Control y Carné Obstétrico

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Control obstétrico

Control obstetrico
OBJETIVO

• Vigila un proceso fisiológico


• Evita complicaciones reduciendo los factores que puedan facilitar su desarrollo
• Realizar diagnóstico precoz y una atención adecuada cuando existen complicaciones
• Es una herramienta para reducir la morbi-mortalidad materno-perinatal.

Esto se logra mediante un conjunto de acciones clínicas, paraclínicas y educativas que se llevan a cabo
durante entrevistas programadas, periódicas y continuas entre la embarazada y el equipo de salud.

CONSULTA PRECONCEPCIONAL

OBJETIVO
• Identificar condiciones sociales y/o médicas que puedan ser optimizadas antes de la
concepción para evitar el desarrollo de patologías durante el embarazo, parto o puerperio.
• Identificar mujeres que necesitarán cuidados adicionales.

IMPORTANCIA
• Período de organogénesis fetal. Mayor vulnerabilidad
• 50% de los embarazos son planificados
• 10% acuden a consulta preconcepcional
• Rol fundamental Médico General o de Cabecera

ACCIONES ESPECÍFICAS

HISTORIA CLÍNICA
• AP patológicos, factores ambientales, ingesta de fármacos o sustancias psicoactivas.
• AO: No de gestas, finalización EG, vía, complicaciones obstétricas. RN: peso, EG, complicaciones
neonatales, enfermedades o malformaciones congénitas.
• AF- malformaciones congénitas, complicaciones obstétricas.
• ASEC: vivienda, ingresos, violencia doméstica.
• Dirigido a ambos integrantes de la PAREJA.

EXAMEN FÍSICO
• Peso, talla, PA
• Examen general
• Examen ginecológico
• PAP si corresponde
• VAT/ Rubeola si no está vigente.
PARACLÍNICA
• Hemograma
• Glicemia
• VIH
• VDRL/RPR
• Toxoplasmosis
En caso de anemia (Hb < 12 mg/dL-Hto < 36%) indicar suplemento diario con 60
mg de hierro elemental.
Se recomendará el uso de suplemento de ácido fólico (0,4 a 1 mg/día) desde
antes del embarazo hasta las 12-14 semanas para la prevención de anomalías del tubo neural.
o Se indicarán 4 mg/día en aquellas mujeres con antecedentes de defectos del tubo
neural en gestaciones anteriores.

CONTROL OBSTÉTRICO DE BAJO RIESGO

• Sin patologías
• 80% de los embarazos en mujeres sanas, cursan sin alteraciones y no requieren cuidados
específicos en salud.
CARACTERÍSTICAS DEL CONTROL OBSTÉTRICO DE BAJO RIESGO
• PRECOZ: comenzar antes de las 12 semanas.
• PERIÓDICO: frecuencia recomendada por MSP o según criterio clínico.
• COMPLETO: controles clínicos y paraclínicos
• EXTENSO: llegar a todas las embarazadas, facilitar el acceso
¿QUIÉN LO PUEDE HACER?
• Obstetras, parteras
• Ginecólogos
• Médicos de familia
• Médicos generales
¿CUÁL ES EL MÍNIMO DE CONSULTAS REQUERIDO POR EL MSP Y CON QUÉ FRECUENCIA
DEBEN REALIZARSE?
• La paciente debe contar con al menos 5 controles al término del embarazo
• Frecuencia recomendada  total 15 controles en todo el embarazo
o Mensual hasta las 32 semanas
o Quincenal hasta semana 36
o Semanal hasta el parto o 41 semanas
4 8 12 16 20 24 28 32 34 36 37 38 39 40 41
Control mensual Control Control semanal
quincenal

PRIMERA CONSULTA

• Embarazo planeado? Buscado? Aceptado/no aceptado, deseado/no deseado.


• Información y referencia según Ley 18.987-IVE
• Abrir historia clínica del Sistema Informático Perinatal (SIP)
• Abrir, completar y entregar a la embarazada el CARNET PERINATAL.

