NUTRICIÓN EN CIRUGÍA OBJETIVOS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL

A CORTO PLAZO
Paciente varón de 60 años con dx de Cáncer Gástrico a
 Preservar función
nivel de antro hacia curvatura menor. Se programó para
 Minimizar complicaciones
gastrectomía distal. Albumina 3.3g/L
 Evitar Sobrealimentación
¿Iniciara terapia nutricional preoperatoria?
 Correcto BHE, de micronutrientes y minerales

A MEDIANO –LARGO PLAZO

SOPORTE NUTRICIONAL
 Restaurar funciones
Provisión de nutrientes de forma oral, enteral o
 Mejorar calidad de vida
parenteral con fines terapéuticos, ya sea para mantener
o restaurar un estado nutricional y de salud óptimo¨
¿Es necesario el ayuno preoperatorio?
EVIDENCIA DE TERAPIA NUTRICIONAL
Recomendación 1
La obesidad, la masa muscular reducida (sarcopenia) y la
El ayuno preoperatorio desde la medianoche es
desnutrición pueden subestimarse e ignorarse en
innecesario en la mayoría de los pacientes.
pacientes quirúrgicos.
Los pacientes intervenidos quirúrgicamente, que se
la desnutrición se asocia con peores resultados, y el
consideren sin riesgo específico de aspiración, deberán
estrés y el trauma quirúrgico mayor inducirán el
beber líquidos claros hasta 2 h antes de la anestesia.
catabolismo.
Los sólidos se permitirán hasta 6 h antes de la anestesia.
La extensión del catabolismo está relacionada con la
Grado de recomendación A – consenso fuerte (97% de
magnitud del estrés quirúrgico
acuerdo)
PRINCIPIOS DE MANEJO NUTRICIONAL Y METABÓLICO
Tratamiento oral con carbohidratos preoperatorios 2
EN EL PERIOPERATORIO
horas antes (maltrodrextina)
Bebida de carbohidratos con 800 ml la noche anterior y
 Incluir manejo nutricional en el tto integral del px.
400 ml antes de la cirugía no aumenta el riesgo de
 Evitar periodos largos de ayuno.
aspiración
 Reinicio de la VO lo más temprano posible en el
post opertorio.
¿Es generalmente necesaria la interrupción
OBJETIVO DE LA NUTRICION EN CIRUGIA
postoperatoria de la ingesta nutricional oral después de
la cirugía?
Garantizar aporte TOTAL de nutrientes priorizando la vía
más fisiológica y menos riesgosa.
Recomendación 3
En la mayoría de los casos, la ingesta nutricional oral
OPCIONES DE SOPORTE:
debe continuarse después de la cirugía sin interrupción.
 NPT exclusiva
Grado de recomendación A – consenso fuerte (90% de
 NP + NE trofica
acuerdo)
 NE+ NP complementaria (perif/central)
Según la tolerancia individual y al tipo de cirugía
 NE exclusiva.
realizada
 Via oral + Suplementacion.
Recomendación 5
La ingesta oral, incluidos los líquidos claros, se iniciará
pocas horas después de la cirugía en la mayoría de los
pacientes.
Grado de recomendación A – consenso fuerte (100% de
acuerdo)
La alimentación normal temprana o la NE, incluidos los
líquidos claros en el primer o segundo día
postoperatorio, no alteran la cicatrización de las
anastomosis, no tiene ningún efecto negativo sobre
resultados como mortalidad, dehiscencia anastomótica,
reanudación de la función intestinal
 Se recomienda evaluar el estado nutricional antes y
después de una cirugía mayor. PROTOCOLO DE RECUPERACION MEJORTADA (ERP)
Grado de recomendación GPP – consenso fuerte (100% RECOMENDACIÓN ACTUAL
de acuerdo)
Recomendaciones 22 y 23
INDICACIONES: A todos los px se les hace tamizaje nutricional y si hay
1. Px con desnutrición y en riesgo nutricional. riesgo nutricional o DNT, se debe dar soporte nutricional
2. Si px no podrá comer durante > 5 días perioperatorios. adicional (pre- post operatorio)
3. Que tengan una ingesta oral baja < 50% de la ingesta Se recomienda que todos los px que van a cirugía
recomendada (curativa o paliativa) o que requieran múltiples cirugías
sean manejados con Protocolos De Recuperación
TAMIZAJE Y EVALUACION NUTRICIONAL Mejorada

