Planes de Mejoramiento

E.S.E.
HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIÓN
SOCORRO GRUPO DE ESTÁNDARES: GERENCIA Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre / 2009
Fecha de elaboración: Agosto 17 de

LÍDER DEL GRUPO: FERNANDO VILLARREAL AMAYA 2009
SEGUIMIENTO 2:
PROCESO SEGUIMIENTO 1: Fecha
PRIORIZACIÓN PERSONA Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09 Fecha: Nov 23 al 27
RESPONSABLE RECURSOS Sep 21 al 25 de 2009
ESTANDAR/ CALIDAD BARRERAS DE RESPONSABLE de 2009
OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN ADICIONAL
ESPERADA Riesg Cost Volu MEJORAMIENTO DE
EJECUCIÓN DE LA Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Responsable del
Total ACCIÓN ES $ Estado Estado
o o men MEJORAMIENTO m1 m2 m3 m4 m1 m2 m3 m4 m1 m2 m3 m4 m1 m2 m3 m4 m1 m2 m3 m4 seguimiento
OFICINA
CALIDAD
Carolina
Revisar y actualizar el mapa de procesos GESTION DE OFICINA
sarmiento /Oficina X completo completo
institucional CALIDAD
de calidad
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
Documentar y socializar, con la participación de

los líderes respectivos, la caracterización de los OFICINA
procesos institucionales identificando los CALIDAD
Carolina
proveedores, las entradas, las actividades de GESTION DE OFICINA en
sarmiento /Oficina X X X X X X X en desarrollo
transformaicón, las salidas, los clientes, los CALIDAD
de calidad
CONTROL desarrollo
documentos requeridos, parámetros de control, Resistencia al INTERNO
normatividad relacionada, responsables y cambio de la cultura AUTOCONTROL
Fortalecer la cultura enfocada en
5 5 5 125 registros que genera, entre otros. por áreas a la
procesos
cultura enfocada en
procesos
OFICINA
Documentar y socializar los procedimientos que CALIDAD
Carolina
están incluidos en cada uno de los procesos GESTION DE OFICINA en
sarmiento /Oficina X X X X X X X X en desarrollo
tanto de direccionamiento , como misionales y CALIDAD
de calidad
CONTROL desarrollo
de apoyo INTERNO
AUTOCONTROL
219. (2) Cada unidad cuenta
con un proceso para OFICINA
CALIDAD
identificar las necesidades y Evaluar adherencia a los procedimientos GESTION DE
Carolina
OFICINA
expectativas de sus clientes sarmiento /Oficina X X No iniciado No iniciado
prioritarios CALIDAD
de calidad
CONTROL
(internos y externos), así INTERNO
como el proceso para AUTOCONTROL
responder a dichas
necesidades.
Redactar una política gerencial que defina la
identificación de las necesidades y expectativas
de los clientes (internos y externos) de cada
proceso, así como la respuesta a dichas
necesidades. La política debe incluir que todos OFICINA
los procesos: 1.Identifiquen sus clientes internos CALIDAD
Carolina
GESTION OFICINA
y externos posibles de acuerdo a la GERENCIAL
sarmiento /Oficina X
CONTROL
completo completo
caracterización de calidad
INTERNO
Documentar una política gerencial 2.Definan los mecanismos a través de los cuales Resistencia al AUTOCONTROL
que defina como línea institucional la sus clientes van a ser escuchados cambio de la cultura
identificación de los clientes de cada
4 5 5 100 3.Definan cómo se va a dar respuesta y plazos por áreas a la
proceso, la escucha de sus para dar respuesta cultura enfocada en
necesidades y expectativas y la 4.Evalauen la opoirtunidad de las respuestas procesos
respuesta oportuna a las mismas
OFICINA
CALIDAD
Nelcy Rocio
Socializar la política de escucha de los clientes GESTION OFICINA
Vega/Profesional de X X No iniciado No iniciado
de los procesos en todo el Hospital GERENCIAL
talento humano
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
222. (5) Los objetivos y metas Pedro Enrique OFICINA

Resistencia al
definidos por cada unidad Linares /Subgerente CALIDAD
Establecer indicadores que permitan Establecer indicadores de manera participativa cambio de la cultura
funcional cuentan con un GESTION Cientifico OFICINA
medir el cumplimiento de los 4 4 5 80 que permitan medir el cumplimiento de los por áreas a la X X No iniciado No iniciado
sistema para su monitorización, GERENCIAL Orlando CONTROL
objetivos de cada área. objetivos de cada áreas. cultura enfocada en Camargo/subgerent INTERNO
su estandarización y método de
procesos. e Administrativo AUTOCONTROL
seguimiento.
OFICINA
Definir semestralmente, mediante una CALIDAD
GESTION Fernando OFICINA
declaración de la Gerencia, los servicios que va GERENCIAL villareal/Gerente
X
CONTROL
No iniciado No iniciado
a proveer el Hospital INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA
Documentar el proceso para la asignación de los CALIDAD
Carolina
recursos humanos, económicos y logísticos para GESTION OFICINA
sarmiento /Oficina X No iniciado No iniciado
dar viabilidad a los planes de mejoramiento de la GERENCIAL
de calidad
CONTROL
226. (9) Existe un proceso para INTERNO
calidad
la asignación de recursos AUTOCONTROL
Realizar una adecuada asignación de Limitación en la
humanos, financieros y físicos
recursos para la operación de los 5 5 5 125 asignación anual de
de acuerdo con la planeación de
procesos recursos OFICINA
la organización y de cada Documentar el proceso para la asignación de los CALIDAD
unidad funcional. Carolina
recursos humanos, económicos y logísticos para GESTION OFICINA
sarmiento /Oficina X No iniciado No iniciado
dar viabilidad a los planes de acción de las GERENCIAL
de calidad
CONTROL
unidades de noegocios INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA
CALIDAD
Nelcy Rocio
Socializar los procesos relacionados con la GESTION OFICINA
Vega/Profesional de X X No iniciado No iniciado
planeación de los recursos en el Hospital GERENCIAL
talento humano
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
11 COMPLETO 2 2
EN DESARROLLO 2 2
ATRASADO 0 0
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO NO INICIADO 7 7
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: GERENTE % CUMPLIMIENTO

COMPLETO 18% 18%
GERENTE:FERNANDO VILLARREAL AYALA EN DESARROLLO 18% 18%
ATRASADO 0% 0%
NO INICIADO 64% 64%
ATRIBUTO DE
INDICADORES DEL Medición Seguimiento
CALIDAD A Medición esperada Seguimiento 2
MEJORAMIENTO inicial 1
MEJORAR
% de satisfacción
del cliente
Seguridad 100%
interno del
Hospital
% de satisfacción
del cliente
Pertinencia 100%
externo del
Hospital
% de ejecución
Continuidad presupuestal de 100%
ingresos
% de ejecución
Aceptabilida
presupuestal de 100%
d
gastos
% de asignación
de recursos para
Mayor al 90%
planes de
mejoramiento
COMPLETO
EN
DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIÓN
SOCORRO GRUPO DE ESTÁNDARES: DIRECCIONAMIENTO Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009
Fecha de elaboración: Agosto 17 de

LÍDER DEL GRUPO: ASESORA DE CALIDAD 2009
SEGUIMIENTO 2:
SEGUIMIENTO 1: Fecha
PRIORIZACIÓN Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09 Fecha: Nov 23 al 27
PROCESO
PERSONA Sep 21 al 25 de 2009
RESPONSABLE RECURSOS de 2009
ESTANDAR/ CALIDAD BARRERAS DE RESPONSABLE
OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN ADICIONAL Responsable
ESPERADA Riesg Volu MEJORAMIENTO DE
EJECUCIÓN DE LA Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem
Costo Total ACCIÓN ES $ del Estado Estado
o men MEJORAMIENTO 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
seguimiento
OFICINA
CALIDAD
Subdirector OFICINA
Definir un responsable operativo de la
APOYO Administrativo X CONTROL No iniciado No iniciado
planeación estratégica del Hospital Subdirector Cientifico INTERNO
AUTOCONTR
OL
OFICINA
El responsable realizará una propuesta de CALIDAD
procedimiento para la planeación estratégica del Subdirector OFICINA
Hospital que sea participativo y que inicie desde APOYO Administrativo X CONTROL No iniciado No iniciado
el análisis estratégico interno y externo del Subdirector Cientifico INTERNO
Hospital AUTOCONTR
OL
204. (1) Los órganos Cultura de la no OFICINA

directivos de la organización planeación para la CALIDAD
facilitan y se involucran en el Documentar y socializar un proceso Aprobación del procedimiento de planeación
planeación OFICINA
que oriente hacia la planeación 5 5 5 125 estratégica ESTRATEGICO Gerente X CONTROL No iniciado No iniciado
desarrollo del proceso de estratégica por la alta Dirección INTERNO
estratégica participativa No haber realizado el
direccionamiento estratégico análisis interno y AUTOCONTR
de la organización. externo del hospital OL
OFICINA
CALIDAD
SUBGERENTE OFICINA
Socialización del procedimiento a los
APOYO ADMINISTRATIVO X X X X CONTROL No iniciado No iniciado
colaboradores involucrados en su cumplimiento TALENTO H. INTERNO
AUTOCONTR
OL
OFICINA
ASESORA DE CALIDAD
OFICINA
Medición de la adherencia al procedimiento de ESTRATEGICOS CALIDAD
X X X X CONTROL No iniciado No iniciado
Planeación Estratégica EVALUACION CONTROL INTERNO
INTERNO AUTOCONTR
OL
OFICINA
Definición de la metodología de análisis interno y CALIDAD
externo del hospital que incluya la lectura de la Subdirector
OFICINA
ADMINISTRATIVO Administrativo
voz del cliente, un estudio de mercadeo o de Y FINANCIERO Jefe de Talento
X CONTROL No iniciado No iniciado
perfil competitivo, un análisis del factor interno y INTERNO
Humano
un análisis del factor externo AUTOCONTR
OL
OFICINA
CALIDAD
Definición de un plan de acción para la Subdirector OFICINA
implementación de la metodología de análisis APOYO Administrativo X CONTROL No iniciado No iniciado
estratégico Subdirector Cientifico INTERNO
AUTOCONTR
OL
OFICINA
CALIDAD
Subdirector OFICINA
Implementación de la metodología de análisis
APOYO Administrativo X X X X CONTROL No iniciado No iniciado
estratégico de acuerdo al plan de acción definido Subdirector Cientifico INTERNO
Realizar sistemática y periódicamante AUTOCONTR
un análisis estratégico del Hospital OL
Falta de definición del
que incluya la lecturas externas e
5 5 5 125 recurso humano
internas a la institución con el fin de OFICINA
responsable
ajustar la plataforma estratégica a lo CALIDAD
observado Presentación de resultados del análisis Subdirector OFICINA
APOYO
estratégico a la alta Dirección para su análisis y EVALUACION
Administrativo X X CONTROL No iniciado No iniciado
definición de estrategias de acción priorizadas Asesora de Calidad INTERNO
AUTOCONTR
OL
205. (2) La organización
desarrolla un análisis
estratégico donde incluye por
lo menos la lectura del
entorno, la voz del cliente
interno, las necesidades del
paciente y su familia en el
proceso de atención y
ejercicios de referenciación
con su competencia.
Realizar sistemática y periódicamante
un análisis estratégico del Hospital
Falta de definición del
que incluya la lecturas externas e
5 5 5 125 recurso humano
internas a la institución con el fin de
responsable
ajustar la plataforma estratégica a lo
observado

