PSICORREHABILITACION EN SITUACION DE COMPORTAMIENTO SOCIAL

Trastornos de conducta, según CIE10 y DSM-5

CIE 10
f90-f98
Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia.
F90 Trastornos hlpercinéticos
Se trata de un grupo de trastornos caracterizados por comienzo precoz (normalmente en los
cinco primeros años de vida), falta de persistencia en las tareas que requieren un esfuerzo
intelectual y tendencia a cambiar de una actividad a otra sin acabar ninguna, además de una
actividad desorganizada, irregular y excesiva. Pueden asociarse otras anomalías varias. Los
niños hipercinéticos son, a menudo, descuidados e impulsivos, propensos a accidentes, y
plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, más que por desafío deliberado de
las mismas, por falta de premeditación. Sus relaciones con los adultos suelen ser
socialmente desinhibidas, con una falta de la prudencia y la reserva naturales. Son
impopulares entre los niños y pueden llegar a convertirse en niños aislados. Es frecuente la
presencia de un déficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos
específicos en el desarrollo motor y el lenguaje. Las complicaciones secundarias incluyen
comportamiento di social y baja autoestima.
Excluye: Trastornos de ansiedad (F41.-).
Trastornos afectivos (F30-39).
Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-).
Esquizofrenia (F20.-).

CDI-1O
El diagnóstico para investigación del trastorno hipercinético requiere la presencia clara de
déficit de atención, hiperactividad o impulsividad, que deben ser generalizados a lo largo
del tiempo y en diferentes situaciones, y no deben ser causados por otros trastornos como el
autismo o los trastornos afectivos.
G l. Déficit de atención. Por lo menos seis de los siguientes síntomas de déficit de atención
persisten al menos seis meses, en un grado que es maladaptativo o inconsistente con el
nivel de desarrollo del niño:
1. Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles, junto a errores por descuido en
las labores escolares y en otras actividades.
2. Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego.
3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice.
4. Frecuente incapacidad para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones
que le hayan sido encargadas en el trabajo (no originada por una conducta deliberada de
oposición ni por una dificultad para entender las instrucciones).
5. Incapacidad frecuente para organizar tareas y actividades.
6. A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas tales como las
domésticas, que requieran un esfuerzo mental mantenido.
7. A menudo pierde objetos necesarios para determinadas tareas o actividades tales como
material escolar, libros, lápices, juguetes o herramientas.
8. Fácilmente distrafble por estfmulos externos.
9. Con frecuencia olvidadizo en el curso de las actividades diarias.

G2. Hiperactividad. Al menos tres de los siguientes síntomas de hiperactividad persisten

durante, al menos, seis meses, en un grado maladaptativo o inconsistente con el nivel de
desarrollo del niño:
1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies, o removiéndose en
el asiento.
2. Abandona el asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca
sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas (en adolescentes o
adultos puede manifestarse sólo por sentimientos de inquietud).
4. Es, por lo general, inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para
entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas.
5. Exhibe permanentemente un patrón de actividad motora excesiva, que no es modificable
sustancialmente por los requerimientos del entorno social.

G3. Impulsividad. Al menos uno de los siguientes síntomas de impulsividad persiste

durante, al menos, seis meses, en un grado maladaptativo e inconsistente con el nivel del
desarrollo del niño: 1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le
hagan las preguntas completas.
2. A menudo es incapaz de guardar un turno en las colas o en otras situaciones de grupo.
3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de los demás (p. ej., irrumpe en las
conversaciones o juegos de los otros).
4. Con frecuencia habla en exceso, sin una respuesta adecuada a las limitaciones sociales.

G4. El inicio del trastorno no se produce después de los siete años.

G5. Carácter generalizado. Los criterios deben cumplirse para más de una situación, es
decir, la combinación de déficit de atención e hiperactividad deben estar presentes tanto en
el hogar como en el colegio, o en el colegio y otros ambientes donde el niño puede ser
observado, como pudiera ser la consulta médica (la evidencia de esta generalización
requiere, por lo general, información suministrada por varias fuentes. La información de los
padres acerca de la conducta en el colegio del niño no es normalmente suficiente).

G6. Los síntomas de G 1 a G3 ocasionan un malestar clínicamente significativo o una

alteración en el rendimiento social, académico o laboral.

G7. El trastorno no cumple criterios de trastorno generalizado del desarrollo (F84.-),

episodio maníaco (F30.-), episodio depresivo (F32.-) o trastornos de ansiedad (F41.-).

Nota diagnóstica Muchos expertos reconocen también la existencia de entidades

sindrómicas del trastorno hipercinético. De los niños que cumplen criterios varios, pero que
no muestran anormalidades del tipo hiperactividad/impulsividad, se dice que padecen un
déficit de atención; por el contrario, los niños que no cumplen los criterios para las
anomalías de la atención, pero que cumplen los criterios en las otras áreas, padecerían un
trastorno de la actividad. De la misma manera, los niños que cumplen criterios diagnósticos
en sólo una situación (p. ej., sólo en casa o en el colegio) pueden etiquetarse como trastorno
específico del hogar o trastorno específico del colegio. Estas categorías no están incluidas
todavía en la clasificación principal debido a una insuficiente validación empírica, y porque
muchos niños con estos trastornos subsindrómicos muestran también otros síntomas (tales
como trastorno disocial desafiante y oposicionista, F91.3) y deben por ello ser clasificados
en la categoría apropiada.

F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Trastorno por hiperactividad con déficit de atención.
Síndrome de déficit de atención con hiperactividad.
Excluye: Trastorno hipercinético asociado a trastorno disocial (F90.1).
 COI-Lo
Deben cumplirse los criterios generales para trastorno hipercinético (F90), pero no los de
trastornos disociales (F91.-).

F90.1 Trastorno hipercinético disocial

Trastorno hipercinético disocial asociado a alteraciones de conducta.
COI-lO
Deben cumplirse los criterios generales tanto para los trastornos hipercinéticos (F90) como
para los trastornos disociales (F91.-)

F90.8 Otros trastornos hipercinéticos

F90.9 Trastorno hipercinético no especificado

Reacción hipercinética de la infancia o de la adolescencia sin especificar. Síndrome
hipercinético. uando no sea posible diferenciar entre F90.0 y F90.l, pero se satisfaga el
conjunto de pautas para F90.

F91 Trastornos disociales

Se trata de trastornos caracterizados por una forma persistente y reiterada de
comportamiento disocial, agresivo o retador. En sus grados más extremos puede llegar a
violaciones de las normas mayores de las que serían aceptables para la edad del individuo y
su entorno social. Se trata, por tanto, de desviaciones más graves que la simple "maldad"
infantil o rebeldía adolescente, que implican un patrón de comportamiento duradero (seis o
más meses). Los hechos del trastorno disocial pueden ser secundarios a otros trastornos
psiquiátricos, en cuyo caso debe codificarse el diagnóstico del trastorno subyacente. Los
tipos de comportamiento en los que se basa el diagnóstico pueden ser los siguientes: peleas
o intimidaciones excesivas, crueldad hacia otras personas o animales, destrucción grave de
pertenencias ajenas, incendio, robo, mentiras reiteradas, faltas a la escuela y fugas del
hogar, rabietas frecuentes y graves, y desobediencia. Cualquiera de estos comportamientos,
si es marcado, es suficiente para el diagnóstico, pero los actos disociales aislados no lo son.
Excluye: Trastornos del humor (afectivos) (F30-F39).
Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-).
Esquizofrenia (F20.-). Asociación con: -
Trastornos emocionales (F92.-). –
Trastornos hipercinéticos (F90.1).

