DR. CLAUDIO VEGA C.

URGENCIÓLOGO
1° CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE URGENCIAS – ACEM – UFRO.

Cuando uno plantea un plan la idea es poder llegar

rápidamente a la meta como una receta de cocina, pero la
realidad es que tiene varios tópicos y cosas que dificultan un
poco el entendimiento del manejo de la neumonia

IDEAS FUERZA

 Definición.
 Epidemiología.
 Etiología.
 Fisiopatología.
 Diagnóstico.
 Manejo inicial.
 Tratamiento.

Diagnóstico Estudio Antibióticos

Valoración del
clínico microbiológico. biasociados y
riesgo
imagenológico SIEMPRE precoces

La neumonia es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar,

ya sea bronquios terminales y alveolares, que presenta síntomas
agudos, que pueden ser disnea, dificultad respiratoria, tos, fiebre,
acompañada siempre de lo que uno pudiese identificar, lo que es el
gold estándar, el germen o microorganismo asociado, que pueden ser
bacterias, virus o parásitos.

 Incidencia.
 Morbilidad.
 Mortalidad.
 Costos.

1
¿Por qué es tan importante la neumonia? Por su gran incidencia, morbilidad que genera, mortalidad asociada y los
costos enormes que significan para un sistema de salud.

En la incidencia 3 a 8 pacientes consultan cada 1000 habitantes y, de estos, 2 de 3 ingresos van a ser pacientes mayores
a 70 años.

1 de cada 5 consultas, uno va a ingresar o ser hospitalizado, en el cual, si tenemos 5 ingresos, 1 va a ser a cama UPC y,
si uno considera 4 ingresos a UPC, 1 va a ser ventilado.

En morbilidad se estima que el 25% va a cursar con complicación cardiovascular asociada en la hospitalización.

Al ver cifras internacionales como esta

del año 2017, se puede ver que las
enfermedades del sistema respiratorio
son una de las principales causas de
mortalidad a nivel mundial. Se estima que
uno ve entre 16 a 23 casos por cada
1.000 habitantes/año, pero la tasa de
incidencia va aumentando con la edad.
Por ejemplo, en EEUU se estima que el
30% de los pacientes con neumonia van a
ser hospitalizados con una incidencia
aproximadamente de 5-7
hospitalizaciones por neumonia cada 1.000 habitantes. En estados unidos es la sexta causa de muerte y, generalmente en
mayores de 75 años pasa a ser dentro de las primeras causas, mientras que dentro de los mayores de 80 años es la
primera causa de muerte asociada.

Cuando uno ve los ingresos el 50% de estos que se hospitalizan en un hospital son mayores de 70 años. ¿Por qué en la
urgencia? Porque el 1,35% de todas las consultas en los servicios de urgencia son por neumonia. ¿El diagnóstico de la
neumonia donde se hace? El 75% de los diagnósticos se van a hacer en los servicios de salud hospitalaria.

Estos son solos datos internacionales, además, es importante mencionar que la neumonia por si sola es la principal causa
de sepsis y de shock séptico en el mundo.

Al revisar los datos del DEIS, de

la incidencia y mortalidad en
chile se ve una tabla en donde
muestra la cantidad de muertes
asociadas desde el año 2016 al
2020, ¿Qué significa eso? Si uno
revisa va a ver que la influenza y
la neumonia van a estar en la
quinta causa de muerte con
19.735 muertes, pero si uno
quisiera ver y sumar todo lo que
significan influenza, neumonia
asociado a enfermedades

2
crónicas de las vías respiratorias y asociado a otras patologías respiratorias uno podría considerar que en el periodo de
estos años hubo alrededor de 57.585 muertes en total superando la primera causa de muerte.

En EEUU a prevalencia es del 1% de la población, mientras que en Chile se estima una incidencia de 1,07 a 1,3 por cada
1.000 personas, pero en mayores de 75 años, con la edad va a aumentando la incidencia, entonces eso ya se estima entre
los 12,7 a los 15,3 casos por cada 1.000 personas. 1 de cada 10 pacientes va a fallecer, es una patología de alta
incidencia y mortalidad.

