Atencion Primaria 56 (2024) 102878

Atención Primaria

www.elsevier.es/ap

ORIGINAL

Evaluación de una guía de codificación de

determinantes sociales de la salud en las consultas de
atención primaria: Estudio mixto
Berta Rodoreda-Pallàsa,b,∗ , Eva Torra Escarrerc , Jaume Sanahuja Juncadellad ,
Teresa Pampalona Cardonae , Nuria Solanas Bacardite y Montserrat Vilarrubias Calaff

a
Grup d’Investigació Promoció de la Salut en l’ Àmbit Rural, Gerència d’Atenció Primària i a la Comunitat de la Catalunya
Central, Institut Català de la Salut, Sant Fruitós de Bages, Barcelona, España
b
Centre d’Atenció Primària de Santpedor,EAP Navarcles/Sant Fruitós/Santpedor, Bages, Gerència d’Atenció Primària i a la
Comunitat de la Catalunya Central, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
c
Centre d’Atenció Primària de Sant Vicenç de Castellet, EAP Sant Vicenç de Castellet, Bages, Gerència d’Atenció Primària i a la
Comunitat de la Catalunya Central, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
d
Centre d’Atenció Primària de Plaça Catalunya, EAP Plaça Catalunya, Bages, Gerència d’Atenció Primària i a la Comunitat de la
Catalunya Central, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
e
Centre d’Atenció Primària de Cardona, EAP Cardona, Bages, Gerència d’Atenció Primària i a la Comunitat de la Catalunya
Central, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
f
Centre d’Atenció Primària de Anoia Rural, EAP Anoia Rural, Anoia, Gerència d’Atenció Primària i a la Comunitat de la Catalunya
Central, Institut Català de la Salut, Barcelona, España

Recibido el 26 de noviembre de 2023; aceptado el 3 de enero de 2024

PALABRAS CLAVE Resumen

Atención primaria; Objetivo: Evaluar una guía de codificación de determinantes sociales de la salud en las consultas
Registro; de atención primaria como herramienta eficaz en el flujo de trabajo diario del profesional.
Codificación; Diseño: Estudio mixto secuencial explicativo. Formado por una parte cuantitativa (experimen-
Determinantes tal) y una parte cualitativa (descriptivo-evaluativo).
sociales de salud; Emplazamiento: Todos los equipos de gerencia de atención primaria y a la Comunidad de
Guía y evaluación Catalunya Central (32 equipos).
Participantes y contexto: Todos los profesionales de enfermería, trabajo social y medicina que
trabajan en los 32 equipos de atención primaria del Instituto Catalán de la Salud en la Catalunya
Central durante febrero a julio del 2023.

∗ Autora para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (B. Rodoreda-Pallàs).

https://doi.org/10.1016/j.aprim.2024.102878
0212-6567/© 2024 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
 B. Rodoreda-Pallàs, E. Torra Escarrer, J. Sanahuja Juncadella et al.

Métodos: Se desarrolló una guía de codificación de determinantes sociales de la salud. Esta

guía fue creada de forma multidisciplinaria y multicéntrico. Muestreo intencional. En la parte
cuantitativa se contabilizó el número de diagnósticos que habían registrado el grupo experi-
mental vs. el grupo control, cualitativamente se realizó un análisis temático partiendo de una
perspectiva socioconstructivista.
Resultados: Los resultados fueron significativos y satisfactorios. Con una metodología cuanti-
tativa se valoró la efectividad del uso de la guía. Se observó un aumento significativo de uso
de los determinantes sociales en el grupo intervención vs. el grupo control, con un porcentaje
de uso postintervención de 19,53% en el grupo control y de 32,26% en el grupo intervención
(p < 0,001). El número de diagnósticos registrados aumentó de 312 a 1.322 en el grupo inter-
vención, mientras que en el grupo control se mantuvo. Los factores principales identificados a
través de metodología cualitativa que pueden explicar la efectividad de la guía fueron: 1) la
efectividad de la guía entre los profesionales de atención primaria; 2) la adecuación de la guía
valorando su utilidad y práctica; 3) la viabilidad y 4) aportaciones específicas para la mejora
de la guía.
Conclusiones: La guía de codificación de los determinantes sociales de la salud es efectiva, ade-
cuada y se puede implementar en el flujo de trabajo de los profesionales de atención primaria
para realizar un buen registro de los determinantes sociales de la salud.
© 2024 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Evaluation of a coding guide on social determinants of health in primary care

Primary care; consultations: A mixed study
Registration;
Abstract
Coding;
Objective: To evaluate a coding guide for social determinants of health in primary care consul-
Social determinants
tations as an effective tool in the professional’s daily workflow.
of health;
Design: Mixed sequential explanatory study. Formed by a quantitative part (experimental) and
Guide and assessment
a qualitative part (descriptive-evaluative).
Location: All the primary care teams of the Central Catalonia Management (32 teams).
Participants and setting: All nursing, social work and medical professionals working in the 32
primary care teams of the Catalan Institute of Health in Central Catalonia from February 2023
to July 2023.
Methods: A social determinants of health coding guide was developed. This guide was created
in a multidisciplinary and multicenter manner. Purposive sampling. Quantitatively, the num-
ber of diagnoses recorded by the experimental group versus the control group was counted.
Qualitatively, a thematic analysis was carried out from a socio-constructivist perspective.
Results: The results were significant and satisfactory. Using a quantitative methodology, the
effectiveness of the use of the guide was assessed. A significant increase in the use of the social
determinants was observed in the intervention group vs. the control group, with a percentage
of post-intervention use of 19.53% in the control group and 32.26% in the intervention group (P <
.001). The number of diagnoses recorded increased from 312 to 1322 in the intervention group,
while it remained the same in the control group. The main factors identified through qualitative
methodology that may explain the effectiveness of the guideline were: 1) the effectiveness
of the guideline among primary care professionals, 2) the appropriateness of the guideline
by assessing its usefulness and practicality, 3) feasibility and 4) specific contributions to the
improvement of the guideline.
Conclusions: The social determinants of health coding guide is effective, appropriate and can
be implemented in the workflow of primary health care professionals for good recording of the
social determinants of health.
© 2024 The Author(s). Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under
the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

