I N S U F I C I E N C I A C A R D Í AC A / T R A S P L A N T E

Insuficiencia cardíaca debida a disfunción ventricular

sistólica severa de origen hipertensivo. Evolución clínica
y funcional a largo plazo
Manuel Anguita, Juan C. Castillo, Antonio Ramírez, Juan R. Siles, Soledad Ojeda,
Dolores Mesa, Manuel Franco y Federico Vallés

Servicio de Cardiología. Hospital Reina Sofía. Córdoba.

Objetivos. El objetivo es evaluar la supervivencia y Congestive Heart Failure Associated

evolución de la clase funcional y de la función ventricular with Hypertensive Severe Systolic
en pacientes con insuficiencia cardíaca severa secunda- Left Ventricular Dysfunction. Long-Term
ria a miocardiopatía dilatada hipertensiva. Clinical and Functional Evolution
Métodos. Los criterios de inclusión fueron: ingreso por
insuficiencia cardíaca clase III o IV, ventrículo izquierdo Aims. The aims of our study were to evaluate survival
dilatado con fracción de eyección < 40%, historia de hi- and evolution of functional class and ventricular function
pertensión arterial mal controlada y exclusión de otras in patients with severe congestive heart failure due to di-
etiologías. Se han estudiado 17 pacientes, con una edad lated cardiomyopathy.
media de 64 ± 7 años, varones el 70%, seguidos durante Methods. Inclusion criteria were: class III or IV heart
un tiempo de 3,3 ± 1 años (mediana: 3 años). failure, dilated left ventricle with ejection fraction < 40%,
Resultados. La fracción de eyección inicial fue de 30 ± history of poor controlled hypertension, and exclusion of
5% (20-40), y estaban en clase III el 35% y en clase IV el other etiologies for heart failure. We studied 17 patients
65% de los pacientes. Recibieron inhibidores de la enzi- with these features; mean age was 64 ± 7 years and 70%
ma conversora de la angiotensina el 100%, diuréticos were male. They were followed up during a mean period
el 100%, betabloqueantes el 53% y calcioantagonistas el of 3.3 ± 1 years (2 to 6; median 3 years).
35% de los pacientes. La supervivencia fue del 100%. La Results. Baseline left ventricular ejection fraction was
fracción de eyección pasó del 30 ± 5% inicial al 44 ± 11% 30 ± 5% (20 to 40); 35% of patients were in functional
al año, al 50 ± 11% a los 3 años y al 51 ± 10% al final del class III and 65% in class IV; 100% of patients received
seguimiento (p < 0,001). Esta mejoría se consiguió por ACE inhibitors and diuretics, 53% betablockers, and 35%
una reducción del diámetro sistólico ventricular izquierdo calcium-antagonists. Survival was 100%. Left ventricular
(de 51 ± 4 a 42 ± 11 mm; p < 0,01), sin cambios en el ejection fraction increased from 30 ± 5% to 44 ± 11% at
diámetro diastólico (63 ± 4 a 59 ± 11 mm). one year, to 50 ± 11% at 3 years and 51 ± 10% at the
Conclusiones. La evolución de la disfunción ventricu- end of follow-up (p < 0.001). This improvement was
lar severa hipertensiva es favorable a largo plazo con un mainly due to a reduction in systolic left ventricular diame-
correcto tratamiento (mortalidad nula, mejoría funcional y ter (from 51 ± 4 mm to 42 ± 11 mm, p < 0.01), since dias-
de la fracción de eyección). Sin embargo, la persisten- tolic diameter did not significantly changed (63 ± 4 to 59 ±
cia de dilatación ventricular indica que el daño miocárdico 11 mm).
causado por la sobrecarga crónica de presión no desapa- Conclusions. The evolution of severe systolic left ven-
rece. tricular dysfunction due to arterial hypertension is favou-
rable at long-term, with null mortality and clinical ejection
fraction and functional improvement. Nevertheless, the
persistence of left ventricular dilatation suggests that
myocardial damage caused by chronic pressure overload
does not disappear.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca. Miocardiopatía. Key words: Heart failure. Cardiomyopathy. Hyperten-
Hipertensión arterial. Pronóstico. sion. Prognosis.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 927-931) (Rev Esp Cardiol 2000; 53: 927-931)