desarrolla un análisis OFICINA
estratégico donde incluye por Presentación al equipo de planeación CALIDAD
lo menos la lectura del OFICINA
estratégica de los resultados del análisis interno ESTRATEGICO Gerente
entorno, la voz del cliente X CONTROL No iniciado No iniciado
y externo del Hospital como insumo para el Asesora de Calidad
INTERNO
interno, las necesidades del ejercicio de planeación participativa AUTOCONTR
paciente y su familia en el OL
proceso de atención y
ejercicios de referenciación OFICINA
Definir un procedimiento para la referenciación
con su competencia. competitiva en el Hospital que conlleve la CALIDAD
Asesora de Calidad OFICINA
aplicación de mínimo una de las experiencias
ESTRATEGICO Coordinadora de las X CONTROL No iniciado No iniciado
exitosas referenciadas. El procedimiento debe U.F. INTERNO
incluir la adopción de un formato de AUTOCONTR
referenciación competitiva OL
OFICINA
Asesora de Calidad
CALIDAD
Diseñar estrategias lúdicas y de sensibilización Subdirecciòn
ESTRATEGICO OFICINA
Administrativa
para enseñar y hacer vivencial la plataforma APOYO
Control Interno
estratégica del Hospital EVALUACION INTERNO
Jefe de Sistemas
AUTOCONTR
Lider de Enfermeras
OL
OFICINA
Socializar la plataforma estratégica Resistencia al cambio ESTRATEGICO CALIDAD
Implementar, de acuerdo a un cronograma OFICINA
para llevar a la vivencia de la misma 5 5 5 125 y falta de compromiso S Asesora Calidad
definido, la socialización de la plataforma X X X X CONTROL No iniciado No iniciado
por todos los colaboradores de las personas EVALUACION Control Interno
INTERNO
estratégica del Hospital
APOYO AUTOCONTR
OL
OFICINA
CALIDAD
Evaluar periódicamente la introyección del OFICINA
ESTRATEGICOS Asesora Calidad
conocimiento de la plataforma estratégica en los EVALUACION Control Interno
colaboradores del Hospital INTERNO
AUTOCONTR
OL
OFICINA
Pedro Enrique
Documentar un procedimiento para realizar la CALIDAD
Linares /Subgerente
OFICINA
planeación operativa por unidades de GESTION Cientifico
Funcionales a partir del plan de Desarrollo GERENCIAL Orlando
INTERNO
Institucional Camargo/subgerente
AUTOCONTR
Administrativo
OL
OFICINA
Pedro Enrique
CALIDAD
Socializar el procedimiento para la planeación Linares /Subgerente
OFICINA
GESTION Cientifico
operativa del Hospital a los colaboradores GERENCIAL Orlando
X X CONTROL No iniciado No iniciado
involucrados en su cumplimiento INTERNO
Camargo/subgerente
AUTOCONTR
Administrativo
OL
OFICINA
Pedro Enrique
CALIDAD
Documentar e implementar una Realizar la planeación operativa por unidades Linares /Subgerente
OFICINA
planeación operativa por unidades de GESTION Cientifico
funcionales para la vigencia de acuerdo al GERENCIAL Orlando
207. (4) Existe un proceso que a negocio a partir del Plan de procedimiento definido para ello Poca cultura de la INTERNO
partir del direccionamiento Desarrollo Institucional cuya evalaución y registro Camargo/subgerente
5 5 5 125 AUTOCONTR
Administrativo
estratégico construye un plan evalaución permita el seguimiento al de evidencia para la OL
estratégico de la organización. cumplimiento de metas así como la toma de decisiones
toma de decisiones basada en
OFICINA
hechos y datos Pedro Enrique
CALIDAD
Definir metas para cada uno de los planes Linares /Subgerente
OFICINA
GESTION Cientifico
operativos del Hospital y la semaforización de GERENCIAL Orlando
acuerdo al cumplimiento INTERNO
Camargo/subgerente
AUTOCONTR
Administrativo
OL
OFICINA
Pedro Enrique
CALIDAD
Definir un cronograma para la evaluación de los Linares /Subgerente
OFICINA
GESTION Cientifico
planes operativos por unidades de negocios y GERENCIAL Orlando
por la alta Dirección INTERNO
Camargo/subgerente
AUTOCONTR
Administrativo
OL
OFICINA
Pedro Enrique
CALIDAD
Documentar la toma de decisiones a partir de la Linares /Subgerente
OFICINA
GESTION Cientifico
evalaución de la planeación estratégica y GERENCIAL Orlando
X X CONTROL No iniciado No iniciado
operativa del Hospital INTERNO
Camargo/subgerente
AUTOCONTR
Administrativo
OL
OFICINA
Realizar anualmente una encuesta a los CALIDAD
Nelcy Rocio OFICINA
miembros de la Junta Directiva sobre las ESTRATEGICOS
Vega/Profesional de X X CONTROL No iniciado No iniciado
necesidades de capacitación y asesoría en EVALUACION
talento humano INTERNO
temas ralcionados con su rol en dicha Junta AUTOCONTR
OL
212. (9) Existe una política clara Analizar los resultados de la encuensta sobre OFICINA
por medio de la cual se define necesidades de capacitación y asesoría en CALIDAD
Documentar e implementar un Nelcy Rocio OFICINA
cuándo y cómo los directores de temas ralcionados con su rol a los miembros de ESTRATEGICOS
proceso para asesorar y entrenar a la 5 5 5 125 Vega/Profesional de X CONTROL No iniciado No iniciado
las unidades funcionales la Junta Directiva y programar las EVALUACION
talento humano INTERNO
Junta Directiva
asesoran a la junta directiva en capacitaciones y asesorías de acuerdo a los AUTOCONTR
caso de ser necesario. recursos OL
OFICINA
Incluír en el orden del día de las sesiones CALIDAD
ordinarias de Junta Directiva el acompañamiento Nelcy Rocio OFICINA
ESTRATEGICOS
de uno de los líderes de unidades estratégicas EVALUACION
Vega/Profesional de X CONTROL No iniciado No iniciado
de negocios para el asesoramiento en temas talento humano INTERNO
relelvantes AUTOCONTR
OL
NUMERO ACTIVIDADES
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
23 COMPLETO 0 0
EN
DESARROLL 0 0
O
ATRASADO 0 0
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: ASESORA DE CALIDAD % CUMPLIMIENTO

COMPLETO 0% 0%
EN
GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALA DESARROLL 0% 0%
O
ATRASADO 0% 0%
NO INICIADO 100% 100%
ATRIBUTO DE
INDICADORES DEL Seguimiento
CALIDAD A Medición inicial Medición esperada Seguimiento 2
MEJORAMIENTO 1
MEJORAR
% de adherencia
al procedimiento
Seguridad de planeación 100%
estratégica
participativa
% de
cumplimiento de
Pertinencia los planes 100%
operativos por
unidad de
negocios
% de
cumplimiento del
Continuidad Plan de 100%
Desarrollo
Institucional
Medición de la
Aceptabilida
gestión de la 100%
d
Junta Direcitva
COMPLETO
EN
DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIÓN
BELTRAN DEL SOCORRO GRUPO DE ESTÁNDARES: GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre/ 2009
LÍDER DEL GRUPO: SUBGERENTE ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO Fecha de elaboración: Agosto 14 de 2009
PROCESO SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep SEGUIMIENTO 2:

PRIORIZACIÓN PERSONA Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09
RESPONSABLE RECURSOS de 2009 Fecha: Nov de 2009
ESTANDAR/ CALIDAD OPORTUNIDAD DE BARRERAS DE RESPONSABLE
ACCIONES DE MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN ADICIONALES
ESPERADA MEJORA MEJORAMIENTO EJECUCIÓN DE LA Responsable
Riesg Volu DE Sem Sem Sem Sem Se Se Sem Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se $
Costo Total ACCIÓN del Estado Estado
o men MEJORAMIENTO 1 2 3 4 m1 m2 3 m4 m1 m2 m3 m4 m1 m2 m3 m4 m1 m2 m3 m4
seguimiento
Documentar los mecanismos formales de

escucha para los clientes internos del proceso OFICINA
de gestión del ambiente físico que incluya la CALIDAD
escucha de las necesidades de JEFE DE OFICINA
mantenimiento preventivo y correctivo de APOYO MANTENIMIENTO - X CONTROL
infraestructura, Mantenimiento preventivo y JUAN LOPEZ INTERNO
correctivo de equipos, Ambiente de trabajo, AUTOCONTRO
Identificación de riesgos y Seguridad L
industrial
Documentar y
socializar un OFICINA
246. (1) La organización Socializar en cascada los mecanismos
proceso para CALIDAD
garantiza procesos para formales de escucha del proceso de gestión
escuchar las No contar con la cultura de la JEFE DE SISTEMAS OFICINA
identificar y responder las del ambiente físico iniciando por los líderes de
necesidades y comunicación formal APOYO TRABAJADORA X X X CONTROL
necesidades relacionadas con las unidades de negocio y ellos a su vez a los
expectativas de los 5 4 5 100 No tener una cultura de la SOCIAL INTERNO
el ambiente físico generadas de diferentes colaboradores de dichas unidades AUTOCONTRO
clientes del proceso respuesta oportuna a las
los procesos de atención de los funcionles L
de gestión del necesidades del cliente
clientes externos e internos de
ambiente físico y dar
la institución.
respuesta a esas OFICINA
necesidades JEFE DE CALIDAD
Documentar las prinicipales necesidades y
MANTENIMIENTO - OFICINA
expectativas del cliente interno del proceso de
APOYO COORDINADOR DE X X X X CONTROL
gestión del ambiente físico y determinar INTERNO
SALUD
periodicamente la variabilidad en el tiempo AUTOCONTRO
OCUPACIONAL
L
OFICINA
CALIDAD
Evaluar la oportunidad de la respuesta a las OFICINA
JEFE DE CONTROL
necesidades y expectativas de los clientes y APOYO X CONTROL
INTERNO INTERNO
establecer tendencias
AUTOCONTRO
L
Establecer un plan de acción anual para el OFICINA

comité de infecciones que incluya temas de CALIDAD
lavado de manos, bioseguridad en insumos y JEFE OFICINA
medicamentos, administración adecuada de MISIONALES ENFERMERIA :JENN X CONTROL
medicamentos, recomendaciones para la Y PORTILLA INTERNO
seguridad de pacientes y medición de la AUTOCONTRO
infección intrahospitalria L
OFICINA
Adoptar formalmente el uso de los correctos CALIDAD
OFICINA
en la administración de medicamentos tanto APOYO
JEFE JENNY X CONTROL
para la dispensación como para la MISIONAL INTERNO
PORTILLA
administración de los mismos. AUTOCONTRO
L
Adoptar formalmente prácticas que