G 1. Patrón de conducta repetitivo y persistente que conlleva la violación de los derechos

básicos de los demás o de las normas sociales básicas apropiadas a la edad del paciente. La
duración debe ser de al menos seis meses, durante los cuales algunos de los siguientes
síntomas están presentes (véanse las subcategorías particulares para los requerimientos en
cuanto al número de síntomas). Nota: los síntomas 11, 13, 15, 16, 20, 21, Y 23 necesitan
que se produzcan sólo una vez para que se cumpla el criterio.
El individuo presenta:
l. Rabietas excepcionalmente frecuentes y graves para la edad y el desarrollo del niño.
2. Frecuentes discusiones con los adultos.
3. Desafíos graves y frecuentes a los requerimientos y órdenes de los adultos.
4. A menudo hace cosas para molestar a otras personas de forma aparentemente deliberada.
5. Con frecuencia culpa a otros de sus faltas o de su mala conducta.
6. Es quisquilloso y se molesta fácilmente con los demás.
7. A menudo está enfadado o resentido.
8. A menudo es rencoroso y vengativo.
9. Miente con frecuencia y rompe promesas para obtener beneficios y favores o para eludir
sus obligaciones.
10. Inicia con frecuencia peleas físicas (sin incluir peleas con sus hermanos).
11. Ha usado alguna vez un arma que puede causar serios daños físicos a otros (p. ej., bates,
ladrillos, botellas rotas, cuchillos, arma de fuego).
12. A menudo permanece fuera de casa por la noche a pesar de la prohibición paterna
(desde antes de los trece años de edad).
13. Crueldad física con otras personas (p. ej., ata, corta o quema a sus víctimas).
14. Crueldad física con los animales.
15. Destrucción deliberada de la propiedad ajena (diferente a la provocación de incendios).
16. Incendios deliberados con la intención de provocar serios daños.
17. Robos de objetos de un valor significativo sin enfrentarse a la víctima, bien en el hogar
o fuera de él (p. ej., en tiendas, casas ajenas, falsificaciones).
18. Ausencias reiteradas al colegio, que comienzan antes de los trece años;
19. Abandono del hogar al menos en dos ocasiones o en una ocasión durante más de una
noche (a no ser que esté encaminado a evitar abusos físicos o sexuales).
20. Cualquier episodio de delito violento o que implique enfrentamiento con la víctima
(p.ej "tirones", atracos, extorsión).
21. Forzar a otra persona a tener relaciones sexuales.
22. Intimidaciones frecuentes a otras personas (p. ej., infligir dolor o daño deliberados,
incluyendo intimidación persistente, abusos deshonestos o torturas).
23. Allanamiento de morada o del vehículo de otros.

G2. El trastorno no cumple criterios para trastorno disocial de personalidad (F60.2),

esquizofrenia (F20.-), episodio 'maníaco (F30.-), episodio depresivo (F32.-), trastorno
generalizado del desarrollo (F84.-) o trastorno hipercinético (F90.-) [si se cumplen los
criterios para trastorno de las emociones (F93.-) el diagnóstico deberá ser de trastorno
mixto disocial y de las emociones F92.-].
Se recomienda especificar la edad de comienzo:
_ De inicio en la infancia: Al menos un síntoma disocial comienza antes de los diez años.
_ De inicio en la adolescencia: No se presentan síntomas disociales antes de los diez años.

Especificación para posibles subdivisiones

Existen discrepancias entre los autores sobre la mejor manera de subdividir los trastornos
disociales, si bien la mayoría coinciden en su heterogeneidad. Para un indicador mejor que
el tipo de sintomatología. La distinción mejor validada es la de trastornos socializados y no
socializados, definidos por la presencia o ausencia de amistades duraderas con los
compañeros. Sin embargo, algunos trastornos limitados al ámbito del hogar pudieran
constituir una subvariedad significativa, y para este propósito se ha creado una categoría.
Resulta claro que es más necesaria una investigación para comprobar la validez de las
subdivisiones propuestas para estos trastornos del comportamiento.
Además de estas categorizaciones, se recomienda describir los casos en términos
dimensionales según las puntuaciones que ofrezcan en tres dimensiones del trastorno:
l. Hiperactividad (falta de atención, comportamiento inquieto)
2. Alteración de las emociones (ansiedad, depresión, síntomas obsesivos, hipocondría).
3. Gravedad del trastorno del comportamiento:
a) Leve: Pocos (o ninguno) síntomas disociales más de los exactamente requeridos para el
diagnóstico. Los síntomas disociales ocasionan un riesgo pequeño para las demás personas.
b) Moderado: El número de síntomas disociales y los efectos que producen en los demás
son intermedios entre "leves" y "graves".
c) Graves: Muchos más síntomas disociales de los requeridos para el diagnóstico, o bien los
síntomas disociales causan un daño serio a las personas, p. ej., daños físicos graves,
vandalismo o robo.

F91.0 Trastorno disocial limitado al ámbito familiar

Esta categoría incluye trastornos disociales en los que el comportamiento disocial o
agresivo (que va más allá de manifestaciones oposicionistas, desafiandisocial o agresivo
(que va más allá de manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas) está
completa o casi completamente limitado al hogar, o a las relaciones con miembros de la
familia nuclear o allegados. El trastorno requiere que se satisfagan los criterios de F91.-, de
tal manera que incluso relaciones entre los progenitores y el hijo gravemente alteradas no
son en sí mismas suficientes para el diagnóstico.

CDI-JO
A. Deben cumplirse los criterios generales para el trastorno disocial (F9l).
B. Deben estar presentes tres o más síntomas de los listados en F9l, criterio G 1 presente,
con al menos tres de los síntomas comprendidos entre 9-23.
C. Al menos uno de los síntomas de 9-23 tiene que haber estado presente durante seis
meses por lo menos.
D. La alteración di social se limita al medio familiar.

F91.1 Trastorno disocial en niños no socializado

Trastorno caracterizado por la combinación de un comportamiento disocial agresivo
persistente (que cumple los criterios de F91 y que no son simplemente manifestaciones
oposicionistas, desafiantes o subversivas) con una significativa y profunda dificultad para
las relaciones personales con otros chicos. Trastorno agresivo no socializado. Trastorno
disocial solitario de tipo agresivo.
CDI-lO
A. Deben cumplirse los criterios generales para el trastorno disocial (F9l).
B. Tres o más de los síntomas de F91, presencia de criterio G 1 con al menos tres de los
síntomas de 9-23.
C. Al menos uno de los síntomas de 9-23 deben estar presentes durante seis meses como
mínimo.
D. Clara pobreza de las relaciones con compañeros, reflejada por el aislamiento, rechazo o
impopularidad y carencia de amigos íntimos duraderos.

F91.2 Tastorno di social en niños socializado

Trastorno que incluye formas de comportamiento disocial y agresivo (que cumple los
criterios de F91 y no son simplemente manifestaciones oposicionistas, desafiantes o
subversivas) que se presenta en individuos por lo general bien integrados en su grupo de
compañeros.
Trastorno disocial "en pandilla".
Delincuencia en grupo.
Delitos formando parte de una banda.
Robos en compañía.
Ausencias escolares

CDI-lO
A. Deben cumplirse los criterios generales para el trastorno disocial (F91).
B. Deben estar presentes tres o más síntomas de los listados en F9l, presencia del criterio Gl
con al menos tres de los síntomas 9-23.
C. Al menos uno de los síntomas 9-23)tienen que haber estado presentes durante seis meses
como mínimo.
D. Los trastornos de conducta incluyen el ámbito extrafamiliar.
E. Relaciones con compañeros dentro de límites normales

F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista

Es un tipo de trastorno disocia! que normalmente se da en niños jóvenes, y se caracteriza
por una conducta marcadamente desafiante y desobediente, y por un comportamiento
disruptivo en el que no se dan actos de delincuencia o las formas más agresivas del
trastorno di social. El trastorno requiere que se cumplan todos los criterios del trastorno
disocial F91.0. Un comportamiento malicioso o travieso grave no es en sí mismo suficiente
para el diagnóstico. Se debe utilizar esta categoría con cautela, sobre todo con los niños de
mayor edad, debido a que el trastorno disocial clínicamente significativo suele acompañarse
de un comportamiento disocial o agresivo que va más allá del desafio, la desobediencia o la
subversión.
CDI-tO
A. Deben cumplirse los criterios generales para el trastorno disocial (F91).
B. Deben estar presentes cuatro o más síntomas del criterio G 1 de F91, aunque no pueden
estar presentes más de dos síntomas de los ítem 9-23.
C. Los síntomas del criterio B deben ser maladaptativos o inadecuados para el nivel de
desarrollo del niño.
D. Al menos cuatro de los síntomas deben estar presentes durante seis meses como mínimo.

