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    de 2

    MINISTERIO DE GOBIERNO REGIONAL DE

    PERÚ HUANCAVELICA
    SALUD

    FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA N°


    SOLICITUD
    I. SOLICITUD DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el personal de salud
    teleconsultante)
    1. DATOS DEL CENTRO TELECONSULTANTE

    Nombre del
    Dpto
    centro
    Código RENIPRESS
    Fecha : Hora :
    (Teleconsultante):
    Modalidad
    En linea Fuera de linea Simple Telepresencia
    de
    Teleconsulta Telejunt
    :
    Telemonitoreo
    a

    2. DATOS DEL PACIENTE


    Nombres
    y FECHA
    DNI(*)N°:
    Apellidos DE NAC.
    :
    F
    Sexo N° Seguro de
    Edad: clic
    : Paciente:
    M
    Consulta externa Hospitalización Emergencia
    UPS de
    Origen: Apoyo al
    diagnóstico

    3. MOTIVO DE SOLICITUD
    Opinión médica Haga clic aquí para escribir texto.
    Motivo de
    Apoyo al diagnóstico Especifiqu
    Solicitud de e
    teleconsulta:
    Otros
    Contexto de la Solicitud de la Paciente con solicitud de SI NO
    Teleconsulta: referencia

    4. CONDICIONES DEL PACIENTE


    Peso
    P/A: mmHg FC: FR: Tº: °C Kg Talla: cm Saturación: %
    :
    Relato médico/ Antecedentes/Examen físico/Evolución
    MINISTERIO DE GOBIERNO REGIONAL DE
    PERÚ HUANCAVELICA
    SALUD

    Tratamiento actual: Exámenes de laboratorio ( Relevantes)


    1 1
    2 2
    3 3
    4 4
    5 5
    6 6

    N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P R


    1
    2
    3
    4

    5. DATOS DEL CONSULTANTE


    Nombres y
    Firma y sello:
    Apellidos:
    Personal de
    Salud:
    N° Colegio
    profesional/DNI (si
    aplica):

    PROGRAMACIÓN SOLICITADA POR TELECONSULTANTE (Para ser llenado por el teleconsultante)


    Fecha solicitada: Fecha y hora Fecha
    programada: ejecutada

    HOSPITAL
    Código RENIPRESS
    IPRESS Teleconsultor: DEPARTAMENTAL DE
    (Teleconsultor):
    HUANCAVELICA
    Motivo de suspensión de
    teleconsulta si lo hubiera

    (*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad,
    Acta de nacido vivo.

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