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    Institución: Proceso de Atención de Enfermería P.A.E. Tema

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    Elsner0608 Jimenacarla
    El documento presenta el proceso de atención de enfermería de un paciente de 73 años que consulta por alzas térmicas, polaquiuria y disminución de la fuerza. Contiene datos personales, antecedentes, examen físico, diagnóstico, pruebas complementarias, tratamiento y plan de cuidados de enfermería.

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    Institución

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    PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA


    P.A.E.
    TEMA

    ESTUDIANTE:

    TUTORA:

    JEFATURA DE ENFERMERIA:

    CARRERA:

    ROTE:

    GESTIÓN: 2022

    EL ALTO-LA PAZ-BOLIVIA
    PROCESO DE ENFERMERIA
    I. DATOS PERSONALES.

    Nombre y Apellidos : M.H.Y.


    Edad :73 años
    Estado civil :
    Ocupación :
    Procedencia : Belén Prov. Omasuyos
    Residencia : Belén Prov. Omasuyos
    Grado de instrucción :
    Institución : Hospital Corazon de Jesus
    Servicio :
    Fecha de Internación :
    Fuente de información :
    Día de la valoración :

    II. ANAMNESIS

    2.1. Motivo de consulta:


    Alzas térmicas no cuantificadas
    Polaquiuria
    2.2. Historia de la Enfermedad actual:
    Cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por mal estar generalizado,
    alzas térmicas no cuantificadas, polaquiuria disuria terminal estado nauseoso que
    llega al vomito en varias oportunidades aumento de volumen de extremidades
    inferiores ascendente progresivo, limitación funcional astenia adinamia por lo que los
    familiares deciden colocar sueros vitaminados por falta de fuerza
    2.3. Antecedentes personales patológicos:
    Aparentemente de prostatitis en tto. Con hierbas naturales
    2.4. Antecedentes personales no patológicos:
     Vivienda: propia con servicios básicos limitados
     Hábitos alimenticios: carbohidratos y verduras
     Ocupación: Agricultor
     Religión: catolico
    2.5. Antecedentes ginecológicos:
    No corresponde

    2.6. Antecedentes familiares:


     PADRE:
     MADRE:
     HERMANOS:
     ABUELOS MATERNOS:
     ABUELOS PATERNOS:
    III. EXAMEN FÍSICO GENERAL

    DIA DE VALORACION FECHA


    Signos vitales
    P.A. : 140/100 mmHg F.C. : 82 lat/min

    3.1 Examen físico segmentario

     CABEZA:
     CUELLO:
     CARA:
     NARIZ:
     BOCA:
     APARATO RESPIRATORIO: movimientos respiratorios conservsdos
    pulmones con murmullo vesicular dismonuidos
     APARATO CARDIOVASCULAR: con ruidos cardiacos segulares
     APARATO GASTROINTESTINAL: abdomen ligeramente distendido
     APARATO LOCOMOTOR conservado
     APARATO GENITOURINARIO de carexteriscas normales presencia de diuresis
    oligoanurica

     DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL


    Síndrome de sobrecarga hídrica central y periférica
    ERC reagudizada a DC

    IV. DESCRIPCION DE LA PATOLOGÍA

    Marco teorico

    V. CUADRO COMPARATIVO
    SIGNOS Y SÍNTOMAS SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE
    DE LA PATOLOGÍA SEGÚN TEORÍA PRESENTA EL PACIENTE
    acumulación de líquido en pacientes con

    IC
    fatiga,
    disnea,

    ortopnea,

    disnea paroxística nocturna

    aumento de peso.
    VI. PRUEBAS DIAGNOSTICAS RESULTADOS DE EXAMENES
    COMPLEMENTARIOS (EXPEDIENTE)
    PRUEBA CELULAS VALOR RESULTADO COMENTARIO
    DIAGNOSTIC NORMAL DE LA PACIENTE
    A

    H
    E
    M
    O
    G
    R
    A
    M
    A
    PBA. RAPIDA NO REACTIVO
    P/VIH

    VII PRESCRIPCIONES ESPECÍFICAS (EXPEDIENTE CLINICO)

     INDICACIONES MÉDICAS
    ACCION CONTRAIN CUIDADOS
    MEDICAMENT FORMA DOSIS TERAPEUTICA DICACION DE
    O FARMACÉUTICA ES ENFERME
    RIA
    VII. INTERPRETACIÓN DE LAS INDICACIONES MÉDICA

    IX VALORACION SEGÚN DOMINIOS

    VALORACIÓN DE ENFERMERIA
    DATOS GENERALES

    VALORACION SEGÚN DOMINIOS

    X.-LISTADO DE PROBLEMAS
    EJEMPLO:

    DOMINIO 2. NUTRICIÓN:
    DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
    00105 interrupción de la lactancia materna r/c separación de materno infantil e/p
    intervención quirúrgica

    VIII. PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS

    EJEMPLO:
    DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO:
    DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

    00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de musculos respiratorios e/p disminución
    de la saturación de oxígeno.

    IX. ESQUEMA DEL PLAN DE CUIDADOS


    DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
    ETIQUETA DIAGNOSTICA: Patrón respiratorio ineficaz r/c Fatiga de los músculos respiratorios e/p disminución de la saturación de oxigeno
    CÓDIGO:0032 DOMINIO:4 Actividad y reposo CLASE: 4 Patrón respiratorio
    CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
    NOC: Estado respiratorio
    CÓDIGO: 0415 DOMINIO: CLASE:
    INDICADORES ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
    a)041508 Saturación de oxigeno 1.Grave IND MA AA EVAL.
    2.sustancial a) 2 4 4
    b)041532 Vías aéreas permeables 3.Moderado b) 3 4 4
    4.leve
    c)041501 Frecuencia respiratoria 5.Ninguno c) 2 4 4
    CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
    NIC.Monitorizacion respiratoria NIC.Oxigenoterapia NIC.Manejo de la vía aérea

    CÓDIGO:3350 DOMINIO:2 CLASE:k CODIGO:3320 DOMINIO:2 CLASE:k c/ CÓDIGO:3140 DOMINIO:2 CLASE:k


    Fisiológico Control Fisiológico complejo respiratorio Ficológico/complejo control/respiratorio
    /complejo respiratorio
    ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD
    1Administrar oxigeno 1- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas 1.Colocar al paciente en posición que permita que el
    2. Monitorizar los patrones de respiración. 2-Preparar el equipo de oxígeno y adm a través de un potencial de potencial sea máximo
    Bradipnea, taquipnea hiperventilación, respiración humificador 2.Administrar tratamiento con nebulizador
    de kusmaul respiración de cheyne de stock, biot 3-Admnistrar oxigeno de suplemento según ordenes 3.Administar broncodilatadores
    patrones atáxicos medicas 4L por casco cefálico 4.Color al paciente en una posición Semi fowler que ayude
    3.Monitorizar los niveles de saturación de oxigeno 4Comprobar la posición del dispositivo de aporte de aliviar la disnea
    4.Observar si se produce respiraciones ruidosas, oxigeno 5. Regular la ingesta de liquidos para optimizar el equilibrio
    como estridor ,sibilancias y ronquidos 5 Vigilar el flujo de litros de oxigeno hídrico.
    Observar si hay disnea o factores que la mejoren o 6.Controlar la eficacia de la oxigenoterapia 6.Administrar aire u oxigeno humificador, según
    empeoran. (Pulsiometria y gasometría arterial). corresponda
    5.Vigilar la frecuencia,ritmo,profundidad y 7.Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según
    esfuerzo de la respiración. corresponda.
    X. BIBLIOGRAFIA

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