Archivos de Medicina

Asociación Española de Médicos Internos Residentes

[email protected]
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA

2005
M. Menéndez / D. Fernández Uria / C. García / C. Antón / A. García / B. Blázquez
Menes
FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS DURALES INTRACRANEALES
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1, número 002
Asociación Española de Médicos Internos Residentes
Madrid, España
pp. 2-9

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

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Fístulas arteriovenosas durales intracraneales.

Revisión a propósito de un caso.
Intracranial dural arteriovenous fistulas. Review à propos of a case.

Periodo revisado 2000-2004

Palabras clave fístula arteriovenosa, dural, intracraneal, pseudotumor, tratamiento endovascular,
angioresonancia
Keywords arteriovenous fistulae, dural, intracranial, pseudotumor, endovascular treatment, Magnetic
Resonance angiograms
Autores Menéndez M, Fernández-Uria D*, García C, Antón C, García A, Blázquez Menes B.
Centro de trabajo Servicio de Neurología I. Hospital Universitario Central de Asturias
*
Sección de Neurología. Hospital San Agustín, Avilés
e-Mail de contacto [email protected]
Correspondencia M. Menéndez
Hospital Universitario Central de Asturias. Servicio de Neurología-I
C/. Julián Clavería s/n CP: 33006, Oviedo, Spain
Tlf: 985108000 Ext. 36206

Resumen: Se presenta el caso de un Abstract: We report a patient presented

paciente con cefalea y edema de papila with cephalea and two-sided papila oedema
bilateral en el que la arteriografía in who the angiogram demonstrated a
demuestra una fístula arteriovenosa dural complex intracranial dural arteriovenous
intracraneal compleja. La hipótesis más fistulae. The more likely hypotheses
verosímil sobre la etiopatogenia de estas concerning the pathogenesis of dural
fístulas sería que la trombosis de un seno arteriovenous fistulas would be that venous
venoso podría aumentar de forma hypertension secondary to sinus thrombosis
retrógrada la presión venosa favoreciendo may induce the development of the fistulae.
el desarrollo de la fístula. La sintomatología The symptoms are usually closely related to
suele estar en relación con la localización, the location, but is come cases the
pero en ocasiones no es así y pueden symptoms do not reflect the location and it
provocar clínica de “pseudotumor cerebri”. may induce “pseudotumor cerebri”.
La angioRM es la técnica de elección para el Magnetic Resonance angiograms is the best
diagnóstico. La embolización endovascular diagnostic choice. It can be successfully
es curativa en la mayoría de los casos. La treated in most patients with endovascular
radiocirugía esterotáxica o la excisión embolization. Stereotactic radiosurgery or
neuroquirúrgica pueden emplearse de neurosurgery may be used as a combined
forma combinada con el tratamiento treatment or as the sole treatment in those
endovascular o de forma única en los casos cases in which endovascular embolization is
en los que éste no es posible. not possible.
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Introducción en el ojo derecho y de 0,4 en el izquierdo

