Síndrome miofacial

doloroso

MÉXICO
Autores: Gabriel F. Paredes Farrera y José Espinosa Fernández, médicos adscritos a Cirugía
Maxilofacial del Hospital General de México.

ALGOLOGÍA
l síndrome miofacial doloroso es un trastorno de
músculos regionales caracterizado por hipersen- Referencias bibliográficas
1. Barranci G., Analgesia regional intravenosa, Revista Mexicana
sibilidad localizada en bandas musculares. Puede de Anestesiología, tomo XIV, n.78, mayo-junio, 1985, 91-95.
evadirse el diagnóstico de síndrome miofacial 2. Lana MN, Intravenous regional anestesia for surgery and the
foot an ankle, Anesthesiology 1986;64:91-92.
doloroso (SMD) como causa de dolor crónico 3. Beaumont AC, Gallarber J., The destribution of drugs adminis-
tered using the Bier’s technique, Anesthesia1989;44(6):529-
debido a la frecuente relación con disfunción de la articulación 530.
temporomandibular y otras alteraciones dolorosas y a los múltiples 4. Colbern EC, The Bier block for intravenous regional anesthesia,
Anesthesia and analgesia 1970;49 (6):935-40.
factores conductuales y psicosociales que contribuyen. Los pacientes 5. Fitzgerald B., Intravenous regional anaesthesia in childrens. Br. J.
Anesthesia 1976;48:485.
cursan con diferentes signos y síntomas, lo que da lugar a una gama 6. Osenberg H, Elija A Kalso, Marjatta K Tuominen, Hans B
de posibilidades diagnósticas. Linden, Acute bupivacaine toxicity as result of venous leakage
under the tourniquet cuff during a Bier block, Anesthesiology
58:95-98, 1983.
7. Holmes C McK., Intravenous regional blockade, Neural block-
Fisiopatología ade in Clinical Anesthesia & Management of Pain. Lipincott
343:354, 1992.
8. Duffy Peter J., The arterial tourniquet assitant professor. De-
Los factores etiológicos que involucran microtrauma o macrotrauma partment of Anesthesia Otawwa, General Hospital, Ontario,
Canada, 1996.
alteran el músculo normal o debilitado por lesión muscular (por 9. Winnie AP., Pneumatic exsanguination for intravenous regio-
nal anesthesia, Anesthesiology, 33:664,1970.
ejemplo, bruxismo), liberando calcio libre dentro del músculo a lo
largo del retículo sarcoplasmático, y junto con el adenosintrifosfato
(ATP) estimulan la interacción de actina y miosina con actividad
metabólica y contráctil local, incrementando productos nocivos de
degradación (sustancias tales como la serotonina, histamina, cininas
y prostaglandinas). Con ello se sensibilizan y activan los nociceptores
musculares de los grupos III y IV, estableciéndose un circuito neural
1, 2
entre nociceptores, sistema nervioso central y unidades motoras.
Estos impulsos aferentes convergen con otros impulsos somáticos
y viscerales, lo que resulta en una percepción de dolor local y referido.
El ciclo puede continuar por acción protectora del músculo dolorido
a través de una postura muscular distorsionada (posición antiálgica).
La actividad contráctil sostenida disminuye el riego sanguíneo local,
provocando baja tensión de oxígeno, depleción de reservas de ATP‹

