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EPOC FISIOPATOLOGÍA

La EPOC es una enfermedad común, prevenible y tratable que Las noxas (gases, agentes biológicos, tabaco) van a generar una
se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y respuesta inflamatoria en las vías respiratorias que se transmite
limitación del flujo aéreo. Esto se debe a anomalías de las vías hacia el parénquima y la vasculatura pulmonar, donde se va a
respiratorias y/o alveolares, generalmente causadas por desencadenar un proceso de lesión-reparación que va a liberar
exposición significativa a partículas o gases nocivos e proteínas y proteasas, además puede ocurrir una deficiencia de
influenciada por factores del huésped incluyendo el desarrollo alfa-1-antriripsina, lo que va propiciar la formación de tejido
anormal de los pulmones, lo que se traducirá en una limitación cicatrizal mediada por la respuesta inmunológica, donde va a
crónica del flujo aéreo. ocurrir un engrosamiento de la paredes de los vasos,
acompañado además de la liberación de mediadores
Según la Gold 2023: inflamatorios. Todos los procesos anteriores derivaran en un
estrechamiento de la luz de las vías respiratorias, lo que limitará
Condición pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas
el flujo de aire.
respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputo y/o
exacerbaciones) debido a anomalías de las vías aéreas Desde otro punto de vista los radicales libres y los componentes
(bronquitis, bronquiolitis) y/o alvéolos (enfisema +
del humo, acompañado por un aumento en el tono colinérgico
“endurecimiento”) que provocan una obstrucción persistente, a van a propiciar la liberación de mediadores quimiotácticosRI x
menudo progresiva, del flujo aéreo. PMN, macrófagos y LT CD8+, cuales va a generar unac.inmun
es
inflamación tanto de la vía área periférica como del parénquima
EPIDEMIOLOGÍA
1°
pulmonar. El primero se ve afectado con un engrosamiento
• La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) muscular acompañado de infiltrado inflamatorio, y el segundo
se caracteriza por la destrucción del septum (protolisis) y
2°
es ahora una de las tres principales causas de muerte
en todo el mundo y el 90% de estas muertes ocurren ruptura de fibras de anclaje. Esto producirá limitaciones
en países de ingresos medio bajo (PIMB). espiratorias y reducción inspiratoria.
• Más de 3 millones de personas murieron de EPOC en Por otro lado, se ha llegado a la conclusión que el tabaquismo
2012, lo que representa el 6% de todas las muertes a (+/-), acompañado por factores genéticos y factores
nivel mundial. ambientales pueden llevar a una inflamación que obstruya la
• La EPOC representa un importante desafío de salud vía aérea. Si no se retira la noxa se generará bronquitis o
pública que se puede prevenir y tratar. bronquiolitis, lo que, si sigue su curso natural, decantará en un
• EN CHILE EL 40% POBLACION ES FUMADORA. enfisema (endurecimiento), lo cual se manifiesta en síntomas
sistémicos (inflamación), elevando la posibilidad de CA.
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
°DISNEA CRONICA SX #1 / °TOS CON ESPUTO (30% Px)
Los factores de riesgo son casi los mismos que las causas del SINTOMAS ex fisico: Sibilancias, creps,roncus,ppeso,menor exp. toracica,
fatiga,edema
EPOC. Dentro de estas se destacan: Bronquítico crónico es aquel paciente que tiene exacerbaciones
de episodios de tos matutina durante semanas por lo menos 2
• Tabaquismo activo y pasivo.
o 3 veces por año. Entre los síntomas se destacan:
• Exposición laboral (Operarios de minas). Sx sistemicos Depre,ppeso, atrofia muscular, Enf.CV,
alteraciones medula ósea, osteoporosis.
• Alteración del desarrollo pulmonar (Intrínseco). • La disnea crónica es el síntoma más característico de
• Déficit de Alfa-1-antitripsina. la EPOC.
• Combustión de biomasa. • La tos con producción de esputo está presente hasta
• Polución ambiental. en el 30% de los pacientes. Estos síntomas pueden
variar de un día a otro y pueden preceder al desarrollo
de la obstrucción del flujo aéreo por muchos años.

