FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P. MEDICINA HUMANA

DESARROLLO MORFOFISIOLOGICO DEL SER HUMANO

CLASE N°4
• Diagnóstico Prenatal
• La Ultrasonografía
• Screening Prenatal en Suero
Materno
• Pruebas Invasivas
 EL CASO DE K.L.
• El año 2001 K.L. queda embarazada a los 17 años
• La ecografía muestra un feto anencefálico
• La entonces adolescente decide interrumpir el embarazo
• El Director del Hospital Loayza niega esa posibilidad
argumentando que se trataba de un aborto sancionado por el
Código Penal
• K.L da a luz una bebé que murió a los 4 días de nacida
• Vulnerado su derecho a abortar (aborto terapéutico) su caso
es llevado al año siguiente al Comité de Derechos Humanos
de la ONU
• El 2005, la ONU impone al Estado Peruano una
indemnización de $ 100,000 para K.L.
• El año 2014, el Estado Peruano publica el protocolo para el
Aborto Terapéutico.
 AÑO 2015. EL ESTADO
INDEMNIZA A KAREN LLANTOY

• Participaron organizaciones como

DEMUS, CLADEM y el Centro de
Derechos Reproductivos
• KL radica hace muchos años en
España.
 DIAGNÓSTICO PRENATAL
Es un conjunto de métodos que tiene por finalidad la identificación
intra-útero de anomalías congénitas.
1. Métodos No Invasivos
• Valoran el riesgo de gestaciones con anomalías cromosómicas
• No producen complicación en el desarrollo del embarazo.
➢ Ultrasonografía
➢ Marcadores séricos maternos
➢ Detección de ADN fetal en sangre materna
2. Métodos Invasivos
• Sirven para detectar certeramente anomalías cromosómicas y
otras afecciones genéticas.
• Implican un riesgo de pérdida del embarazo (1-2%).
➢ Biopsia de Vellosidades coriales
➢ Amniocentesis
➢ Cordocentesis
 DIAGNÓSTICO PRENATAL
Indicaciones para el estudio prenatal de anomalías cromosómicas

• Padre portador de reordenamiento cromosómico (ejemplo,

duplicación, deleción, inversión) balanceado.
• Hijo previo con síndrome de Down u otras anomalías
cromosómicas.
• Aborto espontáneo aneuploide en gestación previa.
• Historia familiar de malformaciones congénitas y otras
alteraciones de etiología cromosómica.
• Hallazgos ultrasonográficos de malformaciones fetales
asociadas con anomalías cromosómicas.
• Riesgo alto para anomalías cromosómicas calculado en la
base de datos utilizando los marcadores ecográficos y
bioquímicos.
• Riesgo alto por ADN fetal libre en sangre materna.
 METODOS NO INVASIVOS
ULTRASONOGRAFIA
• Técnica que emplea ondas de alta frecuencia emitidas por un
transductor que rebotan en los tejidos del cuerpo y son
recibidas por el mismo transductor
• Utilizan ondas entre 2.5 y 5 MHz.

Utilidad de la ecografía:
➢ Precisar la edad gestacional
➢ Evaluar actividad fetal
➢ Verificar embarazos múltiples
➢ Posición y orientación del feto
y la placenta
➢ Evaluar el volumen de líquido amniótico
➢ Visualizar marcadores ecográficos de malformaciones
➢ Supervisar procedimientos invasivos
 METODOS NO INVASIVOS
ULTRASONOGRAFIA

Primer Examen
Ecográfico

• Realización: hasta las 14 semanas.

