EXPEDIENTE DE PRESTACIÓN COMPLEMENTARIA

DENTARIAS, OCULARES Y OTRAS

SERVICIO PROVINCIAL REGISTRO DE PRESENTACIÓN

OFICINA DELEGADA

REGISTRO DE ENTRADA
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CÓDIGO DEL EXPEDIENTE

SOLICITUD
AVISO

A partir de 1 de marzo de 2019, la solicitud de prestaciones dentarias u oculares debe realizarse electrónicamente desde la sede
electrónica de MUFACE: http://sede.muface.gob.es/

No obstante, los mutualistas que no se encuentren en situación de activo, es decir, jubilados y mutualistas voluntarios, así como
beneficiarios con título propio, podrán presentar sus solicitudes en formato papel ante cualquier Servicio Provincial u Oficina Delegada
de MUFACE, por correo postal, o en cualquiera de los registros públicos, pero únicamente durante los meses de marzo, y octubre de
cada año natural.
Número de afiliación Entidad médica DATOS DEL TITULAR DNI/NIE/Pasaporte

Primer apellido Segundo apellido Nombre Teléfono:

Fijo
Móvil
Domicilio Código Postal y localidad Provincia País

Si desea recibir información, indique su dirección de correo electrónico:

DATOS DEL BENEFICIARIO DE LA PRESTACIÓN

Nombre y apellidos (si fuese el propio titular, indíquese “el mismo”) DNI/NIE/Pasaporte Relación con el titular

DATOS PARA INFORMACIÓN SOBRE LA NOTIFICACIÓN

Cumpliméntese SOLO si desea que la notificación se practique en lugar distinto de su domicilio:

EJEMPLAR PARA MUFACE

Calle y nº

Código Postal y localidad .Provincia País

Acompáñese siempre el documento señalado con  y, en el caso que proceda, el señalado con  marcándolo con X

✘ Factura del odontólogo, estomatólogo o cirujano maxilofacial que haya realizado la implantación o el
tratamiento. La factura deberá detallar conceptos y precios y tener constancia del pago o
acompañarse, en su caso, del recibo que lo acredite. Recuerde que en la factura debe aparecer la
1.DENTARIAS leyenda “Exento de IVA”. En el caso de “Dentadura superior / inferior”, se debe especificar si se trata
de dentadura “completa” o en su defecto, enumerar las piezas que incluye. Si se aporta factura de
protésico dental, deberá acompañarse de la factura o informe del especialista que haya realizado la
prescripción e implantación del tratamiento.

Si se trata de ortodoncia y el beneficiario ha cumplido 18 años en la fecha de la factura, informe del

facultativo especialista acreditativo de la fecha en que comenzó el tratamiento.

 y, en el caso que proceda, el señalado con  marcándolo con X

DPSA-17.1.B (05/22)

Acompáñese siempre el documento señalado con

En las solicitudes de ayudas para lente terapéutica y ayudas prismáticas para alteraciones severas
de la motilidad ocular, informe del oftalmólogo con el diagnóstico y la prescripción.
2.OCULARES
Para la primera solicitud de ayudas ópticas para baja visión informe del oftalmólogo en el que se
detalle la agudeza visual del beneficiario y, en su caso, del campo visual.

✘ Factura de la óptica, o en su caso, del oftalmólogo. La factura deberá detallar conceptos y precios,
no bastando con los nombres comerciales. Tener constancia del pago o acompañarse, en su caso,
del recibo que lo acredite.
  
 AUDÍFONO  LARINGÓFONO  COLCHÓN / COLCHONETA
Acompáñese siempre el documento señalado con  y, en el caso que proceda, el señalado con  marcándolo con X

✘ Informe del correspondiente especialista, concertado con la entidad médica, con el diagnóstico y la
prescripción del producto sanitario.
✘ Factura del establecimiento suministrador autorizado. La factura deberá detallar conceptos y
3. OTRAS precios y tener constancia del pago o acompañarse, en su caso, del recibo que lo acredite.
Respecto a las facturas lea atentamente las instrucciones que aparecen al final de este impreso. 