F91.8 Otros trastornos disociales

F91.9 Trastorno disocial no especificado
CDI-tO
No se recomienda utilizar esta categoría residual. Debería usarse tan s610 para aquellos
trastornos que satisfagan los criterios generales de F91 sin haber sido especificados como
subtipos o sin satisfacer criterios de ninguno de los subtipos especificados

F92 Trastornos dlsociales y de las emociones mixtos

Se trata de un grupo de trastornos caracterizados por la combinación de un comportamiento
agresivo, disocial o retador con manifestaciones claras y marcadas de depresión, ansiedad u
otras alteraciones emocionales. Han de cumplirse conjuntamente los criterios para el
trastorno disocial de la infancia (F91.-) Y para los trastornos emocionales de la infancia
(F93.-), trastorno neurótico del adulto (F40-F49) o trastorno afectivo (F30-F39).
F92.0 Trastorno disocial depresivo
Esta categoría requiere la combinación de rasgos de trastorno disocial de la infancia (F91.-)
y de depresión persistente y marcada del estado de ánimo (F32.-), puesta de manifiesto por
síntomas tales como sentimientos excesivos de infelicidad, pérdida de interés y placer por
las actividades habituales, autorreproches y desesperanza. También pueden estar presentes
trastornos del sueño y del apetito. Trastorno disocial (F91.-) asociado a trastorno depresivo
(F32.-).
CDI-tO
A. Deben cumplirse los criterios generales de los trastomos disociales (F9l).
B. Deben cumplirse los criterios de al menos uno de los trastornos afectivos (F30-F39)

F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos

Esta categoría requiere la combinación de trastorno disocial de la infancia (F91) con
síntomas emocionales persistentes y marcados, tales como ansiedad, obsesiones o
compulsiones, despersonalización o desrealización, fobias o hipocondría. Trastorno disocial
(F91) asociado a trastorno emocional (F93.-). Trastorno disocial (F91) asociado a trastorno
neurótico (F40-F48).
CDI-tO
A. Deben cumplirse los criterios generales para los trastomos disociales (F9l).
B. Deben cumplirse los criterios de uno de los trastornos neuróticos, somatomorfos o
relacionados con el estrés (F40-F48), o de los trastornos de las emociones de comienzo
habitual en la infancia (F93.-)
F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto, no especifica

DSM V
Trastornos destructivos del control de los impulsos y de la conducta
A. Un patrón de enfado/ irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que
dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas
de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por
lo menos con un individuo que no sea un hermano.
Enfado/irritabilidad
1. A menudo pierde la calma.
2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
3. A menudo está enfadado y resentido. Discusiones/actitud desafiante
4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los
adolescentes.
5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de
autoridad o normas.
6. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento. Vengativo
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.
Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para
distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. En los
niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante
un periodo de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). En
los niños de cinco años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por
semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si
bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los
síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la
intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de
desarrollo del individuo, su sexo y su cultura.

B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras

personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de
trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras
importantes.
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar.
Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulación perturbador del
estado de ánimo.
Especificar la gravedad actual:
Leve: Los síntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo, con
los compañeros).
Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos.
Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos.

Trastorno explosivo intermitente 312.34 (F63.81)

A. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los
impulsos de agresividad, manifestada por una de las siguientes:
1. Agresión verbal (p. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión física
contra la propiedad, los animales u otros individuos, en promedio dos veces por semana,
durante un periodo de tres meses. La agresión física no provoca daños ni destrucción de la
propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a otros individuos.
2. Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad
o agresión física con lesiones a animales u otros individuos, sucedidas en los últimos doce
meses.

B. La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante

desproporcionada con respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial
desencadenante.
C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o
provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo tangible (p. ej., dinero, poder,
intimidación).
D. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo,
alteran su rendimiento laboral o sus relaciones interpersonales, tienen consecuencias
económicas o legales.
E. El individuo tiene una edad cronológica de seis años por lo menos (o un grado de
desarrollo equivalente).
F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de desregulación perturbador del
estado de ánimo, trastorno psicótico, trastorno de la personalidad antisocial, trastorno de
personalidad límite), ni se pueden atribuir a otra afección médica (p. ej., traumatismo
craneoencefálico, enfermedad de Alzheimer) ni a los efectos fisiológicos de alguna
sustancia (p. ej., drogadicción, medicación). En los niños de edades comprendidas entre 6 y
18 años, a un comportamiento agresivo que forme parte de un trastorno de adaptación no se
le debe asignar este diagnóstico.
Nota: Este diagnóstico se puede establecer además del diagnóstico de trastorno de déficit
de atención con hiperactividad, trastornos de conducta, trastorno negativista desafiante o
trastorno del espectro del autismo, cuando los arrebatos agresivos impulsivos recurrentes
superen a los que habitualmente se observan en estos trastornos y requieran atención clínica
independiente.

Trastorno de la conducta
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los
derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se
manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los
quince criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por
lo menos uno en los últimos seis meses:
Agresión a personas y animales
1. A menudo acosa, amenaza o intimada a otros.
2. A menudo inicia peleas.
3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (p. ej., un bastón, un
ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).
4. Ha ejercido la crueldad física contra personas.
5. Ha ejercido la crueldad física contra animales.
6. Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero,
extorsión, atraco a mano armada).
7. Ha violado sexualmente a alguien.

Destrucción de la propiedad
8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio del fuego).

Engaño o robo
10. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
11. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej.
“engaña” a otros).
12. Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en
una tienda sin violencia ni invasión; falsificación).

Incumplimiento grave de las normas

13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando
antes de los 13 años.

Trastorno de la conducta 247

14. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en
un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez si estuvo ausente durante un
tiempo prolongado.
15. A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.
B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en
las áreas social, académica o laboral.
C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno
de la personalidad antisocial.

Especificar si:
312.81 (F91.1) Tipo de inicio infantil: Los individuos muestran por lo menos un
síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.
312.82 (F91.2) Tipo de inicio adolescente: Los individuos no muestran ningún síntoma
característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.
312.89 (F91.9) Tipo de inicio no especificado: Se cumplen los criterios del trastorno de
conducta, pero no existe suficiente información disponible para determinar si la
aparición del primer síntoma fue anterior a los 10 años de edad.

Especificar si:
Con emociones prosociales limitadas: Para poder asignar este especificador, el
individuo ha de haber presentado por lo menos dos de las siguientes características de
forma persistente durante doce meses por lo menos, en diversas relaciones y
situaciones. Estas características reflejan el patrón típico de relaciones interpersonales y
emocionales del individuo durante ese período, no solamente episodios ocasionales en
algunas situaciones. Por lo tanto, para evaluar los criterios de un especificador concreto,
se necesitan varias fuentes de información. Además de la comunicación del propio
individuo, es necesario considerar lo que dicen otros que lo hayan conocido durante
periodos prolongados de tiempo (p. ej., padres, profesores, compañeros de trabajo,
familiares, amigos).
Falta de remordimientos o culpabilidad: No se siente mal ni culpable cuando hace
algo malo (no cuentan los remordimientos que expresa solamente cuando le sorprenden
o ante un castigo). El individuo muestra una falta general de preocupación sobre las
consecuencias negativas de sus acciones. Por ejemplo, el individuo no siente
remordimientos después de hacer daño a alguien ni se preocupa por las consecuencias
de transgredir las reglas.
Insensible, carente de empatía: No tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos de
los demás. Este individuo se describe como frío e indiferente. La persona parece más
preocupada por los efectos de sus actos sobre sí mismo que sobre los demás, incluso
cuando provocan daños apreciables a terceros.
Despreocupado por su rendimiento: No muestra preocupación respecto a un
rendimiento deficitario o problemático en la escuela, en el trabajo o en otras actividades
importantes. El individuo no realiza el esfuerzo necesario para alcanzar un buen
rendimiento, incluso cuando las expectativas son claras, y suele culpar a los demás de
su rendimiento deficitario.
Afecto superficial o deficiente: No expresa sentimientos ni muestra emociones con los
demás, salvo de una forma que parece poco sentida, poco sincera o superficial (p. ej.,
con acciones que contradicen la emoción expresada; puede “conectar” o “desconectar”
las emociones rápidamente) o cuando recurre a expresiones emocionales para obtener
beneficios (p. ej., expresa emociones para manipular o intimidar a otros).
Especificar la gravedad actual:
Leve: Existen pocos o ningún problema de conducta aparte de los necesarios para
establecer el diagnóstico, y los problemas de conducta provocan un daño relativamente
menor a los demás (p. ej., mentiras, absentismo escolar, regresar tarde por la noche sin
permiso, incumplir alguna otra regla).
Moderado: El número de problemas de conducta y el efecto sobre los demás son de
gravedad intermedia entre los que se especifican en “leve” y en “grave” (p. ej., robo sin
enfrentamiento con la víctima, vandalismo).
Grave: Existen muchos problemas de conducta además de los necesarios para
establecer el diagnóstico, o dichos problemas provocan un daño considerable a los
demás (p. ej., violación sexual, crueldad física, uso de armas, robo con enfrentamiento
con la víctima, atraco e invasión).

