JUSTIFICACIÓN:

La utilización del Catéter Venoso Central se ha convertido en una práctica indispensable en el

tratamiento de los pacientes hospitalizados, principalmente en aquellos críticamente
enfermos, o en aquellos que deben permanecer internados en el hospital a corto y mediano
plazo.

Este tipo de catéter permite mantener un acceso venoso permeable, para la administración de
soluciones parenterales y medicamentos de estricto cumplimiento por venas de mayor calibre
o en su defecto también en aquellos pacientes en los cuales se agotó toda posibilidad de
canalización de venas periférica.

La presente investigación está dirigida a encontrar las complicaciones por factores de riesgo
que contribuyan a provocar un cuadro infeccioso en pacientes portadores de instalación de
catéter venoso central. La razón para realizar esta indagación tiene que ver con el incremento
de procesos infecciosos por instalación de catéter venoso central en los últimos años.

Encontrar estos factores y proponer acciones para minimizar sus efectos contribuirá a la calidad
en el servicio de salud ofrecido al paciente y permitirá una evolución positiva y en menor
tiempo en el tratamiento y recuperación del mismo.

De mantenerse la situación como hasta ahora no solamente significaría que se incrementarán

los casos de procesos infecciosos por instalación de catéter venoso central, sino que también
repercutiría en una mala percepción del servicio de salud por parte de los pacientes y sus
familiares. Y lo más grave sería que se afectaría la salud de aquellas personas que sufran el
proceso infeccioso, demorando más tiempo en cuanto a su tratamiento y recuperación, lo que
también significa mayores gastos en el cuidado de su salud.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA :

La investigación surge después observar pacientes instalados con vías centrales y en servicio
donde el paciente generalmente no esta en condiciones óptimas de salud. La mayoría quienes
portan un catéter venoso central están inmunodeprimidos, por tanto el riesgo de infección es
mayor. Como dice el autor…………(Rojas 2010) uías o protocolos de intervenciones de
enfermería para prevenciones de complicaciones en los factores de riesgo por instalación de
catéter venoso central pacientes internados en los servicios de: Unidad de terapia intensiva,
Hemodiálisis y Oncología del Hospital Obrero en la ciudad de Oruro para la gestión 2023, por
lo cual se plantea la siguiente pregunta

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:

¿Cuáles son los factores de complicación que se deben analizar para minimizar el riesgo de
infección por instalación de catéter venoso central en pacientes internados en los servicios de:
Unidad de terapia intensiva, Hemodiálisis y Oncología del Hospital Obrero en la ciudad de
Oruro para la gestión 2023?

HIPOTESIS:

Los factores de riesgo de complicación de catéter venoso central en pacientes internados en

los servicios de Oncología, Hemodiálisis y Unidad de terapia intensiva son en mayor porcentaje:
infecciones, formación de trombos y desnutrición.
OBJETIVO GENERAL:

Determinar principales problemas de instalación en pacientes que presentan carácter venoso

central en los servicios de: Unidad de terapia intensiva, Hemodiálisis y Oncología de los
Hospitales Obrero y General.

OBJETIVO ESPECIFICO:

Identificar a los pacientes que presenten instalación de catéter venoso central en los servicios
de: Unidad de terapia intensiva, Hemodiálisis y Oncología de los Hospitales Obrero y General.

Identificar a los pacientes que presenten instalación de catéter venoso central por: patología,
edad, grado de instrucción, nivel socioeconómico y sexo.

Evaluar las guías o protocolos de intervenciones de enfermería para la instalación de catéter

venoso central en pacientes internados en los servicios de: Unidad de terapia intensiva,
Hemodiálisis y Oncología de los Hospitales Obrero y General en la gestión 2023

Proponer guías

Marco Teórico

Catéter venoso central

Es un dispositivo que permite el acceso al torrente sanguíneo a nivel central con el

fin de administrar medicamentos, fluidoterapia, nutrición parenteral total o para
monitorización hemodinámica o hemodiálisis [11,12,13].

