Registros en Salud - Auditoria en Salud Ii

Auditores en Salud
II
Dr. Oscar Manuel Espejo Fernández
Registro de Información y Toma de
Decisiones en Salud
Desde los orígenes de la vida, el hombre persigue la verdad. Una
manera práctica de acercarse a ella, es midiendo diferentes
fenómenos. Desde que, el ser humano, existe, necesitó comparar
objetos o eventos para establecer relaciones que pudieran servirle para
obtener información y tomar decisiones.
En consecuencia, medir, es un proceso natural y propio de la persona,

especialmente en la exploración y conocimiento del entorno que lo
rodea. Con los datos medidos se pueden construir índices que logren
servir de cimiento para la elaboración del pensamiento
racional.
Por lo que, el resultado que surge de comparar mediciones, permite

establecer juicios de valor para distinguir entre las propiedades de las
entidades o de los actos.
¿Qué es una decisión?
“Es elegir una acción entre varias

posibilidades, con el propósito de
resolver un problema determinado.”
(Valencia, Rodriguez)
¿ Qué es la toma de las decisiones ?
“PROCESO DELIBERADO
QUE TERMINA EN UNA
ELECCIÓN ENTRE UN
CONJUNTO DE
ALTERNATIVAS.”
(Brown, W)
¿Cuál es la metodología para la toma de
decisiones?
Beneficios de la toma de Decisiones
en Salud basadas en los datos
Toma de Decisiones en Salud
• La experiencia.
¿Qué influye en
la toma de • La propia ideología
decisiones de
los gestores?
• Condicionantes externos que se escapan del
ámbito de actuación del gestor.
• Condicionantes internos como el liderazgo,
la actitud y la confianza .
• La Información
Gestión de Información
Marco Legal del Registro de
Información en Salud
Decreto Supremo N.° 013-2006-SA, Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.
AUDITORÍA DE GESTIÓN CLÍNICA.-
Una modalidad de Auditoría de Gestión aplicada a los establecimientos y servicios de salud,
que puede motivar oportunidades de mejoras en términos de eficiencia, efectividad, cobertura,
costos, y calidad de la atención brindada. En este caso la calidad es enfocada desde la
perspectiva del conjunto de atenciones ofrecidas, y no desde la atención individual. Evalúa los
indicadores de rendimiento de los servicios asistenciales, la calidad de los registros, la
verificación de la aplicación de normas y reglas respecto a la atención brindada, y la evaluación
de los procesos administrativos propios del establecimiento de salud o servicio médico de
apoyo. Está orientada a mejorar la efectividad, eficiencia y economía en el uso de sus recursos.
Comprende la auditoría de registros, auditoría de seguros, auditoría de procesos de gestión,
entre otros.
NTS N 029-MINSA/DIGEPRES-V.O2 , NORMA TÉCNICA DE SALUD DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

6.12. ACERCA DE LA EVALUACIÓN
DE LOS REGISTROS ASISTENCIALES
La Auditoría de Gestión Clínica o de Gestión Sanitaria es una modalidad de Auditoría de

Gestión aplicada a los establecimientos y servicios de salud, que puede motivar
oportunidades de mejoras en términos de eficiencia, efectividad, cobertura, costos, y
calidad de la atención brindada. En este caso la calidad es enfocada desde la perspectiva
del conjunto de atenciones ofrecidas, y no desde la atención individual.

6.12. ACERCA DE LA EVALUACIÓN
DE LOS REGISTROS ASISTENCIALES
La Auditoría de Gestión Clínica incluye, entre otros, la evaluación de la calidad de los registros asistenciales,
a través del cual se analiza el cumplimiento de lo establecido en la Norma Técnica de Salud para la Gestión
de la Historia Clínica vigente.
Se podrán utilizar según corresponda, los formatos de evaluación de:
• Registros del Médico: Notas de evolución, Hoja de Indicaciones, interconsultas y demás notas clínicas
correspondiente al profesional.
• Registros del(de la) Enfermero(a): Hoja de Balance Hídrico, Hoja Gráfica de Signos Vitales, Kárdex de
Enfermería y Notas de Evolución de Enfermería.
• Registros del Obstetra no Médico Cirujano: Hoja de Balance Hídrico, Partograma, Historia Clínica
Materno- Perinatal, Kárdex de Obstetricia y Hoja Gráfica de Signos Vitales.
• Registros del Odontólogo: Historia clínica odontológica y el odontograma.
Los formatos de evaluación de la calidad de registro y sus instrucciones, así como un tipo de formatos para
evaluar auditoria de la calidad estarán colocados en la página WEB del MINSA para poder descargarlos.

Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”: NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN, aprobada por.
Resolución Ministerial N°214-2018/MINSA y su modificatoria
La evaluación de registros en el
campo de la enfermería
La Historia Clínica
Usar la auditoria en salud , como herramienta de
prevención
Disciplina
ENFERMERIA
Ciencia Profesión
enfermería
disciplina Marco ético-legal
Teorías y modelos Ética del cuidado
Cuidado del paciente moribundo:

Bien Morir
REGISTROS de ENFERMERÍA
Constituyen parte fundamental de la asistencia sanitaria.
Conllevan responsabilidades de índole profesional y legal.
Para su confección se requiere rigor científico.

Pero … ¿qué
son los
Registros de
Enfermería?
DEFINICIÓN
Son un “testimonio documental” donde queda plasmada en forma
escrita toda la información datada e identificada de la secuencia
cronológica de las actuaciones enfermeras en relación al cuidado
integral del paciente, así como su respuesta frente a dichas
intervenciones profesionales.
BENEFICIOS
 Posibilitan el intercambio de información sobre los cuidados

brindados .
 Favorecen la continuidad de la atención.

 Facilitan el desarrollo de un lenguaje propio para comuni-car las
funciones sin-gulares de enfermería (ROL AUTÓNOMO)
BENEFICIOS
Facilitan la investi-gación clínica y

docencia en enfermería.
Conforman una base importante para

la gestión de recursos sanitarios.
BENEFICIOS
Tienen una finalidad jurídico-legal.

Constituye una prueba objetiva en la
valoración de la conducta y los cui-
dados que brinda el enfermero al
paciente.
REALIDAD de los REGISTROS
Frecuentemente NO se traducen en una
exposición sistemática de los cuidados
brindados. Incumplen con exigencias
metodológicas, ya que se limitan a describir
respuestas fisiológicas del paciente o detallan
las intervenciones de otros profesionales.

FALLAS QUE SE COMETEN CON MAS
FRECUENCIA AL REGISTRAR
 Uso inadecuado de términos médicos.
 Bajo cumplimiento de la normatividad.

 Suelen ignorarse aspectos culturales,
psicológicos, emocionales, sociales y
espirituales de los pacientes.
 Presencia de información no válida y extensa,

que no refleja los problemas y las necesidades del
paciente.
 Falta de consenso a la hora de registrar de forma

estandarizada (cada servicio realiza en forma diversa
la reda-cción).
 Concepción del registro de enfermería como un
elemento estático y no como un proceso continuo
de intervenciones enfermeras.
 Considerar que la realización de los registros

obedece más a exigencias administrativas que a
una función comunicacional y formativa.

RECOMENDACIONES
PARA LA
ELABORACIÓN
DE LOS REGISTROS
DE ENFERMERÍA
 Completar los datos de la
valoración tan pronto como sea
posible (evita errores u omisiones).-
 Nunca registrar los procedimientos

antes de realizarlos.-
 Usar tinta negra y escribir con letra
clara y legible. Si no se posee buena
caligrafía, utilizar letra de imprenta.
 Que las anotaciones sean correctas

ortográfica y gramaticalmente.
 Usar abreviaturas consensuadas

que no induzcan a error.
No dejar líneas en blanco,
ni escribir entre líneas.
Anotar en forma objeti-va y
ceñirse a los hechos, evitar
juicios de valor, prejuicios u
opiniones personales.
Escribir los datos subje-tivos

usando citas entre comillas.-
Evitar el uso de términos con
connotación negativa referentes al
paciente.
Los adjetivos deben calificar

conductas o comportamientos.
Si el paciente prefiere no con-testar
alguna pregunta, escribir “no desea
responder”. Si se obtiene información
significativa de otra persona, escribir
el parentesco y/o la relación.
Mantener la confidencialidad de la
información
 Anotar los fallos o negativas a seguir
el tratamiento prescripto así como las
acciones emprendidas al efecto.
 Escribir siempre las variaciones a la

norma, así como cualquier acción
emprendida en relación con ellas.