• También llamado ecografía genética.
• Ubicación del saco gestacional y embrión.
• Número de fetos y actividad cardiaca-somática.
• Determinar la EG por medición de la longitud corona-nalga (LCN) entre
las 6–12 semanas (error de +/-3 días). Después de las 12 semanas
medir el diámetro biparietal (DBP) que se correlaciona muy bien con la
edad gestacional hasta las 28 semanas.
• Determinar corionicidad (en gemelares) por inserción del septum, en
forma de “Y” en los dicoriónicos y en “T” en los monocoriónicos
• Translucencia nucal (patológica, mayor de 3mm), hueso nasal, ángulo
fronto-naso-maxilar, regurgitación tricúspidea, ductus venoso.
 METODOS NO INVASIVOS
ULTRASONOGRAFIA
Segundo Examen
Ecográfico
• Realización: 18 – 24 semanas.
• También llamada ecografía morfológica fetal.
• Biometría Fetal: Evaluar el DBP, circunferencia cefálica (CC), circunferencia
abdominal (CA), longitud de fémur (LF), diámetro cerebeloso (DTC) cisterna
magna y pliegue nucal.
• Perfil Anatómico: a) Cabeza, corte biparietal: microcefalia, ventriculomegalia,
etc.; b) Cabeza, corte de fosa posterior: quiste de fosa posterior; c) Cisterna
magna: mega cisterna; d) Pliegue nucal: higromas; e) Cuello: tiroides; f) Tórax:
corazón, grandes vasos, degeneración adenomatoidea pulmonar; g) Abdomen:
visceromegalia; h) Pelvis renal: vejiga, uréteres; i) Columna: cierre del canal
raquídeo; j) Extremidades: longitud adecuada de extremidades, polidactilia.
Talipes; k) Cara: Perfil normal, hueso nasal (mayor de 3,5 mm. a las 20
semanas), labios completos; l) Evaluación del líquido amniótico, cordón
umbilical y placenta.
 METODOS NO INVASIVOS
ULTRASONOGRAFIA

Tercer Examen
Ecográfico

• Realización: 30 a 34 semanas.
• Biometría: DBP, circunferencia cefálica, circunferencia
abdominal, fémur, diámetro transversal del cerebelo, cisterna
magna, pliegue nucal.
• Curva de crecimiento.
• Placenta, cordón umbilical y líquido amniótico.
• Evaluación de hemodinamia fetal por medio del Doppler.
 METODOS NO INVASIVOS
ULTRASONOGRAFIA

MARCADOR ECOGRÁFICO:

Hallazgo ecográfico que representa una variación

anatómica de la normalidad que en la mayoría de los
casos se encuentra en fetos afectados de alguna
cromosomopatía, pero que también puede encontrarse
en fetos normales.
• Marcador Mayor o Malformativo: malformación 2do
estructural. Trimestre
• Marcador Menor o Blando o No Malformativo:
alteración menor.
 MARCADORES ECOGRAFICOS
1ER TRIMESTRE

• Translucencia Nucal
• Frecuencia Cardiaca Fetal
• Hueso Nasal
• Angulo Facial
• Flujo del Ductus Venoso
• Regurgitacion tricúspidea
 MARCADORES ECOGRAFICOS
1ER TRIMESTRE
TRANSLUCENCIA NUCAL
• Efectuada entre las 10 y 14 semanas
• Medida de translucencia subcutánea entre la piel y el tejido
blando que recubre columna cervical.
• > 2.5 mm (3mm): Riesgo incrementado de Sd. Down y
otras trisomías.
• En Síndrome de Turner
• En caso de triploidias
• Cardiopatías congénitas en
fetos cromosómicamente
normales
• También en casos de
transfusión feto-fetal
 MARCADORES ECOGRAFICOS 1ER
TRIMESTRE

ANGULO FACIAL
• Se define como aquel situado entre
dos líneas imaginarias que pasan
por la superficie más superior de la
mandíbula y la externa del hueso
frontal.
• Mide más de 85º en el 69 % de los
fetos con Sd Down y sólo es así en
el 5 % de los normales
 MARCADORES ECOGRAFICOS 1ER
TRIMESTRE

HUESO NASAL
• El hueso nasal inicia su osificación
después de la semana 11 de vida
intrauterina; por ello debe ser analizado
entre 11-13.6 semanas en un corte US
medio sagital del feto que incluya
solamente la cabeza, la porción superior
del tórax y el eje longitudinal del hueso
nasal.
• La piel sobre el puente, por encima de la
horizontal y paralelo al hueso constituye
el "signo de igual", que debe ser
detectado en la parte delantera de la
frente.
• En las poblaciones de bajo riesgo la presencia o ausencia de hueso nasal es
una herramienta insensible de cribaje de aneuploidías fetales; pero puede ser
de mucha ayuda en las poblaciones de alto riesgo.
 MARCADORES ECOGRAFICOS 1ER
TRIMESTRE

FRECUENCIA CARDIACA (FCF)

• En los embarazos normales la
FCF aumenta de 110 latidos por
minuto a las 5 semanas a 170 a
las 10 semanas. Posteriormente
se observa un descenso de la
misma, hasta situarse en unos
150 latidos por minuto a las 14
semanas.
• En algunos defectos cromosómicos, como en la T13 o la T18, esta
frecuencia está elevada y disminuida respectivamente, por encima de
las cifras normales para una determinada edad gestacional
• El uso de cuantificación de los latidos cardíacos fetales como marcador
para cromosomopatías sigue siendo controversial.
 MARCADORES ECOGRAFICOS 1ER
TRIMESTRE