identifiquen y administren activamente los
riesgos asociados con los medicamentos y
que incluyan que se minimice el uso de
órdenes orales y telefónicas; que hagan
énfasis en la necesidad de leer atentamente
la etiqueta cada vez que se tiene acceso a un
medicamento, y otra vez antes de su
administración, en vez de confiar en el
reconocimiento visual, la ubicación u otras OFICINA
Yolanda Herrera CALIDAD
pautas menos específicas, que hagan énfasis
(Quimica OFICINA
en la necesidad de verificar el propósito del APOYO
Farmaceutica)- X X X X CONTROL
medicamento en la receta u orden, y, antes MISIONAL INTERNO
JEFE JENNY
de administrarlo, verificar que haya un AUTOCONTRO
PORTILLA
diagnóstico activo que coincida con el L
propósito o la indicación; que lleven al
almacenamiento de los medicamentos
problemáticos en sitios separados o en orden
no alfabético; que lleven a la utilización de
técnicas tales como negrita y colores
diferentes para reducir la confusión asociada
con el uso de nombres similares en etiquetas,
cubos de almacenamiento y estantes, etc.
247. (2) La organización cuenta

con procesos diseñados y
Falta de cultura del lavado de
operacionalizados, los cuales Prevenir y controlar
manos
garantizan la prevención y las infecciones
Falta de cultura en la aplicación de
control de las infecciones intrahaspitalarias en 5 5 5 125
protocolos institucionales
durante el proceso de atención los procesos
No contar con los insumos
del cliente. Los procesos son asistenciales
requeridos
basados en guías o estándares,
que incluyen:
Elaboración de estrategias para involucrar a
247. (2) La organización cuenta pacientes y cuidadores en la reducción de
con procesos diseñados y riesgos a través de: Falta de cultura del lavado de
operacionalizados, los cuales Prevenir y controlar 1. Entregar a pacientes y cuidadores manos
garantizan la prevención y las infecciones información escrita sobre los medicamentos, Falta de cultura en la aplicación de
control de las infecciones intrahaspitalarias en 5 5 5 125 ENFERMERA JEFE
incluidas las indicaciones del medicamento, la protocolos institucionales
durante el proceso de atención los procesos JENNY PORTILLA -
denominación común y la marca, y los No contar con los insumos
del cliente. Los procesos son asistenciales TRABAJO SOCIAL OFICINA
posibles efectos secundarios del requeridos
basados en guías o estándares, SISTEMAS DE CALIDAD
medicamento.
que incluyen: APOYO INFORMACION OFICINA
2. Elaborar estrategias para incluir a los
MISIONAL GESTOR DE X CONTROL
pacientes con trastornos de visión, diferencia INTERNO
ESTRATEGICOS UNIDADES.FUNCIO
de idiomas y conocimientos limitados de la AUTOCONTRO
NALES- YOLANDA
atención de salud L
HERRERA QUIMICA
3. Prever la revisión de los medicamentos
FARMACEUTICA.
dispensados por parte del farmacéutico, junto
ASESORA CALIDAD
al paciente, para confirmar las indicaciones y
la apariencia esperada, en especial al
dispensar un medicamento que se sabe que
tiene un nombre problemático
Adoptar las nueve recomendaciones de las

Directrices de la OMS sobre Higiene de las
Manos en la Atención en salud que incluye:
• Abastecimiento de lociones a base de
alcohol glicerinado para las manos, fácilmente
accesibles, en el punto de atención a los
pacientes.
• Acceso a un suministro de agua seguro y SUBGERENTE OFICINA
continuo en todas las llaves/grifos, y las ADMINISTRATIVO CALIDAD
instalaciones necesarias para llevar a cabo la ESTRATEGICOS ENFERMERA JENNY OFICINA
higiene de las manos. EVALUACION PORTILLA X CONTROL
• Educación de los trabajadores de la atención APOYO ASESORA DE INTERNO
en salud sobre las técnicas correctas de la CALIDAD AUTOCONTRO
higiene de las manos. L
• Exhibición de recordatorios que promuevan
la higiene de las manos en el lugar de trabajo.
• Medición del cumplimiento de higiene de las
manos a través de controles de observación y
retroalimentación del desempeño a los
trabajadores de la atención en salud.
SUBGERENCIA OFICINA
CIENTIFICA- DALBA CALIDAD
Evaluar y lograr tendencias en: Infecciones
MISIONALES VARGAS JEFE OFICINA
intrahospitalarias, lavado de manos y eventos
ESTRATEGICOS DPTO DE X CONTROL
adversos por administración de INTERNO
EVALUACION ENFERMERIA -
medicamentos AUTOCONTRO
ENFERMERA JENNY
PORTILLA L
Adoportar estrategias para la identificación de
los usuarios que incluyan:
1. Verificar la identidad de los pacientes y
hacer coincidir los pacientes correctos con la
atención correcta (por ej., resultados de
análisis de laboratorio, muestras,
procedimientos) antes de administrar la
COORDINADOR
atención.
MEDICO- ASTRI
2. Fomentar el uso de al menos dos
ACEVEDO
identificadores (por ej. nombre y fecha de
(LABORATORIO OFICINA
nacimiento) para verificar la identidad de un
CLINICO )- CALIDAD
paciente en el momento de la admisión o de
ESTRATEGICOS YOLANDA HERERA OFICINA
la transferencia a otro hospital o entorno de
EVALUACION (QUIMICA X CONTROL
atención y previo a la administración de la INTERNO
APOYO FARMACEUTICA)
atención. Ninguno de estos identificadores AUTOCONTRO
ASESORA DE
debería ser el número de habitación del L
CALIDAD
paciente.
CONTROL INTERNO
3.Documentar protocolos claros para
254. (9) La organización ENFERMERAS
identificar pacientes que carezcan de
garantiza que existe un proceso Fortalecer la identificación y para distinguir la identidad de Falta de cultura en la identificación
para el manejo de situaciones seguridad de los los pacientes con el mismo nombre. de camas y camillas
5 5 5 125
donde se pierda un cliente usuarios al interior 4. Fomentar la participación de los pacientes No contar con los elementos
durante su proceso de atención del Hospital en todas las etapas del proceso. necesarios
intrahospitalaria. 5. Fomentar el etiquetado de los recipientes
utilizados para la sangre y demás muestras
en presencia del paciente.
OFICINA
COORDINADOR CALIDAD
Diseñar, documentar e implementar un MISIONALES MEDICO OFICINA
protocolo para el manejo ante la pérdida de ESTRATEGICOS JEFE DEL DPTO DE X CONTROL
un usuario EVALUACION ENFERMERIA INTERNO
AUTOCONTRO
L
OFICINA
CALIDAD
ASESORA DE OFICINA
Medir adherencia al protocolo de manejo ante ESTRATEGICOS
CALIDAD X CONTROL
la pérdida de un usuario EVALUACION INTERNO
CONTROL INTERNO
AUTOCONTRO
L
OFICINA
Pedro Enrique
CALIDAD
Linares /Subgerente
OFICINA
Realizar los ajustes pertinente al plan de Cientifico
Recursos Fisicos X CONTROL Completo
emergencias con el personal de la institución. Maria del carmen
INTERNO
villalba/subgerente
AUTOCONTRO
Administrativo
L
250. (5) Existen procesos Rediseñar el plan de

diseñados que garanticen que emergencias de
la organización cuenta con un acuerdo con las Resistencia del personal al trabajo
5 4 5 100
plan para los casos de necesidades en equipo.
emergencias y desastres actuales de la
Pedro Enrique
OFICINA
Linares /Subgerente
250. (5) Existen procesos Rediseñar el plan de Diseñar y aplicar mecanismos de CALIDAD
Cientifico
diseñados que garanticen que emergencias de OFICINA
comunicación eficientes para difusión y Maria del Carmen
la organización cuenta con un acuerdo con las Recursos Fisicos x x x CONTROL
5 4 5 100 despliegue del plan de emergencia tanto para Resistencia del personal al trabajo Villalba/subgerente
INTERNO
plan para los casos de necesidades el usuario interno, externo y su familia. en equipo. Administrativo -
AUTOCONTRO
emergencias y desastres actuales de la Leonardo Aguilar (salud
L
(internos o externos). institución. ocupacional)
Pedro Enrique
OFICINA
Linares /Subgerente
Aplicar los mecanismos de comunicación CALIDAD
Cientifico
OFICINA
diseñados para difusión y despliegue del plan Maria de Carmen
Recursos Fisicos x x x CONTROL
de emergencia tanto para el usuario interno, Villalba/subgerente
INTERNO
externo y su familia. Administrativo -
AUTOCONTRO
Leornado Aguilar (Salud
L
Ocupacional)
NUMERO ACTIVIDADES
TOTAL ACCIONES DE
16 COMPLETO 0 0
MEJORAMIENTO
EN
DESARROLL 0 0
O
ATRASADO 0 0
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: Subdirector Administrativo % CUMPLIMIENTO

COMPLETO 0% 0%
EN
GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALA DESARROLL 0% 0%
O
ATRASADO 0% 0%
NO INICIADO 0% 0%
ATRIBUTO DE
CALIDAD A INDICADORES DEL MEJORAMIENTO Medición inicial Medición esperada Seguimiento 1 Seguimiento 2
MEJORAR
Continuidad % de adherencia al lavado de manos 0% 100%
Aceptabilidad Índice de Infección intrahospitalaria 0% 0%
% de adherencia al protocolo de identificación de