2
 Atencion Primaria 56 (2024) 102878

Introducción Por todo lo comentado anteriormente, el presente estu-

dio presenta la evaluación de esta guía de DSS para aumentar
La salud depende de las circunstancias en que las personas el registro de los mismos en las HCE en las consultas de AP
nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluyendo el en el área de Catalunya Central.
sistema de la salud1 . A estas circunstancias se les conoce
como determinantes sociales de salud (DSS) y existen diver- Materiales y métodos
sos modelos que lo explican2 .
Las investigaciones demuestran que los DSS pueden ser Contextualización
más importantes que la atención sanitaria o las opciones
de estilo de vida a la hora de influir en la salud3---5 . Fuentes
Formación de una guía de DSS
rigurosas muestran que 89% de los determinantes de la salud
En 2018 se realizó un estudio piloto, con diseño cuasi expe-
suceden fuera del entorno clínico6 .
rimental, con el objetivo de visibilizar y registrar cinco DSS
La atención primaria (AP) es el ámbito ideal y esencial
entre los profesionales de AP14 . Los resultados mostraron
para detectar y registrar los DSS en la comunidad, puesto
un aumento significativo del nombre medio de diagnósti-
que es la principal vía de acceso de la población al sistema
cos entre la pre y postintervención. Asimismo, mediante
sanitario y ofrece un seguimiento longitudinal de la persona,
un modelo de regresión lineal se estimó un aumento medio
por consiguiente, la AP actúa como agente clave de registro
significativo del grupo intervención respecto el grupo con-
de DSS.
trol con un coeficiente de 8,18 (intervalo de confianza [IC]
A nivel mundial, existen dos principales codificaciones
95% = 5,11-11,26)14 . En 2020 se amplió el grupo de trabajo,
de enfermedades, una es la Clasificación Internacional de
pasando de tres profesionales a 15. El grupo de trabajo era
Enfermedades (CIE) promovida por la Organización Mundial
multidisciplinar, representado por cinco asistentes sociales,
de la Salud (OMS), y la otra es la Clasificación Internacional
siete enfermeras y tres médicos/as, y de diferente área
de la Atención Primaria en la Comunidad Europea (CIAP),
geográfica dentro de la Gerencia de Catalunya Central (SAP
promovida por la Organización Mundial de Médicos Genera-
Anoia, SAP Bages-Berguedà y SAP Osona). Asimismo, se contó
les de Familia (WONCA)7,8 . En la mayoría de las comunidades
con tres asesoras, dos eran enfermeras (una de Gerencia
autónomas predomina en AP la codificación CIE-10, por ser
Metropolitana del ICS de la Metropolitana Norte y una de
obligatoria por ley estatal en los informes de alta hospitala-
Gerencia Metropolitana del ICS Sud) y una investigadora del
ria y potenciar el lenguaje común entre ámbitos sanitarios.
Centro de Investigación Jordi Gol i Gurina. Todos los profe-
En Catalunya se utiliza la versión catalana de la Classificació
sionales eran expertos en comunitaria y estaban trabajando
Internacional de Malalties-CIM-10 (CIM-10)9 . Dentro de esta
en el ámbito de primaria y ejerciendo en asistencial. El obje-
codificación, existen los «códigos Z», en el capítulo 21 de la
tivo del grupo de trabajo fue desarrollar una guía útil y
CIE-10 y CIM-10. Los «códigos Z» no son en sí una enferme-
práctica que influyese en el flujo de trabajo diario de los
dad, sin embargo, son circunstancias que se han de tener
profesionales de los centros de AP, en la que finalmente se
presentes porque pueden empeorar o desarrollar una enfer-
introdujeron 17 DSS. Para aumentar la robustez de la guía,
medad, son factores que influyen en el estado de salud de
se tuvo en cuenta la herramienta AGREE15 . La creación de
las personas y son la herramienta de AP para registrar los
la guía empezó en 2020 y ha sido terminada en 2023.
DSS.
La selección de los DSS fue hecha con base en el marco
Los beneficios de disponer de una buena codificación de
conceptual de Solar, Irwin y Navarro, en la evidencia cientí-
los DSS en los programas de gestión de los centros de AP son
fica publicada, así como también se tuvieron presentes que
diversos, por parte de profesionales, en calidad asistencial,
los DSS fueran relevantes para la práctica de la AP a jui-
recursos sanitarios y administraciones públicas10,11 .
cio de los expertos del grupo de trabajo; relevantes para la
A pesar de la importancia del registro de los DSS
acción comunitaria en el ámbito de la AP; aceptables para
en la historia clínica electrónica (HCE), los profesiona-
los profesionales de AP y para los pacientes; y finalmente,
les tienden a registrar, en la mayoría de los casos, solo
que fueran coherentes con los indicadores socioeconómicos
los diagnósticos clínicos, aunque la literatura muestra
de diferentes fuentes oficiales3,16---18 .
que abordar los determinantes sociales puede conducir a
Una vez seleccionados los DSS, se realizó una defini-
mejoras en la salud y a reducciones en las disparidades
ción homogénea de cada DSS con base en la evidencia
sociales12 .
científica3,16 y todas las codificaciones internacionales de
Al tener presente este infrarregistro de DSS en la HCE
enfermedades (TADISO, CIE, CIM, ICD, CIAP-2, ATIC)7,8,19-21 .
de las personas juntamente con el marco conceptual en DSS
Las definiciones de cada DSS resultaron esenciales, ya que
de Irwin y Solar, en 2018, en la Gerencia de Atención Pri-
en las codificaciones internacionales de enfermedades nor-
maria y en la Comunidad de Catalunya Central (APiCCC)
malmente carecen de una definición detallada, pues en
del Institut Català de la Salut (ICS, España) se formó un
ocasiones puede causar confusión y dificultad de registro.
grupo de trabajo de determinantes sociales de la salud
También se definió una checklist para facilitar la codificación
(GdTDSS) compuesto por una enfermera, una trabajadora
por parte del profesional de cada DSS.
social y un médico de familia y comunitaria13 . El objetivo
de dicho grupo fue fomentar y generar estrategias para el
registro de los DSS en las HCE. Posteriormente, en 2020, se Materiales y métodos
amplió el grupo de trabajo y se desarrolló una guía prác-
tica de codificación de DSS para los profesionales de ámbito Se realizó un estudio con metodología mixta explicativa
asistencial en atención primaria. La guía se terminó en secuencial, caracterizado por la recolección y análisis de
2023. datos cuantitativos en la primera fase de la investigación

