SEPSIS EN OBSTETRICIA

ETIOLOGIA, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO,

LA CLAVE AMARILLA POR NIVELES DE ATENCION

JAIME MAMANI SOLORZANO

TUTOR EN SALUD
MEDICO GINECO OBSTETRA INMP
5. Etiología

1. Bacterias Gram negativas (60-70%)

 Escherichia coli (50%)
 Bacteroides fragilis.
 Aerobacter aerogenes.
 Proteus mirabilis.
 Pseudomona aeruginosa.
2. Bacterias gram positivas (20-40%)
 Clostridium perfringens.
 Staphylococcus aureus.
6. DIAGNOSTICO
Las razones que explican esta alta mortalidad y morbilidad en la
sepsis materna están relacionadas con la demora en la identificación
de los casos y el manejo no estandarizado. De hecho, para las mujeres
embarazadas, no hay acuerdo con las definiciones de sepsis y choque
séptico del Tercer Consenso de Definiciones Internacionales para
Sepsis y Choque Séptico (Sepsis-3),
Sepsis materna Revista estadounidense de obstetricia y ginecología (AJOG) MFM Volumen 2, Edición 3, agosto de 2020
SCORES PARA EL DIAGNOSTICO
Todos los comunicados de la OMS y sociedades científicas, llaman la
atención que la dificultad diagnostica, así como la demora de iniciar el
tratamiento adecuado, son factores negativos importantes para el
desarrollo de Morbilidad Severa y muerte materna.
Luego del tercer consenso mundial, se han propuesto diversos scores
con mayores cifras de sensibilidad y especificidad que nos acerquen al
diagnostico de sepsis materna y permitan la administración temprana
del tratamiento.
 CONCEPTOS ANTERIORES CONCEPTOS ACTUALES
SEPSIS SIRS Sospecha de infección o infección documentada
+ + 2 o 3 Criterios de qSOFA:
Sospecha de infección Hipotensión arterial PAS ≤ 100 mmHG
Alteración del estado mental (Escala Coma Glascow
≤ 13)
Taquipnea ≥ 22/min o
Elevación del score SOFA 2 o
+
SEPSIS Sepsis +
SEVER PAS < 90 mmHG o PAM < 65 mmHG
A Lactato > 2 mmol/L
INR > 1.5 o TTP > 60
sgs --------------
Flujo urinario < 0.5 ml/kg/h x
2h Creatinina > 177 μmol/L
Plaquetas < 100,000 x 109/L
SpO2 < 90%
SHOCK Sepsis Sepsis +
SEPTICO + Necesidad de vasopresores para mantener una PAM
Hipotensión después de una > 65 mmHg +
adecuada reanimación con fluídos Lactato > 2 mmol/L después de una
adecuada reanimación con fluídos
Validación de criterios en
bases a cohortes
retrospectivas

SOFA y Qsofa se han

evaluado como
predictores de mortalidad

Población
heterogéneas
7. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Las elecciones empíricas de antibióticos estarán impulsadas por la
fuente supuesta, los microorganismos probables y los patrones locales
de resistencia a antibióticos, pero deben ser de amplio espectro. La
cobertura inicial debe incluir bacterias Gram positivas y Gram negativas
anaeróbicas y aeróbicas.
Los hospitales pueden tener recomendaciones específicas establecidas
o se puede buscar la orientación de un consultor en enfermedades
infecciosas y/o de las pautas de sociedades especializadas. Se espera
que las recomendaciones cambien a medida que se extienda la
resistencia a los antibióticos.
CLAVE AMARILLA
¿CUÁNDO ACTIVAMOS LA
CLAVE AMARILLA?
 PRIMERNIVELDE ATENCIÓN
Paciente con diagnósticos obstétricos y posible foco infeccioso, con fiebre
(Temperatura >38°c O <36°c) y/o frecuencia cardiaca >90 lpm y/o Frecuencia
respiratoria >20 rpm y/o Leucocitos >12,000 o <4000 cel/mm3 o >10% formas
inmaduras (SIRS)
Probablemente estemos frente a un caso de SEPSIS MATERNA

ACTIVAMOS
CLAVE
AMARILLA
 SEGUNDO Y TERCERNIVELDE ATENCIÓN
Paciente con diagnósticos obstétricos y posible foco infeccioso, con fiebre y/o frecuencia cardiaca
>90 lpm y/o Frecuencia respiratoria >20 rpm y/o Leucocitos >12,000 o <4000 cel/mm3 o >10%
formas inmaduras (SIRS)
Probablemente estemos frente a un caso de SEPSIS MATERNA
Realizar pruebas de laboratorio y aplicación de score SOFA completo.
Score sofa > 2 puntos = Diagnóstico de Sepsis
Si dificultad para mantener la presión arterial media > ó = 65mmhg, o nivel de lactato sérico > 2
mmol / L (18 mg / dl) a pesar de brindar reposición de volumen adecuado.