Efectividad 0% 100%
pacientes
COMPLETO
EN
DESARROLL
O
ATRASADO
NO INICIADO
BELTRAN DEL SOCORRO GRUPO DE ESTÁNDARES: GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009
LÍDER DEL GRUPO: JEFE DE TALENTO HUMANO Fecha de elaboración:Agosto 14 de 2009
SEGUIMIENTO 2:
PRIORIZACIÓN PERSONA Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09 Fecha: Nov 23 al
RESPONSABLE RECURSOS Sep 21 al 25 de 2009
ESTANDAR/ CALIDAD OPORTUNIDAD DE BARRERAS DE RESPONSABLE 27 de 2009
ACCIONES DE MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN ADICIONALES Responsable
ESPERADA MEJORA Volume MEJORAMIENTO DE
EJECUCIÓN DE LA Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem
Riesgo Costo Total ACCIÓN $ del Estado Estado
n MEJORAMIENTO 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
seguimiento
Documentar los mecanismos formales de escucha para los OFICINA

clientes internos del proceso de gestión del recurso humano CALIDAD
OFICINA
que incluya la escucha de las necesidades de capacitación, TALENTO HUMANO
APOYO X CONTROL
de bienestar e incentivos, salud ocupacional, comunicación, CALIDAD
INTERNO
necesidades del recurso humano, clima organizacional, entre AUTOCONTRO
otros L
OFICINA
Socializar en cascada los mecanismos formales de escucha CALIDAD
Documentar y
del proceso de gestión del recurso humano iniciando por los No contar con la SUBGERENTE OFICINA
socializar un proceso APOYO ADMINISTRATIVO X X X X CONTROL
líderes de las unidades de negocio y ellos a su vez a los cultura de la
para escuchar las TALENTO H. INTERNO
232. (1) Existen procesos diferentes colaboradores de dichas unidades funcionles comunicación AUTOCONTRO
necesidades y
para identificar y responder formal L
expectativas de los
a las necesidades 5 5 5 125 No tener una
clientes del proceso
identificadas de los clientes cultura de la OFICINA
de gestión del
internos de la organización. respuesta oportuna CALIDAD
recurso humano y Documentar las prinicipales necesidades y expectativas del a las necesidades TALENTO HUMANO OFICINA
dar respuesta a esas cliente interno y determinar periodicamente la variabilidad en EVALUACION CONTROL INTERNO X CONTROL
del cliente
necesidades el tiempo CALIDAD INTERNO
AUTOCONTRO
L
OFICINA
CALIDAD
OFICINA
Evaluar la oportunidad de la respuesta a las necesidades y CONTROL INTERNO
EVALUACION X CONTROL
expectativas de los clientes y establecer tendencias CALIDAD
INTERNO
AUTOCONTRO
L
Definición de habilidades y competencias para cada cargo OFICINA

y/o actividad que se desarrolle en el Hospital, incluyendo CALIDAD
SUBGERENTE OFICINA
cargos de planta y actividades contratadas a través de
APOYO ADMINISTRATIVO X CONTROL
terceros, entre un responsable del proceso de recursos TALENTO H. INTERNO
humanos y cada uno de los líderes de las unidades AUTOCONTRO
funcionales del Hospital L
Garantizar que la
totalidad de los
Focalizarse en los
colaboradores del OFICINA
colaboradores de
hospital tengan la 5 5 5 125 CALIDAD
Medir las habilidades y competencias del recurso humano planta por la
suficiente calificación y COOPERATIVAS OFICINA
que labora actualmente en la institución a través de exigencia legal APOYO
competencia para el TALENTO HUMANO X X X CONTROL
trabajo a desarrollar instrumentos de verificación frente a las habilidades y EVALUACION
CONTROL INTERNO INTERNO
competencias definidias previamente AUTOCONTRO
234. (3) Existe un proceso L
OFICINA
para garantizar que el CALIDAD
personal de la institución, Definir planes de capacitación y entrenamiento de acuerdo a
OFICINA
los resultados de la calificación de habilidades y
profesional y no profesional, APOYO TALENTO HUMANO X CONTROL
competencias y evaluar impacto INTERNO
tenga la suficiente
AUTOCONTRO
OFICINA
calificación y competencia L
CALIDAD
para el trabajo a desarrollar. OFICINA
Estas calificaciones y Diseñar, documentar e implementar un proceso de inducción APOYO TALENTO HUMANO
X CONTROL
y reinducción del talento humano GERENCIAL GERENTE
INTERNO
competencias también
AUTOCONTRO
aplican para aquel personal L
(profesional y no OFICINA
profesional) que sea CALIDAD
contratado a través de Diseñar, documentar e implementar un proceso de de OFICINA
APOYO TALENTO H.
terceras personas y es inducción y reinducción a los estudiantes provenientes de los EVALUACION CALIDAD
X CONTROL
convenios docente asistenciales INTERNO
responsabilidad de la AUTOCONTRO
organización contratante la Garantizar un proceso L
verificación de dichas de inducción y Saltarse los procesos
competencias. reinducción que logre la de inducción cuando
adptabilidad y puesta 5 5 5 125 se requiere un OFICINA
CALIDAD
apunto tanto de colaborador de
OFICINA
colaboradores nuevos Diseñar, documentar e implementar los temas que hacen manera urgente APOYO TALENTO H.
X CONTROL
como antiguos parte de un proceso de inducción y reinducción EVALUACION CALIDAD
INTERNO
AUTOCONTRO
L
OFICINA
CALIDAD
OFICINA
CONTROL INTERNO
Evaluar la adherencia a los procesos de inducción EVALUACION
CALIDAD
X CONTROL
INTERNO
AUTOCONTRO
L
OFICINA
Definición de estrategias de trabajo en equipo con las CALIDAD
SUBGERENTE OFICINA
empresas que tercerizan el personal, incluyendo los
APOYO ADMINISTRATIVO X CONTROL
compromisos adquiridos en los contratos u órdenes de TALENTO H. INTERNO
servicio AUTOCONTRO
L

garantiza la evaluación de Focalizarse en los
Evaluar el desempeño
Identificar el desempeño esperado para cada colaborador OFICINA
con la participación de un representante del proceso de CALIDAD
recursos humanos y cada líder de las unidades de negocios. SUBGERENTE OFICINA
El desempeño esperado incluirá aspectos de productividad, APOYO ADMINISTRATIVO X X X CONTROL
de adherencia a políticas institucionales, de trabajo en TALENTO H. INTERNO
equipo, de cualidades personales importantes en AUTOCONTRO
Acreditación, entre ortros. L
OFICINA
CALIDAD
236. (5) La organización Diseñar, documentar e implementar el modelo de evaluación TALENTO H. OFICINA
APOYO
garantiza la evaluación de de desempeño por competencias para todo el recurso Focalizarse en los CALIDAD X X X CONTROL
Evaluar el desempeño EVALUACION
desempeño de todos los humano que labora en el Hospital colaboradores de CONTROL INTERNO INTERNO
de los colaboradores 5 5 5 125 AUTOCONTRO
trabajadores, profesionales y planta por la
del Hospital L
no profesionales, asistenciales exigencia legal
y administrativos.
Medir semestralmente el resultado de las evaluaciones del OFICINA
desempeño al 100% de los colaboradores del Hospital en CALIDAD
compañía del líder del proceso, el colaborador evaluado y un OFICINA
APOYO TALENTO H.
representante del proceso de recursos humanos para EVALUACION CONTROL INTERNO
X CONTROL
colaboradores de planta o un representante de la empresa INTERNO
tercerizada para colaboradores vinculados bajo otra AUTOCONTRO
modalidad L
OFICINA
CALIDAD
OFICINA
Realizar planes de mejoramiento individual y colectivo de CONTROL INTERNO
EVALUACION X CONTROL
acuerdo a los resultados de la evalaución del desempeño CALIDAD
INTERNO
AUTOCONTRO
L
NUMERO ACTIVIDADES
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
16 COMPLETO 0 0
EN
DESARROLLO
0 0
ATRASADO 0 0
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: JEFE DE TALENTO HUMANO % CUMPLIMIENTO

COMPLETO 0% 0%
EN
GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALA DESARROLLO
0% 0%
ATRASADO 0% 0%
NO INICIADO 0% 0%
ATRIBUTO DE INDICADORES DEL Medición Seguimiento

MEJORAR MEJORAMIENTO inicial 1
Medición del
Seguridad clima
organizacional
Medición de la
Pertinencia satisfacción del
cliente interno
% de
colaboradores
Continuidad nuevos con
proceso de
inducción
% de
colaboradores con
Aceptabilidad medición de
habilidades y
competencias
Promedio de la
evalaución del
desempeño de
colaboradores.
COMPLETO
EN
DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIÓN
E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORRO
GRUPO DE ESTÁNDARES: GERENCIA DE LA INFORMACIÓN Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009
LÍDER DEL GRUPO: Ing. RONEY SUAREZ-DATIC Fecha de elaboración: Agosto 14 de 2009
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO 1: Fecha 2: Fecha: Nov
PRIORIZACIÓN PROCESO PERSONA Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09
RECURSOS Sep 21 al 25 de 2009 23 al 27 de
ESTANDAR/ CALIDAD RESPONSABLE RESPONSABLE 2009
OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE ADICIONALES
ESPERADA Volume Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Responsable del
Riesgo Costo Total MEJORAMIENTO LA ACCIÓN $ Estado Estado
n 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 seguimiento
Documentar los mecanismos formales de escucha para

los clientes internos del proceso de gestión de la
información que incluya los procesos de atención a los OFICINA
clientes, Planeación de la organización, Asignación de Gerente -
CALIDAD
Coordinador
recursos, Productividad, Educación del personal, ESTRATEGICO OFICINA
DATIC - X iniciado
Investigación, Necesidades del cliente y la comunidad, APOYO
Coordinador
CONTROL
Direccionamiento organizacional, Mejoramiento de la INTERNO
Mantenimiento
calidad, Coordinación de servicios frente a la atención del AUTOCONTROL
cliente.
260. (2) Existe un proceso Socializar en cascada los mecanismos formales de OFICINA
para identificar y responder a Documentar y socializar un proceso para escucha del proceso de gestión de la información No contar con la cultura de la Coordinador CALIDAD
ESTRATEGICO DATIC - OFICINA
las necesidades de escuchar las necesidades y expectativas iniciando por los líderes de las unidades de negocio y comunicación formal APOYO Coordinador
X X X
CONTROL
información de todos los de los clientes del proceso de gestión de 5 4 5 100 ellos a su vez a los diferentes colaboradores de dichas No tener una cultura de la Mantenimiento INTERNO
clientes organizacionales la información y dar respuesta a esas unidades funcionles respuesta oportuna a las AUTOCONTROL
(profesionales y no necesidades necesidades del cliente
profesionales) OFICINA
Documentar las prinicipales necesidades y expectativas Coordinador
CALIDAD
DATIC -
del cliente interno del proceso de gestión de la OFICINA
APOYO Coordinador X
información y determinar periodicamente la variabilidad Mantenimiento
CONTROL
en el tiempo INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA
Coordinador CALIDAD
Evaluar la oportunidad de la respuesta a las necesidades ESTRATEGICO DATIC - OFICINA
X
y expectativas de los clientes y establecer tendencias EVALUACION Coordinador CONTROL
Mantenimiento INTERNO
AUTOCONTROL
Pedro Enrique
Linares OFICINA
Definir los espacios institucionales tanto gerenciales /Subgerente CALIDAD
como operativos por unidades estratégicas de negocios APOYO Cientifico OFICINA
X
para el análisis de la información tanto administrativa MISIONAL Orlando CONTROL
como asistencial Camargo/subger INTERNO
ente AUTOCONTROL
Administrativo
Pedro Enrique
Analizar y presentar la información gerencial y la de las Linares OFICINA
unidades estratégicas de negocios haciendo una /Subgerente CALIDAD
APOYO Cientifico OFICINA
comparación y semaforización entre la meta esperada y MISIONAL Orlando
X X X
CONTROL
lo ejecutado e identificando las brechas entre lo Camargo/subger INTERNO
observado y lo esperado ente AUTOCONTROL
Administrativo
265. (7) Existe un proceso
para consolidar la información
Pedro Enrique
asistencial y administrativa. La Fortalecer la consolidación y análisis de la No disponer de tiempo por parte Linares OFICINA
información asistencial es información para la toma de decisiones 4 5 5 100 de los lideres para analisis de /Subgerente CALIDAD
Documentar formalmente la Toma de decisiones
aquella generada de los con base en hechos y datos gerenciales y de líderes de unidades funcionales a partir
información institucional APOYO Cientifico
X
OFICINA
procesos de atención a los MISIONAL Orlando CONTROL
del análisis de información Camargo/subger INTERNO
pacientes y su familia. ente AUTOCONTROL
Administrativo
Pedro Enrique
Linares OFICINA
Socializar en cascada los resultados de la evalaución de /Subgerente CALIDAD
la información iniciando por los líderes de las unidades de APOYO Cientifico OFICINA
X
negocio y ellos a su vez a los diferentes colaboradores de MISIONAL Orlando CONTROL
dichas unidades funcionles Camargo/subger INTERNO
ente AUTOCONTROL
Administrativo
Pedro Enrique
Linares OFICINA
Realizar planes de mejoramiento para las brechas entre /Subgerente CALIDAD
APOYO Cientifico OFICINA
lo esperado y lo ebservado en la información gerencial y MISIONAL Orlando
X
CONTROL
operativa Camargo/subger INTERNO
ente AUTOCONTROL
Administrativo
NUMERO ACTIVIDADES
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
9 COMPLETO 0 0
EN
DESARROLLO
0 0
ATRASADO 0 0
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: JEFE DE SISTEMAS % CUMPLIMIENTO