DOLOR DORIXINA 21
 y disminución de actividad de la bomba de Otros síntomas incluyen sensación pru-
calcio. El calcio libre continúa con su interac- riginosa, hiperestesia, sensibilidad dental,
ción con el ATP para desencadenar una sialorrea, diaforesis, eritema cutáneo. Estos
actividad contráctil, sin actina y miosina; se signos y síntomas pueden semejarse a otros
sobreponen al músculo acortado, establecien- trastornos, como migraña, cefalalgias, neu-
do un círculo constante. ralgias de cabeza y cuello, arteritis temporal,
Los aumentos sostenidos en produc- causalgias, disfunción de la articulación
tos nocivos de desechos del metabolismo temporomandibular, artritis, enfermedades
oxidativo contribuyen al inicio de la ter- de discos intervertebrales, odontalgias, sinu-
cera etapa de estadio de musculodistrofia sitis, patología dental y otras circunstancias
orgánica con sensibilización de nociceptores que provoquen dolor.
dentro del tejido conectivo intersticial en el En el SMD los puntos desencade-
punto desencadenante del dolor, seguida de nantes pueden variar de 2 a 5 mm de diá-
alteración de la bomba de calcio. Si la lon- metro y se encuentran dentro de bandas
gitud normal del músculo no se restablece, duras palpables de músculo esquelético y
el dolor continúa. Alteraciones posturales, de la estructura aponeurótica de tendones
conductuales y funcionales pueden alargar y ligamentos; pueden ser puntos activos o
e incrementar el SMD. Aún así el proceso latentes. Los puntos desencadenantes acti-
continúa y la banda muscular responde con vos son hipersensibles, alteran el dolor con
la hipertrofia e inflamación, lo que provoca la palpación mostrando dolor continuo en la
1, 2, 3, 4
una fibrosis localizada. zona de referencia, mientras que los puntos
desencadenantes latentes muestran hiper-
Características clínicas sensibilidad con radiación a la palpación,
pero no dolor continuo. Esta sensibilidad
El punto gatillo es una zona de hipersen- localizada es un indicador confiable de la
sibilidad profunda localizada en una banda presencia y gravedad del SMD con pal-
tensa de músculo esquelético causante del pación manual y algómetros de presión.
dolor. La zona de referencia es un área de Al palpar un punto desencadenante
dolor referido desde el punto desencadenan- activo con presión profunda sostenida a
te irritable, es decir, suele diseminarse desde la digito-presión surgen cambios de dolor
el punto gatillo o desencadenante o distal (aumento o reducción) en la zona de refe-
a él. Esta misma característica se observa rencia, esto puede ser inmediato o con
3, 5-7
en cefalalgias tensionales, mialgias y otros retraso de algunos segundos.
trastornos miálgicos regionales. El SMD
suele acompañarse de signos y síntomas Características clínicas del SMD
adicionales al dolor. A continuación se enu- (James R. Fricton, DDS., MS. Atención clínica
meran algunos de ellos. del dolor miofacial,1991).
Neurológicos: hormigueo, entumeci- Puntos desencadenantes
miento, visión borrosa, espasmo muscular, • Banda muscular
temblor y epifora. • Acordonada
Gastrointestinales: náuseas, estre- • Hipersensibilidad a la palpación
ñimiento, indigestión, diarrea y vómito. • Palpación que altera el dolor
Músculo esquelético: fatiga, tensión, • Puntos congruentes de hipersensibilidad
rigidez articular e inflamación. Zonas de referencia
Otológicos: tinitus, otalgias, mareo, • Dolor sordo constante
hipoacusia. • Intensidad fluctuante

22 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica

• Patrones congruentes de referencia Para la localización de un punto gatillo
• Local o distal del punto desencadenante activo es necesario provocar el signo de salto,
• Alivio con la extensión del punto desen- así como replicación o alteración de la queja
cadenante. del paciente a la palpación. Los músculos
Síntomas relacionados afectados también pueden mostrar mayor
• Otológicos fatigabilidad, rigidez, debilidad subjetiva y
• Musculoesqueléticos limitación en el ángulo del movimiento que
• Neurológicos no guarda relación con alteración articular.
• Gastrointestinales. Los músculos están ligeramente acortados
Factores contribuyentes y doloridos cuando están distendidos; pro-
• Trastornos físicos vocan que el paciente opte por una posición
• Hábitos parafuncionales antiálgica con una contracción sostenida.
• Tensiones musculares Esta restricción puede incrementarse en el
• Nutricionales punto desencadenante y crear otros en el mis-
8
• Estrés mo músculo y en los músculos agonistas.
• Alteraciones del sueño
• Hipofunción Factores contribuyentes
La presencia del dolor referido se rela-
ciona con dicho punto y se genera en él, Al igual que muchos trastornos de dolor
sobre todo si se encuentra distante del punto crónico, las alteraciones en los aspectos
desencadenante. El último criterio de diag- sociales conductuales y psicológicos pueden
nóstico SMD muestra que la palpación de preceder a la aparición del dolor. En el
los puntos desencadenantes activos altera el aspecto psicológico los pacientes refieren
dolor referido y la aplicación de anestésico frustración, ansiedad, depresión, hipocondria
local en dicho punto reducirá o eliminará el e ira. Asimismo, existen conductas de mala
dolor e hipersensibilidad referidos. adaptación, como verbalización del dolor,
Medidas terapéuticas, como rocío o malos hábitos dietéticos y de sueño, falta de
estiramiento y ejercicios o masajes en el ejercicio, mala postura, bruxismo y depen-
músculo que presenta el punto desencade- dencia de fármacos; esto puede complicar
nante ayudarán a disminuir el dolor. Otra el cuadro clínico porque perpetúa el dolor,
prueba para confirmar el diagnóstico es la impide la cooperación e incrementa el ciclo
algometría de presión, con la cual se demues- vicioso del dolor.
tra la relación entre la hipersensibilidad y la Hábitos musculares parafuncionales,
intensidad del dolor. como apretar la mandíbula, pueden gene-
La reacción conductual del enfermo rarse como forma de liberación tensional o
con SMD a la palpación profunda del punto como respuesta conductual aprendida. Los
desencadenante es una característica dis- enfermos con estas alteraciones son incapa-
tintiva, recibe el nombre de signo de salto ces de disipar la ira, hostilidad o ansiedad, y
y debe distinguirse de una respuesta de conforme se incrementa el estrés, aumenta la
contracción local. Esta última se despierta contracción de los músculos masticadores,
al colocar al músculo en moderada tensión provocando puntos gatillo y dolor. Pueden
pasiva y al golpear con brusquedad la banda originarse diversos puntos desencadenantes
que contiene el punto desencadenante, con y cambios en los patrones de dolor al inac-
presión firme del dedo explorador movién- tivarse dichos puntos. La falta de ejercicio o
dose en sentido perpendicular a lo largo de posturas inadecuadas predisponen la función
la banda muscular y el punto más sensible. de puntos desencadenantes en el músculo;‹