Al revisar estos datos del DEIS del

2016-2010 podemos observar que
estacionalmente, entre marzo y abril
empieza a haber un pick de la
mortalidad de los pacientes, lo que se
normaliza desde julio hasta fines de
año. Este año es distinto, donde vemos
que la mortalidad por causa
respiratoria, sabiendo que el COVID-
19 produce neumonia se ha mantenido
bastante estable durante los meses.

Solo en el año 2020 tenemos

12.254 casos de muerte
confirmados de COVID-19.

Al revisar la cantidad de muertes vemos que esta es la mortalidad asociada solo a COVID-19, sospecha y neumonia por
COVID-19, 16.688 muertes en todos los meses del año que llevamos hasta el transcurso.

3
Si le sumamos otras causas, sabiendo que no toda neumonia hoy día es por COVID-19, siguen habiendo neumonias
bacterianas, vamos a ver que solo en el año 2020, hasta septiembre, llevamos 24.334 muertes asociadas a enfermedades
respiratorias, entonces llevamos una gran cantidad de mortalidad asociado en este momento.

Si revisamos la mortalidad asociada,

50
podemos considerar una mortalidad
40
global, en donde se considera tanto al 40
paciente hospitalizado como al
ambulatorio. 30

20
Alrededor de un 5.1% de los
pacientes no hospitalizados, que se 10 5
manejan solo de manera ambulatoria, 1
la mortalidad no supera el 1% y, en 0
No Hospitalizada Hospitalizada UCI
los hospitalizados, dependiendo del
centro, bordean el 5 al 10%, mientras que en la UCI, pacientes en unidades críticas, vamos a ver que bordean entre el 36
y el 40%. Recordando que la disfunción orgánica mayor es dentro de las 72 primeras horas, es decir, el paciente ingresa
con una neumonia, se hospitaliza y en las primeras 72 horas es donde hay una mayor afectación a distintos órganos, lo
que aumenta la mortalidad de estos pacientes.

Recordar que en la neumonia es la principal causa de ingreso a UCI no planificada, se ingresó, se hospitalizó en una
cama de medicina, de observación y dentro de las primeras 24 horas ese paciente se complica y se lleva a la UCI, es la
principal causa de descompensación no planificada de entrada a la UCI y, cuando empezamos a ver pacientes sobre 75
años asociados a comorbilidades, el hecho de tener neumonia es un riesgo independiente de mortalidad.

Se ha demostrado que la incidencia de neumonia en todo el mundo ha tendido a disminuir, pero han aumentado las tasas
de hospitalizaciones. Esto quiere decir que hemos diagnosticado de manera precoz y tratado de manera adecuada.

La neumonia, en costo, es una de las 10 afecciones más

caras en tratar en EEUU, se considera aproximadamente
10.000 millones de dólares en el año 2013 y, si uno ve esta
tabla, se observa que solo la neumonia considera el costo
del presupuesto nacional de un 2%, enorme. Y, si vemos el
costo hoy pensando también en el tema del COVID-19 debe
ser mucho más.

4
¿CÓMO SE CONTAGIA?

 Aspiración de microorganismos.
 Inhalación de aerosoles.
 Diseminación hematógena.
 Inoculación directa.

FISIOPATOLOGÍA

Esto es una unidad alveolo capilar.

Aquí vemos una activación

por el virus, bacteria o
parásito del macrófago
alveolar, lo que va a provocar
quimiotaxis de neutrófilo,
liberando mediadores tóxicos,
ya sea proteasas, ROS, NET,
provocando la muerte celular
que puede ser por apoptosis,
necrosis o piróptica.

¿Cómo lo enfrentamos? El MO patógeno tiene una virulencia y un tamaño, mientras que el cuerpo tiene algunos
mecanismos de defensa propio como la resistencia, inmunidad y resiliencia de los tejidos. Puede venir de una fuente
endógena o exógena.

Es importante que existe factores predisponentes como las comorbilidades, edad, ya que mientras mayor sea aumenta la
probabilidad de fallecer por neumonia, tabaco, inmunosupresión, fármacos, antibióticos y hospitalizaciones recientes que
van a cambiar la flora de contagio.

Los mecanismos pueden ser por aspiración, colonización, inhalación, inoculación, entre otras. Esta puede ser una
neumonia de instalación aguda o un poco mayor, de instalación tarde, afectando la vía aérea baja provocando activación
de macrófagos alveolares, respuesta inflamatoria sistémica y local, aumento de los neutrófilos, daño pulmonar, fibrosis,

5
edema, secreción de exudado, colapso alveolar, alteraciones de las relaciones V/Q (que es la relación entre la cantidad
de oxígeno y el flujo sanguíneo), disminuye expansibilidad y puede provocar derrame pleural, provocando
posteriormente una mala mecánica ventilatoria, intubación y muerte.

ETIOLOGÍA

En la etiología internacional vemos que el

microorganismo principal es el streptococcus
pneumoniae, seguido del haemophilus influenzae.

Si uno revisa en chile, este es un estudio de

una revista de la clínica de las condes en el
año 2014, en donde se ve principalmente que
en el año 93 había una muy baja
microbiología o búsqueda del
microorganismo, siendo mayor el
streptococcus pneumoniae, pero había un
gran porcentaje, un 76% en donde no había
un microorganismo asociado a esta
infección, por ende, se trataba de forma
empírica. En el año 2013 sigue liderando el
streptococcus pneumoniae, pero sigue habiendo un 34% en donde no tenemos el agente desencadenante.

6
También tenemos algunas
situaciones particulares, por
ejemplo, pacientes sin enfermedades
subyacentes o sin factores de riesgo,
en donde streptococcus pneumoniae
es lo más típico, pero con más
enfermedades subyacentes se
empieza a ver que aparecen las
bacterias gram negativas, en donde
se comienza a considerar la
pseudomona.

En las enfermedades graves sabemos

que el streptococcus pneumoniae se
puede comportar de una manera muy agresiva igual que la legionella y, algunas situaciones especiales como el EPOC,
tercera edad, tabaquismo, alcoholismo, etc. pueden dar otro tipo de etiología.

No olvidar los virus, en donde el principal participante es la influenza tipo A y B.

SÍNTOMAS

 Síntomas respiratorios (tos, esputo, disnea, dolor en el pecho).

 Síntomas generales (fiebre, hipotermina, malestar general, síntomas flu-like, c. conciencia)
 Examen físico (taquipnea, taquicardia, hipotensión arterial, crépitos)

Los síntomas pueden ser los típicos respiratorios, súper vagos: tos, expectoración, disnea, dolor pleurítico. Síntomas
generales como fiebre, hipotermia, el paciente puede estar taquipneico, taquicárdico, hipotenso, puede haber crépito y/o
retracciones costales. Son muchos síntomas y, si uno revisa en una tabla, aunque los juntáramos todos no podemos
confirmar que es una neumonia.

ELEMENTOS CLÍNICOS + CONFIRMACIÓN RADIOLÓGICA

El diagnóstico consiste en juntar los elementos clínicos más la confirmación radiológica. Cuando uno tiene elementos
clínicos, más de dos, disnea, tos, expectoración y/o dolor pleurítico, etc. tiene la probabilidad de tener un infiltrado en la
radiografía, eso quiere decir que aumenta en un 5% de tener infiltrado sin síntomas a un 18%.

 Patrón alveolar.
 Patrón intersticial.
 Patrón bronconeumoico.

Estos son los patrones que se pueden encontrar en la radiografía, la diferencia es que el patrón alveolar considera un
alveolo como una unidad propia y una consolidación de un grupo alveolar que es bien definido. En el patrón intersticial

7
existen 3 grandes partes que son las cisuras, la diferenciación de los lóbulos y algo mas peribronquial o difuso. Por
último, el patrón bronconeumoico se ve menos diferenciado, sin una consideración como el patrón alveolar, pero algo
más difuso.

Varios ejemplo de foco neumónico en donde van a ver varios patrones.

 Alto porcentaje de error en SU.

 Más del 50% modifica dg con TAC tórax.