En el caso de titular adscrito al INSS, documentación que acredite que, habiendo utilizado los
servicios sanitarios que le corresponden, ha solicitado la prestación en el organismo competente y
no la ha obtenido o la ha obtenido en cuantía inferior a la financiada por MUFACE.

En caso de reparación, certificado de garantía del producto cuando el producto tenga una
antigüedad inferior a 5 años.

El expediente se resolverá de acuerdo con los conceptos reflejados en la factura y la normativa vigente.

El plazo de resolución de este expediente es de dos meses desde la fecha de entrada de la solicitud en
SE INFORMA Muface. Transcurrido dicho plazo, los efectos de la falta de resolución expresa (silencio administrativo)
serán estimatorios.
Para evitar trámites de subsanación, las facturas aportadas deberán incluir inexcusablemente los
siguientes datos o menciones, según la vigente normativa sobre facturación:

a) Número y, en su caso, serie de la factura, así como fecha de su expedición.

b) Del emisor de la factura: Nombre y apellidos, razón o denominación social completa, así como el
número de identificación fiscal (NIF) y domicilio.
c) Del destinatario de la factura: Nombre y apellidos (mutualista o beneficiario que recibe el servicio),
domicilio, y el NIF.
COMPRUEBE d) Descripción de las operaciones, desglose de conceptos y precios, consignándose todos los datos
necesarios para la determinación de la base imponible de aquellas y su importe.
e) IVA:
 Si se trata de una prestación dentaria la factura deberá incluir la mención de que el servicio
está exento de IVA.
 En el resto de supuestos el IVA aplicable con su correspondiente desglose entre base y cuota.
f) Fecha en que se hayan efectuado las operaciones que se documentan, si se trata de fecha distinta
a la de expedición de la factura.
g) Justificación del Pago, que consiste en la inclusión de la palabra “RECIBÍ”, “COBRADO” O
“PAGADO” o acompañarse del recibo que lo acredite el pago.
h) Las facturas cuyo importe sea igual o superior a 1.000 € y no figure en ellas la forma de abono
deberán acompañarse de la acreditación del método de pago que en ningún caso podrá ser en
efectivo.
Se deberán conservar los originales de las facturas y los otros documentos de valor probatorio
durante un plazo de 4 años, contados desde la fecha de cobro de la prestación.

DATOS PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA

CÓDIGO IBAN CÓDIGO BANCO CÓDIGO SUCURSAL D.C Nº CUENTA

Declaro expresamente que los datos consignados en esta solicitud son ciertos y que los documentos adjuntados a la
solicitud son originales o copias fieles de los documentos originales. Asimismo declaro que conozco la obligación de
respetar el régimen de incompatibilidades de la ayuda que en su caso perciba, y de reintegrar el exceso con intereses de
demora en caso de superar las ayudas recibidas, el coste incurrido y justificado en mi solicitud, de acuerdo con la
normativa vigente.
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL SOLICITANTE, o de su representante debidamente acreditado
(Art. 5 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre)

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: De acuerdo con el artículo 13 del Reglamento (UE) 2016/679 del
Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 (Reglamento General de Protección de Datos Personales), se informa
que los datos personales facilitados serán tratados por MUFACE con la finalidad de gestionar las prestaciones sanitarias en el
Régimen del Mutualismo Administrativo.
Este tratamiento es necesario para el cumplimiento de la obligación legal establecida en los artículos 4 y 12 del texto refundido
de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado (aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de
junio). Así como la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre de Protección de Datos y garantía de los derechos digitales, Puede
ejercer sus derechos en materia de protección de datos ante la Directora del Departamento de Prestaciones Sanitarias de
MUFACE.
Más información en el apartado "Privacidad y protección de datos" de la página web de Muface.
Delegado de Protección de Datos de la Mutualidad: “Delegado de Protección de Datos de la Mutualidad:

MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO

 EXPEDIENTE DE PRESTACIÓN COMPLEMENTARIA
DENTARIAS, OCULARES Y OTRAS
SERVICIO PROVINCIAL REGISTRO DE PRESENTACIÓN

OFICINA DELEGADA

REGISTRO DE ENTRADA

CÓDIGO DEL EXPEDIENTE

SOLICITUD
AVISO

A partir de 1 de marzo de 2019, la solicitud de prestaciones dentarias u oculares debe realizarse electrónicamente desde la sede
electrónica de MUFACE: http://sede.muface.gob.es/

No obstante, los mutualistas que no se encuentren en situación de activo, es decir, jubilados y mutualistas voluntarios, así como
beneficiarios con título propio, podrán presentar sus solicitudes en formato papel ante cualquier Servicio Provincial u Oficina Delegada
de MUFACE, por correo postal, o en cualquiera de los registros públicos, pero únicamente durante los meses de marzo, y octubre de
cada año natural.

Número de afiliación Entidad médica DATOS DEL TITULAR DNI/NIE/Pasaporte

Primer apellido Segundo apellido Nombre Teléfono:

Fijo
Móvil
Domicilio Código Postal y localidad Provincia País

Si desea recibir información, indique su dirección de correo electrónico:

DATOS DEL BENEFICIARIO DE LA PRESTACIÓN

Nombre y apellidos (si fuese el propio titular, indíquese “el mismo”) DNI/NIE/Pasaporte Relación con el titular

EJEMPLAR PARA EL INTERESADO

DATOS PARA INFORMACIÓN SOBRE LA NOTIFICACIÓN

Cumpliméntese SOLO si desea que la notificación se practique en lugar distinto de su domicilio:

Calle y nº

Código Postal y localidad Provincia País

Acompáñese siempre el documento señalado con  y, en el caso que proceda, el señalado con  marcándolo con X

✘ Factura del odontólogo, estomatólogo o cirujano maxilofacial que haya realizado la implantación o el
tratamiento. La factura deberá detallar conceptos y precios y tener constancia del pago o
acompañarse, en su caso, del recibo que lo acredite. Recuerde que en la factura debe aparecer la
1.DENTARIAS leyenda “Exento de IVA”. En el caso de “Dentadura superior / inferior”, se debe especificar si se trata
de dentadura “completa” o en su defecto, enumerar las piezas que incluye. Si se aporta factura de
protésico dental, deberá acompañarse de la factura o informe del especialista que haya realizado la
prescripción e implantación del tratamiento.

Si se trata de ortodoncia y el beneficiario ha cumplido 18 años en la fecha de la factura, informe del

DPSA-17.1.B (05/22)

facultativo especialista acreditativo de la fecha en que comenzó el tratamiento.

Acompáñese siempre el documento señalado con  y, en el caso que proceda, el señalado con  marcándolo con X
En las solicitudes de ayudas para lente terapéutica y ayudas prismáticas para alteraciones severas
de la motilidad ocular, informe del oftalmólogo con el diagnóstico y la prescripción.
2.OCULARES
Para la primera solicitud de ayudas ópticas para baja visión informe del oftalmólogo en el que se
detalle la agudeza visual del beneficiario y, en su caso, del campo visual.

✘ Factura de la óptica, o en su caso, del oftalmólogo. La factura deberá detallar conceptos y precios,
no bastando con los nombres comerciales. Tener constancia del pago o acompañarse, en su caso,
del recibo que lo acredite.
  
 AUDÍFONO  LARINGÓFONO  COLCHÓN / COLCHONETA
Acompáñese siempre el documento señalado con  y, en el caso que proceda, el señalado con  marcándolo con X

✘ Informe del correspondiente especialista, concertado con la entidad médica, con el diagnóstico y la
prescripción del producto sanitario.