FACTORES DE RIESGO PARA LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA

1.3. Etiología de los Trastornos Graves de Conducta
Conocer la etiología de los TGC no es una tarea sencilla. Estudios epidemiológicos han
permitido conocer el peso que los factores genéticos y ambientales tienen en la
presentación, tanto del TDAH, como de los Trastornos Disociales y el Trastorno
Negativista Desafiante.
Es evidente que existe una CAUSA GENÉTICA. Cerca del 70 % de los niños y niñas
diagnosticados de TDAH tiene algún antecedente en primer o segundo grado. Está
demostrado que hay unos genes (los genes transportadores de la dopamina, que
involucran al cromosoma 11 y al 5), que están directamente implicados en la
fisiopatogenia de este trastorno, según las recientes publicaciones del Dr. Julián
Vaquerizo, Jefe de la Unidad de Neurología Pediátrica del Complejo Hospitalario
Universitario de Badajoz, con reconocido prestigio investigador del TDAH.
Parece, que una actividad reducida de la MAO (monoamino-oxidasas plaqueterias)
actúa favoreciendo los TGC en niños o niñas víctimas de maltrato (Dr. Joaquín Díaz
Atienza. Médico psiquiatra de la USMIJ de Almería, gran experto en trastornos de
inicio en la infancia y adolescencia). También son destacables los datos científicos de
los TDAH: según Barkley (1995), “diversos estudios con gemelos, han llegado a
determinar que la herencia explica entre el 55 y el 97% de las conductas de
hiperactividad e impulsividad de estos. Probablemente, lo que se hereda es la tendencia
a tener problemas en el desarrollo del cortex frontal y del núcleo caudado del cerebro”;
por tanto, se daría una menor actividad cerebral en la zona frontal, espacio implicado en
la inhibición conductual, la persistencia en la respuesta, etc. (véase factores
neurobiológicos). También, encuentra correlaciones del gen D4RD, el DAT1 y otros 6
genes que pueden estar implicados en la herencia del TDAH.

VARIABLES OBSTÉTRICO-PERINATALES. En lo que respecta a los problemas

de conducta, existe la posibilidad de que la exposición a las complicaciones obstétrico-
perinatales sea un factor de riesgo que favorecería la vulnerabilidad, siendo,
probablemente, la interacción con otros factores de riesgo, como los factores genéticos,
lo que determinaría la expresión y tipo de Trastorno.
Las complicaciones obstétricas relacionadas con TGC son los trastornos emocionales de
la madre durante el embarazo, y la asfixia neonatal –un muy importante factor de riesgo
para los TGC– (Allen y cols, 1998). No podemos olvidar que las complicaciones
obstétricas se encuentran con frecuencia asociadas a una edad maternal precoz, a
condiciones económicas desfavorables y al uso de sustancias psicoactivas durante el
embarazo, y que los TGC en la madre son un factor de riesgo para la maternidad precoz
que, a su vez, incrementan el riesgo de TGC en los hijos.
El consumo y la exposición a sustancias es otra variable demostrada de vulnerabilidad:
existe una relación positiva entre la cantidad de tabaco consumida en el embarazo y la
emisión de actos violentos en la adolescencia y edad adulta (Brennan y cols., 1999).
Cuando el consumo de tabaco era mayor de un paquete de cigarrillos, se presentaron
mayor número de trastornos paidopsiquiátricos como los Trastornos de Conducta
(Fergusson y cols.,1998). El consumo materno de alcohol y de cannabis también son
factores a tener presente. Ha sido investigada la exposición al plomo y correlaciona con
TGC.
La prematuridad y el bajo peso al nacer. Los niños niñas que nacieron prematuramente
en el estudio de Levy-Schiff y cols.(1994) presentaron mayores dificultades en la
autorregulación emocional y conductual, así como mayores niveles de ansiedad, y los
familiares explicitaron una mayor prevalencia de Trastornos Conductuales. Girourd y
cols. (1998), en estudios de niños y niñas prematuros, encontró una mayor incidencia de
TND y de hiperactividad.
FACTORES NEUROBIOLÓGICOS. El estudio de las estructuras cerebrales, tanto
en animales como en seres humanos, implicadas en la agresividad y en la impulsividad
ponen de manifiesto que:
El sistema límbico está directamente relacionado con la conducta agresiva: la
estimulación de la amÍgdala produce agresividad, y su no activación induce a la
docilidad; el hipotálamo, el cerebro medio, también influyen en las conductas activas.
Las regiones corticales prefrontales producen una acción inhibidora de la agresividad,
persistencia en las respuestas, resistencia a la distracción y control del nivel de actividad
propio.
• Neuroquímica. Los aminoácidos (GABA, glutamato, glicina) producen una acción
inhibidora de la agresividad; las monoaminas (la serotonina regula la conducta ante
estímulos ambientales, y por tanto, controla la agresividad ofensiva y defensiva; la
dopamina es activada ante la agresividad por frustración social; la noradrenalina es
utilizada clínicamente, pues el bloqueo de los receptores noradrenérgicos es de utilidad
en el control de la agresividad) también están implicadas los péptidos (CRF,
vasopresina, opioides, etc.).
• Otros parámetros. Colesterol bajo, tasas altas de testosterona, hipoactividad del S.N
simpático correlaciona con conductas agresivas.

TEMPERAMENTO Y PERSONALIDAD. El temperamento es un aspecto predictivo

de problemas de inadaptación psicosocial en la adolescencia y en la edad adulta. El
“perfil” de un temperamento de riesgo sería: alguien con una calidad negativa del
humor, poca perseverancia, poca adaptabilidad, fácil distracción, reacciones
emocionales intensas, alto nivel de actividad, retraimiento social…La personalidad “de
riesgo” incluiría: heteroagresividad, débil control emocional, indocilidad en la infancia,
impulsividad, déficit de autocontrol, falta de culpabilidad, egotismo, frialdad afectiva,
etc.; todos estos signos son predictivos de TGC en la adolescencia e independientes de
los factores ambientales.

No podemos olvidar los FACTORES AMBIENTALES Y LOS MEDIOS DE

COMUNICACIÓN.
 Contexto familiar. Los problemas de salud mental de los padres o madres
(antecedentes psiquiátricos, consumo de sustancias y depresión post-parto son
factores de riesgo), la separación y/o divorcio, la exposición a la violencia
intrafamiliar, el embarazo precoz, hermanos con TGC, incompetencias parentales
(estilo de enseñanza inconsistente, muy severa o errática, contradictoria, carencia
de vigilancia y control, …)
 Entorno psico-social. Status socioeconómico bajo, relación con iguales (los
comportamientos delincuentes en la infancia conducen, a su vez, a la delincuencia y
 a la elección de amigos delincuentes. En definitiva, los adolescentes tienden a
relacionarse con aquellos que refuerzan su conducta).
 Entorno escolar. Hay aspectos como la propia organización del centro, la gestión
del aula, el estilo docente... que pueden incidir o desencadenar diferentes
alteraciones comportamentales.
 Medios de comunicación. Es incuestionable que nuestros hijos e hijas pasan cada
vez más tiempo delante del televisor y de la videoconsola (que ofrecen grandes
dosis de violencia), y que, ambos, ejercen una influencia continua sobre su
desarrollo emocional y conductual.
 Mención especial merecen los estudios y las Teorías del apego. Un gran número de
conductas consideradas como “precursoras” de los Trastornos de Conducta
(rabietas, agresiones, conductas de oposición, desafío) podrían ser estrategias de
apego que intentarían llamar la atención o el acercamiento a la figura de apego,
cuando éstas se encuentran insensibles a las señales del niño o niña. Un apego
“frágil” a la figura materna y/o paterna correlaciona positivamente con la aparición
de problemas conductuales y agresividad.
Si bien la estructura, el ambiente y las pautas educativas familiares y escolares no
suelen ser causa única de los Trastornos del Comportamiento, es incuestionable que
van a condicionar el curso y el pronóstico de estos trastornos. Identificar que
aspectos del contexto donde se desarrolla el alumno o alumna está favoreciendo o
perjudicando su desarrollo personal, escolar y social, es importantísimo para la
intervención sobre los mismos.
A modo de conclusión, decir que los Trastornos Graves de Conducta tienen un
origen multicausal. Lo menos cuestionado es que hay un factor genético importante
en muchos de los casos, pero no cabe duda que otros muchos factores, ambientales
o no, puedan actuar como causa, factor precipitante o factor de riesgo
(complicaciones pre, peri y postnatales, el hábito de fumar durante el embarazo,
tamaño más reducido del córtex prefrontal, etc.) existiendo siempre una interacción
dinámica entre biología y ambiente.

