Modelo III - Modelo Breve

Entrevista Psicológica Breve
modelo semiestructurado adaptado
DATOS DE FILIACION
Nombre: _______________________________________________________________
Sexo: _________ Edad: ________ Fecha de Nac.: ___/___/___/ Lugar de
Nac.:_____________ Estado Civil: ______________ Grado de Instrucción:
____________Número de Hijos: _______Dirección: ____________ Teléfono: ________
I. MOTIVO DE CONSULTA
 ¿Cuál es la razón de haber acudido a la consulta?

____________________________________________________________
__________________________________________________
Si el motivo es estrictamente académico colocar consignar el objetivo del

curso universitario.
II. PROBLEMA ACTUAL
 ¿Cómo se manifiesta su problema? Coménteme

_______________________________________________________
 ¿A qué la existencia de este problema? Coménteme

_______________________________________________________
 ¿Estaba usted bien, antes de esa fecha?, ¿considera que su vida era
diferente?
_______________________________________________________
 ¿Dónde estaba usted cuando paso? ¿Qué estaba haciendo? ¿Qué

Había hecho ese día? ¿El anterior?
_______________________________________________________
 ¿Qué hizo entonces?

_______________________________________________________
 ¿Cómo siguió?
_______________________________________________________
 ¿En qué parte del cuerpo presenta molestias? Descríbalas

_______________________________________________________
III. HISTORIA FAMILIAR
 ¿De dónde es usted?

……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...…
 ¿Vive su padre?
Si vive: ¿Cuántos años tiene? ¿Es sano? ¿Qué enfermedades ha tenido?
¿En que trabaja? ¿Qué carácter tiene? ¿Bebe mucho?
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...…
 ¿Vive su madre?
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...…
 ¿Tiene usted hermanos? ¿Solteros o casados, tiene hijo, donde están

viviendo ahora, desde cuándo?
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...…
 ¿Ha conocido usted a sus abuelos? ¿Cómo se lleva con ellos?

……………………………………………………………………………...………
 ¿Ha habido enfermedades nerviosas en su familia?

……………………………………………………………………………...…
 ¿Ha vivido siempre con sus padres? ¿Por qué?

……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………...…
 ¿Cómo ha sido usted criado? ¿Engreído o educado severamente? ¿Ha

sido castigado? ¿Por quién? ¿Por qué? ¿Cómo reaccionaba a los
castigos? ¿Quién lo engreía más? ¿A quién quería más a su padre o a su
madre?
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..…
 ¿Cómo se lleva con sus hermanos? ¿A cuál prefiere más y por qué?
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..…
 ¿Se sentía usted contento en su casa? ¿Por qué?

……………………………………………………………………………..…
 ¿Cómo se llevaban sus padres? ¿Por qué?

……………………………………………………………………………...…
IV. NIÑEZ
 ¿Cómo se describe usted cuando era niño?

……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
…………………
 Datos de evolución: ¿Cómo fue el embarazo de tu madre? ¿El parto fue
normal? ¿La alimentación fue pecho o leche artificial? ¿Por qué?
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
…………………
 Datos del desarrollo psicosomático; ¿A qué edad camino? ¿A qué edad

hablo? ¿Fue un niño enfermizo?
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………
 Síntomas neuróticos: ¿hasta qué edad se orino en la cama? ¿ha tenido

pesadillas? ¿hasta qué edad se chupo el dedo? ¿se comía las uñas? ¿Ha
tenido pataletas? ¿Por qué motivo? ¿masturbaciones infantiles?
¿Fantasías sexuales?
……………………………………………………………………………..…………
V. EDUCACIÓN
 ¿A qué edad fue a la escuela y al colegio?

……………………………………………………………………………..…
 ¿Le gustaba ir a la escuela y colegio? ¿Por qué?

……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..…
 ¿Tenía muchos amigos? ¿A que jugaban? ¿Tenía tendencia a ser líder o a

seguir a los demás?
……………………………………………………………………………..…
 ¿Termino la instrucción primaria? ¿Qué materia prefería? ¿Por qué? ¿Qué

hubiera querido ser cuando era un niño? ¿Por qué? (Seguir paso a paso la
historia educativa)
……………………………………………………………………………..…………
 ¿Ha seguido estudios después de abandonar el colegio? ¿Cuáles?