El tipo de acceso venoso central dependerá entre otras cosas de la indicación y de

la anatomía del paciente. Se han descrito diferentes vías de acceso a la circulación
venosa central, de los cuales el acceso a través de las venas yugular o subclavia
corresponden a dos de los más utilizados [4,14,15]. Para realizar dicho procedimiento
se utilizan diversas técnicas y en ocasiones herramientas auxiliares como la
ecografía, la cual permite minimizar complicaciones relacionadas con su colocación.
[1,4,16]

Los CVC se clasifican basados en la duración del catéter (de corto, mediano y largo
plazo), el tipo de inserción (central o periférico), localización de la inserción
(yugular, subclavio, femoral, braquial), número de lúmenes (único, doble, triple),
entre otros. [1,14]

Bacteriemia asociada a catéter (BAC)

Desde un punto de vista clínico, la BAC se diagnostica ante la presencia de al

menos un hemocultivo periférico positivo acompañado de signos y síntomas
clásicos de infección (fiebre, escalofríos y /o hipotensión) y en ausencia de algún
otro foco infeccioso; todo esto sumado a un cultivo de la punta de catéter o
retrocultivo positivo para el mismo germen y con un antibiograma idéntico al
obtenido del hemocultivo periférico [8,10,17].
Infección en el sitio de inserción

e caracteriza por aumento en la sensibilidad, eritema y/o induración de más de dos

centímetros del sitio de salida y a lo largo del trayecto subcutáneo de un catéter
tunelizado [8].

Infección del bolsillo

Eritema acompañado o no de induración en el bolsillo subcutáneo de un catéter

totalmente implantable [8].

Complicaciones

Inmediatas

Punción arterial

En porcentaje esta complicación se presenta en un 4.4 a un 9.3% de todas las

colocaciones de CVC [23]. Sus complicaciones asociadas son hematomas, accidentes
cerebrovasculares, pseudo-aneurismas, disección, trombosis, taponamiento
cardiaco y fístula arterio-venosa, los CVC por vía femoral también pueden conllevar
a sangrados retroperitoneales e isquemia de extremidades [ 24].

Si se sospecha de lesión vascular, se debe extraer la aguja y aplicar presión por 15

minutos y así prevenir formación de hematoma y aumento del sangrado. En el caso
de que no se reconozca la lesión vascular puede complicarse con hemorragias y
complicaciones neurológicas, el manejo de estas es quirúrgico [ 23].

Se ha evidenciado que la mayor disminución de esta complicación es dada

mediante guía ultrasonográfica durante el procedimiento y en caso de duda si se
realizó punción de arteria o venosa, la medición de presión intraluminal con un
transductor ayuda para su diferencia. [23].

Sangrado

Es una de las complicaciones menos comunes, sin embargo, los hematomas que se
pueden llegar a formar en el cuello por lesión de la arteria carótida pueden obstruir
la vía aérea dependiendo de su tamaño, se han visto hasta en un 4.7%,
convirtiéndose en una complicación que pone en riesgo la vida del paciente [ 14,23].
Para la resolución de estos se requiere de la intervención de un cirujano vascular y
realizar imágenes como guía del tamaño y riesgo que esta complicación implica [ 24].

Neumotórax/ hemotórax

La punción accidental de la membrana pleural dejando la entrada de aire de la

atmósfera en la cavidad pleural, se conoce como neumotórax. La punción puede ser
generada por la aguja, el dilatador, la guía o bien el catéter, y ser los causantes de
un neumotórax [24,25]

Siempre hay que estar pendiente de signos y síntomas de neumotórax, siendo esta
de las más frecuentes entre las complicaciones pulmonares, cuando se sospecha de
punción de la pleura. Entre los signos y síntomas están la disnea, taquicardia,
hipotensión, agitación, tos seca, dolor pleurítico o dolor de hombro [ 24].
Esta complicación rápidamente puede evolucionar a neumotórax a tensión con
colapso hemodinámico, los pacientes más susceptibles a esta complicación son los
que están con ventilación mecánica a presión positiva [ 23].

Al realizar el procedimiento se puede observar aire en la jeringa lo cual hace

sospechar de punción pleural, sin embargo, esto también puede ocurrir por mal
ajuste entre la jeringa y la aguja [ 23]. Ante un neumotórax por punción pleural se
debe evitar colocar el CVC al lado contrario, ya que aumenta el riesgo de
neumotórax bilateral [23]. Esta complicación se da más en accesos subclavios que
en accesos de vena yugular interna [15,24].