INTRODUCCIÓN
Correspondencia: Dr. M. Anguita Sánchez.
Damasco 2, 2.° 9. 14004 Córdoba. La insuficiencia cardíaca (ICC) se ha convertido en
Recibido el 14 de diciembre de 1999.
un importante problema de salud pública, ya que es la
Aceptado para su publicación el 7 de febrero del 2000. única enfermedad cardiovascular cuya prevalencia se
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grama-Doppler. El ecocardiograma se realizó durante

ABREVIATURAS el ingreso a todos los pacientes, evaluándose los diá-
metros sistólico y diastólico y la FEVI, y se repitió al
ICC: insuficiencia cardíaca. menos 1 vez al año a lo largo del seguimiento. Los
HTA: hipertensión arterial. pacientes recibieron el tratamiento farmacológico
FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda. adecuado para el control de la hipertensión arterial y
DSVI: disfunción sistólica ventricular izquierda. de la insuficiencia cardíaca, como se describe más
IECA: inhibidores de la enzima conversora adelante. En todos los pacientes se consiguió alcanzar
de la angiotensina. cifras tensionales inferiores a 140/90 mmHg antes del
alta hospitalaria.
Los parámetros evaluados fueron: supervivencia,
tasa de reingresos por ICC, evolución de los diámetros
ha incrementado en los últimos años, y representa una y FEVI y cambios en la clase funcional de insuficien-
de las causas de morbilidad y mortalidad más frecuen- cia cardíaca. La supervivencia se estimó mediante cur-
tes en el mundo occidental1,2. Los dos principales fac- vas actuariales de supervivencia de Kaplan-Meier, al
tores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia car- igual que la tasa de reingresos. Los parámetros de fun-
díaca son el infarto de miocardio y la hipertensión ción ventricular se presentan en forma de media ± 1
arterial (HTA)3. La hipertensión arterial puede causar desviación estándar y se han comparado mediante el
insuficiencia cardíaca por dos mecanismos fundamen- test de la t Student para medias pareadas. Para el anali-
tales: disfunción diastólica ventricular izquierda (debi- sis a 3 o más años se ha utilizado un analisis de la va-
do a hipertrofia, isquemia miocárdica crónica con con- riancia con medidas repetidas. Las variables cualitati-
tracción normal, etc.) o disfunción sistólica ventricular vas se expresan en porcentaje.
izquierda (DSVI), que conlleva un peor pronóstico4.
La mayor parte de los casos de DVSI asociados a hi-
RESULTADOS
pertensión se deben al desarrollo de un infarto de mio-
cardio4,5, siendo mucho menos frecuente la DSVI de Datos demográficos y características
origen hipertensivo sin enfermedad coronaria. Este generales
problema, la denominada «miocardiopatía dilatada hi-
pertensiva», ha sido poco estudiado de forma específi- Las características clínicas al ingreso de los pacien-
ca, no conociéndose bien sus características ni su his- tes se resumen en la tabla 1. La edad de los pacientes
toria natural. Presentamos a continuación nuestra osciló entre 50 y 75 años (media de 64 ± 7 años), sien-
experiencia en 17 pacientes con ICC crónica severa se- do varones el 70% y mujeres el 30% de los casos. Los
cundaria a DSVI de origen hipertensivo. pacientes tenían historia de HTA no bien controlada
(valores superiores a 140/90 mmHg) de 6,3 ± 2,6 años
(rango, 2-10 años; mediana, 6 años). La presión arte-
MÉTODOS
rial sistólica media en el momento de la inclusión en el
El objetivo de nuestro trabajo es estudiar la supervi- estudio era de 186 ± 23 mmHg, y la diastólica de 109
vencia, clase funcional y evolución de la función sis- ± 7 mmHg. Estaban en clase funcional III el 35% de
tólica ventricular izquierda en pacientes con ICC se- los pacientes y en clase IV el 65% (tabla 1). La FEVI
cundaria a miocardiopatía dilatada hipertensiva (o fue de 30 ± 5% (oscilando entre el 20 y el 40%). Reci-
DSVI) severa. Para ello hemos identificado, entre la bían anticoagulantes orales 4 pacientes (23%), los
población de pacientes con ICC severa ingresados en 3 que estaban en fibrilación auricular y otro más con
nuestro centro en los últimos 6 años a aquellos que antecedentes de un accidente embólico cerebral transi-
cumplieran los siguientes criterios: al menos 1 ingre- torio. La existencia asociada a la hipertensión arterial
so por ICC en clase funcional III o IV de la New York de otros factores de riesgo no fue muy frecuente; sólo
Heart Association, ventrículo izquierdo dilatado con 3 pacientes eran diabéticos y 5 tenían historia de hi-
fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) me- percolesterolemia (tabla 1). En ningún paciente existía
nor del 40%, historia de HTA mal controlada, y ex- historia de ingesta alcohólica excesiva.
clusión de otras etiologías. Cumplieron estos criterios
17 pacientes, que fueron incluidos en el estudio y se-
Tratamiento
guidos de forma prospectiva durante un tiempo medio
de seguimiento de 3,3 ± 1 años (rango, 2-6 años). En Cada paciente requirió entre 3 y 5 fármacos para el
todos los pacientes se excluyó la existencia de enfer- control de su HTA e insuficiencia cardíaca (mediana,
medad coronaria mediante coronariografía (8 casos) o 3 fármacos por paciente). El 100% de los pacientes
gammagrafía de perfusión miocárdica (9 casos). La fueron tratados con inhibidores de la enzima conver-
existencia de otras etiologías, como valvulopatías, sora de angiotensina (IECA) y diuréticos, el 53% con
etc., se excluyó por la historia clínica y el ecocardio- betabloqueantes, el 35% con calcioantagonistas (fun-
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TABLA 1. Características clínicas de nuestros Evolución de la función sistólica