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Al examen físico se destacan sibilancias, crépitos, roncus, HISTORIA CLINICA

pérdida de peso, disminución de la expansibilidad torácica,
• Factores de riesgos.
fatiga, edema.
• Antecedentes Médicos y Familiares.
Síntomas sistémicos en pacientes epóticos: Depresión, pérdida • Patrón desarrollo de síntomas.
de peso, atrofia muscular, enfermedad CV, anomalías en • Patrón de exacerbación y hospitalizaciones.
medula ósea, osteoporosis. • Comorbilidades.
• Impacto en la vida del paciente.
DIAGNÓSTICO • Apoyo familiar.
Según la guía Gold: Se debe considerar la posibilidad de EPOC y • Reducción de factores de riesgos.
la realización de una espirometría en pacientes >40 años que
cumplan con los siguientes indicadores. Esto no son dx por sí, ESPIROMETRÍA
pero la presencia de múltiples indicadores aumenta la La espirometría forzada es la
posibilidad diagnostica de EPOC. La espirometría es NECESARIA medida más reproducible y
para poder establecer el diagnóstico. objetiva de la obstrucción del
flujo aéreo. Es una prueba no
invasiva, reproducible,
económica y fácilmente
disponible.

El criterio espirométrico para la obstrucción del flujo aéreo

seleccionado por GOLD sigue siendo una relación post
broncodilatador de FEV1/FVC <0,7.

Evaluación inicial nos sirve para:

En resumen: Si nos llega un px >40 años, con disnea progresiva
• Gravedad de la limitación del flujo aéreo.
que termina en disnea de esfuerzo, tos con expectoración y
• Naturaleza y magnitud de los síntomas actuales del
antecedentes de factores de riesgo se manda a espirometría
paciente.
para CONFIRMAR el dx.
Dx • Antecedentes de exacerbaciones moderadas y graves.
Si en la espirometría se obtiene un FEV1/FVC <70% • Presencia y tipo de otras enfermedades
postbroncodilatación se diagnostica EPOC. (multimorbilidad).

Cuadro resume lo anterior: OTRAS PRUEBAS:

• Alfa 1 antitripsina: Realizar screening a todo paciente con

EPOC al menos 1 vez en la vida. Si es que hay algún factor
genético de interés.
Rx
• Radiografía de tórax: Excluir diagnósticos alternativos o
detectar comorbilidades.
Patrones radiológicos paciente con EPOC:
horizontal
o Tórax en tonel (diámetro vertical es mayor al
vertical torax de BENDER BENDING RODRIGUEZ
horizontal).
o Ensanchamiento de los espacios intercostales.
o Aplanamiento de los arcos costales.
Otras causas de tos crónica: o Corazón en forma de gota.
o Puede haber imágenes de hipertransparencia.
• Intratorácica: Asma, CA de pulmón, TBC, TC
• TAC de tórax: Detección de bronquiectasias, riesgo de
Bronquiectasias, IC izquierda, enfermedad intersticial,
cáncer de pulmón, previo a trasplante pulmonar,
fibrosis quística. Dx
diagnóstico diferencial, patrones reticulares, si hay o no
• Extratorácica: Rinitis alérgica, Sd del goteo nasal fibrosis. Dilatación permanente de uno o varios bronquios que puede ser
posterior, IECA. congénita o causada por una bronquitis

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 test de respiración única para la
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capacidad de difusión de
monóxido de carbono
• Volúmenes pulmonares y DLCO: Evidenciar atrapamiento 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
aéreo: incremento del VR y de la CPT. Esta se pide ya que la misma edad caminando en llano, debido a la dificultad
espirometría mide solamente los volúmenes forzados. respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al
• Gasometría arterial: Obtener valores de pH, PaCO2, PaO2. propio paso.
Realizar si la saturación de O2 <92%. 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100m o a los
• Biomarcadores: PCR y procalcitonina: Restricción del uso de pocos minutos de andar en llano.
antibióticos durante las exacerbaciones. Eosinófilos. 4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
• Hemograma: Para ver si hay poliglobulia.Exceso GR actividades como vestirse o desvestirse (cotidianas).

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA LIMITACIÓN

DEL FLUJO AÉREO EN LA EPOC (BASADA EN EL FEV1
POST BRONCODILATADOR):

2) EVALUACIÓN CALIDAD DE VIDA, (CAT)

La espirometría más allá de hacer diagnóstico nos permitirá

hacer seguimiento. tos
= mucosidad pecho
Un paciente GOLD 4 con un volumen espiratorio forzado al
primer segundo <30%, es uno que está en insuficiencia opresion pecho
respiratoria crónica y que está gravemente enfermo.
falta de aire en pendiente
En resumen, la idea es evitar que el paciente que está en GOLD limitacion actividades domesticas

1 avance hacia los otros.

seguridad al salir

PRESENCIA Y SEVERIDAD DE LA ANORMALIDAD duerme mal?