INFLAMACIÓN LOXONIN 23
 se pueden originar en músculos debilitados rocío de flourimetano y diatermia provocan
durante inmovilización (uso prolongado de una contraestimulación por cambio de tem-
collares cervicales), acortamiento de miem- peratura dérmica y muscular; la estimulación
bro pélvico, hemipelvis pequeña, acentua- eléctrica transcutánea, la electroacupuntura y
ción de lordosis cervical o lumbar, escoliosis la estimulación por corriente directa propor-
no compensada, alteraciones oclusales y mala cionan corrientes eléctricas para estimular los
posición de lengua. músculos y puntos desencadenantes.
Al parecer, enfermedades sistémicas o La acupuntura, inyección de anestésicos
metabólicas se relacionan con puntos desen- locales, corticoesteroides o solución salina y
cadenantes miofaciales, por ejemplo, lupus alcohol en los puntos desencadenantes causan
eritematoso, esclerodermia, artritis reumatoi- alteraciones químicas o mecánicas directas.
de, alteraciones metabólicas, hipotiroidismo, Las modalidades de medicina física pueden
hiperuricemia, deficiencias estrogénicas, ane- proporcionar alivio a corto plazo, pero el
mia ferropriva, alcoholismo crónico, hipocalce- objetivo es un tratamiento a largo plazo para
mia, hipopotasemia, desequilibrio nutricional conservar una distensión muscular regular y
e hipovitaminosis. un programa de ejercicios de distensión, así
como control a largo plazo de los factores con-
Tratamiento tribuyentes. Un programa de ejercicios para la
distensión de los músculos reduce la actividad
El SMD puede presentarse como un caso de cualquier punto desencadenante, y los ejer-
simple transitorio de un solo músculo hasta cicios posturales disminuyen la susceptibilidad
casos complejos que afectan múltiples múscu- de reactivación de tales puntos por tensión
2, 9,10, 11
los y con factores etiológicos diversos inter- física.
relacionados. La asistencia del SMD tiene El tratamiento del SDM es un proceso
como fin tratar los puntos desencadenantes a largo plazo que se encuentra bajo control
y reducir los factores contribuyentes para del médico y del paciente. El propósito del
impedir su aparición. Tratar los factores tratamiento del síndrome miofacial doloroso
desencadenantes incluye acciones repetidas es aliviar el dolor, mejorar la capacidad fun-
de estimulación cutánea aunada a distensión cional, reducir las repercusiones negativas
muscular pasiva y rehabilitación postural de este trastorno sobre la vida del paciente
para devolver al músculo su longitud, postura y devolverle la independencia. La terapia
y ángulo de movimiento articular normal. debe ser individual y varía según el factor
Los métodos sugeridos para propor- etiológico, por lo que la atención tiene que ser
cionar contraestimulación repetitiva para brindada por un equipo multimodal.
inactivar los puntos desencadenantes son:
masaje, acupresión y ultrasonido. Las apli-
caciones de calor húmedo, bolsas de hielo,

Estimado Médico: Cualquier duda, comentario o sugerencia sobre esta

publicación, háganosla llegar al correo electrónico:
[email protected]

24 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica