UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 25/ 06/ 2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 6 años Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente masculino escolar . Con antecedentes personales de hernioplastia inguinal

izquierda hace nueve meses, varicela hace tres semanas. El paciente no hace
referencia a viajes al extranjero o contacto con alguna persona enferma.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Paciente ingresa por el servicio de urgencia, con historia de síndrome febril (hasta 41
°C ), de dos semanas de evolución, que remitió parcialmente con paracetamol,
asociada a dolor abdominal, cefalea y deposiciones acuosas fétidas sin sangre, en
reiteradas ocasiones. En los días previos a la consulta evoluciona con anorexia, astenia,
náuseas y vómitos. Inicialmente es manejado con hidratación, analgesia y antipiréticos,
sin mejoría, por lo que se decide hospitalizar.
 Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

Ninguno

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la

admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
Hernioplastia inguinal izquierda hace nueve meses

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).
En el paciente se aprecia síndrome febril, pálido, deshidratación moderada, piel sin lesiones ni
adenopatías. Presentaba un cuadro abdomen agudo (abdomen distendido, poco depresible, doloroso
a la palpación profunda y superficial y ruidos hidroaéreos disminuidos), con hepatomegalia (matidez
hepática 5 a 6 cm bajo el reborde costal) y signo de Blumberg ausente.

EXÁMENES DE LABORATORIO
 Proteína C reactiva se encuentra elevada
 ANEMIA MODERADA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA.
 En la serie linfoide se encuentra normal mas desviación a la izquierda.
 En la serie mieloide está dentro de los valores normales
Velocidad
Hacer de eritrosedimentación
un diagnóstico, toma de aumentada
decisiones y razonamiento
Hepatitis
Uso granulomatosa , por elevación
del modelo de diagnóstico 'Murtagh' comode transaminasas
guía.
Hipoalbuminemia
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
 Calcio corregido normal
 Test de hemorragia oculta en deposiciones: positivo, hay pequeñas perdidas de sangre.
 Búsqueda de rotavirus en deposiciones, examen coproparasitológico seriado, urocultivo y
coprocultivo, todos negativos.
 En dos hemocultivos consecutivos, se identifican en la tinción de gram, bacterias gram
negativas en abundante cantidad.
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

1. Gastroenteritis aguda

Hasta el momento, podemos llegar a establecer esta enfermedad ya que esta es una
infección del tracto gastrointestinal, habitualmente autolimitada, cuya manifestación
clínica principal es la diarrea que son acuosas sangre, moco y pues. Además, nuestro
paciente tiene síntomas muy generalizados como fiebre, vómitos, dolor abdominal por lo
que nos da conocimientos en forma general .

2. Fiebre entérica: descartar f. Tifoidea

Esta enfermedad inicia con fiebre, en el caso de nuestro paciente tiene cuadro febril
(hasta 41 °C), con una evolución de 2 semanas, asociada a dolor abdominal, cefalea y
deposiciones acuosas fétidas sin sangre, en reiteradas ocasiones. En los días previos a la
consulta evoluciona con anorexia, astenia, náuseas y vómitos. Dentro de los signos
clínicos incluyen sensibilidad abdominal, teniendo un cuadro de abdomen agudo
(abdomen distendido, poco depresible, doloroso a la palpación profunda y superficial y
ruidos hidroaéreos disminuidos) hepatomegalia (matidez hepática 5 a 6 cm bajo el
reborde costal) .Para poder comprobarlo tendríamos que sacar distinto tipo de pruebas

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Síndrome doloroso abdominal: d/perforación intestinal

Síndrome colestásico: d/hepatitis viral aguda, d/coledocolitiasis, d/leptospirosis

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

No considerar diagnósticos diferenciales

 Perforación intestinal secundaria a fiebre tifoidea : Es infrecuente en niños (0,5-

1%), se presenta con abdomen en tabla y distensión abdominal, y es una
complicación de la fiebre tifoidea a partir de la tercera semana de enfermedad.
 Fiebre tifoidea grave

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuáles?

