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Solicitud de reclamación
Gastos Médicos Mayores

Solicitud de reclamación gastos médicos mayores

Para facilitar los trámites de esta solicitud, por favor llénala con letra de molde y tinta negra. Este documento no será válido con
tachaduras, enmendaduras y de lo declarado, no se aceptarán cambios posteriores.
En este formato ponemos a tu disposición nuestro aviso de privacidad. Es indispensable leerlo previo a que proporciones tus
datos personales o de tus beneficiarios.`
Es necesario ingresar una nueva solicitud para cada trámite requerido.
Indica la fecha y lugar de
1
Lugar y fecha:
Día Mes Año llenado.*
1. Datos de quien contrató la póliza
Indica si el seguro es grupal
o individual.* 2 Datos del tipo de póliza: Colectiva Individual
Indica el nombre de la
Nombre del Contratante o razón social
3 empresa, institución o
Escribe la información del 2. Datos del Asegurado titular
asegurado titular.* 4 contratante.*
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

País de nacimiento Estado de nacimiento Nacionalidad(es) Ocupación

Indica el número completo
Registro Federal de Contribuyentes (RFC) Póliza 5 de tu póliza actual ó
Indica la información del 3. Datos del Asegurado afectado en dondé inició tu siniestro.*
asegurado afectado.* 6
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Indica la fecha de nacimiento
a 2 dígitos el día y mes. 7 Fecha de nacimiento
Día Mes Año País de nacimiento Estado de nacimiento

4 dígitos el año.*
Ocupación Número de certificado Parentesco con el Asegurado titular

4. Datos de contacto del Asegurado Titular

Indica los datos de contacto

del asegurado titular.* 8 Calle / Avenida Exterior Interior Código postal Colonia / Barrio

Municipio / Alcaldía Ciudad / Población Estado / Provincia País

Celular: Teléfono fijo: +
Recuerda que los teléfonos 9 Prefijo internacional
(números fuera de México)
son a 10 dígitos Correo electrónico: @
(sin prefijo internacional).* Si estás de acuerdo con recibir
Por este conducto, por así convenir a mis intereses, autorizo recibir todo tipo de información, documentación, notificaciones o 10 información de MetLife, marca
cualquier comunicado emitido por MetLife México, S.A. de C.V., relacionados al seguro de Gastos Médicos antes mencionado
indistintamente al domicilio señalado y/o a la cuenta de correo electrónico, en el entendido que, por cualquiera de estos
conductos me daré por enterado de forma personal y directa. Sí No
la casilla “Sí”.*

MetLife México, S.A. de C.V., Avenida Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes
Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920, Teléfono: 555328 7000,
Lada sin costo 800 00 METLIFE (638 5433), www.metlife.com.mx
VG-2-068 VER. 10 1 de 6

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Solicitud de reclamación
Gastos Médicos Mayores
Indica si cuentas 5. Datos complementarios
con otro seguro.* 11 Además de la póliza antes mencionada de MetLife ¿Actualmente cuentas con otra póliza vigente? Sí No

¿Cuál es?

Indica si tienes o has tenido ¿Has tenido seguro de gastos médicos con otra compañía? Sí No

un seguro de gastos médicos 12

Compañía Fecha inicio vigencia Fecha fin vigencia
en otra compañía.*
¿Actualmente tienes seguro de gastos médicos con otra compañía? Sí No

Compañía Fecha inicio vigencia Fecha fin vigencia

Indica si se han presentado ¿Has presentado gastos anteriores por este padecimiento en MetLife? Sí No

gastos por el mismo 13 Número de siniestro

padecimiento en MetLife ¿Has presentado gastos anteriores por este padecimiento en otra compañía? Sí No
Compañía / Número de siniestro o
u otra compañía.* ¿Desempeñas o has desempeñado tú, tu cónyuge o un familiar
reclamación
Indica si tu o un familiar han
(padres, hermanos, abuelos, hijos, nietos tuyos o de tu cónyuge)
funciones públicas destacadas? (persona políticamente expuesta)
Sí No
14 desempeñado funciones
Indica el tipo de reclamación.* 6. Información sobre la presente reclamación públicas destacadas.*
15 Tipo de reclamación:
Ingreso hospitalario Programación de cirugía Reembolso (Llenar apartados 7, 8 y 9)
Si es una reclamación
a) Ingreso hospitalario: El paciente
(asegurado afectado) se encuentra Primera reclamación Reclamación subsecuente subsecuente, marca el número
internado en un hospital. En caso de presentarse reclamación subsecuente, ¿Cuál es el número de siniestro?
16 de siniestro.*
b) Programación de cirugía: El asegurado
ingresa documentación para recibir la carta ¿Estás enviando información solicitada en un trámite previo? Sí No
¿Cuál es el folio (DCN) del trámite anterior? 17 En caso de enviar información
de autorización previo al ingreso al hospital. adicional, marca la casilla “Sí”,
c) Reembolso: El asegurado ya recibió Menciona el motivo por el cual recibiste la atención médica: Accidente Enfermedad Embarazo
la atención médica y desea solicitar la e indica el folio.*
Fecha de inicio de síntomas: Fecha de primer atención:
devolución de los gastos generados. Día Mes Año Día Mes Año

