SIG-SEG-FOR 08

INSPECCIÓN DE AMOLADORA Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
LEYENDA: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

CARCASA
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
SELECTOR DE FUNCIÓN
EMPUÑADURA AUXILIAR
INTERRUPTOR ELECTRICO
CONTROL DE VELOCIDADES
GUARDA DE SEGURIDAD
IDENTIFICACION DEL EQUIPO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Verificar que el tipo de disco corresponda al material a cortar.

Verificar la velocidad que soporta el disco y la que emite el equipo.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA SIG-SEG-FOR 09
VERSION: 00
INSPECCIÓN DE SIERRA CIRCULAR Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
LEYENDA: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

CARCASA
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
SELECTOR DE FUNCIÓN
EMPUÑADURA AUXILIAR
INTERRUPTOR ELECTRICO
CONTROL DE VELOCIDADES
GUARDA DE SEGURIDAD
IDENTIFICACION DEL EQUIPO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Verificar que el tipo de disco corresponda al material a cortar.

Verificar la velocidad que soporta el disco y la que emite el equipo.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
 SIG-SEG-FOR 10
INSPECCIÓN DE ROTOMARTILLO Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
Leyenda: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

CARCASA
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
SELECTOR DE FUNCIÓN
EMPUÑADURA AUXILIAR
INTERRUPTOR ELECTRICO
CONTROL DE VELOCIDADES
IDENTIFICACION DEL EQUIPO
TAG OUT / LOCK OUT

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad a realizar.

OBSERVACIONES
 SIG-SEG-FOR 11
INSPECCIÓN DE TALADRO Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
Leyenda: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA MAKITA VOLTAJE 10.8 V MANUAL ELECTRICO BATERIAS X
MODELO VELOCIDAD 450rpm-1.700rpm GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

CARCASA
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
SELECTOR DE FUNCIÓN
EMPUÑADURA AUXILIAR
INTERRUPTOR ELECTRICO
CONTROL DE VELOCIDADES
IDENTIFICACION DEL EQUIPO
TAG OUT / LOCK OUT

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Recuerda utilizar la broca adecuada para cada material.

Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad a realizar.

OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA
INSPECCIÓN DE SOPLADORA DE AIRE

Proyecto/Lugar: Area:
Empresa: Fecha desde:
Leyenda: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE
MODELO FRECUENCIA
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE

CARCASA
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
SELECTOR DE FUNCIÓN
EMPUÑADURA AUXILIAR
INTERRUPTOR ELECTRICO
CONTROL DE VELOCIDADES
IDENTIFICACION DEL EQUIPO
TAG OUT / LOCK OUT

LUNES MARTES MIERCOLES

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
OBSERVACIONES
OMA SIG-SEG-FOR 12
VERSION: 00
DORA DE AIRE Página: ____ de ____

Nº Interno Equipo:
Hasta:

ACTERISTICAS
MANUAL ELECTRICO BATERIAS
GASOLINA PETROLEO ……………
MS DE EQUIPO

SAB

MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

SERVACIONES
 CHECK LIST DE ARNES DE SEGURIDAD SIG-SEG-FOR 03

Proyecto: Codigo de arnes:

Trabajador: Semana del ___________ al ___________ del mes de __________ Año:_______
Marcar en donde corresponda un check
ARNES DE SEGURIDAD

CI S
Lunes: Martes: Miercoles: Jueves: Viernes: Sabado: Domingo

ON
E C RO
Lugar: Lugar: Lugar: Lugar: Lugar: Lugar: Lugar:

SP E T
IN M
Arnes Arnes Arnes Arnes Arnes Arnes Arnes

DE A R A
P
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1. Las costuras estan en buen estado? (No
presentan hilos que se desprendan, sobre
todo en el remate de costuras

2. Las argollas y ganchos estan en buen

estado? (No presentan signos de corrosion)
3. El amortiguador de impacto está en buen
estado? (No se encuentra cedido, estirado o
roto)

4. El arnes presentan roturas, cortes o

desgaste?