ACCIONES ESPECÍFICAS
• Anamnesis
• FUM/ cálculo de EG/FPP
• Antecedentes personales, obstétricos, ginecológicos, familiares, inmunológicos
• Examen físico
• General/ gineco-obstétrico
• Interconsulta con nutricionista y odontólogo
• Acciones de orientación:
o Informar sobre síntomas y signos fisiológicos y patológicos propios de la etapa del
embarazo en que se encuentre.

RUTINAS OBSTÉTRICAS

1ER TRIMESTRE 2DO TRIMESTRE 3ER TRIMESTRE


GRUPO/COOMBS X COOMBS si Rh -
HEMOGRAMA X X X
ORINA X X X
UROCULTIVO X X X
GLICEMIA X PTOG X
VIH X X X
VDRL X X X
TOXOPLASMOSIS X Si IgG- Si IgG -
ECOGRAFÍA PRECOZ/TN MORFOESTRUCTURAL CONTROL
CRECIMIENTO
Ag HBs X
EXUDADO VR X
GRUPO SANGUÍNEO-SISTEMA ABO Y FACTOR RH E INVESTIGACIÓN DE ANTICUERPOS
IRREGULARES (COOMBS INDIRECTO)

Si la paciente es Rh-/COOMBS-, deberá recibir inmunoglobulina Anti D a las 28 semanas, así


como luego de cualquier episodio de Genitorragia, procedimientos obstétricos invasivos y en las
primeras 72 hs postparto si RN es Rh+/COOMBS-

120mcg i/v o 300 µg i/m

HEMOGRAMA
• Hb < 11 -ANEMIA. Suplementar con hierro 60 mg/día
• Hb> 11 – NO anemia. Suplemento con 30 mg/días alternos

GLICEMIA
Glicemia en ayunas VALOR ACCIONES
< 0,92 g/dL Resultado normal. Solicitar PTOG en el segundo
trimestre
≥ 0,92 y < 1,26 g/dL Diagnóstico de diabetes gestacional. Monitoreo
glicémico a los 7-15 días con glicemia capilar luego de
dieta y ejercicio.
Si: glicemia capilar basal ≥ 1 y/o glicemia postprandial (1
hora) ≥ 1,40 derivar a ginecólogo o endocrinólogo
≥ 1,26 g/dL Derivar a ginecólogo o endocrinólogo
DIABETES GESTACIONAL DIAGNÓSTICO
• Un valor de glucosa plasmática en ayunas ≥ 0,92 g/dL < a 1,26]]] g/dL [≥ (5,5 mmol/L) < (6,9
mmol/L)]
• Valores de glucosa plasmática por PTOG (75g)
o a la hora ≥ de 1,80 g/dL (10 mmol/L)
o y/o a las 2 horas ≥ de 1,53 g/dL (8,5 mmol/L).

DIABETES EN EL EMBARAZO O DIABETES MANIFIESTA


• Un valor de glucosa plasmática en ayunas ≥ 1,26 g/dL (7 mmol/L)
• Una glicemia al azar ≥ de 2,00 g/dL (11,1 mmol/L) con síntomas cardinales.
• Valor de glucosa plasmática en la PTOG 75g a las 2 horas ≥ 2,00 g/dL (11,1 mmol/L)

UROCULTIVO
• Detección de BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: cultivo ≥ a 100.000 UFC/mL sin síntomas
urinarios
• Tratar infección urinaria según antibiograma
• Recomendar: abundante ingesta de líquidos, correcta higiene vulvoperineal, micción frecuente.
• Si corresponde tratar estreñimiento concomitante con dieta rica en fibras

EXAMEN DE ORINA
Detección de proteinuria y signos inespecíficos de infección en el sedimento (eritrocitos, proteinuria,
más de 5 leucocitos por campo mayor aumento, estearasa leucocitaria y/o nitritos). En ese caso solicitar
urocultivo y tratar infección urinaria según antibiograma.