La reclamación puede ser inicial

En caso de enfermedad, describe los síntomas presentados; o en caso de accidente, describe: cómo, cuándo y dónde
ocurrió el accidente. 18 Indica la fecha de inicio de
(primera reclamación) o complementaria síntomas y primera atención,
(subsecuente). describe síntomas de
enfermedad o detalle
Indica si se notificó a alguna del accidente.*
autoridad del accidente.* 19 ¿Tomó conocimiento del accidente dejando evidencia, alguna autoridad competente? Sí No Cita cuál

¿Tienes algún comentario, observación o aclaración relacionada con este trámite? (por ejemplo si se trata de una
En caso de tener algún 20
reconsideración o solicitud especial)

comentario o especificación
adicional, indícalo aquí.

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Gastos Médicos Mayores

7. Información para el pago (llenar sólo en caso de solicitar reembolso)

Detalla a continuación las facturas hospitalarias, facturas de farmacias, recibos de honorarios médicos u otros comprobantes
fiscales que se incluyen en la presente solicitud.

Recuerda que todos lo comprobantes fiscales deben de estar a nombre del Asegurado titular de la póliza y su RFC
correspondiente, y además asegúrate de incluir el desglose o estado de cuenta detallando cada concepto y costo unitario; en
caso de que el comprobante fiscal no lo especifique.
Concepto: Hospital (H) Honorarios médicos (M) Farmacias (F) Otros servicios (O)
Ingresa los detalles de los Número Número Número

recibos o facturas en este 21 Factura / Recibo Importe Concepto Factura / Recibo Importe Concepto Factura / Recibo Importe Concepto

apartado. Ocupa una línea

por factura.

Indica la suma total del importe

Total reclamado $ 22 de cada factura.
Indica qué estudios Detalla resultados / interpretaciones de estudios que presentas (campo obligatorio):

presentas relacionados 23
al padecimiento. Entrego la documentación antes relacionada para el trámite de la reclamación correspondiente, enterado de que la conclusión
y/o liquidación será con base en las condiciones de la póliza del seguro.
8. Solicitud de pago (llenar sólo en caso de solicitar reembolso)
24 Indica el medio por el que se
Solicito pago por: Transferencia electrónica
(Indispensable llenar adicionalmente el punto 9)
Cheque
(Indispensable especificar conducto de salida)
realizará el pago.

9. Instrucción de pago por transferencia electrónica (llenar sólo en caso de solicitar reembolso por transferencia electrónica) Conducto de salida: Medio por el que se
Indica el nombre de la prefiera que el cheque sea entregado.
25 Nombre de la institución bancaria

institución bancaria donde CLABE (1)

Clave Bancaria Estandarizada

se realizará la transferencia, La CLABE aparece en el estado de cuenta impreso o es proporcionada en cualquier sucursal de su banco, consta, de 18
(1)

posiciones y se utiliza para transacciones interbancarias.

e ingresa la CLABE Importante: Es necesario que la cuenta clabe arriba señalada aparezca el Asegurado titular como titular de la misma y firme en el
interbancaria ocupando un de forma independiente (no mancomunado) excepto que las condiciones de contratación establezca un tratamiento distinto.

espacio por número. El Asegurado declara bajo protesta de decir la verdad, que el número de la cuenta bancaria aquí proporcionada se encuentra
a su nombre, por lo que en caso de proporcionar datos erróneos o cuenta a favor de un tercero, el interesado libera de toda
MetLife sólo puede generar responsabilidad a esta compañía por los pagos / depósitos, que a favor de dichas cuentas esta efectúe.

pagos a tarjetas de débito. La firma de la presente solicitud debe ser de manera autógrafa o digital bajo el uso de la herramienta o sistema avalado por
MetLife México, S.A. de C.V. y entiendo que al firmar de manera digital reconozco que me fue explicado, comprendo y estoy
de acuerdo con términos y condiciones para el uso de dicha firma para tramitar el pago del siniestro descrito en el presente
documento, así como los derechos y obligaciones que entre las partes se genera derivado del uso de la misma. Precisando que la
información personal señalada en forma digital es real y verídica.