Como método diagnóstico se utiliza la radiografía de tórax, sin embargo, la utilizada

posterior a la colocación del CVC para corroborar su correcta posición, no siempre
muestra la presencia de un neumotórax, por lo que al sospechar de esta
complicación es preferible realizar una nueva radiografía de tórax [ 24].

Con respecto a su manejo; ante los neumotórax pequeños se puede optar por un
manejo conservador, con observación e imágenes diarias, ya que la mayoría
resuelven espontáneamente. Los neumotórax que se asocien de dificultad
respiratoria si deben ser intervenidos con un drenaje pleural, se aplica el mismo
manejo con los hemotórax y los pacientes con ventilación mecánica con presión
positiva siempre deben ser tratados con drenaje pleural para así evitar un
neumotórax a tensión [24].

Arritmia

Es de las complicaciones más frecuentes. Se da a consecuencia de introducir la guía

en el corazón derecho a más de 16 cm, esto produce una irritación del endocardio
superficial. El movimiento del paciente también influye en el desplazamiento del
catéter siendo esto otra causa [14,23].

Se describen como más frecuentes las disritmias ventriculares y el bloqueo de rama

[23]. Un estudio mostró arritmias de tipo supraventriculares en un 40%, arritmias
ventriculares en un 25% y 11% con bigeminismo u otro tipo de ectopias
ventriculares [24].

La mayoría de las arritmias posterior a colocación de CVC son autolimitadas y

resuelven espontáneamente, sin embargo, hay otras que evolucionan y se deben
intervenir con cardioversión eléctrica [24].

Embolismo aéreo

Es una de las complicaciones más seria y la que menos se reconoce, esta puede
ocurrir tanto al insertar el catéter como al removerlo.

Si bien no se ha establecido una cantidad exacta de aire intravenoso letal para el

ser humano, se ha calculado un aproximado de 3 a 5 ml/kg.

Algunos factores de riesgo que pueden contribuir a desarrollar un embolismo aéreo

venoso son el mal posicionamiento del paciente, hipovolemia, inhalación
espontánea durante procedimiento y no aplicar sellos en el catéter [ 23].

Entre los síntomas y signos que puede presentar el paciente con esta complicación
están: taquicardia, dolor torácico, shock cardiogénico, disnea, tos, hipoxemia y
distrés respiratorio [23]. Como medidas de soporte ante tal complicación se habla de
la posición de Trendelenburg y el decúbito lateral izquierdo, para así dejar el aire en
el ápex del ventrículo derecho, sin embargo, ninguna de esas posiciones se ha
estudiado rigurosamente, también se utilizan resucitación con fluidos y agentes
adrenérgicos [23].

Mal posición de catéter

Se llama así cuando la punta del catéter no se encuentra en la aurícula derecha o

cuando se encuentra fuera del sistema venoso. ``la incidencia es de 5% para
acceso yugular a 9% para acceso subclavio [24].

El mal posicionamiento del CVC se asocia a otras complicaciones, como trombosis

venosa, pérdida de la medición de PVC y daño a las estructuras vasculares [ 6,24].

Para confirmar la ubicación corta del catéter, siempre se debe realizar una
radiografía de tórax y visualizar su correcta posición [ 6]. También mediante
fluoroscopio, ultrasonido o un ecocardiograma transesofágico permite ver la
posición del CVC [1,20].

Tardías

Infección

Como mencionado anteriormente la cantidad de infecciones relacionadas a

colocación de CVC es sumamente alta y su diagnóstico va a depender de las
manifestaciones clínicas y de la confirmación por medio de microbiología [ 7,12,18].

El término infección sanguínea confirmada por laboratorio debe tener al menos

alguno de los siguientes criterios [7,10]:

- Un patógeno reconocido en uno o más hemocultivos y que este patógeno no esté

relacionado con infección en algún otro lugar.

- Al menos uno de los siguientes síntomas: temperatura >38º, escalofríos o

hipotensión y que el patógeno no esté relacionado a infección en algún otro sitio, si
el patógeno es un comensal común debe estar presente en dos hemocultivos
tomados en diferentes ocasiones.

- Paciente <1 año con al menos uno de los siguientes síntomas: fiebre, hipotermia,
apnea o bradicardia.

Los esfuerzos para disminuir su incidencia se han basado en la prevención, siendo

lo más importante las técnicas asépticas, los cambios de vestimenta [ 11,17,22].

Existen muchas otras medidas que se han comprobado son útiles como prevención,
podemos mencionar entre ellas el escoger de forma adecuada el sitio anatómico de
la punción y el tamaño del catéter, brindar los cuidados adecuados en el sitio donde
se coloca el CVC y remover el catéter en el tiempo adecuado una vez que el
paciente no lo requiera

Estudios de cohorte han comparado el retiro temprano desde la sospecha de

infección con el manejo expectante, demostrando que retiro previo 24 horas está
ligado con una disminución en la persistencia de la infección [ 13].

Trombosis venosa/ émbolo pulmonar

La trombosis venosa es otra de las complicaciones de la colocación de CVC, a
consecuencia del trauma y la inflamación endotelial, abarca del 70 al 80% de los
casos trombosis de origen de las venas de miembros superiores [ 6,23]. La vena
yugular interna supone el sitio más frecuente de trombosis venosa profunda, sin
embargo, existen estudios que la comparan de forma similar al acceso venoso
femoral [1,6]. Los factores de riesgo principales incluyen en personas con cáncer, en
efecto su incidencia alcanza del 0.3 al 28.3% [2].

La trombosis que involucra los vasos profundos puede llevar a un embolismo

pulmonar y asociar consecuencias a largo plazo, solo el 6% de los casos de
embolismo pulmonar tienen como origen los vasos sanguíneos de extremidades
superiores [6,12]. El uso de anticoagulantes se ha visto como opción de manejo
preventivo en este tipo de patología, sin embargo, así como Kahale et al, otros
autores, presentaron evidencia moderada acerca de la disminución de la mortalidad
al aplicar heparina de bajo peso molecular de forma preventiva.

También se han evaluado otros anticoagulantes, pero hasta el momento se

desconoce el tratamiento preventivo ideal [ 2,6]; el manejo de una trombosis venosa
inducida por catéter es menos agresivo al usual, la remoción del catéter no está
recomendada [6].

Estenosis venosa

Se ha notado un aumento en el riesgo según el sitio de punción elegido, siendo

mayor en la vena yugular interna izquierda y en la subclavia. A pesar de que no
existe una estadística clara de la incidencia de estenosis relacionada con CVC, se
reporta que al menos un 50% de los casos reportados han sido relacionados a la
colocación en la vena subclavia, además el tiempo de permanencia es un factor
importante, siendo directamente proporcional con la probabilidad de desarrollar
este tipo de complicación.

De forma contraria existe una disminución en el riesgo utilizando catéteres más

pequeños y más flexibles [23].

En caso de requerir la colocación de CVC de gran calibre como sería necesario para
la administración de hemodiálisis se debe evitar la vena subclavia por el alto riesgo
antes mencionado [1].

Migración y embolización del catéter

Según lo reportado en la literatura, la incidencia de migración del catéter va de

0.2% a 8%, siendo menor para los catéteres colocados en la vena yugular interna.
Cuando la migración ocurre desde la vena subclavia, suele embolizar a las cámaras
cardiacas derechas, alcanzado la arteria pulmonar y sus ramas [ 25].

La embolización del catéter se presenta cuando un fragmento de éste se

desconecta y migra con el flujo sanguíneo, típicamente hacia la circulación arterial
pulmonar. Este riesgo es mayor con ciertos catéteres que requieren ensamblaje de
secciones adicionales para aumentar su longitud, sin embargo, puede ocurrir con
cualquier catéter que haya sido dañado durante su inserción, remoción o incluso in
situ, debido a compresión entre la clavícula y la primera costilla (síndrome de
pinzamiento). Igualmente puede ocurrir por otras causas como cambios en la
presión intratorácica secundario a tos o vómitos, movimientos vigorosos de la
extremidad superior, falla cardíaca congestiva, entre otros. La embolización del
catéter puede llevar a situaciones amenazantes para la vida como sepsis,
perforación miocárdica, endocarditis y arritmias. Los fragmentos de catéter
embolizados deben ser retirados, lo cual se realiza típicamente mediante técnicas
endovenosas intervencionistas [14,25].