ESPIROMÉTRICA:
energia
Niveles de gravedad de la limitación del flujo aéreo en la EPOC
según GOLD (Con base al FEV1 post broncodilatador) FEV1/FVC Mide la evolución del tratamiento y cómo se planteará éste.
< 0,7: Mientras peor puntaje, peor es la evolución del tratamiento.
I. Leve: FEV1 >80%. La puntuación va del 0 – 40 y sus resultados indican:
II. Moderada: FEV1 <80% y ≥50%.
III. Grave: FEV1 <50% y ≥30%. • <10: Impacto bajo de la EPOC (la mayoría de los días son
IV. Mut grave: FEV1 <30% o <50% + insuficiencia buenos, la enfermedad impide al paciente hacer una o dos
respiratoria crónica. cosas que quería, tos de varios días a la semana)
• ≥10: Impacto medio a alto de la EPOC.
EVALUACIÓN DE LA EVOLUCIÓN
Acá el profe se enredó, pero clasifica en impacto bajo, medio,
1) ESCALA DE DISNEA MODIFICADA mMRC: alto y muy alto (que se acerca al 40).

>< 2 DISNEA SIGNIFICATIVA MANEJO EPOC

0: Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio.
1) DIAGNÓSTICO:
1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco
pronunciada. Al presentar síntomas, factores de riesgo y Espirometría
(repetir si está en el límite), ya se tiene el diagnóstico clínico.

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Posterior a esto, se debe realizar las clasificaciones con las dos Mecanismo de acción Agonista beta-2: Broncodilatadores que
escalas mencionadas anteriormente. producen un afecto adrenérgico, bloqueando el receptor B-2
del músculo liso → relaja músculo liso de los bronquios.
2) EVALUACIÓN INICIAL:
Mecanismo de acción anticolinérgicos: Broncodilatadores que
• FEV1 – GOLD 1-4. disminuye los niveles de AMPc, produciendo broncodilatación.
• Síntomas (CAT o mMRC) e historias de exacerbación –
GOLD ABE. 3) MANEJO INICIAL:
• Consumo actual de tabaco, alfa 1 antitripsina,
Cese hábito tabáquico, vacunación, vida activa y ejercicio,
comorbilidades.
tratamiento farmacológico inicial.
HERRAMIENTA DE EVALUACIÓN GOLD ABE
Educación para el autocuidado (manejo de los factores de
1. Confirmación diagnóstica por espirometría: Post riesgo, de la técnica de inhalación, de la dificultad para respirar,
broncodilatador FEV1/FVC < 0,7 plan de acción por escrito), manejo de comorbilidades.
2. Evaluación de la limitación del
flujo aéreo (FEV1-GOLD). TRATAMIENTTO NO FARMACOLÓGICO SEGÚN ABE:
3. Evaluación de los síntomas y el
riesgo de exacerbaciones:

4) AJUSTE:

De la terapia farmacológica o no farmacológica.

5) REVISIÓN:

Síntomas (CAT o mMRC) e historias de exacerbación – GOLD

ABE.

Consumo actual de tabaco, exposición a otros factores de

• Clase A y B → Hasta 1 exacerbación moderada, sin ingreso riesgo, técnicas de inhalación y adherencia, actividad física y
hospitalario. ejercicio, necesidad de rehabilitación pulmonar, habilidades de
• Clase E → Si tiene 2 exacerbaciones moderadas o menos autocuidado (dificultad para respirar, plan de acción por
de 1 ingreso al año escrito), necesidad de oxígeno, ventilación mecánica invasiva,
reducción de volumen pulmonar, cuidados paliativos,
BRONCODILATADOR ANTIMUSCARÍNICOS O ANTICOLINÉRGICOS: vacunación, manejo de comorbilidades, espirometría (al menos
una anual).
• SAMA: Acción corta (8h)→Bromuro de Ipratropio (así es,
no le digan Ipatropio)
• LAMA: Acción larga (24h)→ Bromuro de Tiotropio,
Bromuro de glucopirrinio, bromuro de aclidinio.

BRONCODILATADOR AGONISTA DE BETA -2

• SABA: Acción corta (4-6h) → Salbutamol, Terbutalina

• LABA: Acción larga (12h) → Salmeterol, Fenoterol,
Formoterol, Indacaterol (ultralarga: 24h)

La actualización de la Guía GOLD es que antiguamente existía

una clasificación C y D, sin embargo, estos actualmente se
“fusionaron” en la clase E. ésta última si o si debe presentar
terapia dual, no como en el caso de B que puede tener solo uno.

