R₃: Dra. María Mirabal.

C.I: V- 13.594. 305

NOMBRES Y APELLIDOS: Ramón Martínez.

EDAD: 30años C.I: V- xxxxxxxx N° DE HISTORIA: 00-00-00
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: San Carlos – Cojedes 18/11/1992.
DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA: San Carlos – Cojedes Los colorados.
TELEFONO: 0426- 00000000
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: MADRE: Petra Martínez.
FECHA DE INGRESO: 24/11/2022 HORA: 10:00AM
FECHA DE EGRESO: HORA:

MOTIVO DE CONSULTA: PERDIDA DE LA CONCIENCIA.

HEA: Se trata de paciente masculino de 30 años de edad, natural y procedente de la locali-

dad, de ocupación agricultor, sin antecedentes patológicos conocidos. Es traído al servicio
de emergencia por familiares los cuales refieren IEA el día de hoy (24/11/22) cuando es en-
contrado en su dormitorio aproximadamente a las 9:00 am, acostado en su cama, incons-
ciente, sudoroso, con salivación excesiva. Con olor característico a plaguicida, encontrándo-
se envase de NOMBRE EL TOXICO del cual no se precisa cantidad, ni tiempo de ingestión
del producto. Una vez valorado por médico de guardia recibe manejo inicial administrando
O2 suplementario por bigote nasal a razón de 5lts x min, se constata al ingreso: TA:
90/60mmHg, TAM: 70mmHg, FC: 55lpm, FR: 26rpm, SO2:95% con apoyo de O2 suplemen-
tario, TEMP: 36ºC, Glicemia capilar: 160mg/dl. Se administra atropina a dosis respuesta
sin lograr alcanzar atropinizaciòn, manteniendo diaforesis, sialorrea, lagrimeo y bradicardia,
Glasgow 10/15 pts.se solicitan exámenes de laboratorio HC, glicemia, urea, creatinina,
TGO,TGP, bilirrubina directa e indirecta, PT,PTT, proteínas totales y fraccionadas, VSG,
amilasa sérica, fosfatasa alcalina, electrolitos séricos( Na, K, Ca, Mg, Cl) Por lo que se deci -
de ingresar en el servicio de medicina interna bajo los siguientes diagnósticos: 1.Intoxica-
ción por organofosforado (plaguicida), 2.Intento de autolisis. Posterior a 2 horas de su ingre-
so por paciente no presentar mejoría de la clínica y asociarse al cuadro cianosis distal, ta-
quipnea, aleteo nasal solicitan interconsulta por UCI.
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C.I: V- 13.594. 305

VALORACION POR UCI: Se acude inmediatamente al llamado, encontrándose
paciente en malas condiciones generales hemodinamicamente inestable, con sig-
nos de insuficiencia respiratoria aguda, saturando 80% a pesar de apoyo de O2
suplementario por bigote nasal a razón de 5 lts x´ con Fio2 de 40%, afebril, sonda
de Levin # 14 conectada a bolsa recolectora sin gasto, diuresis presente escasa.
decidiendo subir al servicio de UCI para manejo hemodinàmico y protecciòn de
vias àreas. PACIENTE PRIORIDAD: I.

12:35 m Ingresa paciente a UCI con los siguientes parámetros vitales:

TA:95/60mmHg, TAM: 71mmHg, FC:53lpm, FR: 30rpm, SO2:80%con apoyo de
O2 suplementario, TEMP: 36ºC, Glicemia capilar: 160mg/dl. Glasgow: 10/15 pts
(AO: 3pts, RV: 2pts, RM:5 pts.).