3
 B. Rodoreda-Pallàs, E. Torra Escarrer, J. Sanahuja Juncadella et al.

para posteriormente seguir con la recolección y análisis de

Tabla 1 Perfiles y características de los profesionales que
datos cualitativos en la segunda fase que se construyó de
participaron al grupo focal
acuerdo con los resultados de la fase inicial22 . En la fase 1
se realizó un estudio cuantitativo con diseño experimental, Disciplina Características
donde se monitorizó el número de DSS registrados. En la fase Enfermera AP rural
2 se utilizó un estudio cualitativo con diseño descriptivo- < 10 años experiencia
evaluativo mediante grupos focales con el objetivo de saber Realización de guardias: Sí
la opinión, utilidad práctica y viabilidad de la guía entre los Enfermera AP rural
profesionales de AP. En esta fase también se quiso repasar > 10 años experiencia
minuciosamente la guía para detectar propuestas de mejora Realización de guardias: Sí
y realizar las adaptaciones dinámicas de esta. Trabajo social AP rural y urbano
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la > 10 años experiencia
Fundación Jordi Gol i Gurina (23/057-P) y cuenta con los Realización de guardias: No
consentimientos informados por escrito de los participantes Enfermera Pediatría rural
del estudio en la parte cualitativa. Los datos extraídos en > 10 años experiencia
el estudio son anónimos y fueron tratados con confidencia- Realización de guardias: Sí
lidad estricta, siguiendo en todo momento los principales Médica odontóloga AP urbano
éticos de la Declaración de Helsinki de 1964, revisados en > 10 años experiencia
2013 por la Organización Mundial de la Salud. El estudio Realización de guardias: No
cumple con el Reglamento Europeo de Protección de Datos- Enfermera AP rural
Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril (GDPR) y la Ley > 10 años experiencia
Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Realización de guardias: Sí
Personales y garantía de los derechos digitales.
A continuación, se detallan las fases de estudio: AP: Atención Primaria.

Para la estadística descriptiva se utilizaron frecuencias

absolutas y porcentajes para las variables categóricas, y
Fase 1: La parte cuantitativa la mediana con cuartiles basada en la distribución de los
datos para las variables numéricas. Para comparar los dos
Se realizó un estudio experimental, aleatorizado y multicén- grupos según sus características diferenciales en la informa-
trico con dos ramas de estudio. ción basal, se utilizó la prueba de Mann-Whitney para las
El grupo intervención lo componían los equipos de AP que variables numéricas, y la prueba de ␹2 para las variables
recibieron la guía de codificación de los DSS. El grupo control categóricas. Para analizar las diferencias entre pre y post,
lo componían los equipos de AP que no recibieron la guía de se utilizó la prueba de Wilcoxon. Todos los análisis conside-
codificación de los DSS. raron un nivel de significación de 5%, IC 95% y se analizaron
El estudio incluyó los 32 equipos de AP del ICS de APiCCC. con el software estadístico R Core Team (R Foundation for
El estudio comprendió un periodo de tres meses, desde el 1 Statistical Computing, Vienna, Austria, 2022), versión 4.0.3.
de mayo hasta el 31 julio de 2023.
Los criterios de inclusión fueron todos los profesionales
del ICS de la APiCCC que tuvieran capacidad de codificar y Fase 2: parte cualitativa
registrar DSS.
Para la selección de los participantes se realizó una alea- La parte cualitativa se realizó con un diseño descriptivo-
torización automatizada y heterogenia de los 32 equipos. evaluativo con el objetivo evaluar la guía de codificación
Se distribuyeron los equipos en equipo rural y urbano23 . Se de los DSS por los profesionales que la habían utilizado. El
monitorizaron los profesionales con las disciplinas de medi- objetivo fue recopilar sus opiniones y expresiones, así como
cina (médicos, médicos especialistas en medicina de familia las posibles modificaciones para adaptarla.
y comunitaria [MFyC], odontólogos y pediatras), enfermería Se realizó un grupo focal con seis profesionales (multi-
(enfermeras, enfermeras especialistas de familia y comuni- disciplinario y multicéntrico) a finales de julio 2023.
taria [EFyC] y comadrona) y trabajadores sociales. El muestreo fue intencional con base en la selección de
La muestra fue de 398 profesionales en el grupo control profesionales que tenían capacidad para diagnosticar en la
(16 EAP de grupo control) y 468 profesionales en el grupo HCE, que formasen parte del grupo intervención y hubie-
intervención (16 EAP de grupo intervención). Se monitorizó ran utilizado la guía durante un mínimo de dos meses. Los
a los profesionales durante tres meses y posteriormente se perfiles y características de los profesionales que participa-
comparó el número de registro de DSS de los tres meses ron se especifican en la tabla 1. La investigadora principal
anteriores a la intervención (febrero-abril 2023) con los tres moderó el grupo focal que se realizó en una sala de APiCCC y
meses después de la intervención (mayo-julio 2023). tuvo una duración de una hora y cuarenta minutos. El grupo
La intervención consistió en la presentación de la guía de focal fue grabado, posteriormente transcrito y validado por
DSS a los equipos del grupo intervención, posteriormente se las profesionales. Seguidamente fue analizado siguiendo un
les facilitó la guía de DSS. La presentación se hizo de forma análisis temático, focalizando en las dimensiones del efecti-
presencial para favorecer el feedback y dudas que pudieran vidad, adecuación y viabilidad de la guía de DSS basado en el
surgir. A los profesionales que el día de la presentación no marco jerárquico de evidencia y que nos permitió orientar el
pudieron asistir se les proporcionó igualmente la guía. guion semiestructurado del grupo focal24 . Todas las profesio-