Las fístulas arteriovenosas durales que no mejoraba con corrección. Hipoacusia
intracraneales (FAVDI) son shunts de transmisión bilateral (conocida) y soplo
arteriovenosos anormales que consisten en craneal occipital izquierdo. No focalidad de
una arteria dural de aporte y una vena pares ni vías largas ni cerebelo. El resto de
dural de drenaje. El lugar del shunt exploración general era normal.
arteriovenoso está localizado Los resultados de las pruebas realizadas
exclusivamente en la paquimeninge, lo que fueron los siguientes:
las distingue de las malformaciones · La analítica básica general; incluyendo
arteriovenosas piales [1]. La sintomatología hemograma, bioquímica general,
suele estar en relación con la localización coagulación, VSG y serologías de Lúes y
de la fístula, pero en ocasiones no es así y Lyme: normal
pueden provocar, por ejemplo, clínica de · Ecografía de troncos supraaórticos y
“pseudotumor cerebri”. En general se trata arterias oftálmicas: arteria oftálmica
de una patología no muy bien conocida por izquierda muy prominente con flujo
lo que tras la presentación del caso clínico ortodrómico, resto normal
aprovecharemos para hacer una revisión de · LCR: citobioquímica normal. 25 cc de agua
los aspectos más importantes de la misma. de presión
· TC cráneo sin contraste: normal
Caso Clínico · RM cráneo: En fosa posterior izquierda
Varón de 68 años con antecedente de imágenes hipointensas serpiginosas
adenocarcinoma de colon intervenido con compatibles con pequeños vasos a nivel
buena evolución y portador de prótesis occipital izquierdo que también se observan
auditivas por hipoacusia bilateral. a nivel tejido celular subcutáneo del cráneo
De forma progresiva desarrolla cefalea (Figuras 1 y 2). Difusión normal. En
diaria y continua, opresiva, centrada en secuencias TOF asimetría de los senos
vertex, que aumenta con las maniobras de transversos, siendo dominante el derecho
Valsalva y mejora con Paracetamol. Unos 6 (Figura 3 y 4).
meses más tarde la cefalea mejora de · Arteriografía (Figuras 5-6): Fístula
forma espontánea, pero comienza a arteriovenosa dural intracraneal de alto
presentar disminución de la agudeza visual. flujo con múltiples ramas fistulosas que
En los 2 años siguientes persistieron de provienen de ambas carótidas externas e
forma fluctuante tanto la disminución de la internas. El drenaje se realiza
agudeza visual como la cefalea. fundamentalmente hacia el seno lateral
En la exploración no presentaba signos izquierdo y la tórcula que sobrecargan de
meníngeos, el lenguaje era normal, se forma secundaria el seno contraleteral
observaba un edema de papila bilateral refluyendo hacia las venas corticales y
grado I-II y tenía una agudeza visual de 0,6 posteriormente hacia el seno longitudinal
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superior. Enlentecimiento global del drenaje micropartículas y cola biológica), de la

venoso del parénquima cerebral normal. arteria temporal superficial izquierda (con
Malformación leptomeníngea con ramas coil líquidos) y de la arteria faríngea
dependientes de la arteria calloso marginal ascendente izquierda (con espiras de
y de la arteria del pliegue curvo platino). Con ello se consiguió un claro
bilateralmente, con menor efecto fistuloso. enlentecimiento del efecto fistuloso y la
El tratamiento consistió en esteroides y cefalea mejoró sustancialmente, si bien
acetazolamida vía oral y embolización de persiste la disminución de la agudeza
las ramas fistulosas procedentes de la visual.
arteria meníngea media izquierda (con
micropartículas y cola biológica), de la
arteria occipital izquierda (con

Figura 1. RM sin contraste Figura 2. RM con contraste

Figura 3. RM secuencia TOF Figura 4. RM secuencia TOF

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Figura 5. Arteriografía Figura 6. Arteriografía

Revisión FAVDI asientan en esta localización. Los

Epidemiología síntomas neurológicos suelen estar
Las FAVDI constituyen aproximadamente un estrechamente relacionados con la
10-15% de todas las malformaciones localización de la FAVDI (ver Tabla), aunque
vasculares intracraneales. Aunque el en algunos casos los síntomas no reflejan la
número de mujeres afectas supera al de localización [1, 6].
hombres, los hombres presentan Localización Frec. Síntomas y signos más
relativa típicos
manifestaciones neurológicas agresivas con (%)
Seno 55 Exoftalmos, tinnitus,
mayor frecuencia. [1]. Las FAVDI múltiples cavernoso cefalea, inyección
conjuntival, afectación de
son raras y suponen menos del 7% del total pares craneales (II, III,
V1-2, VI; VII, glaucoma,
[2]. debilidad en miembros,
ataxia y disartria
Etiopatogenia
Seno 13 Tinnitus, hemorragia
Se ha señalado que las FAVDI pueden transverso cerebral, hemorragia
subaracnoidea, cefalea,
aparecer como resultado de diversos exoftalmos
Seno sigmoide 9 Tinnitus, infarto venoso,
factores etiológicos tales como trombosis de hemorragia subaracnoidea
Fosa craneal 7 Hemorragia cerebral,
seno venoso, traumatismo craneal e infarto anterior hematoma subdural,
hemorragia subaracnoidea
cerebral [1], neurocirugía [3], hipertensión Convexidad 5 Hemorragia cerebral,
(Seno sagital cefalea, exoftalmos,
venosa [4] o trastornos trombofílicos de la superior) inyección conjuntival
coagulación. [5]. La hipótesis más verosímil Bulbo yugular 2 Desviación de la lengua,
hemorragia cerebral
sería que la trombosis de un seno venoso, Tentorio 2 Hemorragia cerebral,
hemorragia subaracnoidea,
bien espontánea bien secundaria a otra inyección conjuntival
Torcular 2 Hemorragia cerebral
patología neurológica o a trastorno de la Superficie 2 Hemorragia cerebral
petrosa
coagulación, podría aumentar de forma Seno marginal 2 Hemorragia subaracnoidea
Drenaje 1 Mielopatía: Tetraparesia,
retrógrada la presión venosa favoreciendo el
medular insuficiencia respiratoria,
desarrollo de la fístula. trastornos esfinterianos
Las FAVDI localizadas en la fosa craneal
Localización y Sintomatología
anterior [6] o con drenaje venoso cortical
El seno cavernoso es la localización más
directo [7] tienen mayor riesgo de clínica
frecuente [1] ya que más de la mitad de las
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súbita por hemorragia intracraneal. En fosa craneal anterior [6], o cuando el