Paciente con diagnóstico: Shock Séptico.

ACTIVAMOS
CLAVE AMARILLA
MANEJO: PRIMER NIVEL
DE ATENCIÓN
Objetivo:
• Identificación del foco infeccioso,
• Determinar sospecha de sepsis (foco infeccioso + SIRS),
• Brindar tratamiento inicial y coordinar el traslado de la
paciente a un establecimiento de nivel II.
 MINUTO CERO
• Paciente que llega con fiebre, realizar anamnesis y examen clínico para determinar
posible foco infeccioso.
• Establecemos criterios de SIRS: fiebre (Temperatura >38°c O <36°c) y/o
frecuencia cardiaca >90 lpm y/o Frecuencia respiratoria >20 rpm y/o
Leucocitos >12,000 o <4000 cel/mm3 o >10% formas inmaduras

• Foco infeccioso + 2 ó más criterios SIRS = SOSPECHA DE SEPSIS .. Por lo tanto

ACTIVAR
CLAVE
AMARILLA
 Brindar tratamiento inicial:
⚫ Verificar y mantener vía área permeable.
⚫ Verificar disponibilidad de oxígeno, si hay
disponibilidad administre oxigeno utilizando
cánula binasal (2 a 4 litros por minuto),
mascara de venturi (de 3 a 5 litros por
minuto), mascara con reservorio (8 a 10
litros por minuto). asegurando que
mantenga una saturación de oxigeno
mayor del 95%.
• Canalizar dos vías periféricas
de grueso calibre asegurando
500 -1.000 mililitros de
cristaloides (solución salina
normal 0.9%) en los primeros 30
minutos, de 1.500-2.000
mililitros en la primera hora y
luego de 50-70 ml/kg dividido en
24 hrs.
• La antibióticoterapia empírica iniciar tan pronto dentro
de la primera hora del diagnóstico, previa
extracción y toma de muestras para bioquímica y
cultivos (sangre y orina). La combinación
recomendable es:
• Penicilina G: 5 millones de unidades cada 4 horas
intramuscular o ampicilina 1 g cada 4 horas.
• Aminoglucósido (Gentamicina): 1.0-1.5mg/kg cada
8 horas endovenoso.
• Metronidazol: 500 mg cada 8 horas vía oral.
• Monitoreo de las funciones
vitales maternos cada 15
minutos.
• Si la paciente es gestante,
realizar monitoreo de los
latidos cardiacos fetales y
dinámica uterina cada 15
minutos.
• Coordinar el traslado de la paciente a
hospital de segundo nivel, refiriendo
que se trata de clave amarilla con
sospecha de sepsis.
• Llenar la hoja de referencia y preparar el
traslado de la paciente quien debe ser
acompañada por profesional capacitado
para el manejo de estos casos.
 MINUTO 60:

• Paciente con sospecha de sepsis definido y probable foco

séptico establecido.
• Manejo inicial en curso y monitoreo de funciones vitales materno y
fetales establecidos.
• Paciente referida en condiciones adecuadas y con profesional apto
para el traslado del paciente establecido.
MANEJO: SEGUNDO Y TERCER
NIVEL DE ATENCIÓN
Objetivo:
• Determinar probable sepsis, identificación del foco
séptico, brindar tratamiento inicial.
• Determinar sepsis con disfunción orgánica (mediante
Score SOFA)
• Establecer si la paciente se encuentra en shock séptico y
realizar manejo en unidad de cuidados intensivos y
manejo médico-quirúrgico para desfocalización.
• Referencia del caso si el establecimiento no cuenta con
unidad de cuidados intensivos o sala de operaciones
disponible.
 MINUTO CERO:
• Paciente que llega con fiebre, realizar anamnesis y examen clínico
para determinar posible foco infeccioso.
• Establecemos criterios de SIRS: fiebre (Temperatura >38°c O <36°c)
y/o frecuencia cardiaca >90 lpm y/o Frecuencia respiratoria >20
rpm y/o Leucocitos >12,000 o <4000 cel/mm3 o >10% formas
inmaduras
• Foco infeccioso + 2 ó más criterios SIRS = SOSPECHA DE SEPSIS
… BRINDAMOS MANEJO INICIAL
 Brindar MANEJO inicial:

• Verificar y mantener vía área permeable.