Riesgo nutricional “grave” presencia de al menos uno de Recomendación 24

los siguientes criterios: El paciente oncológico qx con riesgo nutricional o con
DNT se recomienda dar terapia nutricional durante la
1. Pérdida de peso >10-15% en seis meses hospitalización y al momento del alta
2. IMC <18,5 kg/m 2
3. Albúmina sérica <30 g/L Recomendación 25
(sin evidencia de disfunción hepática o renal) En pacientes con cáncer TGI alto se recomienda SON o
NE con inmunonutricion:
PERI-OPERATIVE NUTRITION SCORE (PONS) - Arginina
- Omega 3
- Nucleótidos

INMUNONUTRICION
RECOMENDACIÓN ACTUAL

Recomendación 6
Se recomienda evaluar el estado nutricional antes y
después de una cirugía mayor.

Recomendación 7
La terapia de soporte nutricional perioperatorio está
indicada en pacientes con desnutrición y en riesgo
nutricional. La terapia nutricional debe iniciarse si se
prevé que el paciente no podrá comer durante +5 días
preoperatorio. ingesta oral baja (<50% req) por +7 días
EVALUACIÓN DE MASA MAGRA
Recomendación 14
Los pacientes con riesgo nutricional severo RECIBIRÁN
terapia nutricional previa a la cirugía mayor incluso
AUNQUE ESTO IMPLIQUE POSPONER una cirugía
oncológica. Un período de 7 a 14 días puede ser
apropiado

Recomendación 18
Todos los pacientes oncológicos con desnutrición y alto
riesgo (adulto mayor con sarcopenia) que van a cirugía
abdominal mayor RECIBIRÁN S. N.
Los inmunomoduladores que incluyen (arginina, ácidos
grasos omega-3 y nucleótidos) pueden preferirse
administrarse de 5 a 7 días antes de la operación
 INMUNONUTRICIÓN FORMULAS ENTERALES: TIPOS
Se busca suministrar nutrientes específicos en dosis 1. Fórmulas Poliméricas:
específicas para Modular el sistema inmune y la  Son libres de lactosa, revisar pueden contener
respuesta inflamatoria sistémica Post- operatoria sacarosa.
 Tienen baja osmolaridad, son bien toleradas.
Se recomienda aportar:  Contienen nutrientes estructuralmente intactos
- kcal 25-30 /kg/dia (proteínas)
- Proteínas>1g/kg/día (idealmente 1.5 gr./kg/dia)  Saborizadas.

INMUNONUTRIENTES: 2. Fórmulas Hidrolizadas: Semielementales o

ARGININA Elementales
- 12-16g/dia  Ofrecen nutrientes parcialmente o totalmente
- AA condicionalmente esencial hidrolizados.
- Sustrato indispensable para la función linfocitaria  Por ejemplo (oligoméricas péptidos de proteinas,
- Precursor de Oxido nitrico (microperfusion) e maltodextrinas)
Hidroxiprolina (cicatrización)  Se usa cuando tenemos un TGI parcialmente
funcionante con una capacidad digestiva y/o
NUCLEÓTIDOS absortiva disminuida.
- 960 mg / dia  Tienen mal sabor para ser usados via oral y son
- Compuesto de purinas y pirimidinas hiperosmolares.
- Favorece la replicación de células de recambio
rápido(enterocitos) 3. Modulares:
- Maduracion. Activacoion – proliferación de  Compuestas por un solo nutriente (ej: módulo
linfocitos proteico a base de caseinato de calcio)
 Sirven para modificar el aporte de fórmulas
OMEGA 3 existentes o alimentos para cubrir
- 2g/dia requerimientos nutricionales específicos.
- (APA+DHA).
- Inhiben expresión de genes inflamatorios (Il-6) 4. Fórmulas especiales:
- Aumenta producción de Glutation (antioxidante)  Como lo indica son especialmente formuladas
para una enfermedad específica, ya que brinda
un beneficio clínico adicional comprobado.
NUTRICION ENTERAL
 Ejem: Suplemento nutricional para nefrópatas
BENEFICIOS
tienen una alta densidad energética (2cal/cc),
 Reduce atrofia de vellosidades intestinales (efecto
bajo contenido en electrolitos Na,K,P.
trófico)
 Fórmulas para diabéticos no contienen sacarosa
 Mejor respuesta inmunológica
(sustituido por edulcorante), un contenido
 (mantenimiento del GALT=tejido linfoide asociado al
mayor de fibra soluble, control de carbohidratos,
intestino)
menor aporte de grasas totales y saturadas para
 Previene translocación bacteriana (mantiene el
la prevención cardiovascular.
efecto barrera)
 Mejor metabolismo hepático
CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS TIPOS DE FÓRMULAS
 (sin alteraciones en la recirculación enterohepática)
ENTERALES
 Menor costo y más fisiológica.
 Menos complicaciones y menos graves.

