Facultad de Ciencias de la salud

Escuela Profesional de Enfermería

CASO CLÍNICO

MATERIAL COMPLEMENTARIO

Programa de Escuela Académica Profesional de Sesión N°2

Estudios/Programa Enfermería.
Experiencia Curricular: Cuidado de Enfermería Básica Semestre 2024-I
Contenido temático: CASO CLÍNICO DE UPP
Docente:
Tipo de Material Informativo CASO CLÍNICO

Datos Generales:
Nombre: Maia Evangelina Chávez
Edad: 92 años
Sexo: Femenino

Antecedentes personales:
Tratamiento de Enfermedad de Parkinson y Alzheimer;
Glaucoma en OI,
Fractura de cadera,
Fractura de extremidad distal de radio.

Relato:
Paciente mujer de 92 años, domiciliada en su residencia, con dependencia para todas las
actividades de la vida diaria, inmovilizada en cama desde hace 5 años, con contractura en
flexión de las extremidades inferiores y deterioro cognitivo progresivo. Lenguaje escaso, con
caquexia y la no ingestión de alimentos (durante 5 días) no alteraciones conductuales. Recibe
dieta líquida en forma oral con espesante y algo de dieta blanda.
Tiene una cuidadora principal, que sigue directrices generales de prevención y cuidados de la
piel pautados (hidratación de piel, uso de SEMP, cambios de posición a necesidad) sin embargo
solicita asistencia sanitaria, por agravamiento de estado de la paciente y aparición de úlcera
recurrente localizada en trocánter mayor. Presentaba lesión en trocánter derecho, compatible
con UPP con sospecha de lesión de tejidos profundos, con escara blanquecina húmeda, de 0.5 x
0,5 cm de diámetro con halo eritematoso perilesional y circundante, localizada sobre antigua
cicatriz.

Exámenes de laboratorio
Hemoglobina: 7gr/dl
Proteínas totales < 4 g/dl

Tratamiento
● Stalevo,

● Sinemet plus retard,

● Exelon,

● Motilium,

● Omeprazol,

● Duphalac,
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● Retiluc

● colirios.

En ambos casos clínicos deben completar lo siguiente:

1. EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL

Cabeza:
Ojos: glaucoma en O.I., O.D. normal.
Neurológico/cognitivo: enfermedad de parkinson y alzheimer, no alteraciones
conductuales / lenguaje escaso.
Extremidades Superiores: fractura en distal de radio
Extremidades Inferiores: fractura de cadera, aparición de úlcera recurrente localizada en
trocánter mayor. Presentaba lesión en trocánter derecho, compatible con UPP con sospecha de
lesión de tejidos profundos, con escara blanquecina húmeda, de 0.5 x 0,5 cm de diámetro con
halo eritematoso perilesional y circundante, localizada sobre antigua cicatriz.

2. EXÁMENES AUXILIARES
Hemoglobina: 7gr/dl
Proteínas totales < 4 g/dl

3. TRATAMIENTO
Stalevo,
Sinemet plus retard,
Exelon,
Motilium,
Omeprazol,
Duphalac,
Retiluc
colirios.

4. OTROS DATOS
DATOS OBJETIVOS
Pérdida de peso
Pérdida de masa muscular
No ingestión de alimento durante 5 días
Uso de SEMP
Lesión en trocánter derecho
Escara blanquecina húmeda de 0.5x0.5cm. de diámetro.

DATOS SUBJETIVOS
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Sospecha de lesión en tejidos profundos.

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Formatos de PCE
PARA PROCESO DE CUIDADO

FORMATO PARA REGISTRAR Y PRIORIZAR EL DIAGNOSTICO

CAUSA O CARACTERÍSTICA CONDICIÓN POBLACIÓN EN

ETIQUETA DIAGNÓSTICA PRIORIDAD
ETIOLOGÍA DEFINITORIA ASOCIADA RIESGO
Dominio 11 - Seguridad/ ● Lesión en el
Protección trocánter
derecho
Clase 2 - Lesión Física compatible con
Inmovilizada en cama UPP con lesión Contractura
desde hace 5 años.
Adultos mayores 1
(00044) Deterioro de la de tejidos muscular y rigidez
integridad tisular profundos.
● Escara
blanquecina.

● Caquexia.
Dominio 2 - Nutrición
● La no ingestión
Lenguaje escaso, con de alimentos
Clase 1 - Ingestión caquexia y la no
ingestión de
por 5 días. Enfermedad
Adultos mayores 2
alimentos. ● Dieta líquida, neurológica.
(00002) Desequilibrio
con espesantes
nutricional: Inferior a las
y dieta blanda.
necesidades corporales.
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

Bases Una lesión en el trocánter derecho que es compatible con una úlcera por presión (UPP) 1
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Teóricas con afectación de los tejidos profundos. La escara blanquecina sugiere que la lesión ha Escuela Profesional de Enfermería
alcanzado un grado avanzado de deterioro tisular. Este tipo de lesiones son preocupantes
ya que pueden requerir atención médica especializada para su tratamiento adecuado y
prevención de complicaciones.

Dominio I Clase L- Escala de medición / criterio

I Integridad
tisular

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (1101) Puntuació 1 2 3

Integridad n
tisular: Piel
DIANA
y
membrana
s musocas.

