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    Cardp. Isq. Estudiantes 2024 Dr. Andrade

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    agostina scala
    Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 64 años que consulta por dolor torácico. Se describe su historia clínica, exámen físico y el electrocardiograma realizado. El documento analiza los factores de riesgo cardiovascular del paciente, realiza un diagnóstico y propone estudios complementarios y tratamiento.

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    Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 64 años que consulta por dolor torácico. Se describe su historia clínica, exámen físico y el electrocardiograma realizado. El documento analiza los factores de riesgo cardiovascular del paciente, realiza un diagnóstico y propone estudios complementarios y tratamiento.

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    Cardp. isq. estudiantes 2024 Dr. Andrade

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    Seminario cardiopatía isquémica

    Dr. Rodrigo Andrade


    Prof. Agdo. Unidad Académica Médica “A”
    Abril 2024
    • Sexo masculino, 64 años
    • Procedente de San José
    • Trabaja en oficina. Estresado
    • Antecedentes Personales:
    • HTA en tratamiento irregular con Enalapril 10 mg día
    • Fumador de 20-30 cigarros por día desde los 15 años, no
    bronquitico crónico, no disnea sibilante, no estudios
    espirométricos. Sedentario
    • AF Padre cardiopatía isquémica > 50 años

    • Motivo de Consulta: Dolor Torácico


    • Enfermedad Actual:
    • Comienza 5 horas previo a la consulta con dolor torácico
    retro esternal, que aparece al esfuerzo, al subir escaleras en
    el trabajo, calma con el reposo, opresivo, irradia a miembro
    superior izquierdo. Intensidad 8/10. Niega otra
    sintomatología CV. Sin disnea, no síncope, no palpitaciones,
    no edemas de miembros inferiores. En el día de hoy reitera
    dichos episodios al mismo esfuerzo, agregando en el último
    sudoración profusa y náuseas por lo que consulta
    • Al examen físico: Lúcido. Peso: 86 Talla: 1.65
    • Piel y Mucosas: Bien hidratado. Sudoroso.
    • Cardiovascular: PA 111/80 mmHg RR 102 cpm, no soplos, se
    palpa choque de punta en línea de referencia. No
    Ingurgitación Yugular ni Reflujo Hepatoyugular.
    • PP: eupneico, saturación 99% al aire, MAV presente bilateral.
    Crepitantes bi basales.
    • MMII: no edemas
    • Al ingreso, se realiza el siguiente ECG todavía con dolor.
    • Cuál es su planteo clínico? Justifique

    • Que consideraciones realiza de los factores de riesgo cardiovascular?

    • Interprete el ECG, en forma sistemática

    • Analizados la presentación clínica y el ECG, cuál es su diagnóstico?

    • Que estudios paraclínicos realizaría en la Emergencia?

    • Qué estrategia terapéutica es la más adecuada?

    • Mencione las estrategias de prevención secundaria y sus metas.


    Anatomía coronaria…
    Cardiopatía isquémica…
    • Fisiopatología:

    Reducción del flujo Aumento de las necesidades


    sanguíneo miocárdicas de oxigeno
    Cardiopatía isquémica…
    Fenómenos miocárdicos en función del
    tiempo

    El tiempo es miocardio!!
    Cascada isquémica…

    HIPOPERFUSIÓN

    HIPOMETABOLISMO

    HIPOCONTRACTILIDAD

    TRAST. ECG

    ANGOR
    ASINTOMÁTICO: difícil el screening
    Actuar sobre los factores de riesgo
    ( lograr evitar progresión de la placa)
    Clínica en la cardiopatía
    isquémica

    •Dolor en el tórax
     Corazón
     Esófago
     Arteria pulmonar
     Arteria aorta
     Pulmón
     Pleura
     Costillas
     Esternón
    Dolor en la cardiopatía
    isquémica
    DOLOR TORÁCICO

    ¿DOLOR ISQUÉMICO?