4
 Atencion Primaria 56 (2024) 102878

Tabla 2 Nombre y porcentaje de profesionales respeto el

Datos cualitativos y sus respectivos análisis
total que han utilizado mínimo una vez determinantes socia-
les de la salud La valoración de la guía fue positiva por parte de los pro-
fesionales de AP. Asimismo, se recogieron propuestas de
Pre Post mejora para adaptar la guía y mejorar su utilidad y con-
Control 75 (19,38%) 76 (19,53%) tenido.
Intervención 97 (20,73%) 151 (32,26%)
Valor p 0,659 < 0,001
La efectividad de la guía por parte de los profesionales
de AP
Los profesionales expresaron que la guía de DSS es efectiva
nales fueron detalladamente informadas antes de participar tanto para el profesional como para la persona que la con-
en el grupo focal y dieron su consentimiento por escrito a sulta. Asimismo, sensibiliza al profesional del beneficio del
participar. Como soporte tecnológico para el análisis se uti- registro de los DSS potenciando la atención biopsicosocial
lizó el programa informático NVivo-14 (N Vivo Foundation y holística de la persona y su adecuación terapéutica (Ver-
for QSR International, 2023). batim 1.1, en tabla 1), aparte de favorecer la cooperación
Para mejorar la validez del estudio, se realizó una trian- multidisciplinaria dónde el epicentro es la persona que con-
gulación metodológica en la recolección de datos y en el sulta (Verbatim 1.2, 1.3). El tener registrado los DSS en la
análisis de resultados. Se combinaron los datos cuantita- HCE beneficia a los profesionales sanitarios con contrato no
tivos basados en la efectividad de parámetros de número estatutario que en varias ocasiones se ven expuestos en cam-
de DSS codificados con estudio experimental, Consolidated biar de ubicación de zona de trabajo cada cierto tiempo, y
Standards of Reporting Trials (CONSORT), y se complemen- en los profesionales sanitarios estatutarios y no estatutarios
taron con los datos cualitativos basados en la valoración de en atención en el Servicio de Urgencias de AP, ya que aporta
los profesionales de la efectividad, adecuación y viabilidad información de la persona que se atiende valiosa y necesaria
de la guía mediante un grupo focal, Consolidated criteria para dar una respuesta adecuada a su consulta, viendo más
for reporting qualitative research (COREQ)25,26 . allá de los signos y síntomas clínicos (Verbatim 1.2, 1.6).
Se enfatizó en el papel esencial de la AP en este tipo de
codificación, ya que son los profesionales que mejor cono-
Resultados
cen a la persona que tienen enfrente, pues son auténticos
agentes de codificación en DSS (Verbatim 1.4, 1.6). No se
La figura 1 muestra el marco conceptual de la evaluación de
consideró que la codificación de DSS implicase un alto gasto
la guía de DSS.
de tiempo o una sobrecarga para el profesional, porque el
profesional referente conoce a la persona que tiene delante
Datos cuantitativos y sus respectivos análisis y simplemente ha de registrar el DSS que ya conoce, aun-
que previamente no haya sido registrado (Verbatim 1.4,1.5,
1.6).
La figura 2 muestra la distribución del registro de DSS
entre el grupo intervención y el grupo control en la pre-
intervención (febrero-abril 2023) y en la postintervención
(mayo-julio 2023). Mientras en el grupo control se observó La utilidad de la guía
que la frecuencia se mantiene de 239 a 240, en el grupo
intervención aumentó de 312 a 1.322. La guía de DSS favorece el modelo biopsicosocial vs. el
Se apreció una relación significativa de registro de DSS biomédico (Verbatim 2.1. tabla 2). La rápida visualización
entre los profesionales que habían formado parte del grupo del DSS en el programa de gestión de los profesionales,
intervención, pasando de 20,73% del registro en la preinter- «ecap», facilita la adquisición de la información por parte de
vención a 32,26% (tabla 2). todos los profesionales y disciplinas. Esta información faci-
Se observó un registro de DSS más elevado y hetero- lita entender ciertos comportamientos y condiciones de vida
géneo en el grupo intervención respecto el grupo control de las personas, así como adecuar el tratamiento (Verbatim
(tabla 3). Respecto la totalidad de registros, se observó que 2.2). Los DSS recopilados en la guía son suficientes y sus
mientras en el grupo control hubo un aumento de un registro dimensiones temáticas también, sin embargo, si en algún
después de la intervención, el grupo intervención aumentó caso concreto se decide esmerar el registro de DSS siempre
1.010 registros después de la intervención. se pueden complementar con codificaciones más específi-
Se apreció una relación significativa entre pertenecer cas existentes, pero para tener la visión social inicial de la
a un equipo rural o un equipo urbano, siendo el diagnós- persona están bien seleccionados (Verbatim 2.3).
tico más registrado en ambos ámbitos «vivir solo», seguido Categorizar la prioridad del DSS y cómo los referentes
de «ingresos bajos», y en tercera posición se observó que sanitarios de la persona pueden priorizarlo como «alto»,
los profesionales de una área rural registraron más el DSS «medio» o «bajo» es valioso para la atención integral de
de «problemas relacionados en gestionar la vida», mien- la persona (Verbatim 2.4). Es una buena herramienta para
tras que en el área urbana se registró más la «dificultad de todas las disciplinas de AP incluyendo las nuevas figuras sani-
aculturación» (tabla 4)23 . tarias creadas por el Departamento de Salud de Cataluña
No se encontró relación significativa de registro de DSS para darles una base para empezar a trabajar (Verbatim
entre categorías profesionales (Anexo 1). 2.5).