COMPLETO 0% 0%
EN
0% 0%
ATRASADO 0% 0%
NO INICIADO 0% 0%
ATRIBUTO DE INDICADORES DEL Medición Seguimiento

MEJORAR MEJORAMIENTO inicial 1
Medición de la
Seguridad satisfacción del Mayor al 90%
cliente interno
Cumplimiento de la
ejecución de los
planes de acción por
Pertinencia Mayor al 90%
unidades
estretégicas de
negocios
COMPLETO
EN
DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
BELTRAN DEL SOCORRO GRUPO DE ESTÁNDARES: TECNOLOGIA Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre / 2009
LÍDER DEL GRUPO: Ing. RONEY SUAREZ JEFE DE SISTEMAS Fecha de elaboración:Agosto 14 de 2009
SEGUIMIENTO 2:
PRIORIZACIÓN RESPONSABLE PERSONA Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09 Fecha: Nov 23 al
RECURSOS Sep 21 al 25 de 2009
ESTANDAR/ CALIDAD OPORTUNIDAD DE BARRERAS DE DE LA ACCIÓN RESPONSABLE 27 de 2009
ACCIONES DE MEJORAMIENTO ADICIONALE Responsable
ESPERADA MEJORA Volume MEJORAMIENTO DE EJECUCIÓN DE Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem
Riesgo Costo Total MEJORAMIENT LA ACCIÓN S$ del Estado Estado
n 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
O seguimiento
Documentar formalmente una política de gestión de la

tecnología que desde la alta gerencia establezca la línea
de acción en cada uno de los siguientes pasos:
* Introducción de nueva tecnología OFICINA
* Adquisición y/o renovación de tecnología CALIDAD
* Mantenimiento de tecnología Jefe de DATIC- OFICINA
ESTRATEGICO
* Contingencia por falla en la tecnología APOYO
JEF DE X CONTROL completo
* Responsabilidad en el manejo de la tecnología MANTENIMIENT INTERNO
* Seguridad en el uso de la tecnología biomédica y no O AUTOCONTRO
biomédica L
* Puesta en funcionamiento de la nueva tecnología
270. (1) La organización * Entrenamiento a los usuarios finales de la tecnología
cuenta con un proceso de
análisis, para que, previo a la
introducción de nueva No contar con el tiempo requerido
Diseñar, documentar e
tecnología, se estudien para realizar el proceso de gestión OFICINA
implementar la política
factores, para garantizar la 4 4 5 80 de la tecnología CALIDAD
de la gestión de la OFICINA
adecuada incorporación de la Socializar la política de gestión de la tecnología a los No contar con los recursos ESTRATEGICO
tecnología JEFE DE DATIC X X CONTROL No iniciado No iniciado
misma, tales como el costo colaboradores involucrados en su implementación requeridos humanos y financieros APOYO
beneficio o costo efectividad INTERNO
AUTOCONTRO
de la nueva tecnología, la L
evidencia de seguridad, etc.
OFICINA
Equipo de CALIDAD
Cada responsable de la gestión de la tecnología diseñará Sistemas de OFICINA
un proceso para dar cumplimiento a la política de la APOYO Información X CONTROL No iniciado No iniciado
gestión de la tecnología y Gestión de la INTERNO
Tecnología AUTOCONTRO
L
OFICINA
CALIDAD
OFICINA
Evaluar la adherencia a la política de gestión de la ESTRATEGICO Asesora Calidad
tecnología y a los procesos específicos EVALUACION y Control Interno
INTERNO
AUTOCONTRO
L
275. (6) Existe una política OFICINA
organizacional para la puesta en Equipo de CALIDAD
funcionamiento, monitorización y Estratégico - Sistemas de OFICINA
control de la tecnología. Esto Documentar una politica de puesta en funcionamiento,
5 4 5 100 Apoyo - Información X X X CONTROL No iniciado No iniciado
incluye, entre otras cosas la monitorización y control de la Tecnología de la Institucion. Evaluación y Gestión de la INTERNO
necesidad de: Socializar a toda la Tecnología AUTOCONTRO
organizaciòn L
§ Pruebas de seguridad entrenamiento y OFICINA
antes de usar la tecnología pruebas de Equipo de CALIDAD
Socializar las políticas adoptadas para el
Sistemas de OFICINA
seguridad periòdica, funcionamiento, monitorización y control de tecnologias a
Apoyo -Misional Información X X CONTROL No iniciado No iniciado
que garantice el uso todos los responsables de su implementación para y Gestión de la INTERNO
correcto de los garantizar el uso correcto de los equipos. Tecnología AUTOCONTRO
Poco tiempo y disposición del L
equipos. Documentar
personal responsable de
§ Entrenamiento a los lo que se realice al OFICINA
adelantar estos documentos.
profesionales y técnicos previo al respecto. Equipo de CALIDAD
uso Realizar entrenamiento y pruebas de seguridad Sistemas de OFICINA
periódicas al personal responsable de manejo de Apoyo -Misional Información X X X CONTROL No iniciado No iniciado
tecnologías. y Gestión de la INTERNO
L
OFICINA
Equipo de CALIDAD
Sistemas de OFICINA
Evaluar la adherencia a las politicas adoptadas y definir
Evaluación Información X X X CONTROL No iniciado No iniciado
planes de mejora para su implementación. y Gestión de la INTERNO
L
OFICINA
277. (8) La organización debe Incluir dentro de la política de gestión de la tecnología la Equipo de CALIDAD
garantizarle a los usuarios de Sistemas de OFICINA
compra o reposición de tecnología el suministro de Gestión
la tecnología: Facilitar herramientas Información X CONTROL No iniciado No iniciado
manuales de usuario en lenguaje español que permita administrativa
y Gestión de la INTERNO
§ Que esta tenga documentales que fácil consulta Tecnología AUTOCONTRO
instrucciones impresas garantice a los usuarios L
§ Que el un buen uso de la 4 4 5 80
tamaño de los manuales sea tecnología
fácilmente manipulables
§ Que si son
traducidos de otros idiomas
sean coherentes.
277. (8) La organización debe
garantizarle a los usuarios de
la tecnología: Facilitar herramientas
§ Que esta tenga documentales que
instrucciones impresas garantice a los usuarios
§ Que el un buen uso de la 4 4 5 80
tamaño de los manuales sea tecnología OFICINA
Equipo de CALIDAD
fácilmente manipulables
Sistemas de OFICINA
§ Que si son Elaborar socializar e implementar un instructivo para la Gestión
Información X CONTROL No iniciado No iniciado
traducidos de otros idiomas manipulación de tecnología biomédica. administrativa
y Gestión de la INTERNO
sean coherentes. Tecnología AUTOCONTRO
L
NUMERO ACTIVIDADES
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
10 COMPLETO 1 0
EN
DESARROLLO
0 0
ATRASADO 0 0
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: JEFE DE SISTEMAS % CUMPLIMIENTO

COMPLETO 10% 0%
EN
0% 0%
ATRASADO 0% 0%
NO INICIADO 30% 30%
Atributo de INDICADORES DEL Medición Seguimiento

Medición esperada Seguimiento 2
calidad MEJORAMIENTO inicial 1
% de adherencia a la
Seguridad política de gestión de
la tecnología
COMPLETO
EN
DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIÓN
SOCORRO GRUPO DE ESTÁNDARES: HOSPITALARIOS Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre/ 2009
LÍDER DEL GRUPO: SUBGERENTE CIENTTIFICO Fecha de elaboración:agosto 17 de 2009
SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 15 SEGUIMIENTO 2: Fecha:

PRIORIZACIÓN PROCESO PERSONA Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09
RECURSOS al 30 de 2009 Nov 03 a 09 de 2009
ESTANDAR/ CALIDAD RESPONSABLE RESPONSABLE
OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE ADICIONALE
ESPERADA Volume Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Responsable del
Riesgo Costo Total MEJORAMIENTO LA ACCIÓN S$ Estado Estado
n 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 seguimiento
Obtener el listado de las diez primeras causas de SUBGERENTE CALIDAD
CIENTIFICO CONTROL
morbilidad por servicios MISIONAL
COORDINADOR
X
INTERNO
Revisar las guías clínicas existentes MEDICO CALIDAD
AUTOCONTROL
Recolección de información entre los profesionales para SUBGERENTE CONTROL
MISIONAL X X X X
identificar las guías a revisar y ajustar CIENTIFICO INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD
Designación del equipo de trabajo asistencial para el SUBGERENTE CONTROL
MISIONAL X
ajuste y revisión de las Guías clínicas CIENTIFICO INTERNO
AUTOCONTROL
Ubicación del lugar con las ayudas de internet y consulta CALIDAD