SEROLOGÍA PARA TOXOPLASMOSIS


• Si en la primera rutina la paciente presenta anticuerpos para toxoplasmosis IgG positivos, IgM
negativos no se vuelve a repetir el test.
• De ser IgG negativo, IgM negativo se repite el test en el segundo y tercer trimestre (de
presentar factores de riesgo se puede repetir mensualmente) y se informa sobre medidas de
prevención:
o Lavarse las manos antes de manipular alimentos
o Lavar las frutas y verduras antes de ingerirlas
o Preferir los alimentos cocidos
o Evitar tareas de jardinería, o realizarlas con guantes.
o Evitar el contacto con heces de gato

VDRL- SEROLOGÍA PARA SÍFILIS


• Dado la situación epidemiológica actual en nuestro país, se justifica una respuesta rápida para
evitar la pérdida de oportunidades de tratamiento.
• Se debe iniciar tratamiento de inmediato con VDRL-RPR + o test rápido +, sin perjuicio de
continuar el algoritmo diagnóstico para confirmación.
• Iniciar tratamiento de inmediato según guías clínicas del MSP (2013)
• Realizar notificación epidemiológica obligatoria dentro de los 7 días posteriores.

En mujeres con VDRL-RPR positivo, indistintamente a la dilución hallada, se aconseja iniciar el


tratamiento aún sin contar con el resultado de pruebas específicas (TPHA, FTA-abs)
Todo test no treponémico reactivo debe ser seguido de un test treponémico (TPHA, FTA-abs), dado que
este confirma la infección.

El tratamiento de la mujer embarazada luética debe realizarse con penicilina benzatínica 2.400.000 UI.

• Si la lúes tiene menos de un año de duración, se indicará dos dosis (una por semana)
• Si la lúes tiene más de un año de duración o se desconoce esta variable, se indicará tres dosis
(una por semana)

SEROLOGÍA PARA HEPATITIS B


De ser AgHBs positivo comunicar al neonatólogo para indicar intervenciones postnatales para disminuir
la probabilidad de infección del recién nacido.

EXUDADO RECTO-VAGINAL PARA SGB


De detectarse estreptococo grupo B positivo, al diagnosticarse trabajo de partsso se comenzará con
antibióticos.

1. Primera elección: penicilina cristalina 5.000.000 UI i/v y luego 2.500.000 UI i/v cada 4h hasta el
nacimiento.
2. Segunda elección: ampicilina 2g i/v y luego 1g i/v cada 4 h hasta el nacimiento
3. Ante mujeres alérgicas a la penicilina sin riesgo de anafilaxis, se aconseja ceftazolina 2g i/v y
luego 1g i/v cada 4 horas
4. Si existe riesgo de anafilaxis, clindamicina 900 mg i/v cada 8 horas

Si no se realizó tamizaje, se tratarán en forma profiláctica a todas las mujeres embarazadas con riesgo
de presentar infección:

• Trabajo de parto pretérmino


• Rotura prematura de membranas ovulares de más de 18 horas
• Fiebre durante el trabajo de parto
• Infección urinaria a EGB
• Antecedente obstétrico de recién nacido con infección a EGB

En caso de cesárea de elección con membranas íntegras, no se realizará profilaxis con antibióticos
independientemente de que sea portadora o no.

ECOGRAFÍAS

1ER ECOGRAFÍA
• Confirmación de embarazo intrauterino
• Número de embriones
• Vitalidad embrionaria
• Confirmar EG

EOGRAFÍA TN
Se solicita entre las 11-14 semanas para valorar la translucencia nucal (TN). El aumento de la TN se
asocia a la trisomía 21, el síndrome de Turner y otras anomalías cromosómicas, así como
malformaciones fetales y síndromes genéticos. A través del cribado mediante TN se puede identificar a
más del 75% de los fetos con trisomía 21 y otras anomalías cromosómicas mayores con una tasa de
falsos positivos del 5%, o una tasa de detección del 60% con una tasa de falsos positivos del 1%
(Nicolaides, 2004)