5. El personal esta capacitado para la correcta

utilizacion del equipo anticaida?

6. El equipo anti cadida esta libre de manchas

de pintura o cemento?

7. El arnes cuentan con la etiqueta de

certificacion?

8. Se cuenta con lugares adecuados para su

almacenamiento.

NOTA: El arnes de seguridad deben estar en optimas condiciones, caso contrario, NO debe ser usado.

Firma del inspector:

Supervisor SSOMA: Ventura Roman Elvira

OBSERVACIONES:
 GESTIÓN SSOMA SIG-SEG-FOR 13
VERSION: 00
INSPECCIÓN DE TRONZADORA Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
LEYENDA: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

CARCASA
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
SELECTOR DE FUNCIÓN
EMPUÑADURA AUXILIAR
INTERRUPTOR ELECTRICO
GUARDA DE SEGURIDAD
IDENTIFICACION DEL EQUIPO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Verificar que el tipo de disco corresponda al material a cortar.

Verificar la velocidad que soporta el disco y la que emite el equipo.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA SIG-SEG-FOR 14
VERSION: 00
INSPECCIÓN DE INGLETADORA Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
LEYENDA: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

CARCASA
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
GUARDA DE SEGURIDAD
ALMACEN DE PERTICULAS
INTERRUPTOR ELECTRICO
SEGURO DE BLOQUEO
IDENTIFICACION DEL EQUIPO
BASE DE SOPORTE

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Verificar que el tipo de disco corresponda al material a cortar.

Verificar la velocidad que soporta el disco y la que emite el equipo.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA
INSPECCIÓN DE GRUPO ELECTROGENO

Proyecto/Lugar: Area:
Empresa: Fecha desde:
Leyenda: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE
MODELO FRECUENCIA
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE

CHASIS
TANQUE DE COMBUSTIBLE
VOLTIMETRO
CONEXIÓN A TIERRA
ACEITE DE MOTOR
SWITCH DE COMBUSTIBLE
INTERRUPTOR ELECTRICO
PALANCA DE ESTRANGULACION
IDENTIFICACION DEL EQUIPO
TAG OUT / LOCK OUT

LUNES MARTES MIERCOLES

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Recuerda que antes del encendido debes de verificar el nivel de aceite del motor (consulta con tu PDR o encargado de mantenimiento)
El abastecimiento de combustible se realiza con el equipo apagado y con la presencia de su kit anti derrame.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
OMA SIG-SEG-FOR 15
VERSION: 00
ELECTROGENO Página: ____ de ____

Nº Interno Equipo:
Hasta:

ACTERISTICAS
MANUAL ELECTRICO BATERIAS
GASOLINA PETROLEO ……………
MS DE EQUIPO

SAB

MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

OMENDACIONES

enimiento)

SERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA SIG-SEG-FOR 16
VERSION: 00
INSPECCIÓN DE EQUIPO TERMOFUSOR Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
Leyenda: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

PLANCHA DE CALENTAMIENTO
ORIFICIOS PARA DADOS
INDICADOR DE ENCENDIDO
INDICADOR DE TEMPERATURA
RANURA DE MONTAJE
CARCASA
ENCHUFE
CORDON
IDENTIFICACION DEL EQUIPO
TAG OUT / LOCK OUT

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES
Recuerda que el equipo debe de estar en una mesa de trabajo rigida/ estable.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad.
Acompaña tu equipo con un extintor.

OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA SIG-SEG-FOR 17
VERSION: 00
INSPECCIÓN DE PULVERIZADOR Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
Leyenda: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

MANOMETRO
ENCHUFE INDUSTRIAL
CABLES
INDICADOR DE PRESION
SWITCH DE ENCENDIDO
SWITCH DE COMBUSTIBLE
EMPUÑADURA
CAÑA PARA PULVERIZAR
FILTRO DE PRODUCTO
SOPORTE EQUIPO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de pintura.