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SI PREDOMINA LA DISNEA expectoración. El manejo inicial es tratar la infección y

comenzar con broncodilatadores. En algunos casos, cuando los
LABA o LAMA → LABA + LAMA
pacientes están muy obstruidos, se pueden dar corticoides
• Considerar cambio de inhalador o de fármacos si no sistémicos e inhalados. La clínica + rx con infiltrado reticular con
alcanza meta o tiene mejoría. infiltrado de consolidación, con una PCR y procalcitonina alta,
• Implementar o escalar los tratamientos no nos da la pauta para el diagnóstico de una infección en contexto
farmacológicos. de EPOC exacerbado.
• Investigar (y tratar) otras causas de disnea.

SI PREDOMINAN LAS EXACERBACIONES:

El profe solo menciona que hay que ver si resulta con un solo
broncodilatador y, si no mejora, asociarlo con otra terapia
inmunológica (lo ve el broncopulmonar).

Yo recomiendo ver bien el diagrama, porque nunca se

menciona la importancia de los eosinófilos y forman parte de
las actualizaciones de la Guía GOLD 2023

ANEXOS Enfermedad heterogénea,

generalmente caracterizada
BRONQUITIS CRÓNICA VS ENFISEMA por inflamación crónica de
Soplador abotagado: Paciente bronquítico crónico secundario a las vías respiratorias, con
todas las noxas que produjeron EPOC. Es obeso, hace cuadros tres componentes:
infecciosos respiratorios con bronquitis 2-3 veces al año. broncoconstricción,
Disneico y cianótico. inflamación y aumento de
secreciones.
Soplador rosado: Enfisematoso, con pérdida de peso que, a
pesar de tener EPOC, su organismo se adapta y mantiene Se define por la historia de síntomas respiratorios como
niveles de hipoxemia, viviendo con ello. Está polipneico, pero sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos
no cianótico. que varían con el tiempo y en intensidad, junto con la limitación
espiratoria variable del flujo de aire.

EPIDEMIOLOGÍA

• El asma afecta a 300 millones de personas en el

mundo.
• GINA se estableció para aumentar la concientización
sobre el asma entre profesionales de la salud,
diagnosticarla a tiempo.
• Mejorar la prevención y manejo a nivel mundial.

FISIOPATOLOGÍA

- Remodelación de
la vía aérea.
- Hiperreactividad
bronquial.
- Limitación del
flujo aéreo.
La EPOC se puede exacerbar, del punto de vista infeccioso, con
un cuadro neumónico, con fiebre, aumento del patrón de
disnea, aumento de tos, de la consistencia y volumen de la
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Hay hiperreactividad, broncoconstricción, inflamación y Entonces: paciente con síntomas respiratorios, o síntomas
secreciones, lo que produce de manera transitoria y, de forma típicos de asma, jóvenes, episodios obstructivos, están
aguda, disminución y limitación del flujo aéreo, con relacionados a exacerbaciones. Se deben reunir estos criterios
auscultación sibilante. Son patrones repetitivos que vienen buscando causas, realizar un examen físico completo. El
desde la infancia o están ligados con antecedentes familiares paciente con asma, contrario al paciente con EPOC, se presenta
de la patología. la dificultad para respirar en el episodio de crisis. Este último
tiene limitación crónica del flujo aéreo con disnea progresiva,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS por lo que el asmático fuera de crisis no presenta disnea.

SÍNTOMAS Se puede realizar una medición del flujo espiratorio, tomamos

el parámetro basal, y podemos ver si hay disminución del flujo.
• Disnea.
O se pide espirometría. Puede estar alterada en el paciente
• Opresión en el pecho. frente a una crisis, pero luego de un broncodilatador se verá
• Tos. normalizada, más el 10 al 12% de mejoría inmediata.
Síntomas y signos varían a lo largo del tiempo, en frecuencia e
CRITERIOS ESPIROMETRICOS
intensidad.
1. Patrón obstructivo (VEF 1 /CVF < 70) que se normaliza
Crisis asmática: exacerbaciones o brotes episódicos que
con salbutamol (no mejora en EPOC).
pueden poner en peligro la vida.
2. Patrón obstructivo que modifica después del
salbutamol FEV 1 aumenta > 200 ml y 12% con
EXAMEN FÍSICO
respecto al basal o después de 4 semanas con tto
Puede ser normal y dependiendo de la intensidad de la crisis antiinflamatorio.
podemos auscultar sibilancias, especialmente en espiración 3. PEF < o igual a 70 que regresa a lo normal después de
forzada. salbutamol.
4. PEF < o igual a 70 que no se modifica con la inhalación
La rx de tórax en asintomáticos está normal, a menos que tenga de salbutamol, pero que se normaliza después de 1
una neumonía o infiltrado de consolidación. semana de tratamiento con prednisona y después de
administrar salbutamol.
DIAGNÓSTICO 5. Sospecha clínica fundamentada con espirometría o
Se hace en base a los antecedentes y las manifestaciones PEF normal que mejora sus síntomas con el uso de
clínicas que viene presentando con episodios repetitivos de broncodilatador.
obstrucción bronquial, sobre todo en pacientes jóvenes con
antecedentes familiares.