No se le toma scanner a todas las neumonías, pero hay un alto porcentaje de error en la interpretación de una
radiografía y de la clínica en los servicio de urgencias. Si se le tomara un scanner a todos, más del 50% modificaría su
conducta. Entonces ¿se lo tomamos a todos? No, hay un grupo de pacientes más complicados, los que han tenido falla en
tratamiento ambulatorios o que se ven muy mal, porque a pesar de tener este gran porcentaje de error uno estima que los
pacientes que tienen una radiografía que no se ve nada ‘‘normal’’ y un scanner alterado son generalmente pacientes
menos severos, es decir, menos probable de que el paciente fallezca.

ECOGRAFÍA PULMONAR

VIDEO también es importante, cada vez

más utilizada. Existen varios protocolos de
como evaluar a un paciente con ecografía,
que hoy está casi disponible en todas partes
sobre qué es lo que tenemos que ver y que es
lo importante. En la imagen de la derecha
se ve lo que se llama hepatización
pulmonar, o sea vemos un hígado dentro del
pulmón, esos son signos de condensación
pulmonar. También hay más signos como
las líneas B que se ven en un solo campo
pulmonar y no en ambos, que hablan de
congestión.

8
Hoy en día la ecografía tiene una sensibilidad alta de un 88% con una especifidad del 86%, o sea es una herramienta que
podemos utilizar.

¿A QUIÉN LE HACEMOS ESTUDIOS DE LABORATORIOS ESPECÍFICOS?

 Hemocultivos, solo el 14% pueden salir positivos.

 Medir antígenos urinarios de Legionella (serogrupol) (S: 70-90% y E: 99%) y Neumococo (S: 50-80% y E: 90%).
Tiene alta sensibilidad, pero mayor especifidad. El único problema es que en algunos centros, como en EEUU,
los antígenos deben ser pedidos e interpretados solo por tecnólogos, que en Chile no pasa.
 El esputo (purulento) debe examinarse con tinción de Gram y Ziehl-Neelsen y cultivo (50%). Para descartar que
no tenga tuberculosis.
 Detector virus influenza A y B con la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (panel viral). Sobre todo en los
meses de invierno que es donde aumenta.
 Si se sospecha neumonia por Mycoplasma, se puede medir IgM o la PCR específica.
 Punción diagnóstico seguida de evaluación microbiológica y medición del pH. Si en una radiografía o scanner
vemos un derrame pleural unilateral uno debiese hacer una punción y un cultivo.
 Se sugiere HIV y otros según epidemiología en pacientes UCI. Se considera hacer en todos los pacientes con
neumonia grave hospitalizado en UCI.

Se les toman exámenes a todos porque son estudios específicos, pero considerando todo esto uno no lleva ni el 50% de
ubicar el microorganismo causante de la neumonia.

PCR BACTERIANA MÚLTIPLE

 No permite estudio de sensibilidad.

 Conozca su flora.

La PCR bacteriana múltiple no nos sirve porque no permite el estudio de sensibilidad, no nos va a ayudar, nos va a
retrasar y aumentar los costos. Lo importante de esto es conocer la flora, saber cuáles son los microorganismos
presentes en cada uno de los hospitales o en cada región y, en base a esto, generar un tratamiento.

- Reducción de 2-4 días de días/antibiótico. 4% efectos secundarios por ATB, 1.4% mortalidad a los 3 días.

Existen algunos estudios, como esta

revisión del Cochrane en donde se evaluó
la procalcitonina para descontinuar
antibióticos en las patologías infecciosas
respiratorias, la cual está cada vez más
disponible en los centros, más barata, lo
que la hace más accesible y ha demostrado
una reducción de 2-4 días de los
antibióticos, por ende, disminuye los
efectos secundarios con estos y la
mortalidad es 1.4% menor.

9
¿QUÉ HAGO CON MI PACIENTE?

Llega un paciente con síntomas respiratorios, con una radiografía compatible con una neumonia, entonces ¿qué
hacemos? ¿Lo enviamos a su casa o lo hospitalizamos? para eso uno debe tomar riesgos, donde puede equivocarse. Para
estratificar el riesgo existen muchos sistemas de clasificaciones:

 PSI o de Fine: (Pneumonia Severity Index) – Pneumonia Outcomes Research Trial (PORT): Identifica
pacientes de bajo riesgo de mortalidad (30 días).
 SBT:(Sociedad Británica de Tórax) predicción de mortalidad (no internación).
 CURB.
 CURB-65 (se agrega para los mayores de 65 años).
 CRB-65 (pacientes sin ex de fx renal).
 SMART-COP: (Australia). Identifica el 92% de los pacientes con requerimiento de VM y vasopresores. (PSI al
74% y CURB- 65 al 39%).
 ATS/IDSA: (Sociedad Americana de Infectología y del Tórax) Define criterios mayores y menores. Identifica
pacientes con requerimiento de UPC.
 SCAP (Severity Community Acquired Pneumonia) o ‘‘PS-CURX080’’: Predice gravedad, necesidad de
ventilación mecánica (VM) y posible evolución a shock séptico e ingreso en UCI.

Tenemos que evaluar si es que el paciente se va

a su casa pudiera evolucionar de mala manera
y se muera, entonces tenemos que pensar en los
pacientes que tienen menos probabilidad de
mortalidad, a ellos debemos mandarlos a sus
casas con un tratamiento adecuado y, los que
tenga una alta probabilidad y puedan
complicarse se deben quedar hospitalizados.

Este es el PSI, el primero que uno debiera

evaluar, en donde se saca un puntaje que los
cataloga en riesgo bajo, que los puede derivar a
su domicilio, riesgo intermedio en donde
indicamos hospitalización en una sala o riesgo
alto que se hospitaliza en una unidad UCI.

Este es el más conocido, el CURB-65, que evalúa cinco parámetros: la confusión mental, el nitrógeno ureico, frecuencia
respiratoria, presión sistólica <90 mmHg o diastólica ≤60 mmHg y la edad mayor o igual a 65 años.

10
A pesar de que sea bastante simple se ha visto que tiene una buena
correlación con la mortalidad. Entre 0 y 1 vemos mortalidad de
hasta 1.5%, ya con un CURB de 2 el paciente debería hospitalizarse
porque el riesgo de moralidad asciende casi al 10% y, mayor a 3
puntos, la mortalidad es de un 22%, en donde se debería pensar en
ingresarlo a una unidad de paciente crítico. En el caso de 4 puntos
la mortalidad está cerca del 33%. Entonces es un score fácil de
revisar ¿por qué mira la confusión mental? Porque es un signo de
sepsis, de hipoperfusión cerebral.

¿Por qué evalúa BUN? Porque las neumonías con falla renal se
mueren más debido a que el primer órgano en dañarse cuando uno
tiene una sepsis es el riñón. La frecuencia respiratoria obviamente
porque si tiene más de 30 respiraciones por minuto no lo podemos enviar para la casa, si esta hipotenso es un signo
tardío de shock y en mayores sobre 65 años la mortalidad empieza a aumentar.

Para hacerlo más simplificado dijeron que el CURB-65 incluye tomar nitrógeno ureico, eso significa un examen, el cual
no está disponible en todos los lugares, por lo que hicieron el CRB-65 que no incluye el nitrógeno ureico, en donde
vieron que también tenían una excelente correlación y la probabilidad de muerte también esta estudiada. Con 1 punto
tenía una probabilidad de muerte de 5,2%, con 2 puntos tiene un 12%.

El CURB-65 ve todo esto ¿Qué pasa si el paciente tiene comorbilidades altas? ¿Qué pasa si el paciente tiene 30 años sin
ninguna comorbilidad? responde, habla bien, sin falla renal, buenas presiones, frecuencia respiratoria de 20 pero el
paciente está saturando 90 y está con un litro de oxígeno, por lo que se clasifica como CURBS-65 de 0, ¿lo mando para
la casa? No, hay muchas cosas que este score no mira o evalúa, como es la parte social, si tengo un adulto mayor o
paciente que no tiene una red de apoyo adecuada, no tiene tolerancia oral o no tiene quien le de los medicamentos
también puede evolucionar de mala manera.

11
 Este es el score australiano que evalúa el riesgo de requerir
respiración intensiva, ya sea ventilación mecánica o drogas
vasopresoras, lo que hace es definir si el paciente hospitalizado lo
tenemos que ingresar en una unidad de paciente crítico o lo podemos
dejar en una sala básica para cumplir con el tratamiento.