pacientes en el ingreso inicial ventricular izquierda
Edad (años) 64 ± 7 (50-75)
Sexo (varones/mujeres) 12 (70%)/5 (30%) En la tabla 2 se detalla la evolución de los valores
Clase funcional medios de los diámetros diastólico y sistólico y de la
III 6 (35%) fracción de eyección ventricular izquierdos, así como
IV 11 (65%) de los grosores del tabique interventricular y de la pa-
Fracción de eyección VI (%) 30 ± 5 (20-40) red posterior ventricular izquierda. La FEVI fue au-
Grosor de tabique (mm) 10 ± 2 (9-14) mentando progresivamente de año en año, aunque el
Grosor de pared posterior (mm) 10 ± 2 (9-13) mayor incremento se objetivó en el primer año respec-
Bloqueo de rama izquierda 8 (47%) to a la cifra basal (de 30 ± 5 a 44 ± 11% al año;
Fibrilación auricular 3 (17%)
p < 0,001, y a 51 ± 10% al final del seguimiento;
Diabetes mellitus 3 (17%)
Hipercolesterolemia 5 (29%)
p < 0,001). El diámetro sistólico ventricular izquierdo
se redujo de forma paralela (de 51 ± 4 mm basalmente
a 45 ± 8 mm al año; p < 0,05, y a 42 ± 11 mm al final
del seguimiento, p < 0,01). Por el contrario, el diáme-
damentalmente amlodipino) y el 47% con otros fár- tro diastólico ventricular izquierdo no se modificó sig-
macos (losartán, doxazosina, digital). Durante el se- nificativamente, reduciéndose sólo de forma muy lige-
guimiento se pudo modificar la dosis o el tipo de fár- ra (63 ± 4 mm basales, 60 ± 9 mm al año y 59 ± 11 al
macos de acuerdo con la evolución clínica. En final del seguimiento, no siendo significativo) (tabla
general, se mantuvo el mismo tratamiento en la mayo- 2). No hubo cambios en los espesores de las paredes
ría de los pacientes, dado el buen control de la presión (tabla 2).
arterial conseguido y la favorable evolución clínica. El porcentaje de pacientes con FEVI inferior al
30% se redujo del 70% inicial (12 de los 17) al 17%
al año (3 de los 17), al 11% a los 2 años (2 de 17), y
Evolución clínica
ninguno al final del seguimiento (p < 0,01). La FEVI
El tiempo de seguimiento fue de 3,3 ± 1 años (ran- más baja al final del seguimiento en todos nuestros
go, 2 a 6 años; mediana, 3 años). La presión arterial pacientes fue del 38% (en el caso del paciente en
se mantuvo sistemáticamente por debajo de 140/ que no se consiguió controlar adecuadamente la pre-
90 mmHg en 16 de los 17 pacientes (94%). Ningún sión arterial). La FEVI al final del seguimiento fue
paciente falleció durante el seguimiento, por lo que la superior al 50% en 11 de los 17 pacientes (64% de
supervivencia fue del 100%. Sólo 1 enfermo, aquel en los casos).
que no se consiguió controlar satisfactoriamente la
presión arterial, volvió a reingresar por ICC (tasa de
DISCUSIÓN
reingresos del 6%). El 82% de los casos (14 pacientes)
estaban al final del seguimiento en clase funcional I o La hipertensión arterial es el factor de riesgo más
II, mientras que el 18% restante (3 pacientes), se en- importante para el desarrollo de insuficiencia cardía-
contraba en clase III. De los 6 pacientes que estaban ca en el mundo occidental5,6, aunque este efecto se
inicialmente en clase III, todos pasaron a clase I o II, produce fundamentalmente a través del desarrollo de
mientras que de los 11 pacientes que estaban inicial- cardiopatía isquémica. La hipertensión puede causar
mente en clase IV, 8 (72%) pasaron a clase I o II y los disfunción ventricular diastólica o sistólica, siendo
3 restantes (28%) a clase III. esta última la que conlleva un peor pronóstico, como