Ninguna
 Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas
en esta etapa?
PROBLEMAS DE
DATOS BÁSICOS HIPOTESIS DX
SALUD
1. Escolar de 6 años
2. Sexo masculino
3. Antecedentes: P1: Síndrome febril HD1: Fiebre entérica: Dc/ F.
- Hernioplastia inguinal prolongado Tifoidea ,dc/ brucelosis ,dc
izq(hace 9 meses) /hepatitis viral aguda A
- Varicela(hace 3
semanas) P2: Deshidratación
moderada HD2: Deshidratación moderada

Urgencias (historia)
P3: gastroenteritis HD3: sd doloroso abdominal de
4. Fiebre (41 °C)
aguda etiología indeterminanada
5. Dolor abdominal
6. Cefalea
7. Deposiciones acuosas P4: Síndrome
fétidas sin sangre doloroso abdominal HD4:Anemia moderada
Previos a consulta de etiología
indeterminada
8. Anorexia
9. Astenia
10. Nauseas /vomito
Examen físico
11. Pálido P5: Anemia
12. Deshidratación moderada normocítica
13. Abdomen distendido normocrómica
poco depresible, doloroso a la
palpación profunda y superficial.
14. Hepatomegalia
15. RHA disminuidos
16. signo de Blumberg
ausente.
17. Proteína C reactiva 14,68
mg/l
18. Hematocrito 25,6%
19. hemoglobina 9,9g/ dl
(anemia moderada )
20. VHS 23 mm/hr
21. GOT 180,9 mg/dl.
22. GPT 67,8 mg/dl
23. LDH 497 U/L
24. Hipoalbuminemia

25. Test de hemorragia

 oculta en deposiciones
que resultó positivo.
26. Identifican en la tinción
de gram, bacterias gram
negativas en abundante
cantidad

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de
acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

HD1: Fiebre tifoidea.

 Hemocultivos seriados + antibiograma
 Urocultivo y coprocultivo
 Prueba de Widal

HD2: Deshidratación moderada

Laboratorio:
AGA ,Electrolitos, Urea y creatinina

HD3: Sd doloroso abdominal de etiología indeterminanada

 Rx de pie y en decúbito
 Ecografía abdomen completo

HD4: Anemia moderada

Hma completo
Lamina periférica
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
AL LLEGAR EMERGENCIA SE LE REALIZA EL TEP
 APARIENCIA: Quejumbroso, febril
 APARATO RESPIRATORIO: Taquipnea (por el estado febril)
 APARATO CARDIOVASCULAR: Taquicardia
Pasa a Shock trauma:
Evaluar ABC:
A: colocar en camilla y Alinear cabeza-cuello para mejorar ventilación
B: Evaluar oxigenación
C: Evaluar FC y PA
Indicaciones:
 Oxígeno necesario para mantener la SaO2 >84% y <95%
 Canalizar vía periférica y toma de muestras: hemograma, perfil de coagulación,
grupo sanguíneo y factor RH; AGA, administrar paracetamol EV
OBJETIVOS
 Disminuir T°
 Disminuir dolor
 Exploración física abdomen
 Una vez estabilizado pasar a evaluación de emergencia
HOSPITALIZACIÓN:
FECHA:24/06/2021
HORA: 11:00 am
EDAD:6 años Peso :19 kg(aproximado)
SC: 0.76 m2 sc
1. Reposo en decúbito supino con elevación de cabecera, NPO, SNG
2. Control de funciones vitales +Balance Hidroelectrolítico
3. Líquidos de hidratación:
Soluciones tamponadas: bicarbonato, citrato :75 ml cada 4-6 horas
Dextrosa 5%: 2850 ml en 24 horas de dextrosa al 5 % con VIG de 5.2
NaCL 20%: 22ml 40 gotas/min en 24 horas
KCl 20%: 14ml

4. cloranfenicol 1gr c/6 horas EV

5.Dimenhidrinato 50 mg/kg al día 380ml
6.Paracetamol 15mg/kg/4-6 horas
7.Mantener T° ≥ 36.5 Y ≤ 37.5
8.Exámenes de laboratorio: hemograma, AGA, electrolitos séricos, glucosa, urea,
creatinina, colonoscopia
9.Interconsulta a gastroenterología, infectología pediátrica
10.Evaluación médica continua

Razonamiento terapéutico 40
gotas/mi
n en 24
horas
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar
estas opciones?
 La elección se establecerá de acuerdo con la sensibilidad y resistencia de
los antimicrobianos, por lo se le pediría un antibiograma.
 De acuerdo al protocolo diagnóstico y terapéutico de la Sociedad Española
de Urgencias de Pediatría y el tratado de Pediatría Nelson.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

De acuerdo a su sintomatología presentada en el paciente (fiebre de hasta 41
°C dolor abdominal, cefalea y deposiciones acuosas fétidas anorexia, astenia,
náuseas y vómitos) a sus antecedentes personales que presento la paciente,
problemas de salud, edad del paciente, y que no se obtuvo mejoría a pesar
que fue manejado con hidratación, analgesia y antipiréticos.
CIENCIAS CLÍNICAS: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los
exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