5
 B. Rodoreda-Pallàs, E. Torra Escarrer, J. Sanahuja Juncadella et al.

Figura 1 Marco conceptual de la evaluación de la guía de determinantes sociales de la salud.

Figura 2 Distribución de determinantes sociales de la salud según pre/postintervención.

6
 Atencion Primaria 56 (2024) 102878

Tabla 3 Descripción de los DSS más utilizados durante el estudio, por grupos (frecuencias absolutas y porcentajes)

Pre Post

Código DSS Total frecuencia Control Intervención Control Intervención

C01-Z55.0 40 (1,89%) 1 (0,42%) 0 (0%) 2 (0,83%) 37 (2,79%)
C01-Z56.0 34 (1,61%) 0 (0%) 2 (0,64%) 1 (0,42%) 31 (2,34%)
C01-Z56.3 21 (0,99%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (0,83%) 19 (1,44%)
C01-Z56.6 27 (1,27%) 1 (0,42%) 1 (0,32%) 0 (0%) 25 (1,89%)
C01-Z59.1 52 (2,46%) 3 (1,25%) 6 (1,92%) 7 (2,91%) 36 (2,72%)
C01-Z59.2 15 (0,71%) 0 (0%) 1 (0,32%) 0 (0%) 14 (1,06%)
C01-Z59.4 17 (0,80%) 0 (0%) 2 (0,64%) 1 (0,42%) 14 (1,06%)
C01-Z59.6 272 (12,87%) 38 (15,89%) 68 (21,79%) 50 (20,83%) 116 (8,77%)
C01-Z59.9 27 (1,27%) 0 (0%) 1 (0,32%) 0 (0%) 26 (1,96%)
C01-Z60.0 104 (4,92%) 0 (0%) 2 (0,64%) 0 (0%) 102 (7,71%)
C01-Z60.2 697 (32,98%) 144 (60,25%) 143 (45,83%) 136 (56,66%) 274 (20,73%)
C01-Z60.3 164 (7,76%) 4 (1,67%) 18 (5,77%) 2 (0,83%) 140 (10,59%)
C01-Z60.5 79 (3,73%) 22 (9,20%) 12 (3,85%) 2 (0,83%) 43 (3,25%)
C01-Z63.8 124 (5,86%) 17 (7,11%) 13 (4,17%) 15 (6,25%) 79 (5,97%)
C01-Z73.2 152 (7,19%) 7 (2,93%) 42 (13,46%) 10 (4,17%) 93 (7,03%)
C01-Z73.9 199 (9,41%) 2 (0,84%) 1 (0,32%) 10 (4,17%) 186 (14,07%)
C01-Z75.3 89 (4,21%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (0,83%) 87 (6,58%)
TOTAL 2.113 239 312 240 1.322
DSS: determinantes sociales de salud.
La descripción de los códigos DSS figura en el anexo (material suplementario).

Tabla 4 Resumen de determinantes sociales de la salud y tipo de centro de salud (frecuencia y %)

Tipo de centro de salud

Rural (n = 1.227) Urbano (n = 876) Valor p

Código DSS: < 0,001
C01-Z55.0 19 (1,55%) 21 (2,40%)
C01-Z56.0 18 (1,47%) 16 (1,83%)
C01-Z56.3 11 (0,90%) 10 (1,14%)
C01-Z56.6 14 (1,14%) 13 (1,48%)
C01-Z59.1 42 (3,42%) 9 (1,03%)
C01-Z59.2 14 (1,14%) 1 (0,11%)
C01-Z59.4 12 (0,98%) 5 (0,57%)
C01-Z59.6 130 (10,6%) 140 (16%)
C01-Z59.9 12 (0,98%) 15 (1,71%)
C01-Z60.0 34 (2,77%) 70 (7,99%)
C01-Z60.2 458 (37,3%) 236 (26,9%)
C01-Z60.3 69 (5,62%) 94 (10,7%)
C01-Z60.5 27 (2,20%) 52 (5,94%)
C01-Z63.8 88 (7,17%) 36 (4,11%)
C01-Z73.2 113 (9,21%) 39 (4,45%)
C01-Z73.9 128 (10,4%) 68 (7,76%)
C01-Z75.3 38 (3,10%) 51 (5,82%)
DSS: determinantes sociales de salud.
La descripción de los códigos DSS figura en el anexo (material suplementario).

La práctica de la guía resumen que contenga: temática, código y DSS y checklist

(Verbatim 2.7). La guía ofrece una medida justa y fácil de
La guía es un documento fácil de usar y rápido de leer, muy usar siendo una herramienta favorable para usarla en el día
visual y las agrupaciones ayudan a situar la temática que se a día de la AP. También se mencionó que una cosa es el cono-
codifica (Verbatim 2.6). La checklist es correcta y ayuda a su cimiento de la herramienta y la otra es ponerlo en práctica.
codificación, no obstante, se echa de menos en el anexo un Aun así, se comentó que a medida que se use creará la prác-