CONTROL
de bases de datos y equipos de cómputo para el trabajo EVALUACION CALIDAD X
INTERNO
del equipo de profesionales AUTOCONTROL
CALIDAD
Definición del cronograma de trabajo del equipo SUBGERENTE CONTROL
MISIONAL X
asistencial seleccionado CIENTIFICO INTERNO
AUTOCONTROL
8. (8) Existe un proceso de
planeación de la atención,
cuidado y tratamiento para Revisión de las guías clínicas de acuerdo a evidencia y
cada paciente, el cual incluye documentación de los ajustes. Las guías clínicas deben
incluír:
el desarrollo, implantación y De quién es la responsabilidad de hacer la guía Cuáles
seguimiento del plan de son los objetivos de la guía Cuál fue
tratamiento para la el grupo que se reunió e hizo la guía
consecución de los Revisar y ajustar las guías de Identificación, clasificación e interpretación de la Resistencia a la aplicación de guías
resultados. Esta planeación atención a nivel institucional, evidencia clínicas por especialistas CALIDAD
5 5 5 125 SUBGERENTE
CONTROL
incluye. teniendo en cuenta medicina Formulación explicita de recomendaciones Falta de herramientas logísticas MISIONAL CIENTIFICO X X X X X X X X
INTERNO
8.1. Los procesos inherentes basada en evidencia Costos y beneficios de la guía para la investigación de la evidencia AUTOCONTROL
al cuidado y tratamiento están Cada cuánto se hará la actualización
Cómo se evitaron los potenciales errores en la
planeados teniendo en cuenta
formulación de la guía
las Guías de Práctica Clínica Aplicabilidad
y/o Medicina Basada en la Cada cuánto, y cómo, se monitorizará la adherencia a la
Evidencia que la institución ha guía
desarrollado, adoptado o
adaptado.
SUBGERENTE
Digitación de las guías clínicas ya revisadas y aprobación
MISIONAL CIENTIFICO
del documento final
SUBGERENTE
Socialización de las guías clínicas ajustadas en Comité
MISIONAL CIENTIFICO
Técnico
SUBGERENTE
Elaborar listas de chequeo para evalauar la aplicación de
MISIONAL CIENTIFICO
las guías clínicas de atención
SUBGERENTE
Evaluar periódicamente la adherencia a las guías clínicas
MISIONAL CIENTIFICO
por servicios y establecer trazabilidad de los resultados
SUBGERENTE
Definir planes de mejoramiento individual y colecvtivos
MISIONAL CIENTIFICO
frente a los resultados de la adherencia a guías clínicas
SUBGERENTE CALIDAD
Definir formalmente los procedimientos asistenciales que CIENTIFICO CONTROL
MISIONAL X
requieran consentimiento informado en el Hospital COORDINADOR INTERNO
MEDICO AUTOCONTROL
Ajustar el formato de consentimiento informado desde el SUBGERENTE CALIDAD

MISIONAL CIENTIFICO CONTROL
punto de vista jurídico, asistencial y de entendimiento por APOYO ENFERMERAS
X
INTERNO
el usuario JURIDICA AUTOCONTROL
Socializar periódicamente al equipo de salud el formato

de consentimiento informado en charlas que incluyan la SUBGERENTE CALIDAD
CIENTIFICO CONTROL
importancia de su diligenciamiento adecuado, el MISIONAL
COORDINADOR
X X
INTERNO
entendimiento por parte del usuario y la suscripción del MEDICO AUTOCONTROL
mismo
SUBGERENTE
5. (5) Existe un proceso de CIENTIFICO CALIDAD
Diseñar una lista de chequeo para aplicar al COORDINADOR CONTROL
registro para la atención y el EVALUACION X
Revisar y fortalecer la información consentimiento informado diligenciado Falta de la cultura de la educación del MEDICO, INTERNO
tratamiento. AUDITORIA AUTOCONTROL
entregada a los usuarios a través 5 5 5 125 usuario hasta el entendimiento del
5.3. Se obtiene consentimiento informado MEDICA
del consentimiento informado
consentimiento informado, si
aplica en este momento[10]. Aplicar periódicamente la lista de chequeo a una muestra SUBGERENTE CALIDAD
CIENTIFICO CONTROL
de consentimientos informados y contar con tendencias MISIONAL
COORDINADOR
X X
INTERNO
de trazabilidad de la calidad del registro MEDICO AUTOCONTROL
SUBGERENTE
CIENTIFICO CALIDAD
Evaluar periódicamente el entendimiento del usuario COORDINADOR CONTROL
EVALUACION X X
frente al consentimiento informado MEDICO, INTERNO
AUDITORIA AUTOCONTROL
MEDICA
SUBGERENTE
CIENTIFICO CALIDAD
Adoptar las acciones de mejora para garantizar el COORDINADOR CONTROL
EVALUACION X X
entendimiento del usuario del consentimiento informado MEDICO, INTERNO
MEDICA
SUBGERENTE
CIENTIFICO CALIDAD
Elaborar listas de chequeo para evaluar la calidad formal COORDINADOR CONTROL
EVALUACION X
y de contenido de los registros de la Historia clínica MEDICO, INTERNO
17. (17) La organización MEDICA
garantiza un proceso para la
Fortalecer la evaluación de la calidad Resistencia del equipo de salud para
revisión del plan individual de CALIDAD
formal y de contenido de la Historia 5 5 5 125 Evaluar periódicamente la calidad formal y de contenido mejorar la calidad del registro en la
atención y sus resultados EVALUACION
AUDITORIA
X X CONTROL
Clínica de los registros de la Historia clínica por servicios y Historia Clínica MEDICA INTERNO
tomando como base la historia
establecer trazabilidad de los resultados AUTOCONTROL
clínica
Definir planes de mejoramiento individual y colecvtivos CALIDAD

AUDITORIA CONTROL
frente a los resultados de la calidad formal y de contenido EVALUACION
MEDICA X X INTERNO
de los registros de la Historia clínica AUTOCONTROL
NUMERO ACTIVIDADES
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
21 COMPLETO 0 0
EN DESARROLLO 0 0
ATRASADO 0 0
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: SUBGERENTE CIENTIFICO % CUMPLIMIENTO

COMPLETO 0% 0%
GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALA EN DESARROLLO 0% 0%
ATRASADO 0% 0%
NO INICIADO 0% 0%
ATRIBUTO DE INDICADORES DEL Medición

CALIDAD A Medición esperada Seguimiento 1 Seguimiento 2
MEJORAR MEJORAMIENTO inicial
Seguridad % de adherencia a Guías
% de calidad formal y de
Pertinencia contenido de la Historia
clínica
% de calidad del
Continuidad consentimiento
informado
% de entendimiento del
usuario del
Aceptabilidad consentimiento
informado
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
Seg
urid
ad
Con
tinu
idad
Coo
rdin
ació
n
Co
mp
ete
ncia
Ace
pta
bilid
ad
Efec
tivid
ad
Pert
inen
cia
Efici
enci
a
BELTRAN DEL SOCORRO GRUPO DE ESTÁNDARES: AMBULATORIOS Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009
LÍDER DEL GRUPO: SUBGERENTE CIENTIFICO Fecha de elaboración: Agosto 14 de 2009
SEGUIMIENTO 1: SEGUIMIENTO 2:
PRIORIZACIÓN PROCESO PERSONA Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09 Fecha Sep 21 al 25 de Fecha: Nov 03 a 09 de
RECURSOS 2009 2009
ESTANDAR/ CALIDAD OPORTUNIDAD DE BARRERAS DE RESPONSABLE RESPONSABLE
ACCIONES DE MEJORAMIENTO ADICIONAL
ESPERADA MEJORA MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Responsable
Riesgo Costo Volumen Total MEJORAMIENTO LA ACCIÓN ES $ Estado Estado
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 del seguimiento
Documentar un procedimiento para la medición trimestral

de tiempos de espera del usuario en los siguientes CALIDAD -
momentos de verdad: tiempo para llegar a la ventanilla TRABAJO
CONTRO
MISIONAL SOCIAL -
de primera atención, tiempo para la asignación de citas, EVALUACION COORDINADOR
X INTERNO-
tiempo para facturación del servicio, tiempo de espera en AUTOCONTRO
MEDICO
salas de espera para ser atendido a la hora de la cita L
asignada
TRABAJO
SOCIAL
CALIDAD -
SUBGERENCIA
CONTRO
CIENTIFICA-
Asignar responsables de medir tiempos de espera MISIONAL
COORDINACIÓN
X INTERNO-
42. (20) La organización AUTOCONTRO
MEDICA-
L
cuenta con estándares de CALIDAD-
Disminuir los tiempos de Cultura de la llegada en la GERENCIA
espera para informar
espera del usuario en los madrugada de los pacientes
cuánto tiempo deben 5 5 5 125
momentos de verdad de la para alcanzar turnos
esperar los pacientes para CALIDAD -
atención ambulatoria Débil enfoque en el usuario SUBGERNCIA
acceder a la consulta o CONTRO
realización de exámenes. Socialización del procedimiento de medición de tiempos CIENTIFICA-
MISIONAL X INTERNO-
de espera a los colaboradores involucrados TRABAJO
AUTOCONTRO
SOCIAL
L
CALIDAD -
Medición de tiempos de espera trimestralmente en los SUBGERENCIA
CONTRO
MISIONAL CIENTIFICA -
diferentes servicios. En la primera medición se debe EVALUACION TRABAJO
X X INTERNO-
establecer una línea de base y una meta de reducción AUTOCONTRO
SOCIAL
L
CALIDAD -
CONTROL CONTRO
Realizar trazabilidad en los tiempos de espera y lograr
EVALUACION INTERNO X X INTERNO-
tendencias a la disminución de los tiempos de espera CALIDAD AUTOCONTRO
L
CALIDAD -
Obtener el listado de las diez primeras causas de SUBGERENCIA CONTRO
morbilidad por servicios MISIONAL CIENTIFICA - X INTERNO-
Revisar las guías clínicas existentes ( a corte de Julio) ENFERMERAS AUTOCONTRO
L
SUBGERENCIA CALIDAD -
CIENTIFICA - CONTRO
Recolección de información entre los profesionales para
MISIONAL PERSONAL X INTERNO-
identificar las guías a revisar y ajustar MEDICO - AUTOCONTRO
ENFERMERAS L
CALIDAD -
CESAR CONTRO
Designación del equipo de trabajo asistencial para el
MISIONAL BARAJAS - X INTERNO-
ajuste y revisión de las Guías clínicas JAVIER REYES AUTOCONTRO
L
48. (30) La organización CALIDAD -

Ubicación del lugar con las ayudas de internet y consulta CONTRO
cuenta con un de bases de datos y equipos de cómputo para el trabajo
MISIONAL SUBGERENTE
X INTERNO-
mecanismo que APOYO CIENTIFICO
del equipo de profesionales AUTOCONTRO
garantiza que en los L
Revisar y ajustar las Resistencia a la aplicación de
procesos de atención o
guías de atención a nivel guías clínicas por especialistas CALIDAD -
cuidados en salud a sus
institucional, teniendo en 5 5 5 125 Falta de herramientas logísticas CONTRO
pacientes, así como el Definición del cronograma de trabajo del equipo para la investigación de la SUBGERENTE
cuenta medicina basada asistencial seleccionado
MISIONAL
CIENTIFICO
X INTERNO-
manejo de sus eventos evidencia AUTOCONTRO
en evidencia
adversos, están sujetas L
a las guías de práctica
clínicas previamente
definidas Revisión de las guías clínicas de acuerdo a evidencia y
documentación de los ajustes. Las guías clínicas deben
incluír:
De quién es la responsabilidad de hacer la guía
Cuáles son los objetivos de la guía
Cuál fue el grupo que se reunió e hizo la guía
Identificación, clasificación e interpretación de la SUBGERENTE CALIDAD -
evidencia CIENTIFICO CONTRO
Formulación explicita de recomendaciones MISIONAL - CESAR X X X X X X X X X X X X X INTERNO-
Costos y beneficios de la guía BARAJAS - AUTOCONTRO
Cada cuánto se hará la actualización JAVIER REYES L
Cómo se evitaron los potenciales errores en la
formulación de la guía
Aplicabilidad
Cada cuánto, y cómo, se monitorizará la adherencia a la
guía
81. (70) La organización CALIDAD -
podrá contar con un Diseñar un proceso de información al usuario al egreso CONTRO
proceso o mecanismo, al del paciente de la atención ambulatoria para informarle MISIONAL TRABAJO X INTERNO-
los trámites a seguir SOCIAL AUTOCONTRO
egreso del proceso de L
atención al paciente,
CALIDAD -
donde se le informe CONTRO
sobre los trámites que Asignar los colaboradores responsables de informar al SUBGERNCIA
MISIONAL X INTERNO-
usuario al egreso de los servicios ambulatorios CIENTIFICA
estos deben realizar en AUTOCONTRO
caso de necesitar un Implementar un proceso de L
Falta de recurso humano para CALIDAD -
información al usuario al
proceso de remisión o egreso de los servicio
5 5 5 125 el cumplimiento del CONTRO
Implementar el proceso de información del usuario al procedimiento TRABAJO
solicitud de cita con otro ambulatorios egreso de los servicios ambulatorios
MISIONAL
SOCIAL
X INTERNO-
prestador. Este proceso AUTOCONTRO
L
podrá estar en cabeza
del profesional tratante o
en otro personal de la CALIDAD -
CONTROL
CONTRO
organización que ha sido Evaluar la satisfacción del usuario por la información MISIONAL INTERNO -
X INTERNO-
oficialmente delegado recibida al egreso de los servicios EVALUACION TRABAJO
AUTOCONTRO
SOCIAL.
para realizar dicha L
labor40.
NUMERO ACTIVIDADES
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
15 COMPLETO 0 0
EN
DESARROLLO
0 0
ATRASADO 0 0
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: SUBGERENTE CIENTIFICO % CUMPLIMIENTO