Se procede a la IOT con previa sedaciòn con Fentanilo sin complicaciones se co-
necta a VM con los siguientes paràmetros: Modo AC/V, Vt:340ml, Fr:12rpm,
PEEP:5cmH2O,I:E1:2,FIO2:100%.(Titulable),Ppico:26mmHg.Se realiza AVC sub-
clavia infraclavicular derecha , via arterial derecha.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Familiar niega: HTA, diabetes

mellitus, asma bronquial, convulsiones. niega alergias, transfusiones y traumatis-
mo importantes, ingresos hospitalarios previos ni cirugías.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Madre viva APS. Padre vivo

APS. Hermanos 6 vivos: 3 ♂ / 3♀. APS. Hijos: 0.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES: Familiar refiere episodios depresivos duran-

te la infancia. Niega consumo de drogas, tabaco y alcohol.

EXAMEN FISICO DE INGRESO A UCI:

NEUROLOGICO: RAMSAY 5/6 pts pupilas mioticas, hiporeactivas a la luz, refle-

jos del tallo( palpebral,corneal,nauseoso) presentes. ROT normoreflexicos. PIEL Y
MUCOSAS: Normotérmica al tacto, normohidratada, sudorosa, con cianosis distal,
mucosas húmedas y ligeramente hipocoloreadas. CRANEO: Normocéfalo, no tu-
moraciones ni reblandecimiento. CARA: Ojos: simétricos, pupilas moticas, hipo-
reactivas a la luz. NARIZ: tabique nasal centrado, fosas nasales permeables. Con
sonda de Levin #14 conectada a bolsa recolectora sin gasto. BOCA: No desvia-
ción de la comisura labial, no lesiones eritematosas ni ulceraciones, Se observa
TOT # 7,5mm conectado a VM, modo AC/V oscilante. CUELLO: Móvil, no adeno-
patías, se observa AVC yugular medio anterior derecho, 3 lumen, 7french, 20cm,
trilumen permeables.
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TORAX: Simétrico hipoexpansible, normoelástico, MV audible en ambos hemitó-
rax con agregados tipo roncos dispersos en hemitórax derecho, Ápex no visible, ni
palpable, RsCsRs, bradicardicos, normofonetico, no soplos, no galope, pulsos pe-
riféricos presentes simétricos de buena amplitud. ABDOMEN: Plano, RHA presen-
tes, blando depresible no impresiona dolor a la palpación superficial ni profunda, ni
visceromegalia. GENITALES: De aspecto y configuración normal, se observa son-
da de Foley #14 conectado, bolsa recolectora con gastos urinarios escasos, coluri-
ca. EXTREMIDADES: Simétricas, eutróficas sin edema.

SOFA: 8 ptos.para un 33% de mortalidad. APACHE:28 ptos. Para un 55% de mo-

taliad. EKG: Bradicardia sinusal.TFG: 58,69ml/min.

Rayos X de torax:

SE INGRESA EN UCI BAJO LOS DIAGNOSTICOS:

1. Insuficiencia Respiratoria Aguda tipo II, I

2. Intoxicación aguda por plaguicidas: organofosforados (nombre)
3. Neumonitis química por broncoaspiración.
4. Trastorno del ritmo: Bradicardia sinusal
5. Intento de autolisis.
6. Falla renal aguda prerrenal
7. TAB: Acidosis metabólica.
8. THE: Hipokalemia leve (2,5 mEq/L)

PARÁMETROS VITA- PARÁMETROS VITA-

PARÁMETROS VITA- LES 1ra VALORA- LES UCI
LES AL INGRESO CION

TAS:80mmHg TAS:80mmHg TAS:140mmHg

TAD:40 mmHg TAD:40 mmHg TAD:90mmHg
TAM:53,3 mmHg TAM:53.3 mmHg TAM:106 mmHg
Sto₂: 88%. Sto₂: 89%. Sto₂: 98%.
FC:120Lpm FC:110Lpm FC:98Lpm
FR:36Rpm FR:34Rpm FR:12Rpm
GLICEMIA:82mg/dl GLICEMIA:82mg/dl GLICEMIA:90 mg/dl
TEMP:39º TEMP:39º TEMP:36,6º
PCo₂: 30mmHg. PCo₂: 30mmHg. PCo₂: 38mmHg.
PVC:6 mmHg PVC:6 mmHg PVC:10mmHg
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PARÁMETROS VENTILATORIOS PARÁMETROS GASOMETRICOS