7
 B. Rodoreda-Pallàs, E. Torra Escarrer, J. Sanahuja Juncadella et al.

tica para influir en el flujo de trabajo de cada profesional La guía fue valorada positivamente, e incluso se podría
(Verbatim 2.8). decir que es una guía necesaria en AP con el fin de obtener
una visión holística de la persona, responder a sus necesida-
Viabilidad de la guía des reales, así como favorecer la adecuación terapéutica
basada en modelo de activos y desprescripción farmaco-
lógica. En estos últimos años tanto a nivel autonómico
Para una implementación efectiva es necesario que los pro-
como estatal se ha hecho especial énfasis en la alfabetiza-
fesionales sean conocedores de los beneficios reales de la
ción y sensibilización de salud comunitaria2,33,34 . Este hecho
guía de DSS y qué aporta tener los DSS registrados.
resulta de gran importancia, ya que favorece el modelo
Para la implementación efectiva en todos los profesio-
biopsicosocial y modelo de activos, tan necesario para la
nales es necesario tener más tiempo por paciente en la
persona que consulta2,27,33,34 .
consulta de AP, tener cierta tranquilidad para atender a la
Aunque se valoró positivamente la guía, también se
persona y ganas de trabajar con una visión social. Además,
expresó que la falta de tiempo por paciente favorece la uti-
un profesional necesita tiempo para realizar un buen regis-
lización del modelo biomédico, basado en la enfermedad,
tro en las HCE para poder favorecer una atención holística
aportando una hiperfrecuentación de visitas de la persona
de la persona (Verbatim 3.1, tabla 3).
que consulta por no responder a las necesidades reales29 .
Para favorecer la implementación es necesario que los
No obstante, aunque inicialmente el registro de los DSS
profesionales sanitarios referentes de las personas hagan
puede suponer una sobrecarga para los profesionales, pos-
revisión de los diagnósticos individuales de cada paciente,
teriormente la información que los DSS proporcionan puede
que los diagnósticos clínicos y no clínicos de la HCE sean acti-
suponer un soporte valioso para proporcionar una atención
vos y priorizados correctamente (Verbatim 2.4, 3.2., tabla 2
de calidad y adecuación terapéutica. Asimismo, se debe
y tabla 3). Se propuso implementar este recordatorio a la
tener en cuenta que el registro de DSS puede impactar
introducción de la guía de DSS (Verbatim 3.2).
directamente en los índices de privación del territorio, com-
portando un cambio en la priorización de recursos del equipo
Discusión basados en su realidad y necesidad17,18,30 .
Además, la falta de tiempo puede relacionarse con la
Tanto la evaluación cuantitativa como la cualitativa fueron falta de accesibilidad en los centros de salud y falta de
satisfactorias, ya que se aumentó tanto el número de regis- recursos humanos, este hecho dificulta a la administración
tros de DSS en las HCE como el número de profesionales que otorgar estos minutos necesarios de atención a la persona
registraba DSS en HCE. Asimismo, los profesionales expre- para poder registrar los DSS35 . En detrimento osaríamos jus-
saron la necesidad de tener este visón social tan necesaria tificar la necesidad de estos minutos de más por visita, para
para poder atender holísticamente a la persona que consulta visibilizar esta esfera social y favorecer una atención de
y poder dar un tratamiento adecuado2,27,28 . calidad que implica disminuir la frecuentación al sistema
En la fase de divulgación de la guía, para los equipos que sanitario, así como la adecuación de recursos sanitarios17 .
pertenecieron al grupo intervención fue importante recalcar En cierta manera, se podría decir que la codificación de
qué aporta el registro de DSS para el profesional, para la DSS es el mapeo de la persona, incluso el inicio de otros
persona y como la administración puede responder con este proyectos, como por ejemplo la formulación de un plan de
registro de codificación18,29 . Para responder a las dudas que curas de cada DSS21 .
surgieron en los profesionales, fue necesario divulgar con También la guía favorece el nuevo modelo comunita-
conocimientos y transparencia para responder eficazmente rio en atención entre los tres niveles para la orientación
e implementar la guía. comunitaria en atención primaria11 . En el nivel 1, que está
El hecho de pertenecer a un equipo rural o urbano pre- definido como «individual y familiar», favorece la entrevista
sentó relaciones significativas con los DSS registrados. Se y modelo biopsicosocial, la calidad asistencial y adecuación
debe tener en cuenta que cada EAP tiene una realidad demo- de recursos sanitarios28 . En el nivel 2, que está definido como
gráfica, social y económica distinta. En este sentido, los «educación grupal», ayuda a cualquier profesional de AP a
registros de los DSS cambian dependiendo de la zona de tra- trabajar con DSS más incidentes de la zona, a trabajar sobre
bajo, ya que las necesidades son diferentes según si es un las causas de las causas, mirar más allá de la patología clínica
equipo rural o urbano. Personalizar los indicadores sociales que presenta la persona y poder dar respuesta a real. Y final-
en la zona de trabajo aporta una gran riqueza, y comple- mente, en el nivel 3, que está definido como «nivel colectivo
mentan a otros indicadores clínicos. Asimismo, es una forma acción comunitaria en salud», complementa la información
para describir de forma más real y detallada los indicadores en las administraciones describiendo los determinantes más
territoriales, ya que la personalización de los indicadores incidentes del territorio, pudiendo complementar el índice
sociales puede impactar sobre los índices de privación del de privación sanitario y ayudar en priorizar políticas sociales
territorio y cambiar la priorización de recursos17,18,30 . No y sanitarias18 .
obstante, se apreció que los dos primeros DSS más codifica-
dos tanto en zona urbana como rural fue «Problemas en vivir
solo» (Z60.2), seguido de «Ingresos bajos» (Z59.6). Estos DSS Conclusiones
detectados en el estudio coinciden en que son unos de los
más prevalentes a nivel mundial16,31,32 . Asimismo, se ven La guía para la codificación de DSS en las consultas de AP es
altamente relacionados con las desigualdades e inequidades una herramienta que facilita la codificación de DSS por parte
sociales y, por todo ello, están presentes en la priorización de los profesionales y es eficaz, útil, adecuada y viable en
de políticas futuras. la mejora de la calidad asistencial en las consultas de AP.