¿Dónde?
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..…
VI. TRABAJO
 ¿Cuál fue su primer trabajo? ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió? ¿Cuánto
tiempo estuvo en él? ¿Por qué lo abandono?
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...…
 ¿Le gusta su trabajo actual? ¿Por qué? ¿Está usted contento con el?
………………………………………………………………………………...
 ¿Cuáles son sus aspiraciones?
……………………………………………………………………………...………
 ¿Cuánto gana actualmente? ¿Está contento con su salario?

……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...…
VII. CAMBIOS DE RESIDENCIA
 ¿Cuándo salió usted por primera vez de su ciudad natal? ¿Por qué lo hizo?
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..…
 ¿Cómo le fue en su nueva residencia? ¿se acostumbró fácilmente?

……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..…
VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………
IX. VIDA SEXUAL
 ¿Cuándo tuvo usted los primeros conocimientos sexuales? ¿Tuvo

curiosidad por cuestiones sexuales? ¿Presencia actividades de ese
género? ¿Cuándo se dio cuenta de la diferencia entre el sexo?
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…
 ¿Ha sido usted muy enamoradizo?
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…
 ¿Cuál ha sido su primer amor? ¿Por qué se enamoró? ¿Cuánto tiempo

duro ese episodio? ¿hasta dónde llego en sus relaciones? ¿Por qué y
cómo término?
………………………………………………………………………….………
 ¿Otros amores?
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…
 ¿Se pelea usted con su pareja?

………………………………………………………………………….………
 ¿Tiene usted hijos?

Si no tiene: ¿Por qué? ¿Uso por las medidas anticonceptivas?
¿Cuáles? Si tiene: ¿Cuántos? (Detallar si hubo embarazos, partos
abortos)
………………………………………………………………………….………
 ¿Cómo se siente con su pareja?
……………………………………………………………………………
 ¿Se masturba algunas veces?
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…
 ¿Qué piensa usted de las mujeres? ¿qué piensa usted de los hombres?
………………………………………………………………………….…
X. HABITOS E INTERESES
 ¿Qué hace usted cuando no trabaja o estudia?

……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...…
 ¿Tiene usted amigos? ¿Íntimos? ¿Qué hace en compañía de ellos? (si

tiene) ¿Por qué?
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...…
 ¿Qué religión profesa?

……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...…
 ¿Bebe usted mucho? ¿Por qué?

……………………………………………………………………………...
XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
a. ¿Con quién vive usted?

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….…
b. ¿Vive usted tranquilo en su casa? ¿Por qué?

……………………………………………………………………………..…
c. ¿Qué relaciones tiene usted con el resto de su familia? ¿Por qué cree
usted que sea así?
……………………………………………………………………………..…
d. ¿Qué hacen sus hijos?

……………………………………………………………………………..…
XII. SUEÑOS
 ¿Duerme usted bien?

……………………………………………………………………………..…
 ¿Tiene usted pesadillas?

……………………………………………………………………………..…
 ¿Sueña usted? Relate el sueño más significativo.
……………………………………………………………………………..…
EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA NO VERBAL
KINESTESIAS PRESENTA NO PRESENTA
Ojos
Contacto ocular directo
Falta de contacto ocular sostenido
Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la

mirada
Mirar fijamente a una persona o un objeto
Movimiento o parpadeo rápido de ojos;
Cerrar o surcar los párpados
Humedad en los Ojos
Movimiento de Ojos
Dilatación de las pupilas
Boca
Sonrisa
Labios tensos. Sellados
Muerde o le tiembla el labio inferior
Boca abierta sin hablar

Expresión facial
Contacto ocular con sonrisa
boca rígida
Ruborización / enrojecimiento facial
Cabeza
Mueve la cabeza de arriba hacia abajo
Agita la cabeza de izquierda a derecha
La cabeza y la mandíbula cuelgan hacia el

pecho
Hombros / brazos / manos
Encoge los hombros
Dirigidos hacia el frente
Hombros encogidos, recogidos o en otra dirección

que el terapeuta
Brazos cruzados
Manos temblorosas
Puños agarrados a algún objeto o manos cerradas
Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos

Pocos gestos, manos y brazos tensos
Piernas y pies (no visible en la evaluación)
PARALINGUISTCA Presenta No presenta
Nivel y tono de voz
Susurra o casi no se le oye
Cambios de tono
Fluidez de expresión
Tartamudeos, dudas, errores
Gimotea o balbucea
Ritmo lento, rápido o desigual en el discurso
Silencio
PROXEMIA Presenta No presenta
Distancia
Se aleja
Se acerca
TIEMPO Presenta No presenta
El entrevistado trata muchos temas inconexos durante

la sesión repetidamente el cliente demora las
respuestas
Observaciones:
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

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Entrevista Psicológica Breve

modelo semiestructurado adaptado

 ¿Cuál es la razón de haber acudido a la consulta?

Si el motivo es estrictamente académico colocar consignar el objetivo del

II. PROBLEMA ACTUAL

 ¿Cómo se manifiesta su problema? Coménteme

 ¿A qué la existencia de este problema? Coménteme

 ¿Dónde estaba usted cuando paso? ¿Qué estaba haciendo? ¿Qué

 ¿Qué hizo entonces?

 ¿En qué parte del cuerpo presenta molestias? Descríbalas

III. HISTORIA FAMILIAR

 ¿De dónde es usted?

 ¿Tiene usted hermanos? ¿Solteros o casados, tiene hijo, donde están

 ¿Ha conocido usted a sus abuelos? ¿Cómo se lleva con ellos?

 ¿Ha habido enfermedades nerviosas en su familia?

 ¿Ha vivido siempre con sus padres? ¿Por qué?

 ¿Cómo ha sido usted criado? ¿Engreído o educado severamente? ¿Ha

 ¿Se sentía usted contento en su casa? ¿Por qué?

 ¿Cómo se llevaban sus padres? ¿Por qué?

 ¿Cómo se describe usted cuando era niño?

 Datos del desarrollo psicosomático; ¿A qué edad camino? ¿A qué edad

 Síntomas neuróticos: ¿hasta qué edad se orino en la cama? ¿ha tenido

 ¿A qué edad fue a la escuela y al colegio?

 ¿Le gustaba ir a la escuela y colegio? ¿Por qué?

 ¿Tenía muchos amigos? ¿A que jugaban? ¿Tenía tendencia a ser líder o a

 ¿Termino la instrucción primaria? ¿Qué materia prefería? ¿Por qué? ¿Qué

 ¿Ha seguido estudios después de abandonar el colegio? ¿Cuáles?

 ¿Cuánto gana actualmente? ¿Está contento con su salario?

VII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

 ¿Cómo le fue en su nueva residencia? ¿se acostumbró fácilmente?

VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

IX. VIDA SEXUAL

 ¿Cuándo tuvo usted los primeros conocimientos sexuales? ¿Tuvo

 ¿Cuál ha sido su primer amor? ¿Por qué se enamoró? ¿Cuánto tiempo

 ¿Se pelea usted con su pareja?

 ¿Tiene usted hijos?

 ¿Qué hace usted cuando no trabaja o estudia?

 ¿Tiene usted amigos? ¿Íntimos? ¿Qué hace en compañía de ellos? (si

 ¿Qué religión profesa?

 ¿Bebe usted mucho? ¿Por qué?

XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

a. ¿Con quién vive usted?

b. ¿Vive usted tranquilo en su casa? ¿Por qué?

d. ¿Qué hacen sus hijos?

 ¿Duerme usted bien?

 ¿Tiene usted pesadillas?

KINESTESIAS PRESENTA NO PRESENTA

Contacto ocular directo

Falta de contacto ocular sostenido

Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la

Mirar fijamente a una persona o un objeto

Movimiento o parpadeo rápido de ojos;

Cerrar o surcar los párpados

Humedad en los Ojos

Dilatación de las pupilas

Labios tensos. Sellados

Muerde o le tiembla el labio inferior

Boca abierta sin hablar