ECOGRAFÍA 2DO Y 3ER TRIMESTRE


• Ecografía estructural (20-24 sem)
o De constatarse alteraciones de estructuras fetales, líquido amniótico, cordón o
placenta derivar a ginecólogo y/o asesoramiento genético según corresponda.
• Ecografía obstétrica:
o Control de crecimiento a criterio del técnico tratante

CONTROLES SUBSECUENTES

• Intervenciones clínicas
o Anamnesis dirigida a valorar el estado de salud materno y fetal
o Peso
o Toma PA
o Medición altura uterina (AU)
o Auscultación de latidos fetales
• Intervenciones paraclínicas
• Intervenciones educativas
o Informar sobre los síntomas y signos fisiológicos y patológicos de acuerdo a la etapa
del embarazo en que se encuentre.
o SIGNOS DE ALARMA
 CUD
 Hidrorrea
 Genitorragia
 Disminución de MF
 Fiebre

CONTROL PUERPERAL

Registrar en SIP y carnet obstétrico

PUERPERIO

• Puerperio inmediato: 24 hs (alta hospitalaria 24-48 hs)


• Puerperio mediato: hasta 7o día
• Puerperio alejado: hasta 42 días

Control en policlínica: 10/30 días


Educación puericultura
Estimular lactancia materna-beneficios
Anticoncepción
Descartar complicaciones puerperales- hemorrágicas, infecciosas, tromboembólicas, psicológicas

AUTO EVALUACIÓN EVA


PREGUNTA 1
En una paciente primigesta, sana sin antecedentes familiares a destacar en qué momento está indicado
solicitar la prueba de tolerancia oral a la glucosa?. Marque una opción correcta.
a. 16 a 20 semanas
b. 20 a 24 semanas
c. 24 a 28 semanas
d. 28 a 32 semanas
RETROALIMENTACIÓN
En el control prenatal de una paciente en edad reproductiva óptima, sana sin antecedentes personales
o familiares a destacar, según MSP 2014, debe de solicitarse la PTOG entre la semana 24 y 28.
Pág 45. http://www.mysu.org.uy/wp-content/uploads/2014/11/2014-Manual-Atención-Embarazo-
Parto-y-Puerperio.pdf

PREGUNTA 2

En qué edad gestacional se recomienda solicitar ecografía morfoestructural según las pautas nacionales.
Marque la opción correcta.
a. 16 a 20 semanas
b. 20 a 24 semanas Correcta
c. 24 a 28 semanas
d. 28 a 32 semanas
RETROALIMENTACIÓN
Segundo trimestre (15 a 28 semanas)
Solicitud de Paraclínica en el segundo trimestre
Ecografía estructural entre las 20 y las 24 semanas
http://www.mysu.org.uy/wp-content/uploads/2014/11/2014-Manual-Atención-Embarazo-Parto-y-
Puerperio.pdf

PREGUNTA 3

Cuando considera que un embarazo se captó en forma precoz. Marque la opción correcta.
a. Menor a 12 -14 semanas Correcta
b. Menor a 14-16 semanas
c. Menor a 16-18 semanas
d. Menor a 18 -20 semanas
RETROALIMENTACIÓN
Se sugiere que esta primera consulta se realice ante la primera falta menstrual o an-tes de las primeras
12-14 semanas de amenorrea.
Sin embargo, independientemente de la edad gestacional en el momento de la primera consulta, todas
las mujeres embarazadas serán valoradas de acuerdo a lasnormas para la primera consulta y las sub-
siguientes según corresponda.
Pág 32 http://www.mysu.org.uy/wp-content/uploads/2014/11/2014-Manual-Atención-Embarazo-Parto-
y-Puerperio.pdf
Carné obstétrico
Carne obstetrico
INTRODUCCIÓN

La etapa reproductiva de la mujer está comprendida


entre la menarca y la menopausia, pero existe una edad
reproductiva óptima entre 20-35 años que se relaciona
con las menores complicaciones, menor morbimortalidad
materno y fetal.

La historia clínica perinatal surge en 1983 a través del


Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) como
una herramienta sencilla de bajo costo, para mejorar los
registros del período del embarazo y puerperio y mejorar así la calidad de atención. Ha sufrido varias
modificaciones en los años siguientes. El que se usa actualmente es del año 2015.

SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL-OBJETIVOS

• Invaluable herramienta de registro clínico, de análisis epidemiológico y de gestión en salud


• Sistema informático perinatal (1983)
• Se le realizan revisiones periódicas
• Estrategia de mejora de la calidad de la atención de madres y RN (Kit OMS) el contar con
buenos registros también ayuda para fomentar políticas en salud pública según los cambios
epidemiológicos que vayan surgiendo.

• Centro Latino Americano de Perinatología / Salud Mujer Reproducción a través de su sistema


informático no solo cuenta con la HC perinatal, sino que también cuenta con otros registros:
• SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL
 Historia clínica perinatal
 Carné perinatal
 Formulario de aborto
 Partograma
 Hospitalización neonatal
 Enfermería neonatal
o Se usa en todos los países de América Latina y el Caribe
o Traducción a varios idiomas
o El CLAP dispone de uno de los bancos de datos perinatales mayores del mundo con
datos de historias clínicas.

EN URUGUAY

• Se creó y se usa desde 1985


• En 1990 Caldeyro Barcia, Director Materno Infantil del MSP logra su adopción oficial por el
Poder Ejecutivo (decreto 410/90)
• La legislación uruguaya reconoce la Historia Clínica Electrónica desde 1988 (Ley 16002)

SIP- EN SUMA

• El diseño promueve y facilita la buena atención de cada paciente sugiriendo lo más importante
a investigar o hacer.
• Llama la atención cuando ocurre algo no esperado
o Hay ítems en el carné que están en color amarillo e indican elementos de alarma, que
pueden comprender factores de riesgo para que ocurran diferentes patologías.
• Permite que los datos más relevantes registrados por el médico estén siempre disponibles.
• Hace sencilla la evaluación
• Permite comparar resultados entre instituciones
• Facilita la capacitación de los estudiantes.

CARNÉ PERINATAL
IDENTIFICACIÓN
En la parte superior se encuentra la identificación de:
• La paciente con FP
o En la edad aparece un ítem amarillo cuando la madre es menor de 15 años o mayor de
40, porque el estar embarazada en esas edades expone al binomio a mayores
complicaciones.
o El analfabetismo también está marcado en amarillo, ya que puede relacionarse con
problemas para comprender las indicaciones o patologías que puedan surgir en el
embarazo.
• El lugar de control prenatal
• La maternidad

ANTECEDENTES
• Familiares  sobre todo los familiares directos, de primer grado de la embarazada
• Personales
• Obstétricos:
o Es muy importante todo lo que ocurrió en embarazos previos, ya que puede volver a
ocurrir en este embarazo.
GESTACIÓN ACTUAL
• Peso y talla de la madre para valorar su estado nutricional calculando el IMC (peso/talla2).
o El peso es el previo al embarazo o por lo menos el del primer control obstétrico
• FUM y EG confiable o no por FUM y si tiene una ecografía precoz o por lo menos menor a las 20
semanas.
• Hábitos tóxicos y presencia de violencia basada en género.
• Inmunológico: vacunas.
• Exámenes odontológicos, de mamas, cuello uterino.
• RUTINAS OBSTÉTRICAS
• Preparación para el nacimiento y consejería en lactancia materna.
• En blanco hay un espacio para completar en cada control: fecha, EG, peso, PA, altura uterina,
presentación, FC fetal, movimientos fetales, signos de alarma, exámenes o tratamientos.