8
 Atencion Primaria 56 (2024) 102878

Limitaciones guez por la implicación en la evaluación del proyecto y la

colaboración en la revisión del artículo. Asimismo agradece-
A pesar de que la guía describe 17 DSS no se considera un mos al Institut Català de la Salut y en especial a la Gerència
problema, ya que abordar las diferentes dimensiones de las de Atenció Primària i a la Comunitat de la Catalunya Central
personas y la reflexividad y dinamismo de esta. Se ha eva- el apoyo incondicional para poder realizar e implementar
luado en una zona geográfica de Cataluña Central, siendo este proyecto.
una zona donde 78% de los EAP se consideran rural, aun
así no supone un problema porque se ha trabajado con DSS
más incidentes a nivel mundial y con unos informes de salud Anexo. Material adicional
estatales con perspectiva de equidad.
Se puede consultar material adicional a este artículo
Contribución de los autores en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/
j.aprim.2024.102878.
B. Rodoreda, E. Torra, J. Sanahuja, T. Pampalona, N. Sola-
nas, y M. Vilarrubias participaron en la concepción, diseño
y la implementación del estudio. B. Rodoreda recogió los Bibliografía
datos y los analizó con la colaboración de los autores. Los
datos fueron interpretados por B. Rodoreda y E. Torra. B. 1. OMS. Determinantes sociales de la salud. WHO, 2013 [consul-
tado 2 Mar 2022]. Disponible en: https://www.paho.org/es/
Rodoreda escribió la primera versión del manuscrito, que
temas/determinantes-sociales-salud
se discutió y finalizó con las aportaciones sustanciales de E. 2. Ministerio de Sanidad. Acción comunitaria para ganar salud.
Torra, T. Pampalona, J. Sanahuja, M. Vilarrubias, N. Solanas. O cómo trabajar en red para mejorar las condiciones de
Todas las personas firmantes participaron en la concepción vida. Madrid, 2021 [consultado Dic 2022]. Disponible en:
del manuscrito y aprobaron el manuscrito final. https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/
prevPromocion/Estrategia/docs/Guia Accion Comunitaria
Ganar Salud.pdf.
3. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Comisión
para reducir las desigualdades sociales en salud en España.
Lo conocido sobre el tema Avanzando hacia la equidad. Propuestas de políticas e inter-
venciones para reducir las desigualdades sociales en salud en
Fuera del entorno clínico suceden 89% de los DSS, España. Madrid 2015 [consultado Oct 2022]. Disponible en:
aun así, los profesionales sanitarios siguen codificando https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/
básicamente los diagnósticos clínicos favoreciendo el promoSaludEquidad/equidadYDesigualdad/estrategia/docs/
Propuesta Politicas Reducir Desigualdades.pdf
modelo biomédico vs. modelo de biopsicosocial.
4. Borrell C, Rodríguez-Sanz M, Pérez G, Garcia-Altés A. Las desi-
gualdades sociales en salud en el Estado español. Aten Primaria.
Qué aporta este estudio 2008;40:59---60.
5. Legido-Quigley H, Berrojalbiz I, Franco M, Gea-Sánchez M,
La evaluación de una guía de codificación de DSS como Jaurrieta S, Larrea M, et al. Towards an equitable people-
una herramienta eficaz en el registro de estos en las centred health system for Spain. Lancet. 2024;403:335---7.
6. Choi E, Sonin J. Determinants of Health Visualized.
historias clínicas electrónicas de la persona. El valor del
GoInvo. 2018 [consultado 20 Oct 2023]. Disponible en:
estudio es que ha sido creada, desarrollada y evaluada https://www.goinvo.com/vision/determinants-of-health/
por profesionales de atención primaria avezados en la 7. Ministerio de Sanidad. Dirección General de Salud Pública,
atención asistencial, aportando una necesidad y una Calidad e Innovación. Subdirección General de Información
solución desde la realidad de las consultas de atención Sanitaria e Innovación. eCIE-Maps - CIE-10-ES Diagnós-
primaria. ticos, 2018; [consultado 8 Feb 2021]. Disponible en:
https://www.eciemaps.sanidad.gob.es/browser/metabuscador
8. Comité Internacional de Clasificación de la WONCA. Cla-
sificación Internacional de la Atención Primaria. CIAP
- 2, 1999; [consultado 20 Jul 2022]. Disponible en:
Financiación http://www.agapap.org/datos/CIAP2.pdf
9. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE.
Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación. 2007:481---526.
10. Montaner Gomis I, Foz Gil G, Pasarín Rua MI. La salud: ¿un asunto
individual. . .? AMF. 2012;8:374---82.
Conflicto de intereses 11. Cofiño R, Prieto M, Hernán-García M. Comunitaria o barbarie.
Tres niveles para la orientación comunitaria de la atención pri-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. maria. Gac Sanit. 2023;37:102254.
12. Jiménez Carrillo M, Fernandez Rodker J, Sastre Paz M, Alberqui-
lla Menendez-Asenjo Á. ¿Refleja la historia clínica electrónica
Agradecimientos los determinantes sociales de la salud desde Atención Primaria?
Aten Primaria. 2021;53:36---42.
Agradecemos a Laia Musarra, Lucía Jurado, Gemma Mas, 13. Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action
Laura Clarisó, Aida Orrit, Laura Manuel, Empar Domínguez, on the social determinants of health. Geneva: World
Ester Vila, Iris Lumillo, Constanza Jaques y Carmen Rodrí- Health Organization; 2010 [consultado 8 Nov 2022]. Dispo-