Asimismo, son numerosos los cambios sociales y culturales experimentados en las

últimas décadas, que parecen estar contribuyendo al incremento de los fenómenos
sociales de violencia y agresividad, y que pueden actuar, si no como causantes
directos, sí como un caldo de cultivo idóneo para la aparición de Trastornos del
Comportamiento. Es el caso de los cambios en el sistema social de valores, basado
en un predominio de la individualidad y relativismo moral, mayor permisividad en
los modelos educativos, consumismo exacerbado, búsqueda inmediata de la
comodidad y el placer, retraso en la asunción de roles de responsabilidad por los
jóvenes, sobrecarga laboral de ambos progenitores con la consiguiente disminución
de la cantidad y calidad del tiempo dedicado a los hijos, incremento del número de
familias desestructuradas...
EVALUACIÓN CONDUCTUAL
Evaluación e identificación del alumnado con Trastorno 2 GRAVE de c

2.1. Señales de alerta

Cuando los problemas de conducta son extremos, no remiten en el curso del
desarrollo, afectan al funcionamiento diario del individuo y tienen consecuencias
importantes para las personas que les rodean (la familia, profesorado o compañeros
y compañeras) y requerirán de atención especializada. Los trastornos graves de
conducta varían en función del sexo. Suele ser al menos tres veces más común entre
los chicos. La edad de comienzo del trastorno en los varones está en el intervalo de
8 a 10 años. En las chicas, el inicio se concentra entre los 14 y 16 años La
constelación de síntomas suelen presentarse juntos, aunque obviamente no es
probable que en una persona se den todos los síntomas. El alumnado con trastornos
de conducta suele obtener bajas calificaciones y abandonan la escuela antes que sus
compañeros de igual edad, estatus social y otras variables demográficas.
La esfera social también se verá afectada. El alumnado con elevada agresividad es
rechazado por sus compañeros y compañeras y tienen pocas habilidades sociales.
Son ineficaces socialmente en sus interacciones con los adultos y tendrán
dificultades a aceptar la autoridad de los mismos. Igualmente los procesos
atributivos y cognitivos y las habilidades para la resolución de problemas que
subyacen en las interacciones sociales son deficientes. En otras ocasiones existe
una manifestación emocional y conductual exagerada y reactiva a una situación
estresante identificable que pueden alterar las relaciones sociales y el rendimiento
académico. Algunas de estas circunstancias pueden ser: cambios de domicilios,
cambios de colegios, cambios de profesor, separación o divorcio de los padres y
madres, muerte de algún íntimo o familiar y las agresiones físicas y sexuales. Con
Moreno I. (2008), podemos resaltar algunas características que podrían conformar
un perfil del alumnado con TGC: - Existencia de un patrón de conducta anómalo,
persistente y reiterado. - Presencia de alteraciones conductuales en distintos
ambientes: hogar, escuela, calle. Es decir, las conductas manifestadas no son
específicas de ningún contexto o situación. - Mayor prevalencia en el género
masculino. - En el alumnado con este patrón de conducta se da un deterioro
significativo del nivel académico, además de más alta conflictividad familiar y
social. - Presentan sintomatología clínica subyacente: baja autoestima, escasa
tolerancia a la frustración, inestabilidad y labilidad emocional. - Suele cursar con
trastornos asociados: ansiedad, de aprendizaje, del estado de ánimo...
En el caso concreto de la Hiperactividad Infantil podemos afirmar que quizás la
época en la que resulta más fácil detectar a un niño o niña sea a partir de su ingreso
en educación infantil. En esos años destacan por su inquietud, su falta de
autonomía, requieren mayor vigilancia, son desobedientes, duermen menos, tienen
falta de conciencia de las normas. Son más propensos a sufrir accidentes y a
mostrarse caprichosos e irritables. Siguiendo a Ávila Polaino Lorente (1999)
podemos identificar los siguientes rasgos: son inquietos, inmaduros, testarudos,
temperamentales, inconscientes, entrometidos, con evidentes deseos de ser el centro
de atención, molestan frecuentemente a los compañeros y compañeras y pueden no
llevarse bien con ellos o ellas. Vaquerizo-Madrid J. (2005) ha identificado 9 signos
de alerta evolutivos del TDAH en preescolares:
1. Pobre desarrollo del juego social (asociativo-cooperativo).
2. Estilo de juego: Preferencia por los juegos deportivos sobre los educativos.
3. Actitud “desmontadora” ante los juguetes. Pobre “interés sostenido” por el juego
con juguetes.
4. Retraso en el lenguaje.
5. Retraso en el desarrollo de la motricidad fina adaptativa: torpeza.
6. Dificultades para el aprendizaje para los colores, los números y las letras.
7. Dificultades en el desarrollo gráfico y comprensión de la figura humana en el
dibujo.
8. Inmadurez emocional.
9. Rabietas y accidentes en el hogar o en el parvulario
Durante muchos años, el Trastorno por Déficit de Atención-Hiperactividad, resultó
ser especialmente conocido y diagnosticado por pediatras, cuando los padres y las
madres o educadores derivaban a un niño o niña con conductas disruptivas, muy
impulsivo e hiperactivo. Este trastorno, apenas era diagnosticado ni tratado en la
adolescencia o vida adulta. En la última década, la investigación neurobiológica y
la experiencia clínica muestran que el trastorno afecta no sólo a niños o niñas, sino
a un sustancial porcentaje de adolescentes y adultos de ambos géneros, en muchos
de los cuales la hiperactividad no está presente, pero sí lo están las dificultades
cognitivas, dentro de las cuales la falta de atención es la más llamativa, pero abarca
una amplia variedad de funciones cognitivas, incluyendo habilidad para activar y
organizar un trabajo, habilidad para sostenerse alerta, capacidad para utilizar a corto
plazo y de forma efectiva la “memoria de trabajo”, etc.

Estamos por tanto ante un Trastorno de curso crónico, en el que, si bien la edad y
maduración neurobiológica puede implicar la eliminación de los síntomas en un
variado porcentaje de casos, en otros persistirán alteraciones cognitivas y
ejecutivas, que condicionarán la vida del adolescente y adulto aquejado de TDAH,
y que serán determinantes en su adaptación a las exigencias académicas, laborales y
de las relaciones sociales.
¿Cuáles son los síntomas que prevalecen en los adolescentes y adultos con TDAH?
Estos los adolescentes y adultos con TDAH suelen presentar:
Síntomas atencionales: les produce problemas de falta de adaptación tanto en el
ámbito laboral como académico. Así, refieren perder objetos, ser despistados,
cometer errores en la ejecución de tareas por falta de atención, no planificar sus
actividades, mal manejo del tiempo, dificultades en mantener la atención en tareas
que requieren concentración, dificultades en finalizar las tareas puestas en marcha,
sufrir frecuentes accidentes laborales y de tráfico, distraibilidad (percatándose de
otros estímulos a pesar de los intentos por filtrarlos y mantenerlos al margen),
dificultad para mantener el interés en la lectura o en la tarea, etc..
Impulsividad: se refleja en problemas de autocontrol, poder esperar turnos,
responder precipitadamente cortando la palabra a los demás, etc.
Hiperactividad: en esta etapa es más interna, sintiendo la persona una inquietud
subjetiva interior, como un motor que no cesa, que le impide relajarse. Mueven las
piernas, juegan con las manos, toleran mal estar sentados largos períodos de
tiempo, se muestran verborreicos... A veces la hiperactividad motora externa no se
da o es menos intensa en la adolescencia, y esto dificulta la detección, aunque con
frecuencia si hacemos un análisis retrospectivo de la evolución del alumno,
observamos que la hiperactividad sí estaba presente en edades anteriores en un
importante número de casos.
Labilidad afectiva: se manifiesta en oscilaciones desde el humor normal a la
depresión (la cual es descrita como “sentirse bajo de ánimo”, aburrido,
descontento), o hacia la excitación y una ligera euforia. Las oscilaciones del humor
habitualmente duran horas, o como mucho unos pocos días, y se presentan sin las
alteraciones vegetativas características de los trastornos afectivos; pueden ocurrir
espontáneamente o ser reactivas.
Desorganización: inhabilidad para completar tareas. El sujeto se queja de
dificultad para organizarse en el trabajo, ordenar el hogar, o realizar las tareas
escolares; las obligaciones a menudo se quedan a medio hacer: el sujeto cambia de
una actividad a otra de modo azaroso; desorganización de las actividades, dificultad
para orientar la resolución de problemas secuenciales, problemas con la
administración del tiempo, tozudez y encono.
Explosiones de ira y temperamento irascible: el sujeto refiere que tiene
frecuentes pérdidas súbitas y breves del autocontrol, de las que él o ella mismo se
sorprende; es fácilmente provocable o está continuamente irritado o irritada. Sus
problemas de temperamento irascible interfieren con su vida social y sentimental.