Problema (Etiqueta Dx) Indicador GRAVE SUSTA MODERAD LEVE NINGUNO

NCIAL O

(00044) Deterioro de la integridad 1 2 3 4 5

tisular R/C Contractura muscular y
rigidez E/P Lesión en el trocánter
derecho compatible con UPP con lesión
de tejidos profundos, escara
blanquecina.
FORMATO

Etiología o Factores de Riesgo (110113) 1 4

Integridad
de la piel

Adultos mayores (110115) 1 4

Lesiones
cutáneas

(110117) 1 4
Tejido
cicatricial

Características Definitorias
IMPLEMENTACIÓ Deterioro de la integridad tisular EVALUA Logros
N NIC CIÓN alcanzados /
Conclusión y/o
Observación Facultad de Ciencias de la salud
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Intervención Actividades Fundamento Científico Observamos la mejoría y
comodidad del paciente,
- La úlcera por presión ya que por los cuidados
- Describir las (UPP) es una lesión que brindados la úlcera esta
Dominio 2: características de la empezando a cicatrizar
afecta la piel y los
Fisiológico: Complejo úlcera, observando
el tamaño, tejidos blandos poco a poco y esperemos
subyacentes, como que pueda cicatrizar por UNIFICADO PLACE
Clase L - Control de la ubicación, exudado,
piel/heridas color, hemorragia, músculos, ligamentos y completo.
dolor, olor y huesos. Se origina
(3520) cuidados de las edema. debido a la compresión
úlceras por presión - Desbridar la úlcera
prolongada de los vasos
si es necesario.
- Aplicar pomadas sanguíneos que irrigan
según corresponda estas estructuras.
- Cambiar de - El desbridamiento de
posición cada 1 o 2 úlceras es una parte
horas para evitar la crucial del tratamiento
presión prolongada.
de las heridas crónicas.
La remoción del tejido
necrótico, esfacelo y
detritus es esencial para
promover una
cicatrización adecuada
y prevenir
complicaciones.
- Para úlceras venosas en
las piernas implica el
uso de vendas o medias
de compresión. Sin
embargo, a menudo se
combinan con apósitos
(como apósitos de
espuma o no
adherentes) y cremas
tópicas, geles o
ungüentos
- Para el alivio de
presión (su uso no
excluye la necesidad de
realizar cambios de
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

Bases En el caso de una úlcera por presión, los síntomas como el dolor y la incomodidad pueden 2
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reducir el apetito del paciente, lo que puede llevar a una ingesta reducida de alimentos y Escuela Profesional de Enfermería
nutrientes. Además, la presencia de una úlcera por presión puede aumentar las necesidades
nutricionales del paciente para apoyar la cicatrización de la herida y combatir la infección.

Dominio I Clase K - Digestion Escala de medición / criterio

I y Nutricion

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (1004) Puntuación 1 2 3

Estado
Nutricion DIANA

Problema (Etiqueta Dx) Indicador GRAVE SUSTAN MODERADO LEVE NINGUNO

CIAL

(00002) Desequilibrio nutricional: Inferior a 1 2 3 4 5

las necesidades corporales R/C

Enfermedad neurológica E/P Caquexia, la

no ingestión de alimentos por 5 días, dieta
líquida con espesantes y dieta blanda.

Etiología o Factores de Riesgo (100401) 1 4

Ingesta
de
nutriente
s

Adultos Mayores (100402) 1 4

Ingesta
de
alimento
s

(100408) 1 4

Ingesta
de
líquidos

Características Definitorias (100411) 1 4

Hidrataci
ón

Caquexia.
IMPLEMENTACIÓN EVALUA Logros
NIC CIÓN alcanzados /
Conclusión y/o
Observación Facultad de Ciencias de la salud
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Intervención Actividades Fundamento Científico Observamos la mejoría en
su estado alimentario, ya
● El objetivo de este que ahora puede ingerir
● Poner la ingesta y los estudio consistió en tanto como alimentos
Dominio 1. Fisiológico hábitos alimentarios del sólidos y líquidos, gracias a
conocer los hábitos
básico paciente. ello el organismo de la
alimentarios y las
● Facilitar la identificación características de la paciente produce los
Clase D. apoyo
de las conductas nutrientes esenciales que
nutricional ingesta dietética y la
alimentarias que se
actividad física de un necesita el cuerpo.
(l5246) Asesoramiento desean cambiar.
● Establecer metas grupo de afectados, así
nutricional como los condicionantes
realistas a corto y largo
plazo para el cambio del que influyen en estos, a
Estado nutricional. fin de lograr un enfoque
sobre los aspectos
susceptibles de mejora
desde el ámbito
nutricional.
● Estos trastornos
psiquiátricos se
caracterizan por una
alteración definida en el
patrón de ingesta o en la
conducta relacionada
con el control del peso,
lo que conlleva un
deterioro físico y
psicosocial.
● Establecer metas
específicas y alcanzables
tanto a corto como a
largo plazo. Las metas a
corto plazo pueden ser
más pequeñas y
orientadas a cambios
inmediatos, mientras que
las metas a largo plazo
se centran en resultados
a largo plazo.

● Determinar las