MODO AC /V PH:7.30
VT:340 ml ( 5ml x KgP) PCo₂:43 mmHg
FR:12 rpm PO₂:75 mmHg
I:E:1:2 HCO₃:18mEq/l
PEEP:5cm H₂O ELECTROLITOS
FIO2:100% (titulable) (30%) SODIO:140mEq/l
POTASIO:2.5mEq/l
CLORO:101mg/dl
MAGNESIO:1.9mg/dl
PaO2/Fio2: 300%
AG:12mEq/l
Osmolaridad: 300mosmol/l

REGISTRO DE LABORATORIO

INGRESO AL HOS- 1do DIA 2do DIA

ANALISIS PITAL EN UCI EN UCI
HB/HTO 14g/l / 46 % 12g/l / 40 % 11,5g/l./ 38%
LEUCOCITOS 15.000 14.000 9.000
NEUTRFILOS 72% 76% 56%
LINFOCITOS 28% 24% 44%
GLICEMIA 146mg/dl. 200mg/dl 190mg/dl
UREA 50mg/dl 48 mg/dl 22 mg/dl
CREATININA 1.9 mg/dl 1.5mg/dl. 1,8mg/dl.
PT/PTT
PLAQUETAS 300,000 280.000 250.000
VIH/VDRL NO REACTIVOS
TIPIAJE A POSITIVO
AMILASA 97U/L 546U/L NORMAL
BILIRRUBUNA T 0,64 0,64 0,64
BILIRRUBUNA D 0,20 0,22 0,24
BILIRRUBUNA I 0,3 0,3 0,6
TGO
TGP
COLESTEROL
TRIGLICERIDOS
VSG
UROANALISIS

DRA. MARIA MIRABAL R3

FECHA: 24/11/22
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PESO: 75KG
TALLA: 1.73

ORDENES MÉDICAS

1. Ingreso a UCI.
2. Nutrición:
2.1. Dieta absoluta por 48 horas.
3. Requerimiento hídrico:
3.1. HP: 2500ml de solución 09% EV a razón de 104cc/hr para 24 horas + agre-
gados:
1. KCL: 22,5 mEq/l EV en cada frasco de HP. (1.5 mEq/L)
2. Ácido fólico: 10mg EV en frasco # 1de HP.
3. Vitamina C: 500mg EV en frasco # 1de HP.
4. Complejo B: 2cc EV en frasco # 1de HP.
5. Ritraz: 2cc en frasco # 2 de HP
6. Sulfato de mg al 10%: 10ml EV en frasco # 3 de HP.
7. Gluconato de ca: 10ml EV en frasco # 4 de HP.

4. Antibioticoterapia:
4.1. Ceftriaxona: 2gr EV cada 12 horas.
5. Sedación, analgesia y relajación:
5.1. Midazolam: (15mcg/3ml) (dosis:0,2mcg/kg/hr) 24 ampollas. soluto: 72cc,
solvente: diluidas en 128 de solución 09% EV a razón de 8,33cc/hr para
24horas.
6. Protección gástrica:
6.1. Cimetidina: 200mg EV c/6hrs.
6.2. Irtopan:10mg EV c/ 8 hrs.
7. Antídotos:
7.1. Atropina: (1mg/1ml) 2mg diluidos en 500ml de solución 0,9% pasar EV a
razón de 250cc/hrs repetir si es necesario hasta lograr signos de atropini-
zación. (Dosis)
7.2. Pralidoxima: (1g/20 ml) 2g EV diluido en 100 cc de solución 0,9% a pasar
en 30 minutos, seguido de una infusión continua a 8 mg/kg/h por 24.
7.3. (Dosis: 25 mg/kg/hr).
7.4. Furosemida: (2omg/2ml) 1amp EV cada 8 hora si la TA: ≥120/80mmhg.

8. Nebuloterapia y glucocorticoides:
8.1. Hidrocortisona 200mg EV SOS broncoespasmo.
8.2. Budecort 20gotas + 3cc de sol 0,9% c/8 hrs.

