tricomonas, se debe repetir el test en 3 meses.
Es importante ver si los síntomas son persistentes o hay cervicitis recurrente, ya que puede ascender al tracto
reproductivo femenino y resultar en una Enfermedad Inflamatoria Pélvica.

Lesiones Úlcerosas y Vesículas

La mayoría está asociado a VIH:

Manifestaciones
Etiología Enfermedad Duración Diagnóstico Tratamiento
Particulares
Vesículas
Cultivo:
Múltiples
Sensibilidad
reunidas de 1-2
100% en la
mm, dolorosas,
vesícula >
Herpes Simplex eritematosas,
Herpes 2-7 días pústula > úlcera Aciclovir
(62%) base serosa,
Glucoproteína g
adenopatías
bilaterales
Prueba de
dolorosas al
Tzanck
inicio
Estudio
Serológico
Pruebas No
Treponémicas:
Detectan
anticuerpos
Pápula indolora contra antígenos
Penicilina G
con bordes tisulares: VDRL,
Benzatínica
delimitados, RPR
elevados, duros,
Treponema Pallidum Rx Jarisch –
Sífilis no purulento. 9-90 días Pruebas
(13%) Herxheimer
Treponémicas:
puede ocurrir 24
No adenopatía Detectan
h post
inguinal anticuerpos
tratamiento
indurada. contra sífilis.
FTA ABS, MHA,
TP

Microscopia de
Campo Oscuro
→ Espiroquetas
Pústulas
múltiples de
Exclusión →
bordes
Úlceras genitales
irregulares que
dolorosas sin
se agrupan, son Esquema con
presencia de
Chandroide o sensibles, Azitromicina,
Haemophilus ducreyi herpes, ni sífilis.
Chancro dolorosas, con 1-14 días Ceftriaxona,
(12-29%)
Blando base purulenta Ciprofloxacina,
Aumenta con
y vascular, se Eritromicina
adenopatía
ulceran y tiene
Inguinal
adenopatía
Dolorosa
fluctuante
unilateral.
Calymmatobacterium Granuloma Pápula con base 1-4 Clínica Doxicilina o
 granulomatosis Inguinal o roja semanas (Apariencia) Trimetropim/sulfa
(Klebsiella Donovanosis aterciopelada Cuerpos de
granulomatosis) vascular, dura, Donovan:
indolora, sin Células
adenopatías, Patognomónicas
pero con que tienen
pseudobubas. bastoncillos
gram - incluidos
Pápula, pústula 3 días –
Chlamydia Linfogranuloma
o vesícula única, 6
trachomatis Venéreo
de 2-10 mm semanas

Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Es una infección bacteriana que prolifera más allá del cérvix, hacia el tracto reproductivo superior y la
cavidad peritoneal, causando los siguientes:

o Endometriosis o Parametritis
o Salpingitis, Abscesos Tubo-Ováricos o Peritonitis
Suele encontrarse en el 4,5% de las mujeres en edad reproductiva (18-44 años). Es una de las causas más
comunes de infertilidad. Los patógenos más comunes se mantienen como en cervicitis → C. trachomatis y N.
gonorrhoeae. Algunos factores de riesgo son:

o Múltiples parejas sexuales, sexo sin protección

o Historia de ITS previa
o Dispositivos Intrauterinos
o El riesgo disminuye durante el embarazo
o Disbiosis Vaginal

Las manifestaciones más comunes en los pacientes son:

o Dolor abdominal bajo bilateral, que puede progresar a

abdomen agudo.
o Naúseas y Vómitos
o Fiebre
o Disuria, Urgenica Urinaria o Dispareunia
o Menorragia, Metrorragia o Flujo vaginal anormal
El diagnóstico es principalmente clínico, hay que determinar si se cumplen los criterios diagnósticos
incluyendo los siguientes exámenes:

o Examinación con el espéculo

o Examinación Pélvica Bimanual
o Test de ITS
o Prueba de Embarazo

Es importante seguir la evaluación adicional si el diagnóstico del paciente sigue sin ser claro o los síntomas
persisten post-tratamiento.

Criterios Diagnósticos de EIP

Criterios Mínimos Cualquiera de los siguientes en un individuo
femenino sexualmente activo con dolor abdominal
bajo o dolor pélvico:
o Cervix hipersensible al movimiento
 o Útero sensible al tacto
o Sensibilidad adnexal
Criterios de Soporte Adicional con cualquiera de los siguientes:
o Temperatura Oral >38.3°C
o Flujo cervical mucopurulento
o Abundantes células polimorfonucleares a la
microscopia de la secreción vaginal
o ESR y/o Proteína C Reactiva Elevada
o Infección confirmada de N. gonorrhoeae o
C. trachomatis.

Estudios de Laboratorio
NAAT y/o cultivo de N.gonorrhoeae y C.trachomatis

Test de Embarazo → Para descartar embarazo ectópico e intrauterino.

Test de Sangre buscando → HIV, RPR y sífilis.

o Se debe observar Leucocitosis en el hemograma (La EIP es poco probable su no se detectan células
blancas polimorfonucleares al examinar la secreción cervical).
o ESR y/o Proteína C Reactiva Elevada

Imagenología

Ultrasonido Transvaginal → Es el estudio preferido si se sospecha de embarazo o patología tubo-ovárica.

CT o MRI de abdomen/pelvis se puede observar:

o Se observa líquido pélvico libre o Piosalpinx → Acumulación de Pus en la

o Las trompas de Falopio llenas de fluido trompa de Falopio
delgado o Perihepatitis
o Absceso Tubo-Ovárico

El tratamiento se basa en el inicio pronto de antibióticos parenterales empíricos.

o Se prefiere el uso de cefalosporina (cefotetan o cefoxitina) + doxiciclina.

o Luego de 24-48 horas, si hay mejora, se debe hacer el cambio al antibiótico apropiado de acuerdo a
las pruebas realizadas

Si no hay datos que orienten a la hospitalización del paciente, la mayoría puede recibir tratamiento único IM
de ceftriaxona o cefoxitina + probenecid oral → Seguido de 14 días de doxiciclina oral + metronidazol.

o Ya no se recomienda el uso de quinolonas por la aparición de gonorrea resistente a la misma.

Otros
Etiología Enfermedad Manifestaciones Diagnóstico Tratamiento
Crioterapia
Virus del Papiloma Áreas Involucradas Láser
Verrugas Genitales
Humano 6 y 11 en el Coito Extirpación de
Verrugas
SIDA
Carga Viral
VIH VIH Función Inmunitaria TAR
T CD 4+
Alterada
Benzoato de
Pediculosis Pubis o Prurito Intenso y Bencilo
Piojos Púbicos
Phtririus pubis Máculas Cerúleas Hexacloruro de
benceno
Pruirto Intenso
Sarcoptes scabiei
Escabiasis Nocturno
(ácaro)
Pápulas y Vesículas