ANEXO Nº 01
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA POSTULAR A LA CONVOCATORIA
Solicito: Inscripción como Postulante
Señor Presidente del Comisión:
Yo, _____________________________________________identificado/a con D.N.I.
N°_____________, domiciliado/a en:
____________________________________________Provincia de ___________________
Departamento de ____________________________________
Ante usted me presento y manifiesto mi deseo de participar en LA CONVOCATORIA PARA LA
CONTRATACION TEMPORAL DE PERSONAL ADMINISTRATIVO DEL DECRETO
LEGISLATIVO N° 276 de la Dirección Regional de Salud Ayacucho, aceptando las Bases
establecidas, para postular al cargo de:
______________________________item N°________________________________________
de la Unidad Orgánica; _________________________________________________________
convocado por la Institución. Para lo cual declaro que cumplo íntegramente con los requisitos
establecidos en las bases correspondientes y cumplo en adjuntar la documentación que lo
sustenta.
Lugar y fecha, .................................................
Firma
Huella:
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ANEXO Nº 02
FORMATO DE CURRICULUM VITAE
I. DATOS PERSONALES:
________________________ /___________________________
/________________________
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
________________________/_______/________/________
Lugar día mes año
ESTADO CIVIL: __________________________
NACIONALIDAD: __________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (vigente): DNI C. Extranjería Nº____________
REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES - RUC Nº ____________________
DIRECCIÓN DOMICILIARIA (marcar con una “x” el tipo):
__________________________________________________________________________
Avenida/Calle/Jirón Nº Dpto. / Int.
URBANIZACIÓN: ___________________________________________
DISTRITO: ___________________________________________
PROVINCIA: ___________________________________________
DEPARTAMENTO: ___________________________________________
TELÉFONO: ___________ /___________
CELULAR: ___________ /___________
CORREO ELECTRÓNICO: ______________@______________
COLEGIO PROFESIONAL: ___________________________________________
REGISTRO N°: ________________________
PERSONA CON DISCAPACIDAD: SÍ NO Nº_______
Si la respuesta es afirmativa, indicar el Nº de inscripción en el registro nacional de las
personas con discapacidad.
LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS: SÍ NO
Si la respuesta es afirmativa, adjuntar fotocopia simple del documento oficial emitido por la
autoridad competente que acredite su condición de licenciado.
DEPORTISTA CALIFICADO ALTO NIVEL SI NO
Si la respuesta es afirmativa, adjuntar fotocopia simple del documento oficial emitido por la
autoridad competente que acredite su condición Deportista Calificado de Alto Nivel.
II. ESTUDIOS REALIZADOS
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La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar
los documentos que sustenten lo informado conforme a las bases del presente proceso
(fotocopia simple).
FECHA DE
CENTRO DE EXPEDICIÓN DEL CIUDAD / Nº
TÍTULO O GRADO ESPECIALIDAD
ESTUDIOS TITULO PAÍS FOLIO
(Mes / Año)
DOCTORADO
MAESTRÍA
TÍTULO PROFESIONAL
UNIVERSITARIO
BACHILLER /
EGRESADO
ESTUDIOS TÉCNICOS
(computación, idiomas
entre otros)
ESTUDIOS
Primaria/Secundaria
(Puede insertar más filas si así lo requiere).
III. CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN Y/O DIPLOMADO:
NOMBRE DEL CURSO FECHA DE
CENTRO CIUDAD
Y/O ESTUDIOS DE FECHA FECHA EXPEDICIÓN / Nº
Nº DE
ESPECIALIZACIÓN Y/O INICIO FIN DEL TITULO PAÍS FOLIO
ESTUDIOS
DIPLOMADO (Mes / Año)
1º
2º
3º
4º
5°
(Puede insertar más filas si así lo requiere).