 Expresar las observaciones en
términos cuantificables. Los hallazgos
deben describirse meticulosamente (tipo,
tamaño, aspecto, etc.).
 Si hace una afirmación cualitativa,

acompañarla de la evidencia.
 Los hechos deben anotarse de forma
clara, precisa y concisa.
 Las notas deben proporcionar la
descripción y secuencia temporal de los
acontecimientos (¿qué sucedió? ¿cuándo?
¿cómo? ¿dónde?)
 Se debe hacer constar la fecha, hora y

firma del enfermero responsable.-
RECORDEMOS !!!!
El registro de enfermería es el documento a
través del cual se evalúa el nivel de la calidad
técnico-científica y ética del profesional de
enfermeria.
Refleja no sólo el grado de respon-sabilidad

en el desempeño de su práctica, sino también
los deberes del colectivo respecto al paciente.
“Estamos tan ocupados llevando a cabo
lo urgente, que no tenemos tiempo para
hacer lo importante” (Confucio)
“Las constancias escritas de los «Lo que no

cuidados prestados forman parte de está escrito no
los cuidados mismos” (Ruiz Hontangas) está hecho
ACREDITACION DE SALUD Y
SERVICIOS MEDICOS DE
APOYO
PROCEDIMIENTOS Fin o continua
Inicio según establecido
Acredita
No (CA y
RM/RER)
Prestador informa ¿Prestador
inicio autoevaluación solicita Ev.
a DCS Externa?
Emite CA y envía para
DCS publica expedición de RM/RER
Sí resultados
Sí
DCS registra inicio
autoevaluación Comisión Nacional Sectorial No
¿Cumple
selecciona aleatoriamente Acredita
con
evaluadores externos No
criterios?
Prestador informa EVALUACION EXTERNA

resultados
autoevaluación Envía Informe Técnico a
Comisión Nacional o
Prestador expresa anuencia Regional Sectorial de
y convoca evaluadores Acreditación
DCS registra resultados externos seleccionados del Sí
en Base de Datos listado
regional y/o nacional
¿Cumple
con
criterios?
Equipo evaluador No
externo realiza visita y
procede a evaluación
Equipo entrega a la
AUTOEVALUACION DCS Inf..Técnico de
Evaluación Externa
Gracias

Registros en Salud - Auditoria en Salud Ii

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Registros en Salud - Auditoria en Salud Ii

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Registros en Salud - Auditoria en Salud Ii

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Auditores en Salud

En consecuencia, medir, es un proceso natural y propio de la persona,

Por lo que, el resultado que surge de comparar mediciones, permite

“Es elegir una acción entre varias

NTS N 029-MINSA/DIGEPRES-V.O2 , NORMA TÉCNICA DE SALUD DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

La Auditoría de Gestión Clínica o de Gestión Sanitaria es una modalidad de Auditoría de

NTS N 029-MINSA/DIGEPRES-V.O2 , NORMA TÉCNICA DE SALUD DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

NTS N 029-MINSA/DIGEPRES-V.O2 , NORMA TÉCNICA DE SALUD DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

disciplina Marco ético-legal

Teorías y modelos Ética del cuidado

Cuidado del paciente moribundo:

Constituyen parte fundamental de la asistencia sanitaria.

Conllevan responsabilidades de índole profesional y legal.

Para su confección se requiere rigor científico.

escrita toda la información datada e identificada de la secuencia

cronológica de las actuaciones enfermeras en relación al cuidado

integral del paciente, así como su respuesta frente a dichas

 Posibilitan el intercambio de información sobre los cuidados

 Favorecen la continuidad de la atención.

Facilitan la investi-gación clínica y

Conforman una base importante para

Tienen una finalidad jurídico-legal.

Frecuentemente NO se traducen en una

exposición sistemática de los cuidados

brindados. Incumplen con exigencias

metodológicas, ya que se limitan a describir

respuestas fisiológicas del paciente o detallan

las intervenciones de otros profesionales.

 Uso inadecuado de términos médicos.

 Bajo cumplimiento de la normatividad.

 Presencia de información no válida y extensa,

 Falta de consenso a la hora de registrar de forma

 Concepción del registro de enfermería como un

elemento estático y no como un proceso continuo

 Considerar que la realización de los registros

una función comunicacional y formativa.

 Nunca registrar los procedimientos

 Que las anotaciones sean correctas

 Usar abreviaturas consensuadas

Escribir los datos subje-tivos

Los adjetivos deben calificar

responder”. Si se obtiene información

significativa de otra persona, escribir

el parentesco y/o la relación.

acciones emprendidas al efecto.

 Escribir siempre las variaciones a la

emprendida en relación con ellas.

términos cuantificables. Los hallazgos

deben describirse meticulosamente (tipo,

tamaño, aspecto, etc.).

 Si hace una afirmación cualitativa,

 Las notas deben proporcionar la

descripción y secuencia temporal de los

acontecimientos (¿qué sucedió? ¿cuándo?

 Se debe hacer constar la fecha, hora y

Refleja no sólo el grado de respon-sabilidad

lo urgente, que no tenemos tiempo para

hacer lo importante” (Confucio)

“Las constancias escritas de los «Lo que no