9. Laboratorios: HC, urea, creatinina, glicemia, PT, PTT, enzimas hepáticas, pro-
teína totales y fraccionadas, bilirrubina directa e indirecta, amilasa, fosfatasa
R₃: Dra. María Mirabal.

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alcalina, VDRL HIV, electrolitos séricos (Na, K, Ca, Cl, Mg) VSG, uroanálisis y
gases arteriales.
10. Monitorización cardiopulmonar continua
11. Gases arteriales, PVC, EKG, glicemia capilar cada 4 horas.
12. Rayos X de tórax.
13. Endoscopia oportuna.
14. Control y registro horario de signos vitales.
15. Control y registro horario de líquidos ingeridos y eliminados.
16. Interconsulta por nefrología para valorar tratamiento de hemodiálisis
17. Interconsulta por el servicio de gastroenterología.
18. Interconsulta por el servicio de toxicología
19. Cuidados propios del paciente crítico.
19.1. Aseo bucal con agua bicarbonatada + nistatina TID.
19.2. Baño en cama
19.3. Mantener paciente limpio y seco para evitar infecciones oportunistas
19.4. Protección ocular: lagrimas artificiales 1 gota en cada ojo c/4 horas, y colo-
car compresas húmedas con agua estéril.
19.5. Medidas antiescaras y antitromboticas: masajes corporales con crema hu-
mectantes y cambios posicionales, colocación de colchón antiescara
19.6. Aspiración de gleras previa instilación de sol 0,9% c/4 horas y SOS
19.7. Desinflar cuff c/4 horas durante 5 minutos.
19.8. Avisar eventualidad.

DISCUSION

Paciente que se conecta a VMI para brindarle soporte ventilatorio.

RESOLUCION POR PROBLEMA:

PROBLEMA I: Insuficiencia respiratoria aguda tipo II, I

CONDUCTA: Se procede a la colocación del tubo orotraqueal, se conecta a venti-

lación mecánica para soporte ventilatorio.

PROBLEMA II: Intoxicación aguda por plaguicidas: organofosforados

CONDUCTA: Administración de antídotos para lograr la atropinización y evitar

síndrome intermedio y neuropatías retardadas.

PROBLEMA III: Neumonitis química por broncoaspiración.

R₃: Dra. María Mirabal.

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CONDUCTA: Antibioticoterapia profiláctica, nebuloterapia glucocorticoides y bron-
codilatador para evitar broncoespasmo.

PROBLEMA IV: Trastorno del ritmo: Bradicardia sinusal

CONDUCTA: Vigilar signos de atropinizacion.

PROBLEMA V: Intento de autolisis.

CONDUCTA: Interconsulta con psiquiatría al momento de su egreso al servicio

tratante.

PROBLEMA VI: Falla renal aguda prerenal

CONDUCTA: Hemodiálisis para eliminar toxico Corregir trastornos hidroelectrolíti-

cos, forzar diuresis con furosemida y mejorar función renal.

PROBLEMA VII:TAB: Acidosis metabólica.

CONDUCTA: Reposición de líquidos y con la fórmula de Winters para PCo2 espe-

rado: (1.5 x HCO3) + 8. (1,5 X 18) + 8 =35, luego se aplica lo que tengo por lo que
deseo. 12 x 35= 420 / 35=12

PROBLEMA VII: THE: Hipokalemia moderada (2,5 mEq/L)

CONDUCTA: Corregir con bomba de potasio. (K ideal( 4)- K pcte x 0.3x peso).

COMENTARIO: Paciente que permaneció en el servicio de UCI durante 4 días,

con evolución satisfactoria, al tercer día de ingreso por resolución de la causa y
mantenerse hemodinámicamente estable, con parámetros de laboratorio y gaso-
métricos normales se decide extubación, la cual realizo si complicaciones antes,
durante ni después de dicho procedimiento siendo este exitoso. Por lo que se de-
cide alta médica por mejoría clínica a su servicio tratante (Medicina Interna).