Acepto de conformidad las notificaciones realizadas en el apartado 10. Aviso importante para el(los) reclamante(s) ubicado en la
siguiente hoja del presente documento.

Por último, manifiesto mi total conformidad con la información otorgada por parte del (los) médico(s) que me han brindado
atención, siendo suficiente, clara, oportuna y veraz, acerca de mi diagnóstico, tratamiento y pronóstico, de la misma manera con Es importante que el asegurado
toda aquella contenida en los informes médicos entregados, notas de ingreso, notas médicas, estudios, radiografías, etc., o que
forman parte de la presente reclamación. titular firme de manera autógrafa
de enterado y aceptación sobre
Nombre y firma del Asegurado titular
26 los términos y condiciones
3 de 6 citadas en el formato.*

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Gastos Médicos Mayores

10. Aviso importante para el(los) reclamante(s)

Lee con atención el aviso I. De acuerdo los términos y condiciones del contrato de seguro firmado, y siempre que el siniestro que se señala esté respaldado por

27
la misma, los honorarios de los médicos que pertenezcan al Grupo Médico Asociado, cubiertos por MetLife con base a los montos
para los reclamantes establecidos en el tabulador del plan contratado.

y el aviso de privacidad II. Siguiendo los términos y condiciones del contrato de seguro firmado, y siempre que el siniestro que se señala esté
respaldado por la misma, los honorarios de los médicos que no pertenezcan al Grupo Médico Asociado, serán cubiertos por
de MetLife. MetLife con base a los montos establecidos en el tabulador del plan contratado, por lo que, las diferencias en los montos
establecidos, no serán cubiertos.

III. Con la firma de la presente solicitud, comprendo los alcances legales sobre la responsabilidad civil que implique la
prestación de los servicios médicos a los cuales de forma libre, espontánea y por así convenir a mis intereses se eligieron
para la atención médica que en este acto se reclaman, los cuales fueron provistos de manera personal en representación
propia o de terceros como persona física o moral ajena totalmente a MetLife México, S.A. de C.V., y por lo tanto, libero de toda
responsabilidad civil, solidaria, mancomunada o subsidiaria a la compañía de seguros frente a todo acto que por impericia,
dolo, omisión, culpa grave o mala fe del prestador de servicios médicos, de enfermería, rehabilitación, estudios, procedimientos,
así como proveedores de medicamentos o servicios auxiliares afecten mi esfera jurídica o derechos fundamentales, siendo
responsabilidad de MetLife México, S.A. de C.V., única y exclusivamente las establecidas en la póliza de seguro y la legislación
especial en seguros relativos al pago a terceros, indemnizaciones, reembolsos o cualquier otra prevista en el contrato conforme
a la carátula y condiciones generales de mi póliza.

IV. Consiento y autorizo que mis datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles, o los que haya proporcionado de otros
titulares, sean tratados conforme a lo previsto en el aviso de privacidad. Así mismo, autorizo a MetLife México, S.A. de C.V. para
que comparta mis datos personales y mis datos personales sensibles de salud, tales como padecimientos, diagnósticos, estado
de salud, carta pase, suma remanente y los que se deriven de mi(s) siniestro(s) y/o de mis beneficiarios, con el Contratante de
mi póliza y/o broker o agente y/o cualquier tercero relacionado o participante en la atención u operación del seguro respectivo,
a efecto de que dicha información sea utilizada en mi beneficio o el de mis citados beneficiarios y particularmente, de manera
enunciativa, con las siguientes finalidades: seguimiento y revisión a mis trámites o reclamaciones, incluyendo finiquitos, cartas
de programación de cirugías, reembolsos y reportes hospitalarios; auditorías vinculadas a reclamaciones de mis siniestros
para garantizar que éstas cumplan los requisitos conforme a las coberturas contratadas; análisis de tendencias y posibles
desviaciones en la siniestralidad; e identificación de casos de alto impacto en la siniestralidad de la colectividad o agotamiento
de Suma Asegurada.