OBSERVACIONES
 INSPECCION DE PISTOLA DE CALOR SIG-SEG-FOR 18

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
LEYENDA: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA STANLEY VOLTAJE 220V MANUAL ELECTRICO X BATERIAS
MODELO STXH2000-02 POTENCIA 1800W GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

CARCASA
ENCHUFE INDUSTRIAL
CABLE VULCANIZADO
EMPUÑADURA
SELECTOR DE FUNCIÓN
REGULADOR DE CALOR
INTERRUPTOR ELECTRICO
BOQUILLA
IDENTIFICACION DEL EQUIPO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Verificar que el cordon no este con rajaduras o roto.

Recuerda que si no utilizas el equipo, debes de desconectarlo y colocarlo en un lugar donde no lo puedan tocar para evitar las quemaduras.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA SIG-SEG-FOR 19
VERSION: 00
INSPECCIÓN DE BOMBA PARA PRUEBA HIDRÁULICA Página: 01 de 01

Proyecto/Lugar: PROVISUR Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: JCK INDUSTRIAL SAC Fecha desde: Hasta:
LEYENDA: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

PALANCA
MANÓMETRO
MANGUERA
LLAVE DE PASO
NIPLES
BOQUILLAS
BALDE METÁLICO
ASAS DE TRANSPORTE

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Verificar que el cordon no este con rajaduras o roto.

Recuerda que si no utilizas el equipo, debes de desconectarlo y colocarlo en un lugar donde no lo puedan tocar para evitar las quemaduras.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA SIG-SEG-FOR 20
VERSION: 00
INSPECCIÓN DE COMPRENSORA Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
Leyenda: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

MANOMETRO
ENCHUFE INDUSTRIAL
CABLES
INDICADOR DE PRESION
SWITCH DE ENCENDIDO
SWITCH DE COMBUSTIBLE
EMPUÑADURA
CAÑA PARA PULVERIZAR
FILTRO DE PRODUCTO
SOPORTE EQUIPO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de pintura.

OBSERVACIONES
 INSPECCIÓN DE ESCALERAS SIG-SEG-FOR 21

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN LUGAR FECHA HORA

Responda a las preguntas marcando "SI" o "NO"

Si alguna respuesta es "NO", corregir la falla antes de poner en servicio la escalera LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
A GENERAL
a.1 Se encuentra limpia (sin restos de agua, grasa o aceite)?
a.2 Se encuentra libre de filos cortante, punzantes u otros peligros?
a.3 El ajuste en la perneria o remaches de la estructura o soporte es el correcto ?
a.4 El color del sticker de la inspección se encuentra actualizado?
a.5 Las poleas y cuerdas se encuentran en buen estado? (solo para escaleras extensibles
a.6 Las poleas y asas extruidas están lubricadas (solo escaleras extensibles)
a.7 Las articulaciones de la escalera de tijera están lubricadas?
B PELDAÑOS
b.1 Cada uno de los peldaños se encuentra en buen estado (no tiene fisuras o rajaduras)
b.2 La superficie antideslizantes de los peldaños esta en buenas condiciones?
b.3 Están ajustados los tornillos o remaches? (verificar)
b.4 Mantienen partes o accesorios originales?
C ZAPATAS DE SEGURIDAD
c.1 Están completas las zapatas de jebe antideslizante?
c.2 Están en buen estado?
c.3 Están sujetas al soporte de la zapata?
c.4 Soporte de la zapata protege al riel de daños?
D LARGUEROS (RIELES LATERALES)
d.1 Todas las partes están libres de filos cortantes, punzantes u otro peligro?
d.2 La guía interna en buen estado (solo para escaleras extensibles)
d.3 Las juntas entre peldaños y largueros están fijos
Comentarios:

REFERENCIA PARA LA INSPECCIÓN DE ESCALERA

ESCALERAS DE TIJERA