PARTO
• Especifica la fecha de ingreso, si viene con carné obstétrico o no, cuántas consultas prenatales
tuvo (para embarazos de bajo riesgo y término 5 consultas), si requirió internación en el
embarazo, si recibió corticoides antenatales que se dan cuando hay amenaza de parto
prematuro y en el caso de que los haya recibido, cuándo fue y si recibió la dosis completa.
• Trabajo de parto iniciado espontáneamente, inducido o si fue cesárea electiva. Para los dos
últimos se debe indicar el motivo.
• Rotura de membranas: sobre todo si ocurrieron antes del inicio del TP.
• EG al parto. Presentación y situación del feto en el parto.
• Tamaño fetal acorde o no. Acompañantes en el parto.
• Nacimiento vivo o muerto. Posición durante el parto, la posición de parto recomendada es la
vertical. Episiotomía solo si la mujer lo necesita, si tuvo desgarros, si necesitó medicación en el
TP. Alumbramiento, si la placenta salió completa o no. Ligadura de cordón, si fue oportuna o
no.
• Enfermedades durante el embarazo.
DATOS DEL RECIÉN NACIDO
Sexo, peso (destacando bajo peso al nacer o macrosómico), PC, longitud, peso adecuado o no para la
EG, Apgar, requirió maniobras de reanimación, quién atendió el nacimiento, defectos congénitos
mayores o menores. Tamizaje neonatal.

PUERPERIO: hay controles imprescindibles para realizar en todas las mujeres, si corresponde realizar
inmunización postparto como antirubeola o gamma-globulina antiD.

Datos del RN y del egreso materno, es muy importante la consejería en anticoncepción y qué método
elige la mujer para espaciar embarazos. Se puede hacer anticoncepción post evento obstétrico ya sea
cesárea o parto natural e incluso se puede hacer intra evento obstétrico.

DEL CARNÉ OBSTÉTRICO SE PUEDEN OBTENER LOS SIGUIENTES DATOS:

• Seguimiento de normas y derechos.


• Prevención primaria y secundaria de la enfermedad materna, reducción de la mortalidad
materna.
• Disminución de las infecciones de transmisión vertical
• Disminución de los trastornos en la duración del embarazo y del tamaño fetal.
• Prevención y diagnóstico de complicaciones del recién nacido.
• Vigilancia epidemiológica, gerenciamiento, calidad de la atención
SEGUIMIENTO DEL CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y DERECHOS
PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA ENFERMEDAD MATERNA OCN OBJETO DE
DISMINUIR LA MORBI-MORTALIDAD

DISMINUCIÓN DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL


DISMINUCIÓN DE LOS TRASTORNOS EN LA DURACIÓN DEL EMBARAZO Y DEL TAMAÑO
FETAL

PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIONES DEL NEONATO


VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, GERENCIAMIENTO, CALIDAD DE LA ATENCIÓN

CARNÉ PERINATAL

En el reverso del carné obstétrico se encuentra el carné perinatal, que tiene curvas percentilares
diseñadas por el CLAP para la altura uterina graficada en función de las semanas de amenorrea y la edad
gestacional, considerándose el intervalo normal entre los percentiles 10 y 90. Es aconsejable graficarlo
porque es un elemento clínico que sirve para alertarnos sobre alturas uterinas mayores o menores a lo
esperado para ese momento del embarazo.
Pasa lo mismo con el peso materno, se grafica el aumento de peso materno con respecto a la EG.
También se toman como límite los percentiles 10 y 90. Es muy importante conocer el punto de partida,
ya que no se espera la misma ganancia ponderal para una adolescente que inicia con un IMC de 18
(infrapeso) que para una paciente de 25 años que inicia con un IMC de 28 (sobrepeso) lo cual no quiere
decir que tengamos que aconsejar el adelgazamiento durante el embarazo pero sí hay determinados
controles para que se tenga un aumento de peso óptimo de acuerdo a la condición de cada mujer en
particular.
¿PARA QUÉ USAMOS EL SIP?

• Sistema de registro clínico unificado. Se utiliza en todas las instituciones tanto públicas como
privadas del país.
• Procesamiento y análisis de datos local y comparar a nivel regional.
• Disponibilidad de información (clínica individual y estadística sobre poblaciones).
• Realimentación en: institución/región/nación.
• Docencia y capacitación.
• Categorizar problemas de salud existentes.
• Dar una herramienta de investigación y auditoría (valorando la calidad de asistencia que se
brinda a las mujeres).
• Seguimiento de prácticas basadas en la evidencia.

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