Este es el criterio del ATS, en donde se definen criterios

mayores y menores. Si el paciente está con ventilación
mecánica o shock séptico con vasopresores el paciente va a ir a
una UPC, versus los criterios menores que incluye varias
cosas, como la frecuencia respiratoria evaluable inicialmente,
índice PaO2/FiO2b (cociente entre un gas arterial y la FiO2b
que le estamos aportando al paciente), debemos ver en la
radiografía si es una neumonia multilobar, ver si está
desorientado, nivel de uremia, cuantos glóbulos blancos tiene,
si ya tiene afectación de las plaquetas, si esta hipotérmico, etc.

Este es el SCAP o PS-CURXO 80 que evalúa gases e

incluye la saturación, cosas que no incluye el CURS-
65. En este score le suman mucho puntaje si el
paciente tiene sobre 80 años, donde la mortalidad es
mayor.

12
Cuando tenemos muchos score, la sensibilidad de la mayoría es mala, la especifidad es un poco mejor y los valores
predictivos andan más o menos, entonces ningún score por si solo permite tomar una decisión.

Aquí el juicio clínico es súper importante, si tenemos un paciente joven con

requerimientos de oxígeno no los vamos a mandar a la casa aunque tenga un
CURS-65 de 0. Si vemos a un paciente de 50 años con un CURS-65 de 0, pero
con una radiografía en donde se ve una neumonia multilobar tampoco lo
enviamos a su casa. Si vemos a un abuelito con mala red de apoyo, que vive en
el campo, que su micro pasa en la mañana y la otra en la noche y no tiene
como llegar al hospital tampoco lo vamos a mandar a la casa.

Es un algoritmo propio que está asociado

principalmente a paciente con neumonia,
en donde uno debería calcular el CRB-65
más el nivel de saturación de oxígeno.

Si el paciente tiene un CRB-65 de 0 y

satura más de 90 hay que preguntarse
¿tiene imposibilidad de medicación oral?
¿Tiene soporte familiar adecuado? ¿Tiene
derrame pleural asociado? Si la respuesta
es NO el tratamiento se puede hacer
ambulatorio, si alguna de esas preguntas
no las cumple uno debiese pensar en
hospitalizarlo. Lo que no solo puede ser en
el hospital, también puede ser domiciliaria
con un equipo que esté preocupado de él.

¿Qué pasa si el paciente tiene un CRB-65

igual a 0, pero tiene una saturación de
oxígeno menor a 90 o un CRB-65 entre 1 y 4? Hay que hospitalizarlo.

Aquí si podemos aplicar el SMART-COP, en donde podemos ver el riesgo o la necesidad de ventilación mecánica y
drogas vasopresoras versus no tenerlas o los criterios de ATS, en el cual si es mayor a 1 o menor a 3 sabemos que tiene
que ir a UPC. Este es como un algoritmo fácil de como deberíamos enfrentar las neumonias.

13
PARA SEGUIR EL TRATAMIENTO TIENEN QUE BASARSE EN 4 CRITERIOS

 Reanimación y antibióticos tempranos.

 Microbiología. Siempre buscarla, tomar los cultivos
 Traslado precoz.
 Soporte y monitoreo.

Como en todos los casos el ABCDE es el manejo para la evaluación

primaria de muchos pacientes, porque siempre debemos evaluar la vía
aérea, como está ventilando, como está la parte circulatoria, si esta
shockeado o no, tenemos que exponerlo, ver si está ventilando bien o
mal, volemizar, pero OJO también recordar que en pacientes con
neumonia que no requieren tanto volumen va aumentar la mortalidad
en un 2,3%.

En el tratamiento antibiótico contra las bacterias ¿Qué vamos a usar?

Tratamiento antibiótico biasociado y de manera precoz. En un estudio
se demostró que por cada hora de retraso en el inicio del tratamiento
antibiótico aumentaba la mortalidad en un 7,6% y, posteriormente,
salió un metaanálisis que volvió a decir que el tratamiento biasociado
era mejor que la monoterapia. Estos estudios fueron principalmente
hechos en neumonia, donde vemos que en los tratamientos biasociados
disminuye la mortalidad vs la monoterapia, en donde vemos que la
probabilidad de sobrevida es mayor que en un tratamiento biasociado.

Y con los medicamentos antivirales ¿iniciamos con antivirales en todas las neumonías? No es necesario. En el caso de los
test rápidos, cuando uno va a una parte privada son muy inespecíficos, no son adecuados, las PCR que se hacen muchas
veces pueden fallar porque existen varios tipos de virus asociados, pueden ser varios tipos de coronavirus o de influenza,
entonces hay que tener ojo.

SOSPECHA DE ETIOLOGÍA VIRAL

 Embarazo o puérpera <2 semanas.

 Edad >65 años.
 Comorbilidades (insuficiencia orgánica, malignidad, ISS, DM, trastorno deglutorio)

¿Con que iniciaría si es que tengo sospecha de etiología viral? Llámese patrón intersticial, en un periodo donde hay un
aumento importante del alza de influenza a y b, cuando tengo el riesgo de embarazos, comorbilidades, en esos casos la
usaríamos.

El tiempo también es importante, el retraso. Se estima que más de 5 horas

en los servicios de urgencia aumenta 2,5 veces la mortalidad de este grupo.
¿Por qué? La calidad o cantidad de personal asociado a un paciente es
menor, entonces el riesgo de que el medicamento se retrase en el horario es
mayor, eso aumenta la mortalidad.

14
  NNT: 18 (Sólo NAC grave).

Esta es una revisión del año

2017 donde vieron si el
tratamiento con corticoesteroides era beneficioso para los pacientes que cursan una neumonia. Fueron 2.200 pacientes,
en donde observaron que el NTT, que era el número de ensayos a tratar es 18, es decir, que cada 18 pacientes que
tratamos con corticoides 1 mejora. También, otros efectos adversos asociados como la hiperglicemia, aumentan algunas
morbilidades y la tasa de re-hospitalización, pero en las neumonias graves se pueden utilizar sin ningún problema.

En el grupo 1ª, que es el sin patología de riesgo podemos usar un betalactámico como la amoxicilina sin ningún
problema. En el grupo 1B que tiene factores de riesgo usar amoxicilina/ác.clavulánico sin ningún problema. Alternativas
son los macrólidos cuando son alérgicos a los betalactámicos.

En el grupo 2, que son los que requieren hospitalización, podemos utilizar lo mismo amoxicilina/ac.clavulánico vía oral,
pero generalmente cuando uno hospitaliza a un paciente deja tratamiento endovenoso. También puede pasar a una
cefalosporina terciaria como la ceftriaxona, en alternativa está el levofloxacino.

El grupo 3, que son los que tienden a hospitalizarse en unidades intensivas, se empieza a utilizar cefalosporina terciara
más un macrólido. Además, siempre se debe pensar en el grupo de sospecha de pseudomonas, en donde uno debería usar
un antipseudomónico como la ceftazidima.

15
Uno debiera conocer la flora de cada uno de los centros. Este es el esquema de antibióticos utilizados en el hospital
regional de Temuco donde tenemos identificado los gérmenes como también su resistencia antibiótica. Aquí vemos que
las neumonías que requieren hospitalización se dejan con una cefalosporina terciaria + un macrólido. Las neumonías
aspirativas, que son otro grupo, ceftriaxona + metronidazol. En las graves ceftriaxona + claritromicina vía oral y, los
pacientes con fibrosis quística, en donde existe riesgo de tener pseudomonas se pueden utilizar ceftazidima o cefepime.

 Diagnóstico clínico imagenológico. No solo radiológico, sabemos que sirve la radiografía, la ecografía y el
scanner.
 Estudio microbiológico. Siempre tratar de buscarlo, porque sabemos que un 36% de los microorganismos aún no
se reconocen.
 Valoración del riesgo. Para lo que existen varios score, pero no solo confiar en ellos, sino que también es
importante el juicio clínico.
 Antibióticos biasociados y precoces. Porque disminuyen la mortalidad. Por cada hora de retraso 7,6% de
mortalidad que aumenta.

Código QR de bibliografía.

16