✘ Factura del establecimiento suministrador autorizado. La factura deberá detallar conceptos y

3. OTRAS precios y tener constancia del pago o acompañarse, en su caso, del recibo que lo acredite.
Respecto a las facturas lea atentamente las instrucciones que aparecen al final de este impreso.

En el caso de titular adscrito al INSS, documentación que acredite que, habiendo utilizado los
servicios sanitarios que le corresponden, ha solicitado la prestación en el organismo competente y
no la ha obtenido o la ha obtenido en cuantía inferior a la financiada por MUFACE.

En caso de reparación, certificado de garantía del producto cuando el producto tenga una
antigüedad inferior a 5 años.

El expediente se resolverá de acuerdo con los conceptos reflejados en la factura y la normativa vigente.

El plazo de resolución de este expediente es de dos meses desde la fecha de entrada de la solicitud en
SE INFORMA Muface. Transcurrido dicho plazo, los efectos de la falta de resolución expresa (silencio administrativo)
serán estimatorios.
Para evitar trámites de subsanación, las facturas aportadas deberán incluir inexcusablemente los
siguientes datos o menciones, según la vigente normativa sobre facturación:

a) Número y, en su caso, serie de la factura, así como fecha de su expedición.

b) Del emisor de la factura: Nombre y apellidos, razón o denominación social completa, así como el
número de identificación fiscal (NIF) y domicilio.
c) Del destinatario de la factura: Nombre y apellidos (mutualista o beneficiario que recibe el servicio),
domicilio, y el NIF.
COMPRUEBE d) Descripción de las operaciones, desglose de conceptos y precios, consignándose todos los datos
necesarios para la determinación de la base imponible de aquellas y su importe.
e) IVA:
 Si se trata de una prestación dentaria la factura deberá incluir la mención de que el servicio
está exento de IVA.
 En el resto de supuestos el IVA aplicable con su correspondiente desglose entre base y cuota.
f) Fecha en que se hayan efectuado las operaciones que se documentan, si se trata de fecha distinta
a la de expedición de la factura.
g) Justificación del Pago, que consiste en la inclusión de la palabra “RECIBÍ”, “COBRADO” O
“PAGADO” o acompañarse del recibo que lo acredite el pago.
h) Las facturas cuyo importe sea igual o superior a 1.000 € y no figure en ellas la forma de abono
deberán acompañarse de la acreditación del método de pago que en ningún caso podrá ser en
efectivo.
Se deberán conservar los originales de las facturas y los otros documentos de valor probatorio
durante un plazo de 4 años, contados desde la fecha de cobro de la prestación.

DATOS PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA

CÓDIGO IBAN CÓDIGO BANCO CÓDIGO SUCURSAL D.C Nº CUENTA

Declaro expresamente que los datos consignados en esta solicitud son ciertos y que los documentos adjuntados a la
solicitud son originales o copias fieles de los documentos originales. Asimismo declaro que conozco la obligación de
respetar el régimen de incompatibilidades de la ayuda que en su caso perciba, y de reintegrar el exceso con intereses de
demora en caso de superar las ayudas recibidas, el coste incurrido y justificado en mi solicitud, de acuerdo con la
normativa vigente.
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL SOLICITANTE, o de su representante debidamente acreditado
(Art. 5 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre)

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: De acuerdo con el artículo 13 del Reglamento (UE)
2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 (Reglamento General de Protección de Datos Personales),
se informa que los datos personales facilitados serán tratados por MUFACE con la finalidad de gestionar las prestaciones
sanitarias en el Régimen del Mutualismo Administrativo.
Este tratamiento es necesario para el cumplimiento de la obligación legal establecida en los artículos 4 y 12 del texto refundido
de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado (aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de
junio). Así como la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre de Protección de Datos y garantía de los derechos digitales, Puede
ejercer sus derechos en materia de protección de datos ante la Directora del Departamento de Prestaciones Sanitarias de
MUFACE.
Delegado de Protección de Datos de la Mutualidad: “Delegado de Protección de Datos de la Mutualidad:”.

MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO