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    SOLICITUD DE RETIRO

    32201813231

    Fecha Suscripción 12-03-2024 Fecha Valor Cuota 14-03-2024 Fecha Disponibilidad 12-03-2024
    (Uso exclusivo AFP)
    I. Identificación del Afiliado
    Apellido Paterno Apellido Materno
    DIAZ PEREZ
    Nombres Cedula Identidad
    JAIME LUIS ANTONIO 13570802-K
    Dirección Calle N° Depto. Sector / Población / Villa
    PASAJE LOS GLADIOLOS PONIENTE 2684
    Comuna Ciudad Región
    2 1 SI
    Pensionado
    LAMPA LAMPA METROPOLITANA DE 2 NO

    II. Antecedentes Transacción


    Cuenta a Girar Tipo de Fondos de Pensiones Tipo de Fondos de Pensiones
    (sin distribución de Saldos) (con distribución de Saldos)

    1. Cotización Voluntaria Fondo de Origen Fondo de Origen


    2. Depósitos Convenidos (A-B-C-D-E) Monto $ Monto Cuotas (A-B-C-D-E) Monto $ Monto Cuotas
    3 3. Ahorro Voluntario Anticipo C 115000 Anticipo
    4. Ahorro Indemnización
    Diferido Diferido
    5. Ahorro Prev. Vol.
    Fondo de Origen
    Uso exclusivo ahorro de indemnización
    (A-B-C-D-E) Monto $ Monto Cuotas
    Causal del Retiro Fecha Finiquito o Defunción Anticipo
    1 Finiquito
    2 Fallecimiento Diferido

    Nota:
    1 Si el saldo de la cuenta seleccionada está en un solo tipo de fondo, marque sólo la sección "Tipos de Fondos de Pensiones (sin distribución de saldos)", con el fondo donde este su cuenta y el
    monto que desea retirar.
    2 Si el saldo de la cuenta seleccionada está distribuido hasta en dos tipos de fondos, marque sólo la sección "Tipo de Fondos de Pensiones (con distribución de saldos)". En este caso usted puede
    retirar:
    A) De un solo fondo: llene la primera fila de la sección con el fondo de donde desea girar y el monto que desea retirar.
    B) De ambos fondos al mismo tiempo: llene las dos filas de la sección con los dos fondos en que distribuyo el saldo de su cuenta y los montos que desea retirar de cada fondo.
    Si retira de la cuenta de ahorro voluntario de dos fondos al mismo tiempo, recuerde que segúbn la normativa vigente "cada solicitud de retiro corresponde a un giro y se contabilizara como tal para
    efectos del máximo de seis en un año".

    Uso exclusivo AFP Forma de pago:


    Vale vista Cheque nominativo Depósito cuenta corriente X Banco BANCO DEL ESTADO

    Sucursal Retiro Cheque Cuenta N°


    13570802

    III. Regimen Tributarios desde el que realiza el retiro de ahorro previsional voluntario y APVC

    1. Régimen Tributario A 2. Régimen Tributario B

    IV. Regimen Tributarios desde el que realiza el retiro de ahorro voluntario (CAV)
    X 1. Régimen General 2. Régimen Opcional 3.Antiguo
    4. Régimen Transitorio 5. Régimen 54 Bis Excesos 6. Régimen 54 Bis 7. Saldo Retiro 10%

    V. Antecedentes del Mandatario


    Nombre Completo Cédula de Identidad

    Nota:
    Esta solicitud debe ser completado por el trabajador o pensionado:
    Si es realizada mediante un tercero se debe otorgar mandato especial mediante:
    - Escritura pública para retiros de cotizaciones voluntarias y depósitos convenidos.
    - Poder notarial para retiros de ahorro voluntario y ahorro de indemnización.
    La administradora tiene un plazo de 10 días hábiles a partir de la fecha de recepción de la solicitud, para poner a disposición del afiliado el cheque por
    los fondos retirados.

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