Formulario Libreta Versión 1.

EK Diseño
Form. Asignación Universal - Salud, Educación
PS.1.47 y Declaración Jurada

Responsable:
CUIL Declaracion Jurada del Adulto Responsable
2 7 9 5 7 2 1 0 7 5 4
Apellido y Nombre CUIL del Menor
2 7 9 5 7 2 1 0 7 5 4
GALINDO HERRERA NANCY
Menor: Condicion Laboral:
CUIL Formal
2 0 9 5 7 2 5 1 4 1 3 Informal
Apellido y Nombre Cuenta Propia Relacion de Dependencia
AGUIRRE GALINDO BENJAMIN Desempleado Servicio Domestico
Complete Edad Menor: ___________
Domicilio del Titular: Si Trabaja en el mercado Informal, o en el servicio Domestico,
Calle: DIONISIO RAMOS Indicar si el sueldo es menor que el salario
Número:1407 Mínimo,Vital y Movil:
Piso: SI NO
Depto: Fecha
Código Postal: 4400 29/9/2020
Localidad: SALTA
Provincia: SALTA
Teléfono:
3875665690 Es Celular? SI Firma y Aclaración del
Email: Intervencion ANSES
: [email protected]
NO RECORTAR Adulto Responsable
Vacunas y Controles de Salud Educación
CUIL del Menor CUIL del Menor
2 0 9 5 7 2 5 1 4 1 3
Cumple con el/los Controles de Salud para su Edad Nº de Código Único del Establecimiento (CUE)
Nombre del Establecimiento de Salud
6 6 0 0 0 3 5 5 1
Nombre del Establecimiento de Educación
Código Establecimiento
G R A L J O S E D E
S A N M A R T I N
Apellido y Nombre del Profesional Certificante
Gestión:
Nivel Inicial
Tipo de Matricula Número de Matrícula Estatal
Primario
Privada
Secundario
Fecha Otra
Otro
Firma y Sello del Profesional ¿Es alumno Regular en el presente Ciclo 20 2 0 ?
SI NO Grado/Año 1°
Esquema de Vacunación para la Edad
Completo En Curso ¿Fue Alumno Regular en el ciclo Anterior 20 1 9 ?
Nombre del Establecimiento de Salud SI NO Fecha
29/9/2020
Código Establecimiento

Apellido y Nombre del Profesional Certificante

Fecha

Firma y Sello del Profesional

Intervencion ANSES
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
 Formulario PS.1.47 Dorso
ACTUALIZACIÓN DE DATOS PERSONALES Y DE RELACIONES
PERSONA
Argentinos o Extranjeros con Residencia Permanente en el País
DNI, LC o LE (original y copia) - como excepción, y en caso de pérdida del Documento mencionado, la constancia de
documento en trámite y otra documentación emitida por un Organismo Oficial donde surja el nombre, apellido, la
fecha de nacimiento y Número de documento (por ejemplo cédula de identidad, licencia de conducir, Pasaporte, etc)
ACREDITACION VINCULOS CON EL TITULAR DE AUH
Hijo Nacido en Argentina
Acta, Partida o Certificado de Nacimiento – Original y Copia (**)
Hijo Nacido en el Extranjero
Acta, Partida o Certificado de Nacimiento Traducido y Legalizado o Apostilla – Original y Copia (**)
Tenencia de Hijo
Original y copia: de Testimonio o de la Sentencia o del Acuerdo de Partes realizado ante un Mediador matriculado por
el Ministerio de Justicia de la Nación, ante Escribano Público o ante la Justicia competente, o del Formulario PS.2.46
“Conformidad de Tenencia”, o del Acuerdo Privado con firma certificada por Escribano Público, Entidad Bancaria o
Autoridad Judicial competente, o de Información Sumaria Judicial.
También se encuentra vigente la presentación de un Informe emitido por el Ministerio de Desarrollo Social.
Guarda
Original y copia del Testimonio o de la Sentencia o del Certificado de Guarda expedido por autoridad judicial.
Tutela
Original y copia del Testimonio o de la Sentencia o del Certificado de Guarda expedido por autoridad judicial.
Tutela Legal
Corresponde a Progenitores menores de 18 años, cuando sus hijos están sujetos a la Tutela de sus abuelos.
Original y copia de la Partida de Nacimiento de cada uno de los progenitores menores; original y copia de la Partida
de Nacimiento del Nieto y original y copia de Información Sumaria de Convivencia con los abuelos
Adopción
Original y copia del Testimonio o copia de la Sentencia de Adopción
A cargo Asignación Universal
Información Sumaria Judicial o Informe emitido por el Ministerio de Desarrollo Social donde conste:
• la relación de consanguinidad entre ambos (tío – abuelo – hermano)
• la convivencia con el menor o mayor discapacitado
• que se encuentra a su cargo
• que no existe guardador, tutor o curador designado judicialmente.
• la fecha de inicio de la relaciónº
(**) Cuando no fuere posible la presentación de las partidas exigidas se admite la presentación de la documentación
supletoria autorizada por la Ley N° 18.327.
¿COMO COMPLETAR EL FORMULARIO?
• Utilizar preferentemente lapiceras o bolígrafos de tinta negra. De no ser así, se podrá utilizar tinta azul.
• Las firmas deberán estar claras.
• Evitar el ingreso erróneo de los datos. No tachar, borrar ni enmendar el formulario.
DECLARACIÓN JURADA DEL ADULTO RESPONSABLE
El Adulto Responsable del niño o del adolescente deberá firmar esta Declaración Jurada una vez al año para informar
su situación laboral.
EDUCACION
Deberá acercarse al establecimiento educativo donde concurre el niño o adolescente para que le completen los datos
correspondientes a “Educación” y certifiquen el cumplimiento del ciclo lectivo. Este ítem es obligatorio para los
mayores de 5 años, NO discapacitados
VACUNAS Y CONTROLES DE SALUD
Deberá presentarse en el hospital o establecimiento de salud más cercano a su domicilio, para que los profesionales
le certifiquen el cumplimiento de los controles sanitarios y del plan de vacunación, completando los datos
correspondientes del ítem.
Los niños/as menores de 6 años deben estar inscriptos en el Plan Nacer.