COMPLETO 0% 0%
EN
0% 0%
ATRASADO 0% 0%
NO INICIADO 0% 0%
ATRIBUTO DE INDICADORES DEL Medición Seguimi

MEJORAR MEJORAMIENTO inicial ento 1
Seguridad % de adherencia a Guías
Tiempo de espera en los

Pertinencia momentos de contacto del
usuario con el Hospital
% de Satisfacción del
Continuidad usuario por la información
recibida
COMPLET
O
EN
DESARR
OLLO
ATRASAD
O
NO
INICIADO
Seg
urid
ad
Con
tinui
dad
Coo
rdin
ació
n
Co
mpe
tenc
ia
Ace
pta
bilid
ad
Efec
tivid
ad
Pert
inen
cia
Efici
enci
a
FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACI
GRUPO DE ESTÁNDARES: LABORATORIO CLINICO Plan de Mejoramiento del Mes
LÍDER DEL GRUPO: ASTRID ACEVEDO - BACTERIOLOGA Fecha de elaboración:Agosto 14
PRIORIZACIÓN PROCESO Aug-09 Sep-09

PERSONA
RESPONSABLE
ESTANDAR/ CALIDAD RESPONSABLE
OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN
ESPERADA DE
EJECUCIÓN DE
Volume LA ACCIÓN Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem
Riesgo Costo Total MEJORAMIENTO
n 1 2 3 4 1 2 3 4
Astrid Acevedo
Definir formalmente los criterios que deben cumplir las Flor Estella
órdenes de laboratorios expedidas por los profesionales Apoyo Diagnostico Caicedo - X
médicos Bacteriologas de
Lab Clinico
Astrid Acevedo
115 (35) La organización cuenta Socializar periódicamente a través de charlas a los Flor Estella
con protocolos donde se profesionales médicos de los diferentes servicios los Apoyo Diagnostico Caicedo - X
criterios de calidad de las órdenes de laboratorios Bacteriologas de
definen criterios explícitos de la Lab Clinico
Resistencia la cumplimiento de los
información clínica mínima que Implementar un proceso para mejorar la calidad
5 5 5 125 criterios que deben cumplir las
debe contener las solicitudes de de las solicitudes de exámenes de laboratorio solicitudes de laboratorios Astrid Acevedo
exámenes. Inclusive aquellos Evaluar periódicamente la calidad de las solicitudes de Flor Estella
que son de urgencias o se laboratorios clínicos y obtener trazabilidad en los datos Apoyo Diagnostico Caicedo -
hacen en horario nocturno por profesionales y por servicios Bacteriologas de
Lab Clinico
Astrid Acevedo
Implementar acciones de mejoramiento individuales y Flor Estella
colectivas de acuerdo a los resultados de la evalaución Apoyo Diagnostico Caicedo -
de la calidad de las órdenes de laboratorios Bacteriologas de
Lab Clinico
Astrid Acevedo
Definir formalmente los criterios que deben cumplir los Flor Estella
reportes de los resultados de los laboratorios clínicos Apoyo Diagnostico Caicedo - X
solicitados Bacteriologas de
Lab Clinico
Astrid Acevedo
Socializar periódicamente a través de charlas a los Flor Estella
129. (52) La organización profesionales del laboratorio los criterios de calidad de los Apoyo Diagnostico Caicedo - X
reportes de los resultados de los laboratorios Bacteriologas de
cuenta con un proceso donde
Implementar un proceso para mejorar la calidad Resistencia la cumplimiento de los Lab Clinico
se especifica la información
de los reportes de los resultados del laboratorio 5 5 5 125 criterios que deben cumplir los reportes
mínima que debe contener los de los resultados de los laboratorios
clínico Astrid Acevedo
reportes de resultados y se Evaluar periódicamente la calidad de los reportes de los Flor Estella
evalúa su adherencia. resultados de los laboratorios y obtener trazabilidad en Apoyo Diagnostico Caicedo -
los datos Bacteriologas de
Lab Clinico
Implementar acciones de mejoramiento individuales y Astrid Acevedo

Flor Estella
colectivas de acuerdo a los resultados de la evalaución
Apoyo Diagnostico Caicedo -
de la calidad de los reportes de los resultados de los Bacteriologas de
laboratorios Lab Clinico
Astrid Acevedo
Flor Estella
Publicación en salas de espera de información previa a la
Apoyo Diagnostico Caicedo - X
atención en el laboratorio clínico Bacteriologas de
Lab Clinico
Astrid Acevedo
Flor Estella
Elaborar ruta del usuario para acceder a la toma de
Apoyo Diagnostico Caicedo - X
exámenes en el laboratorio clínico Bacteriologas de
Lab Clinico
Astrid Acevedo
Socializar al personal responsable de la recepción del Flor Estella
paciente Ruta del usuario para acceder a la toma de Apoyo Diagnostico Caicedo - X
exámenes en el laboratorio clínico Bacteriologas de
Lab Clinico
Astrid Acevedo
realizar charlas informativas a los profesionales respecto Flor Estella
a la información relacionada a la atención en el Apoyo Diagnostico Caicedo -
105. (20) Existe un proceso de Bacteriologas de
admisión y preparación del paciente Implementar procedimientos y herramientas que
laboratorio clínico.
Lab Clinico
para la atención, durante el cual se
le orienta sobre lo que debe hacer
permitan orientar al paciente sobre lo que 4 4 4 64
antes de la atención por el técnico o debe hacer antes de la atención por el técnico o Elaborar el procedimiento de admisión, toma y entrega de Astrid Acevedo
profesional a cargo. profesional a cargo. resultados de laboratorio clínico que incluye todos los Flor Estella
pasos desde la recepción hasta la salida del paciente y la Apoyo Diagnostico Caicedo - X
información que se le debe brindar durante el proceso de Bacteriologas de
atención Lab Clinico
Astrid Acevedo
Flor Estella
Socializar procedimiento de admisión, toma y entrega de
resultados de laboratorio clínico Bacteriologas de
Lab Clinico
Capacitar periódicamente al personal responsable de la

recepción del paciente para que este en capacidad de
Brindar información clara sobre los verdaderos pasos que Astrid Acevedo
Flor Estella
debe seguir para obtener un servicio y además pueda
orientarlo sobre los tramites administrativos (documentos Bacteriologas de
que debe presentar para solicitar dicho servicio). Incluir Lab Clinico
en estas capacitaciones socialización de la ruta e
atención para laboratorio clínico
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
15
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: ASTRID ACEVEDO - BACTERIOLOGA
GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALA
ATRIBUTO DE INDICADORES DEL

CALIDAD A
MEJORAR MEJORAMIENTO
% de solicitudes de
laboratorios con
Seguridad incumplimiento de los
criterios de calidad
% de reportes de los
resultados de los
Pertinencia laboratorios con
incumplimiento de los
criterios de calidad
Seg
urid
ad
Con
tinu
idad
Coo
rdin
ació
n
Co
mp
ete
ncia
Ace
pta
bilid
ad
Efec
tivid
ad
Pert
inen
cia
Efici
enci
a
ACREDITACIÓN
amiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre/ 2009
oración:Agosto 14 de 2009
SEGUIMIENTO 2:
SEGUIMIENTO 1: Fecha
Oct-09 Nov-09 Dec-09 Fecha: Nov 03 a 09
RECURSOS Sep 21 al 25 de 2009
de 2009
ADICIONALES
Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem $ Responsable
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 del seguimiento
Estado Estado
CALIDAD-
CONTROL
INTERNO-
AUTOCONTROL
CALIDAD-
CONTROL
X X
INTERNO-
AUTOCONTROL
CALIDAD-
CONTROL
X X
INTERNO-
AUTOCONTROL
CALIDAD-
CONTROL
X X
INTERNO-
AUTOCONTROL
CALIDAD-
CONTROL
INTERNO-
AUTOCONTROL
CALIDAD-
CONTROL
X X
INTERNO-
AUTOCONTROL
CALIDAD-
CONTROL
X X
INTERNO-
AUTOCONTROL
CALIDAD-
CONTROL
X X
INTERNO-
AUTOCONTROL
CALIDAD-
CONTROL
INTERNO-
AUTOCONTROL
CALIDAD-
CONTROL
INTERNO-
AUTOCONTROL
CALIDAD-
CONTROL
INTERNO-
AUTOCONTROL
CALIDAD-
CONTROL
X
INTERNO-
AUTOCONTROL
CALIDAD-
CONTROL
INTERNO-
AUTOCONTROL
CALIDAD-
CONTROL
X
INTERNO-
AUTOCONTROL
CALIDAD-
CONTROL
X X
INTERNO-
AUTOCONTROL
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO 0 0
EN
DESARROLLO
0 0
ATRASADO 0 0
NO INICIADO 0 0
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO 0% 0%
EN
DESARROLLO
0% 0%
ATRASADO 0% 0%
NO INICIADO 0% 0%
Medición Seguimiento
Medición esperada Seguimiento 2
inicial 1
COMPLETO
EN
DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA
BELTRAN DEL SOCORRO GRUPO DE ESTÁNDARES: IMAGENOLOGIA Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Noviembre / 2009
PROCESO
PERSONA RECURSO SEGUIMIENTO 1: septiembre
PRIORIZACIÓN BARRERAS DE RESPONSABL Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09 de 2009
ESTANDAR/ CALIDAD OPORTUNIDAD DE E DE LA RESPONSABLE S
ACCIONES DE MEJORAMIENTO MEJORAMIENT ACCIÓN DE
ESPERADA MEJORA EJECUCIÓN DE ADICIONA
Ries Volu O MEJORAMIEN LA ACCIÓN Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Responsable del
Costo Total Sem 4 LES $ Estado
go men TO 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 seguimiento
OFICINA DE
SUBGERENCIA
GESTION
Analizar los instructivos/protocolos CIENTIFICA-
Misional -Apoyo X CALIDAD -
existentes en el servicio de imagenologia COORDINACIÓN
CONTROL
MEDICA
INTERNO
OFICINA DE
Elaborar y/o ajustar nuevos SUBGERENCIA
GESTION
CIENTIFICA-
instructivos/protocolos de preparación Misional -Apoyo
COORDINACIÓN
X CALIDAD -
para cada estudio que lo requiere CONTROL
MEDICA
INTERNO
151(13) La organización OFICINA DE