2.2 Detección
Los indicadores que definirán la pertinencia de la inclusión de un alumno o una
alumna en una categoría diagnóstica serán las propias ca- 4: 29 racterísticas de las
conductas manifestadas. Es decir, las características de los comportamientos
determinarán por sí mismas si los niveles clínicos de gravedad son evidentes. Las
características centrales que determinan el trastorno son la frecuencia e intensidad
de las conductas (Kazdin y Buela-Casal, 2002). Obviamente, el grado en que el
individuo se ve envuelto con frecuencia en conductas como peleas, sustracciones y
mentiras determina si la conducta requiere atención. La repetición y cronicidad de
las acciones también ayuda a definir la gravedad de la conducta. La repetición de la
acción y prolongación del historial de la conducta en el espacio y el tiempo confiere
a las conductas mayor significación. La magnitud de las conductas problemáticas es
también importante para definir la intervención. Las conductas antisociales van en
paquetes o constelaciones. El alumnado que realiza un tipo de conducta antisocial
es propenso a realizar otras. En casos extremos, los sujetos con conducta
antisociales son identificados con facilidad porque muestran todas las
características; es decir, estas conductas problemáticas son frecuentes, graves,
crónicas, repetitivas y diversas (Kazdin y Buela-Casal, 2002). Si se toma como
referencia el DSM - IV, para la identificación del alumnado y evitar el
sobrediagnóstico, se deben cumplir los criterios establecidos, de los cuales
destacamos:
a) Evaluar el comportamiento, sobre todo la hiperactividad, en relación con lo que
podría considerarse normal en otros individuos de la misma edad y nivel de
desarrollo pertenecientes a la misma cultura.
b) Las manifestaciones comportamentales deben darse en múltiples contextos, para
que no se contemplen comportamientos representativos de inquietud o pérdida de
interés que son más o menos de esperar en un contexto poco estimulante.
c) La persistencia en el tiempo produce un significativo deterioro personal, escolar
y social.
d) Otra característica suele ser la precocidad, especialmente en el TDAH, en el que
los síntomas deben de haber cursado necesariamente antes de los siete años.

2.3. Evaluación
En el proceso de evaluación se trata de adoptar una perspectiva funcional y
comprensiva, centrarse en los déficits y excesos del funcionamiento del sujeto y
analizar la naturaleza de estos problemas, con el fin de seleccionar las técnicas de
intervención más adecuadas. Desde esta perspectiva funcional, el proceso de
diagnóstico se fundamenta en entrevistas y escalas de estimación cumplimentadas
por padres y madres y por el profesorado, técnicas para la observación directa del
comportamiento y la aplicación de procedimientos de evaluación centrados en el
alumnado (Miranda, et al., 2003).

2.3.1. Pruebas diagnósticas

2.3.1.1. Entrevistas
Mediante la utilización de estas técnicas se busca obtener información detallada
sobre la historia clínica y evolutiva del alumno o alumna, la historia del problema,
los procedimientos de disciplina que aplican fundamentalmente los padres y madres
y las tensiones familiares que puedan existir. La entrevista puede ser también el
medio más adecuado para que los padres y madres y el profesorado cumplimenten,
con la guía de un profesional un cuestionario adaptado del DSM- IV. En este caso
hay que tener en cuenta el progreso evolutivo del sujeto, que los síntomas
aparezcan en dos o más contextos y que no haya daño neurológico previo, de un
trastorno generalizado del desarrollo o de un trastorno psicótico. Quizás la
entrevista estructurada más frecuentemente utilizada sea la entrevista diagnóstica
para niños, DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children, Shaffer et al.,
NIMH-DISC-IV, 1997), con 2 versiones paralelas: una para 6 años o más, con el
padre o madre como informante (DISC-P) y otra para 9 años o más con el niño o
niña como informante (DISC-C). Existe una versión computerizada de la entrevista
estructurada para niños DISC-C creada por el Instituto de Salud Mental de los
Estados Unidos (NIMH). Está diseñada para ser aplicada a poblaciones entre 6 y 17
años de edad. Entre las entrevistas clínicas más utilizadas encontramos: el “Informe
Parental de Síntomas Infantiles (PACS)” de Taylor, Scharchar, Thorley y
Wieselberg, (1986). y la Entrevista Clínica, y la Entrevista Semiestructurada para
Niños (SCIC) de Achenbach y McConaughy (1989). Una de sus principales
ventajas son sus buenos índices psicométricos. Concretamente, para niños o niñas
con sospecha de TDAH destacamos la “Entrevista semiestructurada para niños y
adolescentes con TDAH” de Barkley (1987).
La entrevista contiene seis secciones que recogen la historia de desarrollo, la
historia médica, la historia de tratamientos, la historia familiar, la historia escolar y
la historia social. Existe una versión en castellano y está adaptada a los criterios del
DSM-IV. En nuestro país disponemos de dos entrevistas para la exploración
psicológica en la infancia con una estructura bastante similar a las ya comentadas:
la Pauta de Entrevista para Padres (PEP) de Pelechado (1979) y la Información
Diagnóstica General (IDG) de Capafons, Sossa, Alcantud y Silva (1986).
Las estimaciones sociométricas de los compañeros y compañeras son a menudo
usadas para evaluar características tales como la popularidad, simpatía, aceptación,
rechazo y competencia social. Tales características son relevantes dada la dificultad
que muestran normalmente en todas ellas los niños o niñas con problemas de
conducta. Las evaluaciones de compañeros y compañeras de las dimensiones
sociales se 4: 31 correlacionan con evaluaciones independientes de ajuste social.

2.3.1.2. Escalas de estimación conductual

La importancia de identificar la sintomatología en diferentes contextos hace que el
establecimiento de un diagnóstico sea casi imposible sin la información sistemática
del profesorado, que tienen la oportunidad de observar el comportamiento e
interacción del alumnado durante períodos de tiempo considerables.
Las escalas de valoración de Conners se han convertido en los instrumentos más
comúnmente empleados para la evaluación de síntomas de hiperactividad,
desatención y problemas de conducta. Hay una gran variedad de escalas derivadas
de la escala original Conners Parents Rating Scale (CPRS) y Conners Teacher
Rating Scale (CTRS) (Goyette, Conners y Ulrich, 1978): ”Escalas de
Hiperactividad para padres y maestros de Conners” (CPTRS Conners Parent-
Teacher Rating Scale). Estas escalas han tenido numerosas revisiones. Las últimas
del año 1997 son heteroinformes dirigidos a padres y madres(CPRS-R) o al
profesorado (CTRS-R) de niños y niñas entre 3 y 17 años. EL objetivo es valorar la
presencia y severidad de conductas relacionadas con el TDAH. Se articula sobre
cuatro factores: oposicionismo, desatención, hiperactividad-impulsividad e índice
del TDAH. Existe una forma abreviada para padres y madres de 27 ítems y para
profesores y profesoras de 28 items. Estas versiones abreviadas son buenos
instrumentos de investigación y de cribado, y son ampliamente utilizadas.
La Conners Teacher Rating Scale (Conners 1969, 1982) ha sido normalizada y
validada en español por Farré y Narbona (1997, 2000), adaptándola posteriormente
y publicando la EDAH (Evaluación del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad) con baremos españoles por edad y género. La finalidad del EDAH
es recoger información sobre la conducta habitual del niño o niña. Para ello ofrece
un método estructurado de observación para el profesorado, compuesto por 20
elementos, que después de ser analizados se desglosan en 1 escala global y 4
subescalas ampliamente tipificadas: Hiperactividad-impulsividad, déficit de
atención, TDAH combinado y trastornos de la conducta.