• Oxígeno utilizando cánula binasal (2 a 4
litros por minuto), mascara de Venturi (de
3 a 5 litros por minuto), máscara con
reservorio (8 a 10 litros por minuto).
asegurando que mantenga una saturación
de oxigeno mayor del 95%.
• Canalizar dos vías periféricas de
grueso calibre asegurando 500 -
1.000 mililitros de cristaloides
(solución salina normal 0.9%) en
los primeros 30 minutos, de 1.500-
2.000 mililitros en la primera hora y
luego de 50-70 ml/kg dividido en 24
hrs.
• La antibióticoterapia empírica iniciar dentro de la primera hora del
diagnóstico, previa extracción y toma de muestras adecuadas para los
cultivos (sangre y orina). la combinación recomendable es:
- Penicilina G: 5 millones de unidades c/4 h IM o ampicilina 1 g c/4 h.
- Aminoglucósido (Gentamicina): 1.0-1.5mg/kg c/8 h EV.
- Metronidazol: 500 mg cada 8 horas vía oral.
• Se puede cambiar de medicación alternativa según lo decida el
médico tratante o el equipo de clave amarilla en su momento
(como Ceftriaxona, Clindamicina, Amikacina u otro antibiótico
según criterio del equipo).
• Monitoreo de las funciones
vitales maternos cada 15
minutos.
• Si la paciente es gestante,
realizar monitoreo de los latidos
cardiacos fetales y dinámica
uterina cada 15 minutos.
• Solicitar exámenes de laboratorio:
perfil de coagulación, pruebas
hepáticas, función renal, análisis de
gases arteriales y niveles de lactato
sérico (Score SOFA) muestras para
cultivo de sangre y orina previo al
inicio del tratamiento antibiótico.

• Solicitar ecografía obstétrica para

verificar el bienestar fetal.
• Reevaluación del caso para definir disfunción
orgánica (Score SOFA) estableciendo
respuesta al manejo con fluidos y MINUTO 60:
antibióticoterapia. verificar las funciones vitales
y si la paciente es gestante verificar los latidos
cardiacos fetales y dinámica uterina.

ACTIVAR
• Si no hay respuesta a tratamiento inicial, CLAVE
dificultad para mantener la presión arterial media
> ó = 65 mmHg, nivel de lactato sérico > 2 mmol / AMARILLA
l (18 mg / dl) a pesar de brindar reposición de
volumen adecuado y antibióticoterapia, estamos
ante un caso de shock séptico, por lo que
debemos:
 Continuar con manejo inicial establecido a
la paciente y el monitoreo de funciones
El Médico Intensivista
vitales cada 15 minutos. El personal de Obstetricia
realiza Score SOFA para
determinar daño de garantizará el monitoreo
órganos y riesgo de adecuado del bienestar
mortalidad de la fetal si la paciente es
paciente, define el gestante u otras funciones
manejo de la paciente en asignadas.
Cuidados Intensivos.

El Médico Gíneco- El personal de Enfermería

Obstetra determina garantizará la vía área
estado actual y permeable y la vía
culminación del embarazo endovenosa con el manejo
si la paciente es gestante inicial en óptimas
y manejo quirúrgico condiciones. Monitoreará las
posterior al parto para El Médico Anestesiólogo conoce la funciones vitales hasta el
eliminar el probable foco gravedad del caso y prepara, con ayuda ingreso de la paciente a UCI
séptico Gíneco-Obstétrico del personal de enfermería, la sala de o SOP u otras funciones
según evaluación. operaciones para el manejo quirúrgico y asignadas.
anestesiológico que recibirá la paciente.
 *Si el establecimiento de salud nivel IIno cuenta con una Unidad de
Cuidados Intensivos óptimo y/o disponibilidad de sala de operaciones
coordinará el traslado de la paciente en condiciones de manejo
adecuado, con personal apto para el traslado de la paciente y manejo
del caso si ocurriera alguna situación inesperada y hoja de referencia
debidamente llenadas en forma congruente hacia el establecimiento de
salud de nivel III.

*Si el equipo de clave amarilla establece que la paciente puede ser

manejada en el establecimiento de salud nivel II, continuarán el manejo
del caso.
 MINUTO 180:
⚫ Equipo de clave amarilla evalúa el caso y para este momento ya se
habrán instalado las siguientes acciones:
⚫Paciente manejada en la Unidad de Cuidados Intensivos.
⚫Se habrá iniciado el manejo médico-quirúrgico para
la eliminación del foco séptico.
⚫ El médico intensivista convocará al equipo de clave amarilla si
existe descompensación de la paciente o solicita la reunión del
equipo para toma de decisiones posteriores al manejo brindado.
APLICACIÓN PRÁCTICA: CASOS CLÍNICOS
1. Aborto séptico: ATB dosis vía por niveles de
atención, antipiretico
2. Infección urinaria: ATB por trimestre
3. RPM: Métodos de Dx, manejo en 1er nivel
4. Endometritis puerperal, Infección puerperal
temprana y tardía
5. Mastitis, granuloma mamario??
Trabajo de
grupos