TABLA 2. Evolución de la fracción de eyección, grosor de paredes y diámetros ventriculares izquierdos

en nuestros pacientes
Inicial 1 año 2 años Final

FEVI 30 ± 5 (20-40) 44 ± 11 (30-67) 47 ± 10 (30-67) 51 ± 10 (38-75)

DSVI 51 ± 4 (42-58) 45 ± 8 (31-61) 43 ± 9 (32-65) 42 ± 11 (30-65)
DDVI 63 ± 4 (55-70) 60 ± 9 (42-79) 59 ± 11 (42-78) 59 ± 11 (42-78)
GTIV 10 ± 2 (9-14) 10 ± 2 (9-13) 9 ± 2 (9-13) 9 ± 2 (9-13)
GPPVI 10 ± 2 (9-14) 10 ± 2 (9-14) 9 ± 2 (8-13) 9 ± 2 (8-13)
Significación estadística: p < 0,001 para la FEVI inicial en comparación con el resto de los valores (1 año, 2 años y final); p < 0,05 para el DSVI inicial frente a 1 y 2
años; p < 0,01 para el DSVI inicial frente a final. No significativo para el DDVI, GTVI y GPPVI.
FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda (en %); DSVI: diámetro sistólico ventricular izquierdo (en mm); DDVI: diámetro diastólico ventricular izquierdo (en
mm); GTIV: grosor del tabique interventricular; GPPVI: grosor de la pared posterior ventricular izquierda. Se expresan los valores medios ± 1 desviación estándar y
los rangos entre paréntesis.