REGURGITACIÓN TRISCUSPÍDEA
• La presencia de cierto grado de
insuficiencia valvular tricuspídea en
el primer trimestre se ha relacionado
con defectos cromosómicos y/o
cardiacos fetales.
• Ha sido reportada en 70 % de los
fetos con T21, 50 % en los T18 o
T13 y sólo en el 5 % de los fetos
normales, cuando se investigó entre
11- 13 + 6 semanas de gestación.
• Su presencia es indicación de una
ecocardiografía fetal en la semana
22.
 MARCADORES ECOGRAFICOS 1ER
TRIMESTRE
FLUJO SANGUÍNEO DEL DUCTUS VENOSO
• El DV es un vaso sanguíneo que conecta la vena umbilical con la vena cava
inferior durante la vida intrauterina y provee de sangre oxigenada al hígado.
• Es uno de los 3 shunts fisiológicos en la que la sangre fetal pasa después de dejar
la vena umbilical y constituye una parte del sistema de adaptación circulatoria a la
vida intrauterina.
• A las 20 semanas de gestación el 30 % de la sangre umbilical desvía al hígado a
través del ductus venosus, pero a las 30-40 semanas disminuye al 20 %. La
sangre bien oxigenada fluye directamente hacia el foramen oval mezclándose muy
pobremente con sangre poco oxigenada de la vena cava inferior y suple órganos
vitales, como el cerebro.
• Los estudios con Doppler-color han demostrado 3 tipos de ondas, la S de sístole,
la D de diástole y la A que corresponde a la contracción atrial; esta última es la
más importante para diagnóstico.
• Se considera anormal cuando la onda A desaparece o se hace reverso durante la
contracción atrial en la fase diastólica tardía, la cual está asociada con otros
defectos cardíacos mayores y regurgitación tricuspídea.
• El flujo del DV ha sido considerada un nuevo marcador de tamizaje usado entre 11
a 13.6 semanas y se ha encontrado anormal en el 80 % de los fetos con T21 y en
el 5 % de euploides.
 MARCADORES ECOGRAFICOS 1ER
TRIMESTRE
LONGITUD CORONA-RABADILLA (LCR)
• La mayoría de las anormalidades de los
cromosomas sexuales y el Sd Down
tienen desarrollo normal de su tamaño
durante el primer y segundo trimestre,
mientras que los que presentan T13 o
T18 tienen una LCR más pequeña que
lo esperado, así como también una tasa
de crecimiento más lenta durante toda
la gestación.
• Conociendo con exactitud la fecha del último período menstrual (UPM) el riesgo
de aneuploidías fue 2,5 veces mayor en los embarazos con discrepancia entre la
edad gestacional determinada por la LCR y la calculada por UPM, que en los
embarazos en los cuales, estos factores concordaron.
 MARCADORES ECOGRAFICOS 2DO
TRIMESTRE
MARCADORES MAYORES
Holoprosencefalia
➢ Ventriculomegalia
➢ Holoprosencefalia
➢ Microcefalia
➢ Agenesia del cuerpo calloso
➢ Labio y paladar hendido
➢ Higroma quístico
➢ Atresia duodenal y esofágica
➢ Hernia diafragmática Ventriculomegalia
➢ Onfalocele
➢ Hidronefrosis
➢ Agenesia renal

Moderada Severa
 MARCADORES
ECOGRAFICOS MAYORES
VENTRICULOMEGALIA
• Aumento del tamaño de uno o de los dos ventrículos laterales
(localizados en los hemisferios cerebrales)
• Normal si a nivel occipital mide <10 mm (a partir de sem 20)
3 grados:
• Leve: de 10 a 12 mm
• Moderada: de 12 a 15 mm
• Severa: > 15 mm
Origen:
• Infeccioso
• Cromosómico
• Espina bìfida
Consecuencias:
• Daño neurológico, retardo en
desarrollo psicomotor
 MARCADORES ECOGRAFICOS 2DO
HIGROMA QUISTICO TRIMESTRE
• Tumefacciones en cuello
• Cavidades llenas de líquido
• Transformación anómala de
sacos linfáticos yugulares HOLOPROSENCEFALIA
• Fusión de los ventrículos laterales
45,X en una sola entidad
• Ojos fusionados
• Cavidad nasal única