9
 B. Rodoreda-Pallàs, E. Torra Escarrer, J. Sanahuja Juncadella et al.

nible en: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/44489/ 25. Schulz KF, Altman DG, Moher D. CONSORT 2010 statement:
9789241500852 eng.pdf?sequence=1 Updated guidelines for reporting parallel group randomized
14. Rodoreda-Pallàs B, Lumillo-Gutiérrez I, Catalina QM, Escarrer trials. Ann Intern Med. 2010;152:726---32.
ET, Juncadella JS, Fraile VM. Recording of Social Determinants 26. Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting
in Computerized Medical Records in Primary Care Consultations: qualitative research (COREQ): A 32-item checklist for interviews
Quasi-Experimental Study. JMIR Form Res. 2023;7:e41706. and focus groups. Int J Qual Health Care. 2007;19:349---57.
15. Albertson TE, Sutter ME, Chan AL. AGREE Reporting Checklist 27. S Azpeitia Serón M.A. Bajo Viña R. Benedicto Subirá C.
2016 This. Clin Rev Allergy Immunol [Internet]. 2014;48:114---25. Blanquer Gregori J. Botello Díaz B. Calvo Martínez M.J.et
Available from: https://www.scopus.com/inward/record.uri? al. Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Atención
eid=2-s2.0-84921911998&doi=10.1007%2Fs12016-014-8448- Primaria. Sastre Paz M. Benedé Azagra C.B. SemFYC. 2018, 37
5&partnerID=40&md5=1ea9d4128ce0ada394aa54f0ff8f9c12 [consultado 13 Nov 2023]. Disponible en: https://www.semfyc.
16. Organización Mundial de la Salud. Los hechos proba- es/publicaciones/orientacion-comunitaria-hacer-y-no-hacer-
dos segunda edición los determinantes sociales de la en-atencion-primaria-documento-semfyc-no-38
salud la oficina regional de la OMS para Europa. [Inter- 28. Rodríguez L, Belén C, Azagra B, Cubillo J. Prescripción social y
net]. 2003; 2a ed:12-20. Disponible en: https://recs.es/ recomendación de activos en Atención Primaria: «el círculo de
wp-content/uploads/2017/06/hechosProbados.pdf calidad». Rev Clin Med Fam. 2023;16:286---92.
17. Duque I, Domínguez-Berjón MF, Cebrecos A, Prieto-Salceda MD, 29. Hernán M, Morgan A, Mena AL. Formación en salutogé-
Esnaola S, Calvo Sánchez M, et al. Índice de privación en España nesis y activos para la salud. Escuela Andaluza de Salud
por sección censal en 2011. Gac Sanit. 2021;35:113---22. Pública. Consejería de Salud y Bienestar Social. 2010:1---181
18. Colls C, Mias M, García-Altés A. A deprivation index to [consultado Sep 2021]. Disponible en: http://www.easp.
reform the financing model of primary care in Catalonia es/project/formacion-en-salutogenesis-y-activos-para-la-salud/
(Spain). Gac Sanit. 2020;34:44---50, http://dx.doi.org/10.1016/ 30. Domínguez-Berjón MF, Borrell C, Cano-Serral G, Esnaola S,
j.gaceta.2018.07.015. Nolasco A, Pasarín MI, et al. Constructing a deprivation index
19. Comissió Tècnica de Sistemes d’Informació de Treball Social based on census data in large Spanish cities [the MEDEA pro-
Sanitari en Atenció Primària (SITSS AP). Taula de codis per a ject]. Gac Sanit. 2008;22:179---87.
l’estandardització dels factors socials i psicosocials que influei- 31. World Health Organization. La OMS pone en marcha una
xen en l’estat de salut: CIM-10-MC/SCP. Barcelona: Institut comisión para fomentar la conexión social, 2023; [consul-
Català de la Salut; 2022 [consultado Dic 2022]. Disponible en: tado 21 Nov 2023]. Disponible en: https://www.who.int/
https://hdl.handle.net/11351/9441 es/news/item/15-11-2023-who-launches-commission-to-
20. CatSalut. Servei Català de la Salut. CIM-10; [consultado foster-social-connection.
8 Feb 2021]. Disponible en: https://catsalut.gencat. 32. Naciones Unidas (ONU). La Agenda para el Desarrollo Sos-
cat/ca/proveidors-professionals/registres-catalegs/catalegs/ tenible 2023 [consultado 17 Nov 2023]. Disponible en:
diagnostics-procediments/cim-10/. https://www.un.org/sustainabledevelopment/es/development
21. Ríos Jiménez A, Artigas Lage M, Juvé Udina E. Plans de cures -agenda/.
estandarditzats per a persones ateses en atenció primària. 33. ASPCAT. Pla Interdepartamental i Intersectorial de Salut
Institut Català de la Salut. 2021:1---325 [consultado Oct Pública (PINSAP), 2017 [consultado 13 Nov 2023]. Disponible
2021]. Disponible en: https://ics.gencat.cat/web/.content/ en: https://salutpublica.gencat.cat/ca/sobre lagencia/Plans-
Documents/assistencia/Plans-de-cures-estandarditzats estrategics/pinsap/index.html.
atencio-primaria ARES.PDF 34. PADEICS Salut Comunitària. Guia per treballar en salut
22. Creswell JW. Research Design. Qualitative, Quantitative, and comunitària a Catalunya. Barcelona: Institut Català de
Mixed Methods Approaches. 3 rd ed Thousand Oaks California: la Salut; 2020 [consultado Sep 2021]. Disponible en:
SAGE; 2009. p. 1---267. https://hdl.handle.net/11351/5646
23. Institut Català de la Salut. SI9SAP. Ets rural o ets urbà? 35. Estrategia de salud pública 2022. ESP 2022. Mejorando
2013 [consultado Mar 2023] Disponible en: https:// la salud y el bienestar de la población. Agosto de 2022.
si9sapics.wordpress.com/2013/02/05/ets-rural-o-ets-urba/. Ministerio de Sanidad [consultado Ene 2023]. Disponible en:
24. Evans D. Hierarchy of evidence: A framework for ranking https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/pdf/Estrategia de
evidence evaluating healthcare interventions. J Clin Nurs. Salud Publica 2022 Pendiente de NIPO.pdf.
2003;12:77---84.

10