    PROBABILIDADES :

     CARACTERISTICAS DEL PACIENTE

     CARACTERISTICAS DEL DOLOR


    Características del
    paciente
    Características del dolor
    isquémico
    Características del dolor
    isquémico

    • Retroesternal
    • Aparición con el esfuerzo
    • Cese con el reposo

     Tres/tres características  ANGOR TIPICO

     Dos/tres características  ANGOR ATIPICO

     Una/tres características  DOLOR NO ANGINOSO


    Ángor típico
    •Estable o Inestable : Se repite a la misma intensidad de ejercicio  ANGOR ESTABLE
    Estable: De acuerdo a la intensidad del ejercicio a que se repite  CLASE FUNCIONAL
    Angina Inestable
    • Angina de reposo: más de 20 minutos
    • Angina post infarto: ocurre luego de las primeras 24 hs y
    hasta un mes post infarto
    • Angina de reciente comienzo : inicio en clase funcional III-
    IV en 1-2 meses
    • Angina progresiva: previamente diagnosticada y que se ha
    hecho más frecuente y de mayor intensidad (CF III-IV)
    Sd coronario agudo
    Engloban un espectro de entidades que incluyen a pacientes
    que presentan cambios recientes en los signos o síntomas
    clínicos, con o sin cambios en el electrocardiograma de 12
    derivaciones (ECG) y con o sin elevaciones agudas de la
    concentración de troponina cardiaca
    Guía ESC 2023 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios
    Guía ESC 2023 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios
    Electrocardiograma SCACEST SCASEST

    • Examen fundamental (< 10 minutos) (Pedir el de la unidad móvil)

    • Tiene importancia diagnóstica, y pronostica según el número de derivaciones


    afectadas, topografía y magnitud de las alteraciones encontradas.
    • Diagnóstico Se confirma por el hallazgo de una combinación de signos:

    • - Lesión (onda T): inversión de la onda T simétrica


    • - Isquemia (segmento ST) : elevación del segmento ST mas de 1 mm en más de una
    derivada continua y contigua o un nuevo BCRI
    • - Necrosis (onda Q): 1/3 del QRS
    EGC
    • Ritmo cardiaco: Regular , Sinusal?? Irregular???

    • Frecuencia cardiaca: En un electrocardiogram, por cada segundo hay cinco cuadros grandes, por tanto en un minuto hay 300 cuadros. Sabiendo
    esto, podemos calcular la frecuencia cardiaca midiendo el intervalo R-R, siempre que el ritmo sea regular. Localizamos en el ECG una onda R que
    coincida con una línea gruesa, contamos el número de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R y dividimos 300 entre el número de cuadros
    grandes

    • Intervalo PR : se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS, abarcando a la onda P y al
    segmento PR: 0,2-0,20

    • Segmento ST, onda T

    • Complejo QRS : representa la despolarización ventricular. Mide de 0,06 a 0,12 seg hasta

    • Eje eléctrico cardiaco:

    • Alteraciones del segmento ST : Supra/ infra

    • Valorar todas las ondas e intervalos: onda T : inversión simétrica


    Electrocardiograma
    • Topografía Orienta a la topografía, según las derivaciones que presenten los hallazgos
    anteriormente referidos.

    • ANTERIOR
    • Septal V1 -V2.
    • Anterior. V3 - V4.
    • Anteroseptal V1-V4.
    • Lateral bajo V5-V6.
    • Lateral alto DI- AVL:
    • Anterior extenso DI, AVL,V1 a V6.

    • INFERIOR DII, DIII, AVF.

    • POSTERIOR Onda R > que S en V1 y V2, depresión del segmento ST y ondas T positivas. Onda Q V8 y V9

    • VENTRICULO DERECHO Elevación del segmento ST sobre todo en la derivación V4R. A V6 R


    Ergometría…
    • Si a pesar de la 6-8 hs iniciales persiste la duda sobre el origen del dolor tx, se
    podrá realizar un ergometría limitada por síntomas

    • En pacientes que han presentado un dolor tx de probable etiología isquémica, y que no han mostrado alteraciones
    en el ECG, así como tampoco elevación de marcadores de injuria miocardica (troponinas), estables cínicamente,
    se puede realizar esta prueba de forma segura, y que permite estratificar al paciente en :

    • Un grupo de pacientes que presenta una prueba negativa o de bajo riesgo y en quienes uno puede continuar la
    asistencia y estudio l ambulatorio en policlínica.

    • Otro grupo, con prueba positiva, de alto riesgo que tienen indicación de internación en una Unidad coronaria,
    continuado con el estudio y tratamiento del SCA.
    Biomarcadores de injuria miocárdica
    Factores de Riesgo CV

    Factores no Factores Modificables


    Modificables - HTA
    - Edad - Tabaco
    - Sexo: M o F - DM
    - AF - DLP
    - Estrés
    - Sedentarismo
    - Obesidad
    Otros “no clásicos”
    - Inflamación
    - Otros tóxicos
    SCACEST:IAM
    • ECG
    objetivo principal del manejo de SCACEST: reducir el
    • REPERFUSIÓN INMEDIATA riesgo de muerte y la extensión de la lesión cardíaca

    • Score Killip y Kimball: al momento de la presentación, y


    que tiene valor pronostico de mortalidad en los primeros 30
    días pos-IAM

    Clase I: sin elementos de congestión pulmonar (mortalidad menor al 5%).


    Clase II: tercer ruido o estertores (mortalidad entre 20%).
    Clase III: edema agudo de pulmón, suele indicar disfunción importante del ventrículo izquierdo
    o insuficiencia mitral aguda (mortalidad 40%)
    Clase IV: Shock (mortalidad 80%)
    IAM-ST
    • 4ª definición de IAM:
    • Supradesnivel del ST en 2 o más derivaciones precordiales contiguas:
    • V2- V3 ≥ a 2 mm en hombres > de 40 años, y 0,25 mV (2,5 mm) en hombres < de 40 años.
    En mujeres ≥ a 0,15mV (1,5 mm).
    • En el resto de las derivaciones > a 0,1 mV (1mm) en dos derivaciones contiguas en
    ausencia de hipertrofia ventricular izquierda o bloqueo completo de rama izquierda (BCRI)
    • Depresión del ST en V1 a V3 con T positivas, realizar derivaciones posteriores (V7 a V9)
    para descartar infarto de pared posterior.
    • BCRI nuevo o presumiblemente nuevo
    Sd coronario agudo con elevación del ST

    Morfina
    Oxigeno (Sat O2 <90%)
    Nitritos
    Antiagregación
    Anticoagulación

    REPERFUSIÓN INMEDIATA
    No esperar la curva enzimática
    Guía ESC 2023 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios
    PCM: primer
    contacto médico

    ICP: intervención
    coronaria
    percutánea

    Guía ESC 2023 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronario


    Guía ESC 2023 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios agudos
    SCACEST: terapia antiagregante

    Aspirina + Prasugrel o
    ticagrelor

    Aspirina + clopidogrel

    Guía ESC 2023 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios


    SCACEST: terapia antiagregante

    Guía ESC 2023 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios


    SCACEST: terapia anticoagulante

    Guía ESC 2023 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios


    Anticoagulación: si

    Pre- Antiagregación: SI:


    AAS

    Antiagregación:Inhibidores del
    P2Y12 : SI: Prasugrel / Ticagrelor

    DAPT: tratamiento antiagregante


    plaquetario doble: AAS + i P2Y12( P o T)

    Luego de 12 meses: AAS

    DAPT: tratamiento antiagregante plaquetario doble


    ICPP: intervención coronaria percutánea primaria
    Sd. coronario agudo SIN elevación del ST

    • ECG

    • Estratificar el Riesgo: riesgo de muerte durante la hospitalización:


    múltiples scores: GRACE : https://www.rccc.eu/Indica/GRACE.html
    Diagnóstico

    Estratificación del riesgo

    Muy alto-alto- sin riesgo alto


    Tratamiento de SCA sin
    elevación del ST

    • ANtiagregación plaquetariaAspirina/prasugrel
    clopi
    / ticagrelor/

    • ANticoagulación HBPM/HNF

    • ANtiisquémicos Nitritos I/V , BB , Calcio Ant

    • EStratificar riesgo Muy alto, alto, sin riesgo alto

    • COronariografia
    AN.AN.AN.ES.CO
    Anticoagulación: si

    Pre- Antiagregación: SI:


    AAS

    Antiagregación:Inhibidores del
    P2Y12 : SI: Prasugrel / Ticagrelor

    DAPT: tratamiento antiagregante


    plaquetario doble: AAS + i P2Y12

    Luego de 12 meses: AAS


    Guía ESC 2023 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios
    Guía ESC 2023 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios
    atamiento a largo plazo tras un SCA
    Tratamiento: rehabilitación cardíaca/ cambios de
    estilo de vida
    Tratamiento
    hipolipemiante

    ESTATINAS!!!
    Eezetimbe
    Inh PSCK9
    Tratamiento: Beta-Bloq/ Inh sistema
    RAA
    BB: FEVI < 40%
    SI!
    BB: FEVI >
    40% ??

    IECA/ARA 2: FEVI <


    40% SI!
    IECA/ARA2: FEVI > 40%
    ??
    Prevención secundaria
    Conceptos finales
    • Control de los FRCV: Prevención PRIMARIA
    • Definir ANGOR: estable/ inestable
    • ECG: rápido !!!
    • Sd coronario agudo SIN EST (SCASEST)
    • Sd coronario agudo CON EST ( IAM)
    • Tratamiento: antiagregates/anticoagulantes
    • Prevención secundaria
    Muchas
    gracias…

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