Perforación miocárdica y taponamiento cardiaco

El 80% de las perforaciones ocurren a nivel del atrio y el ventrículo derechos, y

éstas pueden ocurrir ya sea por daño mecánico o químico. En aquellos casos en los
que la punta del catéter se encuentra en contacto directo con la pared miocárdica,
el roce cortante del extremo del catéter debido a la contractilidad cardíaca y a los
movimientos respiratorios puede producir la perforación mecánica de la pared
miocárdica [9]. La probabilidad de que ocurra una perforación será mayor, en los
casos en que la punta del catéter se encuentre perpendicular a la pared; lo anterior
es particularmente importante en los catéteres colocados vía subclavia o a través
de la vena yugular interna izquierda debido a la tortuosidad de estos vasos [ 9,25].

La erosión química de la pared ocurre cuando fluidos hiperosmolares entran en

contacto directo con el endocardio llevando a su erosión y perforación con la
consiguiente difusión transmural de los fluidos y efusión pericárdico [ 9].

El taponamiento cardíaco es una complicación rara asociada a la colocación del CVC

la cual asocia altas tasas de mortalidad. Los síntomas suelen ser inespecíficos y
pueden presentarse desde minutos posterior a la colocación de este, hasta incluso 5
meses después; lo anterior contribuye en gran medida al infra diagnóstico de esta
condición y al desenlace muchas veces fatal. Los síntomas incluyen: dolor o
molestias a nivel epigástrico, náuseas, disnea, taquicardia, ingurgitación yugular,
pulso paradójico, bajo voltaje en el trazo del electrocardiograma, hipotensión,
aumento en la silueta cardiaca y muerte; la triada clásica de Beck para el
taponamiento cardiaco (hipotensión, ingurgitación yugular y ruidos cardiacos
apagados) no está presente en más de 29% de los casos y la muerte secundario a
colapso cardiovascular puede ser súbita con síntomas vagos [ 9].

Aparte de la erosión mecánica y química del miocardio, otros mecanismos por los
cuales se desarrolla el taponamiento cardiaco asociado a CVC se incluyen el trauma
directo a la hora de la inserción y la migración del catéter [ 9].

El manejo óptimo depende de un diagnóstico pronto y un tratamiento oportuno.

Daño de nervio

El daño a estructuras el sistema nervioso periférico, (como el nervio frénico y al

plexo braquial), es una complicación rara asociada a la inserción de CVC. Dentro de
los mecanismos por los cuales se produce el daño al nervio frénico se encuentran:
compresión por parte de la punta del catéter a través de la pared del vaso o daño
directo al nervio el cual puede ocurrir secundario a repetidas punciones en la vena
yugular interna, por un hematoma perineural o por instilación de lidocaína, entre
otros [14,26].

La causas subyacentes al daño del plexo braquial, son similares a las descritas
anteriormente y el tiempo en el cual se dan las manifestaciones clínicas suele
sugerir el mecanismo de trauma, ya que las manifestaciones neurológicas que
ocurren días después a la inserción del catéter, probablemente son resultado de la
compresión del nervio por parte de un hematoma o un pseudoaneurisma; por otro
lado, el trauma directo exhibirá manifestaciones clínicas en cuestión de horas
posterior a la inserción[26]. El dolor y las parestesias que ocurren luego de la
inserción de un CVC nunca deben ser consideradas consecuencias normales del
procedimiento y deben orientar a la búsqueda de complicaciones neurológicas. En
caso de que se presenten síntomas neurológicos posterior a la colocación de un
CVC, el mismo deberá ser retirado de forma inmediata a fin de evitar la
degeneración de las fibras neuronales [15,26].

INDICACIONES

•Medición de presión venosa central.

• Requerimientos de múltiples infusiones en forma simultánea.

• Administración drogas vasoactivas.

• Quimioterapia.

• Antibióticos tales como anfotericina-B e infusiones por largos períodos.

• Malos accesos venosos periféricos.

• Nutrición parenteral.

• Procedimiento dialíticos.

• Instalación filtro de vena cava3.

Referencias Bibliográficas

https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152020000100074

http://revistas.uach.cl/html/cuadcir/v25n1/body/art08.htm#:~:text=Los%20cat%C3%A9teres
%20venoso%20centrales%20son,la%20determinaci%C3%B3n%20de%20constantes%20fisiol
%C3%B3gicas.