Siempre se debe preferir la vía enteral, excepto en las

siguientes contraindicaciones:
1. Obstrucción intestinal o íleo,
2. Choque severo
3. isquemia intestinal
4. Fístula de alto gasto
5. Hemorragia intestinal grave
 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Req. Hídrico: 30-35 ml/Kg/dia
1 – 1,2 ml agua x caloría
¿ES SIEMPRE SUFICIENTE LA NUTRICIÓN ENTERAL?
No es 100% suficiente en el mundo las cifras reportan un
número máximo de 60%, eso significa una deuda calórica
de 40% mínimo en pacientes hospitalizados.
La deuda calórica y proteica en pacientes hospitalizados,
especialmente en UCI, se asocia a mayor LOS, MM

Recomendación 25
Se recomienda comenzar la NE con un caudal bajo (p. ej.,
10 – máx. 20 ml/h) y aumentar la velocidad de
alimentación de forma cuidadosa e individual debido a la COMPLICACIONES
tolerancia intestinal limitada. El tiempo para alcanzar la
ingesta objetivo puede ser muy diferente y puede tardar
de cinco a siete días.

Las mezclas de NP están compuestas de aminoácidos,

carbohidratos, lípidos, vitaminas, minerales y
electrolitos, los cuales se indican en cantidades
específicas, según las necesidades de cada paciente.

Se administra durante un período de 24 horas, todos los

días:
⦿ Mezclas 3 en 1: Tri-sustrato
⦿ Mezclas 2 en 1: Bi-sustrato (no contiene lípidos)

AMINOÁCIDOS:
al 6,9% / 8,5% y 10% (AACR, AAA y AAE)
Dosis diaria varía entre 1 – 2 g/Kg/dia
según grado estrés 1 gramo de proteína= 4 kcal

HIDRATOS DE CARBONO:
Dextrosa al 5%,10%,25%/ 50%,70%
1 gramo de dextrosa= 3,4 kcal
Dosis máxima de CHO no debe sobrepasar los 7g/Kg/día

LÍPIDOS
Al 20% TCM/TCL
1 gramo de lípidos= 9 kcal
Dosis diaria varía entre 0,8 – 1 g/Kg/dia
No más de 1,5 g/Kg/dia
  La ruta enteral debe ser la preferida.
 Si el aporte es inadecuado, la combinación de
nutrición enteral más parenteral tiene ventaja.

La nutrición parenteral proporciona nutrición

intravenosa para pacientes que no pueden tolerar la
nutrición enteral, como:
 Pacientes con insuficiencia intestinal.
 Obstrucción intestinal
 HDA
 Íleo paralítico.
 Perforación gastrointestinal
 Fistula enteral de alto gasto.
 Isquemia intestinal. etc.

BENEFICIOS DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

 Es la estrategia más exacta de administración de

medicamentos (IV)
 La biodisponibilidad es de 3.4 veces mayor
 Farmaconutrición basada en el momento
metabólico

SEGURIDAD
Históricamente la NP se ha considerado mórbida por:
 Mayor riesgo de ITS
 Mayor hiperglicemia e hipercapnia
 Sobrecarga hídrica

Recomendación 9
Para la administración de NP, se debe preferir un todo en
uno (bolsa de tres cámaras o preparado de farmacia) en
lugar de un sistema de múltiples botellas.

NUTRICIÓN ENTERAL VERSUS PARENTERAL

Ambas formas de nutrición tienen ventajas y
desventajas.
La nutrición parenteral (NP) se ha asociado con más
complicaciones infecciosas según múltiples
metanálisis ; sin embargo, los objetivos calóricos se
alcanzan más fácilmente con este método

Alternativamente, la nutrición enteral (NE) preserva la

función gástrica debido a que es una ruta más
fisiológica, pero está asociada con tasas más altas de
intolerancia gástrica e intestinal, como vómitos, reflujo,
aspiración e incluso síndrome isquémico intestinal.

CONCLUSIONES
 El estado nutricional es un factor pronóstico de los
pacientes quirúrgicos.
 El screening nutricional es esencial para identificar
pacientes en riesgo nutricional y metabólico antes de
la cirugía.
 El soporte nutricional está indicado si se anticipa un
prolongado e inadecuado aporte oral.