La Oficina General de Recursos Humanos solicita llenar la "Ficha de Datos Personales - CAS" que recaba información detallada del

servidor, la misma que permitirá

conocer su desarrollo académico y profesional para futuras acciones administrativas. La presente tiene carácter de Declaración Jurada, emitida de acuerdo al
Principio de Presunción de Veracidad, previsto en numeral 1.7 del artículo IV y en el artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres: RAYESCHA MAYA RIVAS VELA

DNI Nº 2837993 RUC Nº 10028379931

Distrito-Provincia-Depart
Fecha de nacimiento 03 noviembre 1973 amento
Castilla- Piura - Piura

Teléfono fijo - Teléfono móvil 963985540

Correo electrónico personal [email protected] Grupo sanguíneo O+

Enfermedades /Alergias ninguna

En caso de emergencia contactar a: Victor Fernando Alzamora Ibáñez

Teléfonos del contacto

Parentesco esposo 907770184
de emergencia

Estado Civil ( )Soltero (a) ( x ) Casado (a) ( ) Viudo (a) ( ) Divorciado (a) ( ) Conviviente
Discapacidad ( ) Sí ( X ) No

Tipo de discapacidad ( ) Físicas ( ) Sensoriales ( ) Mentales ( ) Intelectuales

DOMICILIO

Tipo de Vía (marcar con "X")

( x) Avenida ( ) Jirón ( ) Pasaje ( ) Alameda ) Malecó ( ) Óvalo
( ) Parque ( ) Plaza ( ) Carretera ( ) Trocha ( ) Otros: Especificar

Tacna 846 CASTILLA Número :

Nombre de la vía :
Interior :

Tipo de Zona (marcar con "X")

( x ) Urbanización ( ) Pueblo Joven ( ) Unidad Vecinal ( ) Conjunto Habitacional
( ) Asentamiento Humano ( ) Cooperativa ( ) Residencial ( ) Zona Industrial
( ) Grupo ( ) Caserío ( ) Fundo

Número :
Nombre de la zona:
Interior :
Provincia Piura
Ubicación geográfica: Departamento Piura
Distrito CASTILLA
Referencia:
(Indicar Avenida/Calle y/o Institución frente a pincateria don More
cercana)
DATOS FAMILIARES

Institución/
Entidad en la que
Apellidos y Nombres: Fecha Nacimiento Número de DNI Parentesco
labora o presta
servicios

Alzamora Ibáñez Victor Fernando 29/12/1971 2836321 Esposo independiente

Alzamora Rivas sugeis rayescha 16/12/2003 76518386 Hijo

Alzamora Rivas Piero Alexander henry 19/08/2007 75635397 hijo

DATOS PROFESIONALES / ACADÉMICOS

Profesión técnica de enfermería

Fecha de Colegiatura Lugar de Colegiatura

Fecha hasta la cual se encuentra

Nº de Colegiatura
habilitado

Estudios Superiores (Universitario - Técnico)

Inicio/
Centro de Estudios Especialidad (Titulado/Bachiller Egresado/
Término

instituto superior tecnológico "SAN FERNANDO" enfermería técnica 09/08/1997 TITULADA

Estudios Postgrado (Maestría - Doctorado)

Inicio/ ivel alcanzado (Magíster/Doctorado

Centro de Estudios Especialidad
Término Egresado/ Estudiante)*

* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

Especialización - Diplomados

Año
Centro de Estudios Materia Inicio/ Certificación obtenida
Término

* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

Cursos - Seminarios

Año
Centro de Estudios Materia Inicio/ Certificación obtenida
Término
III JORNADA DE ACTUALIZACION “URGENCIAS
Universidad Nacional Piura
Y EMERGENCIAS HOSPITALARIAS 2022” 2022 2022

universidad nacional de piura primeros auxilios, inyectables y suturas

2023 2023

* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

IDIOMAS

Nivel Básico Nivel Intermedio Nivel Avanzado

DATOS LABORALES

Experiencia Laboral

Institución / Empresa Cargo - Actividad desempeñada Inicio Término

establecimiento de salud 1-2 lágrimas de c técnica de enfermería 2021 2022

cesamica agente comunitario de salud 2023 2024
Labores de docencia

Centro de Enseñanza Curso Dictado Inicio Término

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DECLARACIÓN JURADA DE IMPEDIMENTOS E INCOMPATIBILIDADES

Declaro bajo juramento lo siguiente:

REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES

SI NO

X REGISTRAR ANTEDEDENTES PENALES

SI NO

X REGISTRAR ANTECEDENTES JUDICIALES

SI NO

X TENER INHABILITACIÓN VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO, CONFORME AL REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES CONTRA
SI NO SERVIDORES CIVILES (RNSCC)

X ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS (REDAM)

SI NO

ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO NACIONAL DE ABOGADOS SANCIONADOS POR MALA PRÁCTICA PROFESIONAL (RNAS) (En caso
SI NO corresponda)

X ESTAR INSCRITO EN LA RELACIÓN DE PROVEEDORES SANCIONADOS POR EL TRIBUNAL DE CONTRATACIONES DEL ESTADO CON
SI NO SANCIÓN VIGENTE

SI NO ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES (REDERECI) Y POR LO TANTO NO CONTAR CON NINGUNO
DE LOS IMPEDIMENTOS ESTABLECIDOS EN EL ARTÍCULO 5 DE LA LEY 30353 (LEY QUE CREA EL REDERECI) PARA ACCEDER AL EJERCICIO
X DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Y CONTRATAR CON EL ESTADO

X
TENER CONDENA POR TERRORISMO, APOLOGÍA DEL DELITO DE TERRORISMO Y OTROS DELITOS, SEÑALADOS EN LA LEY Nº 30794
SI NO

X TENER IMPEDIMENTO, INCOMPATIBILIDAD O ESTAR INCURSO EN ALGUNA PROHIBICIÓN O RESTRICCIÓN PARA SER POSTOR O
CONTRATISTA Y/O PARA POSTULAR, ACCEDER O EJERCER EL SERVICIO, FUNCIÓN O CARGO CONVOCADO POR EL MVCS.

X
SER CÓNYUGE, CONVIVIENTE O PARIENTE HASTA EL SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINIDAD DE LAS PERSONAS
SEÑALADAS EN LOS LITERALES a) AL g) DEL ARTÍCULO 11 DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO
SI NO

X PERCIBIR SIMULTÁNEAMENTE REMUNERACIÓN, PENSIÓN U HONORARIOS POR CONCEPTO DE LOCACIÓN DE SERVICIOS, ASESORÍAS O
CONSULTORÍAS, O CUALQUIER OTRA DOBLE PERCEPCIÓN O INGRESOS DEL ESTADO, SALVO POR EL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN
DOCENTE EFECTIVA Y LA PERCEPCIÓN DE DIETAS POR PARTICIPACIÓN EN UNO DE LOS DIRECTORIOS DE ENTIDADES O EMPRESAS
SI NO ESTATALES O EN TRIBUNALES ADMINISTRATIVOS O EN OTROS ÓRGANOS COLEGIADOS

LA PRESENTE FICHA DEBERÁ SER RUBRICADA Y FIRMADA POR EL SERVIDOR

08 / 03 / 2024
Fecha Firma:
Día Mes Año