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se desprende de los resultados de los amplios ensa- pacientes con miocardiopatía dilatada e ICC severa
yos clínicos en insuficiencia cardíaca debidos a está en torno al 30-40% a los 3 años en la mayoría de
DSVI severa7. Podría pensarse, no obstante, que el los amplios ensayos clínicos7,8. También la tasa
pronóstico de la DSVI severa de origen hipertensivo de reingresos fue muy baja en nuestra serie, sólo de
pudiera ser mejor que el del resto de los casos de un 6%.
miocardiopatía dilatada, puesto que la existencia de La función sistólica ventricular izquierda igualmen-
una causa tratable, como es la HTA, haría más pro- te mejoró de forma muy significativa en nuestros pa-
bable la mejoría de la función sistólica ventricular cientes, como se observa en la tabla 2. La FEVI media
izquierda una vez controlada dicha causa. Sin em- se elevó desde un 30 ± 5% hasta el 51 ± 10% al final
bargo, no hay estudios en la bibliografía que puedan de seguimiento, llegando a ser prácticamente normal,
responder a esta hipótesis, ya que en la mayoría de superior al 50%, en el 64% de los pacientes. Esta me-
los amplios ensayos clínicos en ICC no se separa la joría de la FEVI se produjo a expensas de una dismi-
miocardiopatía dilatada «hipertensiva» de la idiopá- nución del diámetro sistólico ventricular izquierdo, ya
tica o isquémica7,8. En algunos ensayos se señalan que el diámetro diastólico no se modificó (tabla 2).
los antecedentes de HTA; así, en el estudio SOLVD Esta persistencia de la dilatación ventricular izquierda
existía historia de HTA en el 37% de los casos en el parece indicar que el daño miocárdico producido por
ensayo de prevención y en el 42% en el de trata- la sobrecarga crónica de presión (remodelado) no de-
miento9,10, mientras que en el estudio ELITE 1 dicha saparece por completo incluso con un control adecua-
proporción ascendía al 57%11; sin embargo, estos da- do y duradero de la presión arterial; sin embargo, el
tos no orientan sobre la etiología específica hiperten- menor incremento de la FEVI se observó en el único
siva, puesto que en la mayoría de los pacientes la paciente cuyas cifras de presión no se normalizaron
causa era la cardiopatía isquémica9-11. En pocos estu- por completo en el seguimiento, lo que apoya el valor
dios se separa la etiología hipertensiva pura como de un correcto control de la HTA sobre la función ven-
causa de la DSVI; en el NETWORK, que comparó tricular izquierda en el paciente hipertenso. Diversos
el efecto de distintas dosis de enalapril en pacientes estudios han demostrado la «cardiorreparación» (re-
con ICC y miocardiopatía dilatada, el 71% de los ca- gresión de la hipertrofia y de la fibrosis miocárdica)
sos eran de origen isquémico, el 9% de miocardiopa- en pacientes hipertensos controlados farmacológica-
tía dilatada idiopática y el 10% hipertensivos12. En el mente14,15.
estudio SOLVD de tratamiento, el 71% de los casos Los posibles mecanismos de esta buena evolución
eran isquémicos, el 18% idiopáticos y el 10% «otras clínica, pronóstica y de la función ventricular izquier-
causas» (entre los que podrían encontrarse los de da en nuestros pacientes con miocardiopatía dilatada
origen hipertensivo puro)10. Parece, por tanto, que la hipertensiva pueden ser varios: efecto beneficioso de
hipertensión arterial por sí sola podría causar entre los fármacos sobre la insuficiencia cardíaca (diuréti-
el 5 y el 10% de todos los casos de miocardiopatía cos, IECA, betabloqueantes), efectos sobre el sistema
dilatada con DSVI severa. neurohumoral (IECA, betabloqueantes), disminución
Nuestro estudio proporciona datos específicos sobre de la poscarga al controlarse la HTA, posible efecto
la evolución e historia natural de la miocardiopatía di- cardiorreparador14, aunque es probable que todos estos
latada hipertensiva «pura» (sin cardiopatía isquémica mecanismos contribuyan en mayor o menor propor-
ni otras lesiones cardíacas), aun admitiendo que al re- ción a la significativa mejoría clínica y funcional de
ferirnos a la ausencia de cardiopatía isquémica esta- estos pacientes.
mos hablando sólo de lesiones coronarias angiográfi- En conclusión, aun asumiendo la limitación del re-
cas, pues es bien conocido que en la hipertensión ducido número de casos (por otra parte atribuible a la
arterial puede haber isquemia microvascular13; sin em- escasa prevalencia de la miocardiopatía dilatada hi-
bargo, en la mayoría de nuestros pacientes tampoco se pertensiva, como se ha comentado previamente),
objetivaron alteraciones de la perfusión miocárdica en nuestros resultados parecen sugerir que el pronóstico
la gammagrafía con talio, lo que reduce la probabili- de los pacientes con ICC severa secundaria a miocar-
dad de existencia de dicha isquemia microvascular. diopatía dilatada hipertensiva es muy favorable a cor-
Nuestros resultados parecen apoyar la presunción an- to y largo plazo bajo un correcto tratamiento y con-
teriormente esbozada de un pronóstico más «benigno» trol de la presión arterial, con una mortalidad nula,
de los pacientes con ICC severa debida a DSVI hiper- una tasa de reingresos muy reducida y una mejoría
tensiva en comparación con la debida a otras etiologías clínica y de la FEVI importantes. Sin embargo, la
(fundamentalmente isquémica o idiopática), ya que la persistencia de la dilatación ventricular izquierda, se-
mortalidad de nuestros pacientes con ICC severa y ñalada por la falta de reducción del diámetro diastóli-
FEVI muy deprimida (30 ± 5% como media) fue nula, co, parece indicar que el daño miocárdico causado
y la clase funcional mejoró en todos los pacientes, es- por la sobrecarga crónica de presión no desaparece,
tando en clase I o II el 82% de los pacientes tras más al menos con el tiempo de seguimiento de nuestro
de 3 años de seguimiento medio. La mortalidad de los estudio.
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