Tipo de Documento: FORMATO Código GAD-26-0008

Fecha 12/30/2022

REGISTRO DE PROVEEDORES PERSONA JURIDICA Versión 10

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FECHA DILIGENCIAMIENTO AAAA MM DD

Ciudad

1. INFORMACIÓN BASICA PERSONA JURÍDICA

Razón Social: Nombre Comercial o Sigla:

Documento de identificación NIT No: Fecha de Constitución País:

AAAA MM DD
Dirección Empresa: Barrio Ciudad

Departamento: Telefono empresa: Correo Electronico:

* En caso de no autorizar, la información (extractos, certificaciones) estará a disposición en la oficina.

Autoriza el envio de información por medios electrónicos SI ____ NO _____
2. INFORMACIÓN REPRESENTANTE LEGAL
Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo de identificación: Pais N° de Identificación Es usted una persona políticamente Expuesta SI NO

C.C. C.E. PA CD ¿Tiene algun asociado cercano que sea PEP? SI NO
¿Es usted cónyuge, compañero permanente o tíene vínculo hasta segundo grado de consanguinidad, segundo grado de afinidad y/o primero civil con una Persona Políticamente Expuesta? Si su respuesta es
afirmativa, a continuación seleccione la opción que corresponda:
Grado de consanguinidad / Afinidad/ Primero Civil: (Adoptivos / Políticos)
Cónyuge /compañero permanente Cuñados Abuelos del Cónyuge
Padres Hermanos Hijos del Cónyugue
Suegros Nietos
Hijos Yerno/Nuera
Abuelos Nietos del Cónyuge
Nombre del familiar/asociado cercano Primer Apellido Segundo Apellido Tipo Identificación
No.
Nombre del familiar/asociado cercano Primer Apellido Segundo Apellido Tipo Identificación
No.
3. INFORMACIÓN DE LA NATURALEZA Y TIPO DE ENTIDAD
Sector de la Empresa: Privada Pública Mixta Indique su actividad económica principal: Codigo CIIU:
Naturaleza Júridica Número de Empleados _________________________
EMPRESA ASOCIATI. DE TRABAJO EMPRESA UNIPERSONAL SOCIE. DE RESPONSABILIDAD LTDA SOCIE. EN COMANDITA SIMPLE SUC. DE SOCIE. EXTRANJERA
SOCIE. POR ACCION SIMPLIFICADA SOCIE. ANÓNIMA SOCIE. COLECTIVA SOCIE. DE ECONOMÍA MIXTA EMPRESAS ASOC SIN ANIMO DE LUC
SOCIE. DE HECHO CONSORCIO SOCIE. EN COMANDITA POR ACCI ENTIDAD OFICIAL
4. COMPOSICIÓN ACCIONARIA
Tipo de Documento No. De Identificación Nombre Completo Part.% Es PEP? Tiene Relación con PEP? ¿Esta obligado a tributar en algún país diferente a Colombia?
CC CE NIT Otro Razón Social Si No Si No
No Si Nombre País NIT
No Si Nombre País NIT
No Si Nombre País NIT
No Si Nombre País NIT
No Si Nombre País NIT
5. INFORMACIÓN FINANCIERA
Total Activos $ Total Egresos Mensuales $
Total Pasivos $
Total Patrimonio $
Ingresos Mensuales $ Detalle otros ingresos mensuales que percibe:
Otros Ingresos Mensuales (diferentes a su actividad económica principal) $
Total ingresos Mensuales $
6. OPERACIONES INTERNACIONALES
¿Realiza operaciones en SI Indique tipo de Importaciones Inversiones
moneda extranjera? operación Otros __________________________________________________
NO Exportaciones Préstamos
Tipo de producto Cuenta Ahorro CDT Cuenta Corriente Número de producto
Entidad Moneda
Monto País Ciudad
7. INFORMACIÓN DE CONTACTO
Nombre: Cargo: Celular: E-mail:
8. INFORMACIÓN BANCARIA
Nombre del Banco: No. de cuenta: Tipo de Cuenta: Corriente Ahorro
El número de identificación tributaria (Nit o Cédula) que aparece en la factura o cuenta de cobro como beneficiario del pago debe ser igual al reportado como titular de la cuenta corriente o de ahorros en la
entidad bancaria. Se debe adjuntar certificación del banco en el cual se tiene registrada la cuenta de manera obligatoria.
9. INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de inscripción en Cámara de Comercio: ____________________________________________
Referencia comercial 1: Empresa Contacto Celular Correo electrónico
Referencia comercial 2: Empresa Contacto Celular Correo electrónico
Referencia comercial 3: Empresa Contacto Celular Correo electrónico
Días para pago:
10. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
Lea cuidadosamente el siguiente documento y pregunte lo que no comprenda.
Yo, en nombre propio y/o en nombre de la entidad que represento, cuyo nombre, identificación y firma se encuentran al pie del presente documento, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí
consignado es cierto, realizo la siguiente declaración:
Origen de bienes y fondos

Declaro que : a) Mis recursos tienen un origen lícito y provienen directamente del desarrollo de la actividad económica señalada , la cual se desarrolla dentro del marco legal y normativo correspondiente; b) Los
recursos que utilizaré en cada una de las transacciones se destinarán a actividades lícitas; c) No permitiré el depósito de recursos a mis cuentas o a las cuentas de mi representada, por parte de terceros
producto de actividades ilícitas; d) No realizaré transferencias de recursos a cuentas de personas relacionadas con actividades ilícitas; e) Que no me encuentro en ninguna lista de reporte nacional, internacional
o bloqueado por actividades de lavado de activos o financiación del terrorismo; y f) Que asumo directamente toda la responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que hubiere
proporcionado en este documento o que se llegue a evidenciar del mismo, autorizando a la entidad a saldar mis productos.

Tratamiento de datos personales

Declaro que he sido informado: Que la Corporación de Crédito - CONTACTAR, en adelante CONTACTAR, actuará como el Responsable del Tratamiento de mis datos personales. Autorizo y/o ratifico la otorgada
anteriormente, de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca a CONTACTAR y/o a quien le sean cedidos sus derechos, a tratar mis datos personales, para fines contractuales, comerciales, de
atención al cliente y de mercadeo, entre ellos los siguientes: a) Verificar, confirmar y validar mi identidad; b) Evaluar y revaluar la calidad de los productos y/o servicios ofrecidos o prestados por el proveedor; c)
Realizar invitaciones a eventos y todas aquellas actividades asociadas a la relación negocial, comercial o vínculo existente o aquel que llegara a tener con CONTACTAR; d) Dar cumplimiento a la relación
contractual, deberes legales, contables, comerciales, regulatorios y objeto social de CONTACTAR; e) Controlar y preservar la seguridad de las personas, bienes e información de CONTACTAR; f) Socializar las
políticas, proyectos, programas y cambios corporativos; g) Gestionar solicitudes, quejas y/o reclamos; h) Efectuar encuestas de satisfacción respecto de los servicios de CONTACTAR; i) Usar mis datos personales
y de contacto que sean necesarios para realizar análisis y estudios comerciales, estadísticos, estratégicos, financieros, sociales, técnicos, calificación y gestión de riesgos y de cualquier otra naturaleza, y/o
transferirlos a terceros para estos fines; j) Transferir y/o trasmitir mi información personal a ONG, fondeadores, Banca nacional e Internacional, asociaciones gremiales o terceros, dentro y fuera del país, en
virtud de un contrato, ley o vinculo lícito que así lo requiera, con el fin de evidenciar la capacidad financiera de CONTACTAR, lograr recursos económicos o tecnológicos en procura del desarrollo del objeto
Corporativo; k) Tratar mis datos catalogados como sensibles dentro de los cuales se encuentran datos biométricos (huellas dactilares, fotografías y videograbaciones); l) Dar cumplimiento a la ley colombiana o
extranjera y las órdenes de autoridades judiciales o administrativas; m) Incluir mi información personal en las bases de datos de CONTACTAR y demás fines señalados en la Política de Tratamiento de Datos
Personales de CONTACTAR; n) Destruir los documentos soporte de la solicitud en el evento de que el proceso de vinculación haya sido desfavorable. Autorizo SI ___ NO ___

Así mismo, declaro que: a) Mis derechos como titular de los datos son los previstos en la Constitución y la ley, especialmente el derecho a conocer, actualizar, rectificar y suprimir mi información personal; así
como el derecho a revocar el consentimiento otorgado para el tratamiento de datos personales, que procederá, siempre que no exista un deber legal o contractual de conservar o de realizar tratamiento de la
información personal; b) Es voluntario responder preguntas que eventualmente me sean hechas sobre datos sensibles, también conozco que no estoy obligado a dar autorización para el tratamiento sobre
dichos datos, y que se me debe informar los datos que son sensibles; c) Que respecto a datos de niños, niñas y adolescentes, además de los requisitos señalados en la Ley, se protegerá su carácter especial y
velará por el respeto de sus derechos fundamentales, de acuerdo con lo dispuesto en la normatividad vigente aplicable; d) Teniendo en cuenta lo anterior, me comprometo a: (i) Suministrar información veraz,
completa, exacta y comprobable, (ii) Actualizar la información y/o documentación cuando se presente un cambio en mis datos, por ende eximo a CONTACTAR, de toda responsabilidad que se derive del
comportamiento o el que se ocasione por la información falsa o errónea suministrada en la presente declaración y en los documentos que respaldan o soporten mis afirmaciones, por lo cual responderé
personalmente en los asuntos penales, civiles o de cualquier naturaleza que se originen de mi proceder e indemnizaré a CONTACTAR, por cualquier multa o perjuicio que les causare; así como lo relacionado
con prevención de riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo; y (iii) Cumplir con la política de tratamiento de datos personales de CONTACTAR; e) Acepto y declaro que la información de terceros
aquí referenciados, fue autorizada previamente por los mismos, permitiendo el contacto y el tratamiento de su información conforme a las finalidades descritas.