algunos casos, como en el descrito, la FAVDI drenaje se producer directamente sobre
puede causar hipertensión intracraneal venas corticales [15] aunque lo habitual es
provocando sintomatología de “pseudotumor usarlos de forma combinada con el
cerebri” [8] (fundamentalmente cefalea y tratamiento endovascular [16]. Si en algún
disminución de la agudeza visual por edema segmento del seno venoso venoso se
de papila bilateral). produce un drenaje estenótico puede estar
Diagnóstico indicada la colocación de un stent en dicho
Aproximadamente el 70 % de los TC y el tramo [17].
80% de las RM craneales de pacientes con Se ha descrito algún caso en los que
FAVDI muestran alteraciones sugestivas de mediante hipotensión controlada se ha
FAVDI [1]. Aunque la arteriografía sigue producido un cierre espontáneo y completo
siendo la técnica “gold-standard” [9], la de la fístula, por lo que éste podría ser un
angioRM digital de substracción en método alternativo de tratamiento para
combinación con secuencias RM TOF (3D aquellos casos en los que no es posible
time-of-flight) y Spin-Echo detecta realizar embolización [18].
prácticamente todas las fístulas (aunque Los pacientes con FAVDI afectando a
puede fallar en detectar el drenaje en venas grandes senos venosos muestran un mejor
corticales [10]) y tiene la ventaja de ser una pronóstico tras el tratamiento que aquellos
técnica no invasiva, por lo que se ha en los que no se afectan los grandes senos,
convertido en la prueba de elección. mientras qie los pacientes sin ectasia venosa
Tratamiento y Pronóstico tienen mejor pronóstico que los que sí [1].
En los casos en los que existe un reflujo
venoso cortical persistente la tasa anual de Conclusiones
mortalidad supera el 10% [11] por lo que el · Las FAVDI constituyen aproximadamente
tratamiento no debe demorarse. La un 10-15% de todas las malformaciones
embolización endovascular resulta curativa vasculares intracraneales.
hasta en el 90% de los casos cuando se · El caso presentado nos sirve para recordar
realiza transvenosa y transarterial [12]. En que ante todo caso de cefalea es necesario
aquellos casos en los que la FAVDI está explorar el fondo de ojo y auscultar el
localizada en senos durales superficiales cráneo. En aquellas cefaleas acompañadas
inaccesibles vía vena yugular interna se de disminución de la agudeza visual es
puede realizar una abordaje directo obligado realizar una prueba de
transcraneal [13]. neuroimagen.
La radiocirugía estereotáxica [14] o la · Generalmente la clínica de las FAVDI suele
excisión neuroquirúrgica de forma aislada, estar estrechamente relacionada con su
también pueden procurar buenos resultados, localización sin embargo pueden darse otras
especialmente de los casos localizados en la
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posibilidades como el desarrollo de un

“pseudotumor cerebri”.
· La angioRM es la técnica de elección para
el diagnóstico.
· La embolización endovascular es curativa
en la mayoría de los casos.
· La radiocirugía esterotáxica o la excisión
neuroquirúrgica pueden emplearse de forma
combinada con el tratamiento endovascular
o de forma única en los casos en los que
éste no es posible.
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