La ADHD-IV Rating Scales. (Du Paul, Poder, Anastopolous, y Reid, 1998) está
construida para ser contestada por padres y madres y el profesorado. La ADHD-IV
Rating Scale-IV es una herramienta para el diagnóstico del TDAH en niños y
adolescentes de 5 a 17 años y para medir las mejoras del tratamiento. Consiste en
una versión de 18 items para la familia y una versión de 18 items para el
profesorado. Tanto la versión de la familia como la versión del profesorado de la
escala ADHD contienen dos subescalas de 9 items: inatención e hiperactividad /
impulsividad. En ambos casos necesitan de 10 a 20 minutos para ser administradas.
Las escalas ADHD tienen la ventaja de haber sufrido una extensa validación.
Inventario de Conducta Infantil (CBCL, Child Behaviour Checklist) y Teacher’s
Report Form (TRF) Achenback y Edelbrock. En castellano están disponibles:
CBCL/1½-5: Inventario del comportamiento de niños y niñas de 1 año y 6 meses a
5 años para padres y madres, CBCL/6-18: Inventario del comportamiento de niños
y niñas de 6-18 años para padre y madres, C-TRF/1½-5: Inventario del
comportamiento de niños y niñas de 1 año y 6 meses a 5 años para profesorado,
TRF/6-18: Inventario del comportamiento de niños(as) de 6-18 años para el
profesorado y cuidadores. La versión más usada es la de padres y madres. Están
construidos para dar información que pretende distinguir un comportamiento típico
de un comportamiento que indica perturbaciones importantes. Distingue mejor los
casos extremos de comportamiento o problemas afectivos que los casos leves o
moderados. Los contenidos que evalúa son: competencias sociales, problemas de
conducta internalizados ( ansiedad, depresión, quejas somáticas y aislamiento) y
externalizados ( conducta agresiva y delictiva) y un factor mixto (problemas
sociales, de pensamiento y de atención). Presenta tres alternativas de respuesta,
valorados con una escala tipo likert de 0 a 2 puntos. A partir de los cuestionarios
anteriores se ha elaborado el Perfil Atencional Infantil que permite distinguir un
predominio atencional o de sobreactividad en el diagnóstico de hiperactividad, y
que ha sido adaptado en nuestro país a través de las Cuatro Escalas de
Comportamiento Infantil (ECI, Manga, Fournier y Navarredonda, 1995) que
permiten obtener puntuaciones de padres y madres y profesorado en tres
subfactores “atencionales” (desinterés por el estudio, déficit de atención y
dificultades de aprendizaje) y uno de “hiperactividad”. Las listas generales de
problemas ofrecen datos valiosos sobre síntomas de los problemas de conducta.
Dentro de esta categoría encontramos: la Escala de Problemas de Conducta para
Padres (EPC) que proporciona información sobre diversos comportamientos
problemáticos y revelan algunos aspectos de la competencia social de los niños y
niñas, y el Inventario de Problemas en la Escuela (IPE), dirigido al profesorado. El
EPC (Navarro, Peiró, Yacer y Silva, 1993) es un heteroinforme contestado por los
padres y madres de niños y niñas de 3 a 16 años. Los datos proporcionan baremos
separados para ambos sexos y en tres rangos de edad diferente (3-5, 6-11, 12-16
años). Ofrece siete escalas: Problemas Escolares, Conducta Antisocial, Timidez /
Retraimiento, Trastornos Psicopatológicos, Problemas de Ansiedad, Trastornos
Psicosomáticos y Adaptación Social. Es un excelente instrumento de cribado para
la evaluación de alteraciones psicopatológicas. El IPE es un instrumento creado por
Miranda, Martorell, Llácer, Peiró, y Silva, (1993).
Esta escala es similar a la EPC para padres y madres. En este caso el cuestionario es
completado por el profesor y analiza el comportamiento y los problemas que
presentan los niños y niñas en el ámbito escolar. Tiene 92 items con tres
alternativas de respuesta y contiene cinco subescalas: Problemas de Aprendizaje
(PA), Conducta Antisocial (CA), Retraimiento (RE), Timidez-Ansiedad (TA) e
Inadaptación Escolar (IE). Específico para la educación Infantil destaca el
Cuestionario de Conductas Problemática para Preescolares (CCP), para padres y
madres y el profesorado de niños y niñas de entre 3 y 6 años (Miranda y Santamaría
1986). El CCP sirve para evaluar la conducta hiperactiva en niños(as) preescolares.
Consta de 59 ítems, con tres alternativas de respuesta: La prueba consta de tres
escalas: hiperactividad-déficit de atención, falta de control-irritabilidad y
agresividad. Por otro lado, es necesario utilizar escalas de socialización. Son de
gran utilidad para orientar el tratamiento posterior con este alumnado, dado que la
mayoría de ellos presentan desajustes sociales.
Entre los diversos instrumentos de evaluación existentes caben citar: Batería de
Socialización (BAS) de Silva y Martorell (1983) y la Escala de Socialización
Escolar (ESE) de Pelechano y Bágena (1979). La Batería de Socialización se
elaboró para detectar varios aspectos de la conducta social en escolares. Evalúa la
socialización de niños y niñas y adolescentes, en ambientes escolares y
extraescolares. Existen diferentes versiones: para padres y madres (BAS-2) y para
el profesorado (BAS-1). A partir de su aplicación se obtienen un perfil de
socialización con cuatro escalas de aspectos facilitadores (liderazgo, jovialidad,
sensibilidad social y respeto-autocontrol) y tres escalas de aspectos perturbadores
(agresividad-terquedad, apatía-retraimiento, ansiedad-timidez). También se obtiene
una apreciación global del grado de adaptación social. Aplicable de 6 a 15 años
(Bas 1 y 2). La BAS-3 estudia la percepción que los propios sujetos tienen de su
conducta social. Las dimensiones de conducta social que evalúa son: Consideración
a los demás, autocontrol en las relaciones sociales, retraimiento social/timidez y
liderazgo. Las edades de aplicación son de 11 a 19 años aproximadamente (6º de
Primaria a Bachillerato o F.P.).

2.3.1.3. Técnicas para la observación directa del comportamiento

La observación del comportamiento del niño o niña en los contextos naturales es
uno de los procedimientos de evaluación que pueden aportar datos más valiosos.
Por un lado, permite conocer objetivamente las variaciones situacionales y
temporales en la expresión de los síntomas del niño o niña ante las diferentes
actividades que desarrollan en el aula o en el hogar. Y, por otro, aporta datos útiles
de cara a planificar adaptaciones instruccionales, cambios en el ambiente físico o
las modificaciones necesarias en las interacciones padres, madres-hijos, hijas,
profesorado-alumnado y entre iguales. Los procedimientos de observación directa
son el complemento ideal y necesario en un proceso de evaluación de la conducta.
Los registros de observación son los que permiten analizar antecedentes y
consecuentes de las conductas para posteriormente desarrollar un programa
cognitivo-conductual de intervención mucho más específico.
Entre los tipos de registro que se suelen utilizar están: el registro continuo de
frecuencias, el registro de intervalo temporal, el registro de análisis de tareas, el
registro operante discriminado y el registro de análisis funcional de la conducta.
Los elementos indispensables de la observación directa son: definir la conducta
cuidadosamente, identificar las situaciones en que se observará la conducta,
emplear a observadores informados para registrar la conducta y asegurarse de que
la conducta se observa con exactitud y fiabilidad. La ventaja de la observación
directa es que proporciona muestras de la frecuencia real o casos de las conductas
antisociales o prosociales concretas. También tienen ciertas limitaciones: las
conductas más problemáticas suelen ser difícilmente observables directamente y,
por otro lado, el acto de observar puede influir en su realización. Sin embargo, las
observaciones aportan información única al muestrear la conducta directamente. Lo
habitual es desarrollar el propio registro de observación, aunque disponemos de
bastantes procedimientos estandarizados: El Código de Observación de Conducta
en el Aula de Abikoff y Gittelman (1985), adaptado por Avila de Encío y Polaino-
Lorente (1991), ha mostrado ser muy útil para la observación en el ámbito escolar.
El Registro de Conducta Infantil- Forma de Observación Directa de Achenbach
(1986) ofrece resultados interesantes. El SOC-III-Interacciones familiares: Sistema
de evaluación observacional (Cerezo, 1991). Permite evaluar los problemas de
relación y agresión de niños y niñas con trastornos de conducta u otros problemas
relacionados. Los periodos de observación con este sistema oscilan de 30 minutos a
una hora, en intervalos de 15 minutos. La aplicación de este sistema requiere un
entrenamiento de los observadores lo que contribuye a adecuados índices
psicométricos. El Sistema de Codificación de Conductas Hiperactivas de Barkley
(1990) se utiliza en situaciones controladas y la observación se realiza mientras el
niño o niña debe resolver una serie de tareas escolares. Las conductas a observar se
engloban en cinco categorías: “fuera de la tarea”, “movimiento motores (manos,
pies, piernas...), “habla”, “jugar con objetos” y “estar fuera del asiento”.

2.3.1.4.Medidas aplicables directamente al alumnado

En el caso del TDAH es necesario incluir medidas aplicables directamente al
alumno o alumna. Esto incluiría pruebas de atención, las medidas de la
impulsividad, los tests neuropsicológicos. (Servera, M., Bornas, X. y Moreno, I,
2001) y algún test estandar de inteligencia. La prueba atencional más utilizada en el
ámbito de la investigación son los Tests de Rendimiento Continuo (TRC). El
Continuous Performance Test-CPT, es uno de los instrumentos más utilizados en la
evaluación de la atención sostenida. EL Conners’s Performance Test-CPT II
(Conners, 2000), evalúa los problemas de atención y diferentes indicadores de
impulsividad. Normalmente consiste en que la persona observe en una pantalla la
aparición de letras o números y responda, por un lado, pulsando la barra
espaciadora del ordenador o el botón del ratón ante un estímulo o una combinación
de los mismos; y por otro lado, inhibiendo la respuesta ante un estímulo
inadecuado. Los errores de omisión y comisión han demostrado identificar y
diferenciar significativamente a niños o niñas hiperactivos.
Los errores de omisión suelen interpretarse como un reflejo de falta de atención
sostenida; y los errores de comisión, como resultado de un pobre control
inhibitorio-impulsividad. También se puede optar por tests de “tachado”, y por el
factor “libre de distractibilidad” del WISC-R compuesto por las pruebas de
aritmética, dígitos y claves. En ambos casos los niños(as) hiperactivos normalmente
rinden peor que la población que no presenta este tipo conducta. Para la evaluación
de la impulsividad se suele utilizar el test de emparejamiento de figuras familiares
(Matching Familiar Figures Test. MFTT - Kagan 1965). A partir del original se
creó el MFTT-20 (Cairos y Cammock, 1978) con 20 problemas en lugar de 12 y
mejores características psicométricas que el original. Es aplicable a niños o niñas de
7 a 12 años. En esta prueba el sujeto debe hallar la figura idéntica a un modelo
entre diferentes alternativas muy parecidas. Sin embargo esta medida de
impulsividad cognitiva no parece ser claramente equiparable a la impulsividad
social del alumnado con hiperactividad.
Proporciona dos índices: el número de errores y la latencia a la primera respuesta.
Las respuestas rápidas y erróneas se interpretan como un índice de impulsividad y
señalan falta de control cognitivo. Se supone que el sujeto es incapaz de demorar la
respuesta y de analizar los estímulos detenidamente para analizar la alternativa
correcta. El subtest de Laberintos de la Escala de Inteligencia Wechser para Niños
WISC-R, 2001, permite evaluar el estilo cognitivo reflexividadimpulsividad. El
Sistema de Diagnóstico de Gordon (1986), es un test de ejecución continua que
cuantifica índices de atención e impulsividad. Las tareas de demora del Gordon
Diagnostic Sys-tem (GDS) parecen una alternativa más sólida como medida de
impulsividad. El individuo se coloca ante un dispositivo computerizado que
administra una serie de tareas y cada cierto tiempo debe apretar un botón azul que
le proporciona puntos. El test de Vigilancia requiere del niño o niña la inhibición de
respuestas cuando se puede lograr un estímulo en condiciones que requieren una
atención sostenida. El test registra el número de respuestas correctas y el número de
errores (omisiones o comisiones). El test de Control requiere de la persona que
inhiba una respuesta para ganar puntos. Se solicita al niño o niña que apriete un
botón, espere un momento y luego apriete el botón nuevamente, debiendo usar
estrategias que le permitan la mayor ganancia posible de puntos.
Esto proporciona información sobre la capacidad de la persona de sostener la
atención y ejercer el autocontrol. Por su parte, entre los test neuropsicológicos, El
test de color y palabras de Stroop (Golden, 1994) evalúa la velocidad de
procesamiento cognitivo, la velocidad para enfocar y reorientar la atención y la
capacidad para hacer frente a la interferencia. El test de Stroop ha demostrado ser
discriminativo, si bien su uso se restringe a la sintomatología impulsiva de los niños
o niñas hiperactivos. Por último, el subtest de movimientos de la mano de la bateria
de Kaufman (Kaufman y Kaufman, 1983) es el que mejores resultados ofrece, si
bien también hay que restringirlo a una parte muy concreta de la amplia
sintomatología hiperactiva: problemas en la motricidad fina. Más información
sobre pruebas para la evaluación de variables intervinientes y relacionadas con el
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, se puede encontrar en el
manual “Dificultades en el aprendizaje: Unificación de criterios diagnósticos”;
volumen II: “Procedimientos de Evaluación y Diagnóstico”; capítulo 11:
“Evaluación específica del TDAH” (Romero J.F. y Lavigne R., 2006).

2.4 Detección del TDAH en la adolescencia y vida adulta

Para el diagnóstico puede utilizarse la Escala autoaplicada de TDAH en el adulto
(Adult Self-Report Scale, ASRS v-1.1) o los criterios de Utah para el trastorno por
déficit de atención del adulto mediante Wender UTA Rating Scale WURS (1993).
En el caso de los adolescentes de 11 a 18 años, siguiendo el sistema de evaluación
de Achenbach, también se puede usar el cuestionario autoadministrado YSF 11-18
(Youth Self- Report). Este cuestionario completa la información recogida a partir
del Inventario del Comportamiento de niños y niñas y adolescentes de 6 a 18 años
para padres y madres (CBCL/6-18) y para el profesorado (TRF/6-18).
Para la evaluación en estas edades, también es importante tener en cuenta la
comorbilidad con otros trastornos. Los más comunes en adolescentes y adultos son
trastornos afectivos bipolares, trastornos por ansiedad, patología dual (con
conductas adictivas), trastornos de aprendizaje, trastornos de conducta (antisocial) y
trastorno límite de la personalidad.
Especialmente importante en el ámbito educativo es destacar que según diversos
estudios, Néstor Szerman (2008), el TDAH aumenta el riesgo de un trastorno por
uso de sustancias y es un predictor de un comienzo muy precoz del abuso de
sustancias en adolescentes. Se cree que entre un 15-45% de los pacientes en
tratamiento por un trastorno por uso de sustancias pueden haber padecido un
TDAH en la infancia y adolescencia. Los adolescentes con diagnóstico previo de
TDAH presentan, de forma significativa, mayor prevalencia de abuso-dependencia
de alcohol y otras drogas. En resumen, no hay que descartar que algunos de los
adolescentes que manifiestan importantes problemas comportamentales en el
ámbito escolar, puedan padecer un TDAH, que no haya sido diagnosticado antes,
que le están generando problemas adaptativos importantes y que por tanto pudiera
beneficiarse de los tratamientos apropiados en esta patología, que como veremos
posteriormente descansa en tratamientos médicos, familiares e intervenciones
psicopedagógicas.

ESCALA DE ANSIEDAD MANIFIESTA EN NIÑOS, REVISADA. CMAS R-

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file:///C:/Users/Monica/Downloads/383151213-Cmasr-2-Escala-de-Ansiedad-
Manifiesta-en-Ninos-Revisada.pdf