Canales habilitados para ejercer sus derechos

Estos derechos los puedo ejercer a través de los canales físicos, telefónicos y virtuales dispuestos por CONTACTAR, tales como: Sede administrativa ubicada en Carrera 6 No 22- 90 Pasto - Nariño y/o en las oficinas de atención u

Consulta y reporte en centrales de riesgo y operadores de información de seguridad social

a) Autorizo de manera permanente expresa e irrevocable a CONTACTAR o a quien represente sus derechos para consultar y reportar ante Operadores de información el comportamiento crediticio, financiero,
comercial y de servicios; esta autorización comprende la información presente, pasada y futura referente al manejo, estado, cumplimiento e incumplimiento de las obligaciones crediticias, sus deberes legales
de contenido patrimonial, contratos y servicios con los sectores real, financiero y cualquier otro sector; b) Los reportes permanezcan por el término fijado en la ley, los fallos de la Corte Constitucional y/o
reglamentos de los operadores de información; acceder y consultar mis datos personales que reposen o estén contenidos en bases de datos o archivos de Operadores de información de seguridad social
autorizados por el Ministerio de Salud y Protección Social o de administradoras de pensiones relacionada con la liquidación o pago de aportes al sistema de seguridad social, así mismo información que repose
en Departamentos Administrativos, DIAN, Fiscalía, entre otros, ya sea nacional, internacional o extranjera; c) Realizar contacto a través de medios telefónicos, electrónicos (SMS, chat, correo electrónico y
demás medios considerados electrónicos) físicos y/o personales según los datos registrados en el presente documento y/o en la última información de contacto que haya suministrado; d) Emitir a través de
cualquiera de los canales aquí descritos, cualquier comunicación incluido el aviso previo al reporte a Centrales de Riesgo se realice, sin que por tal motivo pueda alegar falta de notificación; e) Adelantar el
control y prevención de fraudes, lavado de activos y/o financiación del terrorismo. Autorizo SI NO

Conflicto de interes

De otra parte, bajo gravedad de juramento declaro que Si____ o No ____ existe incompatibilidad o un potencial conflicto de intereses (pariente o compañero permanente hasta 4° de consanguinidad (padres,
hijos, abuelos, nietos, hermanos, tíos, sobrinos, primos-hermanos, sobrinos-nietos bisabuelos, biznietos, tíos-abuelos), 2° de afinidad (suegros, hijos del cónyuge, cuñados, abuelos del cónyuge, nietos del
cónyuge) y primero civil (padres adoptantes, hijos adoptivos) de una o más personas vinculadas actualmente o en algún momento de la historia de la Corporación que influyan en la contratación como
proveedor. CONTACTAR podrá terminar de manera unilateral e inmediata el contrato y/o relación comercial, cuando el cliente, sus socios o sus accionistas y/o sus administradores sean vinculados y/o
condenados a cualquier tipo de investigación por delitos de narcotráfico, terrorismo y financiación del terrorismo, lavado de activos, testaferrato, tráfico de estupefacientes o delitos contra el orden
constitucional nacional e internacional y por ende genere un alto riesgo reputacional, operativo, legal o de cualquier otro tipo para CONTACTAR.

11. ANEXOS
Por favor anexar los siguientes documentos a esta solicitud :
Persona Jurídica: Fotocopia de la cédula del representante legal, fotocopia del Rut, certificado de existencia y representación legal vigente, certificación bancaria y estados financieros.
Certifico que la información suministrada en el presente documento es veraz, que reconozco la obligación legal de de actualizar esta información, o en caso de requerir su actualización me
comprometo a reportarla oportunamente cuando sea necesario y que habiendo, comprendido y acepatado lo anterior firmo el presente formato.

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Firma del Representante Legal HUELLA DACTILAR
INDICE DERECHO