Declaro, que la información proporcionada es veraz y exacta, y, en caso sea necesario, autorizo
su investigación. Me someto a las verificaciones que la DIRESA AYACUCHO tenga a bien
realizar, y a las acciones correspondientes que se deriven de ella.
APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI:
FECHA:
Huella Digital
--------------------------
Firma
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DECLARACIÓN JURADA
(Actividades o Funciones efectuadas)
Yo, ………………………………………………………………………………………………,
identificado (a) con DNI N° ……….…………, declaro bajo juramento que durante el tiempo de mi
EXPERIENCIA LABORAL, la cual ha sido acreditada mediante documentos adjuntos, efectué las
ACTIVIDADES o FUNCIONES siguientes:
a) Experiencia general:
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida de acuerdo al
perfil de puestos del área usuaria.
Fecha de Fecha de Tiempo
N Nombre de la Entidad o Cargo culminación
Nº
Inicio en el
º Empresa desempeñado (mes/año) Página
(mes/año) cargo
Actividades o funciones realizadas:
Actividades o funciones realizadas:
Actividades o funciones realizadas:
Actividades o funciones realizadas:
(Puede insertar más filas si así lo requiere).
b) Experiencia específica en la función o la materia:
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Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida de
acuerdo al perfil de puestos solicitadas por el área usuaria.
Fecha de Fecha de Tiempo
N Nombre de la Entidad o Cargo Nº
Inicio culminación en el
º Empresa desempeñado FOLIO
(mes/año) (mes/año) cargo
1
Actividades o funciones realizadas:
2
Actividades o funciones realizadas:
3
Actividades o funciones realizadas:
Actividades o funciones realizadas:
(Puede insertar más filas si así lo requiere).
En el caso de haber realizado consultorías o trabajos en forma paralela, se considerará el
periodo cronológico de mayor duración.
Declaro, que la información proporcionada es veraz y exacta, y, en caso sea necesario, autorizo
su investigación. Me someto a las verificaciones que la DIRESA AYACUCHO tenga a bien
realizar, y a las acciones correspondientes que se deriven de ella.
APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI:
FECHA:
Huella Digital
--------------------------
Firma
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Anexo 03
DECLARACIÓN JURADA
Yo,………………………………………………………………………………………………..……….
(Nombres y Apellidos); identificado (a) con DNI N°………………………..; con domicilio en
…………………………………..………..……..; mediante la presente solicito se me considere
participar en el proceso para la CONTRATACION DE PERSONAL ADMINISTRATIVO DEL
DECRETO LEGISLATIVO N° 276 DE LA DIRECCION REGIONAL DE SALUD AYACUCHO, a
fin de participar en el proceso de selección descrito.
Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
NO ME ENCUENTRO INCURSO EN NINGUNA DE LAS CAUSALES QUE IMPIDEN MI
CONTRATACIÓN
ESTAR EN EJERCICIO Y EN PLENO GOCE DE MIS DERECHOS CIVILES.
CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISITOS MÍNIMOS EXIGIDOS PARA EL PUESTO
AL CUAL ESTOY POSTULANDO.
NO TENER CONDENA POR DELITO DOLOSO
NO ESTAR INHABILITADO ADMINISTRATIVA O JUDICIALMENTE PARA EL
EJERCICIO DE LA PROFESIÓN PARA CONTRATAR CON EL ESTADO O PARA
DESEMPEÑAR FUNCIÓN PÚBLICA.
CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISTOS SEÑALADOS EN EL PERFIL DE LA
PRESENTE CONVOCATORIA.
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 51° del TUO de
la Ley N° 27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Ciudad de …………..…… del día …………………del mes de …………….. del año 20…..
Firma:…………….…………………………
DNI:…………………………………………..
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ANEXO 04
DECLARACIÓN JURADA
Yo, ………………………………………………………………………………………..……, identificado
(a) con DNI Carné de Extranjería Pasaporte Otros N°
…………………….
Ante usted me presento y digo:
Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de postular a
una vacante según lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el
Diario Oficial “El Peruano”.
Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración
jurada solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.
Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados
originales, según sean requeridos.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Ciudad de …………..…… del día …………………del mes de …………….. del año 20…..
Firma:…………….…………………………
DNI:…………………………………………..
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ANEXO 05
DECLARACIÓN JURADA
Yo,………………………………………………………………………………………………….…,
identificado(a) con DNI N° ……………………. y con domicilio en
………………………………………………………………..……………………………..
DECLARO BAJO JURAMENTO:
No registrar antecedentes policiales y No registrar antecedentes judiciales, a nivel nacional.
Asimismo, tomo conocimiento que en caso de resultar falsa la información que proporciono,
autorizo a la DIRESA Ayacucho, a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente
Declaración Jurada; según lo establecido en el Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la
Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 34° del TUO de la Ley N° 27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General.
Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados
originales, según sean requeridos.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Ciudad de …………..…… del día …………………del mes de …………….. del año 20…..
Firma:…………….…………………………
DNI:…………………………………………..
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ANEXO 06
DECLARACIÓN JURADA
Yo, ……………………………………………………………………………….…, identificado(a) con
DNI N° ………………. y con domicilio en …………………………………………………….
…………………………………………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que en la DIRESA Ayacucho SI ( ) o NO ( ) se encuentran laborando mis parientes hasta el
cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razones de matrimonio, unión de
hecho o convivencia que gocen de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o
tengan injerencia directa o indirecta en el ingreso a laborar a la entidad.
Asimismo, declaro que:
NO ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en la DIRESA Ayacucho.
SI ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en DIRESA Ayacucho ,
cuyos datos señalo a continuación:
Grado o relación de Área de Trabajo Apellidos Nombres
parentesco o vínculo
conyugal
El marco legal que asiste a esta Declaración Jurada está basada en los alcances de la Ley N°
26771, modificado por Ley N° 30294 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-
2000-PCM y sus modificatorias Decreto Supremo N° 017-2002-PCM y Decreto Supremo N° 034-
2005-PCM. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO
DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
Ciudad de …………..…… del día …………………del mes de …………….. del año 20…..
Firma:…………….…………………………
DNI:…………………………………………..
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ANEXO 07
DECLARACIÓN JURADA
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES
(Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales)
Yo, ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
identificado/a con DNI ____________________, participante del presente proceso, autorizo a
DIRESA Ayacucho o a una entidad tercera contratada por dicha entidad, a validar información de
mis datos personales en fuentes accesibles públicas y/o privadas.
Asimismo, brindo referencias laborales de mis últimos trabajos, verificando que los teléfonos se
encuentran actualizados:
REFERENCIA 1 REFERENCIA 2 REFERENCIA 3 REFERENCIA 4
EMPRESA /
ENTIDAD
DIRECCIÓN
CARGO /
PUESTO DEL
POSTULANTE
NOMBRE Y
CARGO DEL
JEFE INMEDIATO
TELÉFONOS
CORREO
ELECTRÓNICO
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo
establecido en el artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 34º del TUO de la
Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Ciudad de …………..…… del día …………………del mes de …………….. del año 20…..
Firma:…………….…………………………
DNI:…………………………………………..
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ANEXO 08
DECLARACION JURADA
Yo, …………………………, Identificado con D.N.I.Nº ………………….., con domicilio
en………………. , DECLARO BAJO JURAMENTO, y de acuerdo a la Ley 27444, Ley de
Procedimientos Generales Art. IV, Inc.1.1 y 1.7, que la declaración formulada responden a la
veracidad de los hechos y a la legalidad, actualmente me encuentro con libre disponibilidad para
trabajo.
En caso de ser comprobada la falsedad de mi declaración, me Someto a las sanciones
dispuestas en la normatividad vigente
Ciudad de …………..…… del día …………………del mes de …………….. del año 20…..
Firma:…………….…………………………
DNI:…………………………………………..
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