T13
T18

Higroma Quístico

Holoprosencefalia alobar
HERNIA DIAFRAGMATICA MARCADORES
• Defecto posterolateral del Diafragma ECOGRAFICOS 2DO
• Falla en fusión de membrana
pleuroperitoneal TRIMESTRE
• Protrusión de vísceras a cavidad
torácica
• Dextrocardia e Hipoplasia pulmonar
• Asociado a Síndrome de Pallister-
Killian iso (12p)

ONFALOCELE
• Falla en retorno de intestinos en
hernia umbilical fisiológica
• Visceras rodeadas de amnios
• Asociado a Trisomía 18
 MARCADORES ECOGRAFICOS 2DO
TRIMESTRE
Intestino hiperecogénico

MARCADORES
ECOGRAFICOS MENORES
➢ Quistes de plexos coroideos
➢ Hueso nasal ausente
➢ Húmero y Fémur corto
➢ Clinodactilia
➢ Separación hallucal
➢ Intestino hiperecogénico
➢ Pielectasia
➢ Arteria umbilical única

Hueso nasal ausente

 MARCADORES ECOGRAFICOS 2DO
TRIMESTRE
QUISTES DE PLEXOS COROIDEOS
• Entre las 16 y 21 semanas
• En los ventrículos laterales (> 3mm)
• No siempre son de significancia clínica
• Remiten a las 26 semanas
• Asociados a Trisomía 18 y 21

HUESO NASAL AUSENTE

• Hipoplasia de hueso nasal
• Entre las 11 y 13 semanas
• Asociado a Trisomía 21
 MARCADORES ECOGRAFICOS 2DO
TRIMESTRE

CLINODACTILIA
• Curvatura de uno o más dedos
• Hipoplasia de 5°dedo
• Asociada a Trisomía 21

SEPARACION HALLUCAL
• Separación del primer dedo del pie
con respecto al segundo.
• También llamado Sandal gap
• Asociada a Trisomía 21
 METODOS NO INVASIVOS
ULTRASONOGRAFIA

Si las anomalías son importantes

(incluso si aparentemente son aisladas)

Si las anomalías son letales o están Requiere estudio

asociadas con una discapacidad grave citogenético

Si la anomalía es potencialmente corregible

mediante cirugía intrauterina o posnatal.

• Las anomalías fetales menores o los marcadores blandos son

frecuentes y no suelen asociarse con ninguna discapacidad, a menos
que exista un defecto cromosómico subyacente.
• El cariotipo de rutina de todos los embarazos con estos marcadores
tendría implicaciones importantes, tanto en términos de aborto
espontáneo como en costos económicos.
 OTROS MÉTODOS
NO INVASIVOS
MARCADORES BIOQUÍMICOS
Son sustancias de origen fetal o placentario que circulan en
sangre materna y sus concentraciones se modifican en
presencia de malformaciones congénitas

SCREENING DEL SEGUNDO TRIMESTRE

• Triple cribado o triple screening en suero materno
• Determinan riesgo de anomalías cromosómicas y DTN
• Entre las 15 y 20 semanas.
• Tres componentes séricos:
➢ Alfafetoproteína (AFP)
➢ Estriol no conjugado (uE3)
➢ Gonadotropina coriónica humana (HCG)
 TRIPLE SCREENING EN
SANGRE MATERNA
AFP uE3 HCG
Riesgo incrementado Trisomía 21 Disminuye Disminuye Aumenta
Riesgo incrementado Trisomía 18 Disminuye Disminuye Disminuye
Defectos de cierre del tubo neural Aumenta No se utiliza No se utiliza

La disminución o el aumento son con respecto a un valor

referencial expresados en MoM (Múltiplos de la Mediana)

Menores Mayores
 ALFAFETOPROTEÍNA
(AFP)
• Producida por el feto (Saco vitelino, Hígado)
• Detectable desde la 6 sem, alcanza un pico a las 14 sem,
luego decrece al diluirse en el incremento de volumen
sanguíneo materno.
• Su incremento está relacionado a:
➢ Embarazo gemelar
➢ Defectos de cierre tubo neural
➢ Onfalocele y gastrosquisis
< 0.7 MoM

• Disminución relacionada a:
➢ Síndrome de Down
➢ Trisomía 18
 GONADOTROPINA
CORIÓNICA HUMANA (hCG)
• Hormona (glicoproteína) secretada por el sincitiotrofoblasto.
• Aparece luego de implantación de blastocisto.
• Niveles ↑ a las 10 semanas y caen hacia las 18 semanas.
• Luego permanecen constantes hasta término del embarazo
• Su incremento está relacionado a riesgo de:
➢ Síndrome de Down

> 2.5 MoM

 ESTRIOL MATERNO NO
CONJUGADO (uE3)
• Hormona Esteroide sintetizada por sincitiotrofoblasto a partir
de precursores fetales.
• Niveles dependen de síntesis por corteza suprarrenal e
hígado fetal y por la placenta.
• Su disminución está relacionada a riesgo de:
➢ Síndrome de Down

< 0.7 MoM

 ESTUDIO DE ADN FETAL LIBRE
EN CIRCULACION MATERNA

➢ Fragmentos de ADN que se desprenden del trofoblasto

➢Entre 2 a 6% del ADN que circula en la madre es fetal
Ventajas:
• Es un método precoz (10 semanas)
• Alta sensibilidad en la detección (>99%)
• Al ser no invasivo no representa riesgo de aborto
• Desaparece unas 2 horas después del parto
Desventajas:
• Alto costo
• No detecta afecciones estructurales o génicas

ESTE METODO SOLO ES UTIL PARA LA DETECCION DE LAS ANEUPLOIDIAS

MAS FRECUENTES Y ANOMALIAS DE LOS CROMOSOMAS SEXUALES
 ADN FETAL LIBRE EN
CIRCULACION MATERNA
 METODOS INVASIVOS - BIOPSIA
DE VELLOSIDADES CORIALES
• Vellosidades coriales derivan de trofoectodermo.
• Representan la misma información que el feto.
Indicaciones:
• Riesgo de cromosomopatías
• Determinación bioquímica y enzimática.

Recomendada entre las 11-13 semanas

 BIOPSIA DE VELLOSIDADES
CORIALES
B.V.C. Transcervical
• Posición de litotomía
• Introducción de catéter por canal endocervical
• Aspiración con catéter 17 G
B.V.C. Transabdominal
• Posición decúbito supino
• Vejiga vacía
• Asepsia de pared abdominal
• Punción con aguja 19G -15 cm

• Aspiración en Jeringa de 20 cc
con medio de cultivo.
 BIOPSIA DE VELLOSIDADES
CORIALES
Complicaciones
• Aborto
• Hemorragia
• Pérdida de líquido amniótico
• Infección
• Sensibilización Rh
• Síndrome de anomalía reduccional
 AMNIOCENTESIS
•A partir de las 15 semanas ➢ Células de la piel
Indicaciones: ➢ Tracto digestivo
• Riesgo de cromosomopatías ➢ Tracto respiratorio
• Riesgo de enfermedad ligada al sexo ➢ Tracto urinario
• Antecedente de hijo con defecto ➢ Amniocitos
congénito
• Determinaciones bioquímicas y
enzimáticas
Técnica
• Ecografía previa
• Asepsia de región abdominal
• Punción con aguja 20G-12 cm
• Aspiración de LA (15-20 cc)
 CORDOCENTESIS
Obtención de sangre fetal por punción transabdominal del
cordón umbilical
Indicaciones:
• Determinación rápida del
cariotipo
• Perfil hematológico fetal
•Estudio de infección fetal
Técnica:
• Determinación de grupo
sanguíneo y Rh materno y E.G.
• Asepsia de piel
• Punción con aguja 20 G
• Extracción de 1 cc sangre jeringa
heparinizada
 CORDOCENTESIS
Complicaciones
• Bradicardia fetal
• Sangrado en punto de punción
• Hematoma umbilical
• Corioamnionitis
• Aborto
 NT <p95 para CRL (CRL: 45-84mm)

(onda A llega a la línea de base o está invertida,

o el IP está por encima del percentil 95)
El ángulo facial abierto (por encima del p95, la longitud corona-nalga) también
se ha descrito como marcador de riesgo para Sd Down.
 Mortalidad fetal entre la semana 12 y el
término de la gestación:
• 30% en trisomía 21
• 80% en trisomías 13 y 18

Riesgo a priori: Pruebas de Tamizaje:

• Edad materna (≥35 años) • Bioquímicos
• Edad estacional (<EG) • Ecográficos

Cocientes de probabilidad
(likelihood ratios)

Riesgo Final
• Bajo Riesgo: < 1/1000
• Riesgo Intermedio: 1/51 – 1/1000
• Alto Riesgo: > 1/50