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TRATAMIENTO Evaluar existencia de comorbilidades (ejemplo, el ERGE

produce tos continua y exacerbación del asma).

Evaluar aspectos relacionados con el tratamiento.

Pedir gasometría arterial, factor de peor pronóstico es la PCO2,

lo que indica insuficiencia respiratoria. Se debe intubar si está
muy alterada.

FACTORES DE RIESGO PARA EVOLUCIÓN

DESFAVORABLE

Paciente asmático que llega con rinosinusitis o resfriado de ICS (corticoides inhalados) no recetado, deficiente adherencia
cualquier tipo o alergeno, esta congestión va a disparar y al tratamiento, técnica incorrecta de inhalación, uso elevado de
producir crisis, tratar causa. SABA. Comorbilidades (obesidad, rinitis alérgica, ERGE, alergia
alimentaria, etc.), exposiciones a contaminantes, etc.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALISTA

1. Si no es posible confirmar el diagnóstico de asma en

APS en un paciente con sospecha clínica fundada.
2. Si el paciente no responde a pesar del tratamiento
adecuado con SABA y corticosteroides inhalados en
dosis estándar.
3. Si el paciente presenta 2 ó más crisis obstructivas en el
Terapia de rescate se usa corticoides inhalados más b-agonistas
último trimestre, pese a tratamiento adecuado.
de acción intermedia o corta. Se va escalando de acuerdo con
4. Pacientes con perfil de riesgo antecedentes de crisis
la respuesta del paciente.
que requirieron ventilación mecánica, antecedente de
En la práctica, si el paciente llega con obstrucción y alto PCR (paro cardiorespiratorio), crisis con
sibilante la guía plantea que no se ocupa de entrada corticoides hospitalización o difícil manejo en APS.
sistémicos, sino corticoides inhalados más formoterol. Se 5. Asma en embarazo, asma ocupacional y asma e
puede usar broncodilatador de acción corta como el intolerancia por el AAS y AINES.
salbutamol o anticolinérgico antimuscarínico como el bromuro
de ipratropio, o budesónida, o de mantención como CASO CLÍNICO
fluticasona. Pero si el paciente no mejora, podemos usar Paciente de 40 años con antecedentes de asma diagnosticado
corticoides IV como prednisona o metilprednisolona. en la infancia tratado con budesónida, tabaquismo activo.
Consulta en el CESFAM por cuadro de disnea de pequeño
Con el corticoide sistémico se busca disminuir el edema,
esfuerzo, congestión nasal y tos de 3 días de evolución. Refiere
inflamación y la secreción (recordar triple componente del
que familiares tienen cuadros similares, pero sin disnea.
asma), no genera broncodilatación.
Si antecedentes de hospitalizaciones.
EVALUACIÓN PACIENTE ASMÁTICO
Al ingreso:
Evaluar control del Asma, tanto síntomas como factores de
riesgo (alergenos, polvo). • Pa 120/83.
• Fc 100.
• Fr 23 rpm.
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• SatO2 91% ambiental.

Examen físico: sin uso de musculatura accesoria, sibilancias

espiratorias e inspiratorias.

Diagnostico probable: crisis de asma moderada, sin

exacerbaciones.

No se piensa en EPOC, ya que no tiene disnea ni tos crónica,

este cuadro es agudo. Se piensa en moderado, ya que tiene la
SatO2 un poco baja, está polipneico y sibilancia.

CONDUCTA

• Oxigenoterapia: lograr saturación de 93-95%.

• Salbutamol 4 inhalaciones cada 20 min por una hora o
2 cada 20 min por 3 hr, o combinación con bromuro
de ipratropio 2 cada 20 min hasta completar un ciclo
de 3 y revalorar.
• Prednisona 40mg si no soluciona (hidrocortisona es de
acción más rápida, el doc lo prefiere).

REEVALUAR A LA HORA

• Continua con los síntomas → derivar.

• Mejoría de síntomas → Alta y control ambulatorio.

Indicaciones al alta:

• Corticoide inhalado en dosis media LABA (formoterol

o salmeterol).
• Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al día o cada 6hr.
• Corticoides orales (Prednisona 40-50 mg/día) por 5-7
días.
• Control médico en 48 hr.
• Control kinésico 24 hr y completar 4 semanas.

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