PROBLEMAS DE SALUD
P1: Síndrome febril prolongado
DATOS BASICOS P2: Deshidratación moderada TRATAMIENTO
1. Escolar de 6 años P3: gastroenteritis aguda 1. Reposo en decúbito supino con
2. Sexo masculino
P4: Síndrome doloroso abdominal de etiología elevación de cabecera, NPO, SNG
3. Antecedentes: Hernioplastia
indeterminada 2. Control de funciones vitales
inguinal izq(hace 9 meses)
Varicela(hace 3 semanas) +Balance Hidroelectrolítico
P5: Anemia moderada
4. Fiebre (41 °C) 3. Líquidos de hidratación:
5. Dolor abdominal Soluciones tamponadas:
6. Cefalea
7. Deposiciones acuosas fétidas sin
bicarbonato, citrato :75 ml cada 4-6
sangre HD1: Fiebre entérica: Dc/ F. Tifoidea ,dc/ brucelosis ,dc horas
8. Anorexia /hepatitis viral aguda A Dextrosa 5%: 2850 ml en 24 horas
9. Astenia de dextrosa al 5 % con VIG de 5.2
10. Nauseas /vomito HD2: Deshidratación moderada
11. Pálido NaCL 20%: 22ml
HD3: sd doloroso abdominal de etiología indeterminanada
12. Deshidratación moderada KCl 20%: 14ml
13. Abdomen distendido: poco HD4:Anemia moderada
depresible, doloroso a la palpación
4. cloranfenicol 1gr c/6 horas EV
profunda y superficial.
14. matidez hepática 5 a 6 cm bajo el 5.Dimenhidrinato 50 mg/kg al día
reborde costal.
380ml
6.Paracetamol 15mg/kg/4-6 horas
15. RHA disminuidos EXAMENES DE LABORATORIO 7.Mantener T° ≥ 36.5 Y ≤ 37.5
16. signo de Blumberg ausente. 8.Exámenes de laboratorio:
HD1: Fiebre tifoidea.
17. Proteína C reactiva 14,68 mg/l, hemograma, AGA, electrolitos
•Hemocultivos seriados + antibiograma
18. hematocrito 25,6% séricos, glucosa, urea, creatinina,
•Urocultivo y coprocultivo
19. hemoglobina 9,9 g/dl, colonoscopia
•Prueba de Widal
9.Interconsulta a gastroenterología,
20. leucocitos 11 000 células/mm3 HD2: Deshidratación moderada infectología pediátrica
21. segmentados 77% Laboratorio:AGA ,Electrolitos, Urea y creatinina 10.Evaluación médica continua
22. albúmina 2,4 g/dl HD3: Sd doloroso abdominal de etiología indeterminanada
23. calcio corregido 8,8 mg/dl. •Rx de pie y en decúbito
•Ecografía abdomen completo
24. test de hemorragia oculta en
HD4: Anemia moderada
deposiciones que resultó positivo.
Hma completo
Lamina periférica
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología,
bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del
paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clinicas, laboratoriales e imagenológicas
de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver

Células M
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a
través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

 Control microbiológico de alimentos

 Vigilar industria alimentaria, manipulación de la materia prima y del
producto final ( lácteos)
 Evite comer carnes crudas o poco cocinadas.
 Incentive el lavado a fondo de las manos antes y después de la
preparación de comidas.
 Buen control de aguas residuales.

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad? (Para
los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administarcion de servicios de salud)
Nivel de atención 3

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

Prevención secundaria: debido al diagnóstico y tratamiento adecuados en el

paciente.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados con
el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
PREVENCIÓN PRIMARIA:
 Teniendo en cuenta que es una enfermedad relacionada con la salubridad, se
tiene que tener en cuenta : El acceso al agua potable, la priorización del
saneamiento y educación sobre la seguridad de los alimentos y el agua.
 Vacunación en áreas endémicas de preferencia las vacunas conjugadas
contra la fiebre tifoidea por su eficacia y seguridad establecida en lactantes y
niños pequeños, así como por su mayor y más duradera inmunogenicidad en
comparación con otras vacunas.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

 La confidencialidad del paciente se llegó a respetar ya que no se llega a conocer

datos relacionados con su persona como el nombre procedencia, respetando su
intimidad y cumpliendo con el secreto profesional.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

 Ninguna

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

 En este paciente existe una alta probabilidad de que padezca de fiebre tifoidea,
debido al cuadro clínico característico que presenta .
Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. Robert M. Kliegman, MD, Bonita M.D. Stanton, MD, Joseph St. Geme, MD and
Nina F Schor, MD. Nelson. Tratado de pediatría. 21ª Edición. Elsevier. 2020.
2. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea. Ciudad
de México:Instituto Mexicano del Seguro Social; 2016.