V. De igual manera, tengo pleno conocimiento de las condiciones de contratación de mi Seguro de Gastos Médicos Mayores,
alcances de coaseguro, deducibles y topes máximos de los tabuladores aplicables al plan contratado, exclusiones y demás
términos no amparados, y por lo tanto, el importe reclamado puede sufrir variaciones por los conceptos antes mencionados.

Los datos e información contenidos en el presente documento se manifiestan con toda veracidad y bajo mi más estricta
responsabilidad sujeto a las posibles consecuencias jurídicas previstas en los artículos 67, 68 y 70 de la Ley Sobre el Contrato
de Seguro con relación al aviso del siniestro.
11. Aviso de privacidad MetLife México, S.A. de C.V.
I. Identidad y domicilio del responsable que recaba los datos. MetLife México, S.A. de C.V., ubicada en Avenida Insurgentes
Sur 1457, piso 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Código postal 03920, Ciudad de México.
II. Finalidades. Los datos personales que recabamos directamente de ti, de otras fuentes permitidas por la Ley o los que
se generen de estas o de la relación que lleguemos a establecer, y que son necesarios para otorgarte servicios financieros
relativos a la contratación de seguros o los que se deriven o sean accesorias de ésta, los utilizamos para identificarte, verificar tu
identidad, evaluar tu solicitud de seguro, analizar riesgos, operar, administrar, dictaminar, tramitar tus siniestros, prevenir fraudes
y cumplir obligaciones derivadas de cualquier relación jurídica que establezcamos conforme a la Legislación aplicable en materia
de seguros; generar datos estadísticos; evaluar la calidad del servicio; y para fines secundarios al promocionarte nuestros
productos o servicios financieros o de nuestras filiales, subsidiarias y partes relacionadas, al realizar campañas publicitarias
o con fines de mercadotecnia, para perfilamiento, crear anuncios o avisos personalizados o afines. Para estas finalidades,
requerimos tus datos personales de identificación, laborales, académicos y migratorios; tus datos patrimoniales y financieros;
y tus datos personales sensibles de salud y características físicas, así como tus datos biométricos incluyendo, entre otros,
huella dactilar y reconocimiento facial. III. Medios para ejercer tus derechos. Tienes derecho a acceder, rectificar, cancelar y
oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar el consentimiento que nos hayas otorgado solicitándolo personalmente
en nuestro departamento de protección de datos en la dirección arriba citada, en nuestros centros de servicios, que puedes
ubicar en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx o enviando un correo a [email protected]. El procedimiento, los
requisitos y plazos, puedes consultarlos en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política de privacidad.
IV. Limitar el uso o divulgación de tus datos. Si deseas que tus datos no sean tratados o transferidos con fines secundarios, al
promocionarte productos o servicios financieros, puedes llenar nuestro formulario de preferencias de privacidad, en el vínculo de
política de privacidad en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx o inscribirte en el Registro Público de Usuarios.
V. Transferencia de datos. Podemos transferir tus datos a terceros nacionales o internacionales como dependencias, entidades
o instancias gubernamentales para fines de Ley o por requerimiento de autoridad; a prestadores de servicios de salud para darte
un servicio o tramitar tus siniestros; a organizaciones, instituciones o entidades del sector asegurador para fines de prevención
de fraude y selección de riesgos; al Instituto Nacional Electoral para verificar tu identidad, a nuestras sociedades controladoras,
casa matriz, subsidiarias, filiales y partes relacionadas para la administración de tu seguro, necesidades de cobertura e
identificación, para fines de mercadotecnia, publicidad o prospección comercial; así como a redes sociales y plataformas de
terceros para fines de publicidad, prospección, perfilamiento, crear audiencias personalizadas o integrarte a audiencias afines.
VI. Cambios al aviso de privacidad. Los cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad están disponibles y puedes
consultarlos periódicamente en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política de privacidad. Este aviso
se fundamenta en lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y demás
legislación aplicable.

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Gastos Médicos Mayores

UNE de MetLife (Unidad Especializada de la Aseguradora)

Lee con atención
la información de la Unidad 28 Para cualquier duda o aclaración, por favor contáctanos en el teléfono 555328 7000, lada sin costo 800 00 METLIFE (638 5433) o
en nuestro portal www.metlife.com.mx
Especializada En caso de inconformidad, podrás contactar a la Unidad Especializada de MetLife México, S.A. de C.V. en los teléfonos
de la Aseguradora (UNE) 555328-9002 o lada sin costo en el 800-907-1111, en el correo electrónico [email protected] o en la dirección
Avenida Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México,
de MetLife. Código postal 03920.

También puedes contactar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(CONDUSEF) en los teléfonos 555340-0999 o lada sin costo 800-999-8080, en el correo electrónico [email protected]
y/o en la dirección Avenida Insurgentes Sur 762, Colonia del Valle, Alcaldía Benito Juárez, Código postal 03100, Ciudad de
México o en su portal www.condusef.gob.mx

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Solicitud de reclamación
Gastos Médicos Mayores

Check list
Verifica que tengas Para realizar tu solicitud puedes hacerla en línea bit.ly/Tramites_y_servicios o acudir a uno de nuestros centros de servicios
la documentación mínima 29 agenda una cita en bit.ly/citas_MetLife o módulos hospitalarios, ingresa www.metlife.com.mx localiza el módulo hospitalario
más cercano en bit.ly/Modulos_hospitalarios.
para iniciar tu trámite, Documentación requerida para reembolso de seguro de gastos médicos mayores:
mostrada a continuación. 1. Solicitud de reclamación de gastos médicos mayores en original, debidamente llenada y firmada por el Asegurado
titular. La puedes obtener en nuestros puntos de contacto o en nuestra página de internet en el apartado de Soy Cliente >
Trámites y Servicios > Reembolso en línea o en bit.ly/Tramites_y_servicios.

2. Informe médico en original, debidamente llenado y firmado por cada médico tratante.
Indicar lugar y fecha de la cirugía.
Para trámites complementarios, es necesario ingresarlo actualizado cada 6 meses.
3. Interpretación de estudios de laboratorio, gabinete y reporte histopatológico (según aplique).

4. Facturas originales a nombre del Asegurado titular de la póliza y su RFC correspondiente, en formato PDF y XML:
- Facturas hospitalarias.
- Farmacias y prestadores de servicios médicos.
- Copia de receta médica desglosada (para medicamentos).
- Factura de honorarios médicos con requisitos fiscales.

Recuerda que debes de incluir el desglose o estado de cuenta detallando cada concepto y costo unitario; en caso de que
el comprobante fiscal no lo especifique.
Todos los comprobantes deben contener las características de un comprobante fiscal digital (CFDI) emitido.
5. Si deseas que tu pago sea por transferencia electrónica debes llenar el apartado 8 y 9 de la solicitud, y presentar un
estado de cuenta bancario con antigüedad no mayor a 3 meses.

6. Identificación oficial vigente del titular y paciente.

Puedes incluir: copia de identificación oficial vigente, cédula profesional, pasaporte vigente, FM2, FM3 o credencial de
inmigrado.
Para menores de edad no será necesaria salvo algunos casos que MetLife así lo requiera podrá solicitarse identificación
oficial como acta de nacimiento, certificado de nacimiento o pasaporte.
Es necesario en trámites iniciales.

7. Comprobante de domicilio con vigencia no mayor a 3 meses. (Agua, luz, telefonía fija, gas natural, estado de cuenta
bancario, predial).

Documentación requerida para programación de cirugía de seguro de gastos médicos mayores:

1. Solicitud de reclamación de gastos médicos mayores en original, debidamente llenada y firmada por el Asegurado
titular. La puedes obtener en nuestros puntos de contacto o en nuestra página de internet en el apartado de Soy Cliente >
Trámites y Servicios > Programar Cirugía, o en bit.ly/Tramites_y_servicios .
2. Informe médico en original, debidamente llenado y firmado por cada médico tratante.
Indicar lugar y fecha de la cirugía.
Para trámites complementarios, es necesario ingresarlo actualizado cada 6 meses.

3. Interpretación de estudios de laboratorio, gabinete y reporte histopatológico (según aplique).

4. Identificación oficial vigente del titular y paciente.

Puedes incluir: copia de identificación oficial vigente, cédula profesional, pasaporte vigente, FM2, FM3 o credencial de
inmigrado.
Para menores de edad no será necesaria salvo algunos casos que MetLife así lo requiera podrá solicitarse identificación
oficial como acta de nacimiento, certificado de nacimiento o pasaporte.
Es necesario en trámites iniciales.

5. Comprobante de domicilio con vigencia no mayor a 3 meses. (Agua, luz, telefonía fija, gas natural, estado de cuenta
bancario, predial).

Es indispensable presentar esta documentación mínima completa para dar inicio a tu trámite.

Puedes confirmar los documentos mínimos indispensables actualizados en nuestro portal público, en bit.ly/Tramites_y_servicios

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