SUBGERENCIA
tiene definidas unas guías o GESTION
CIENTIFICA-
instructivos, con criterios Socializar documentos Misional -Apoyo
COORDINACIÓN
X CALIDAD -
explícitos, y cuando el Diseñar ladocumentacion MEDICA
CONTROL
de preparaxcion previa Resistencia la INTERNO
examen o procedimiento así para el 100% de los cumplimiento de
lo requiera, donde se examenes ofrecidos en el los documentos OFICINA DE
establecen una serie de servicio de imagenología. SUBGERENCIA
GESTION
necesidades de preparación Evaluar la adherencia de los instructivos CIENTIFICA-
previa del paciente para la por parte de los usuarios COORDINACIÓN
CONTROL
realización del examen. MEDICA
INTERNO
OFICINA DE
Diseñar de un guion de informacion para SUBGERENCIA
GESTION
CIENTIFICA-
los usuarios del servicio de imagenologia Misional -Apoyo
COORDINACIÓN
X CALIDAD -
que incluya condicoiones de preparacion CONTROL
MEDICA
INTERNO
OFICINA DE
SUBGERENCIA
GESTION
Socializar guion de informacion para las CIENTIFICA-
usuarios COORDINACIÓN
CONTROL
MEDICA
INTERNO
OFICINA DE
Publicación en salas de espera de SUBGERENCIA
Apoyo GESTION
CIENTIFICA-
información previa a la atención en Diagnostico y
COORDINACIÓN
X CALIDAD -
imagenologia Terapéutico CONTROL
MEDICA
INTERNO
OFICINA DE
SUBGERENCIA
Apoyo GESTION
Elaborar ruta del usuario para acceder a CIENTIFICA-
Diagnostico y X CALIDAD -
la toma de exámenes en imagenologia Terapéutico
COORDINACIÓN
CONTROL
MEDICA
INTERNO
Socializar al personal responsable de la OFICINA DE

SUBGERENCIA
Apoyo GESTION
recepción del paciente Ruta del usuario CIENTIFICA-
para acceder a la toma de exámenes en Terapéutico
COORDINACIÓN
CONTROL
imagenologia MEDICA
INTERNO
realizar charlas informativas a los OFICINA DE

SUBGERENCIA
Apoyo GESTION
profesionales respecto a la información CIENTIFICA-
relacionada a la atención en Terapéutico
COORDINACIÓN
CONTROL
imagenologia MEDICA
INTERNO
158. (21) Existe un proceso Implementar

de admisión y preparación procedimientos y Elaborar el procedimiento de admisión,
del paciente para la atención herramientas que toma y entrega de resultados de Resistencia la OFICINA DE
y tratamiento, donde se le permitan orientar al imagenologia que incluye todos los cumplimiento de SUBGERENCIA
4 4 4 64 Apoyo GESTION
orienta sobre qué debe paciente sobre lo los CIENTIFICA-
pasos desde la recepción hasta la salida Diagnostico y
COORDINACIÓN
X CALIDAD -
hacer antes de la atención que debe hacer antes del paciente y la información que se le procedimientos. Terapéutico
MEDICA
CONTROL
por el técnico o profesional a de la atención por el debe brindar durante el proceso de INTERNO
cargo. técnico o profesional a atención
cargo.
158. (21) Existe un proceso Implementar
de admisión y preparación procedimientos y
del paciente para la atención herramientas que Resistencia la
y tratamiento, donde se le permitan orientar al cumplimiento de
4 4 4 64
orienta sobre qué debe paciente sobre lo los PROCESO
PERSONA RECURSO SEGUIMIENTO 1: septiembre
hacer antes de la atención que debe hacer antes PRIORIZACIÓN BARRERAS DE RESPONSABL
procedimientos. Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09 de 2009
porESTANDAR/ CALIDAD a
el técnico o profesional deOPORTUNIDAD DEel
la atención por ACCIONES DE MEJORAMIENTO
E DE LA
MEJORAMIENT ACCIÓN DE
RESPONSABLE S
cargo. ESPERADA técnicoMEJORA ADICIONA
EJECUCIÓN DE
o profesional a Ries Volu O MEJORAMIEN LA ACCIÓN Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Responsable del
cargo. Costo Total Sem 4 LES $ Estado
go men TO 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 seguimiento
OFICINA DE
Socializar procedimiento de admisión, SUBGERENCIA
Apoyo GESTION
CIENTIFICA-
toma y entrega de resultados de Diagnostico y
COORDINACIÓN
X CALIDAD -
imagenologia Terapéutico CONTROL
MEDICA
INTERNO
Capacitar periódicamente al personal

responsable de la recepción del paciente
para que este en capacidad de Brindar
información clara sobre los verdaderos OFICINA DE
pasos que debe seguir para obtener un SUBGERENCIA
Subsistemas de GESTION
CIENTIFICA-
servicio y además pueda orientarlo sobre Información /
COORDINACIÓN
X X CALIDAD -
los tramites administrativos (documentos SIAU CONTROL
MEDICA
que debe presentar para solicitar dicho INTERNO
servicio). Incluir en estas capacitaciones
socialización de la ruta e atención para
imagenologia
OFICINA DE
Identificar los posibles riesgos o fallas que se SUBGERENCIA
GESTION
pueden presentar durante la atención de un CIENTIFICA-
Misional -Apoyo X X CALIDAD -
paciente y realizar el respectivo mapa de COORDINACIÓN
CONTROL
riesgos del servicio de imagenologia. MEDICA
INTERNO

tiene identificados y OFICINA DE
SUBGERENCIA
Documentar el plan de manejo de los GESTION
definidos internamente principales riesgos definidos y la forma de Misional -Apoyo
CIENTIFICA-
X X CALIDAD -
una serie de fallas COORDINACIÓN
prevenirlos. CONTROL
MEDICA
(humanas o de sistemas INTERNO
Documentar el mapa Resistencia al
de soporte74) en la
de riesgos en la reporte
operación de los SUBGERENCIA
OFICINA DE
institución, hacer su 5 5 5 125 Reportar el 100% de los riesgos presentados oportuno y total GESTION
procesos prioritarios, los CIENTIFICA-
implementación y en el servicio y hacer su respectiva de los eventos Misional -Apoyo X X X X X X X X X X X CALIDAD -
cuales su sola presencia investigación, análisis y manejo.
COORDINACIÓN
CONTROL
segumiento. presentados. MEDICA
generan un sistema de INTERNO
investigación, análisis y
toma de decisiones para SUBGERENCIA
OFICINA DE
evitar un evento adverso Medir periódicamente la presentación de GESTION
Apoyo - CIENTIFICA-
estos eventos y la adherencia al plan de X X X X CALIDAD -
prevenible. manejo definido con sus medidas preventivas.
Evaluación COORDINACIÓN
CONTROL
MEDICA
INTERNO
OFICINA DE
SUBGERENCIA
Diseñar e Implementar acciones de mejora GESTION
CIENTIFICA-
que busquen tendencia a minimizar la Evaluación X X CALIDAD -
COORDINACIÓN
ocurrencia de dichos eventos. CONTROL
MEDICA
INTERNO
OFICINA DE
Diseñar un formato de control de entrega de SUBGERENCIA
GESTION
resultados que contenga información relevante CIENTIFICA-
Misional -Apoyo X X CALIDAD -
como firma del usuario, identificación, tipo de COORDINACIÓN
CONTROL
exámen solicitado y nombre de quien entrega. MEDICA
INTERNO
contará con un proceso OFICINA DE
Falta de SUBGERENCIA
registrar el numero de entregas de resultados GESTION
para identificar y CIENTIFICA-
Implementar un control equivocados con su respectivo plan de compromiso Misional -Apoyo
COORDINACIÓN
X X X X X X X X X X X X CALIDAD -
cuantificar la entrega de manejo. CONTROL
que permita identificar y par diligenciar MEDICA
resultados a pacientes INTERNO
cuantificar estos la información
equivocados. En estos eventos. Dejar
5 4 5 100
completa. No
casos se deberá generar constancia de lo SUBGERENCIA
OFICINA DE
Evaluar periódicamente la tendencia de reportar el total GESTION
una respuesta inmediata realizado. Apoyo - CIENTIFICA-
ocurrencia de estos eventos, cuantificarla y de los eventos X X CALIDAD -
a los interesados, determinar posibles causas.
Evaluación COORDINACIÓN
CONTROL
presentados. MEDICA
dejando constancia de INTERNO
dicha anomalía.
OFICINA DE
SUBGERENCIA
GESTION
Definir planes de mejora que conlleven a CIENTIFICA-
Evaluación X X CALIDAD -
reducir o eliminar la presencia de este evento. COORDINACIÓN
CONTROL
MEDICA
INTERNO
bre / 2009
SEGUIMIENT
O 2: noviembre
de 2009
Estado
SEGUIMIENT
O 2: noviembre
de 2009
Estado
GRUPO DE ESTÁNDARES: IPS INTEGRADAS EN RED Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009
PRIORIZACIÓN PROCESO PERSONA Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09

ESTANDAR/ CALIDAD RESPONSABLE RESPONSABLE
OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE
ESPERADA Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem
Riesgo Costo Volumen Total MEJORAMIENTO LA ACCIÓN 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
Diseñar un modelo de prestación de servicios. 5 4 5 100 Elaborar el modelo de prestación de servicios de la ESE
COORDINACION
MISIONAL MEDICA
X
APOYO SUBDIRECCION
CIENTIFICA
287. (1) Si la red de prestación Adecuar el portafolio de servicios por sedes y 5 5 5 125 Adecuar el portafolio de servicios por sedes.
cuenta con una diferenciación desplegarlo a los clientes internos y externos.
COORDINACION
explícita de servicios por cada MISIONAL MEDICA
No actualización del enfoque solicitado. X
prestador*, esta información APOYO SUBDIRECCION
debe ser clara para el usuario, CIENTIFICA
así como para el PAC.
Desplegar portafolio a los clientes internos y externos.

COORDINACION
MISIONAL MEDICA
X
APOYO SUBDIRECCION
CIENTIFICA
Diseñar proceso de referencia y contrareferencia 5 5 5 125 Documentar el proceso de referencia y contrareferencia entre las COORDINACION
entre las sedes. sedes. MISIONAL MEDICA
288. (2) Para el caso anterior, la No elaboración del enfoque solicitado X
APOYO SUBDIRECCION
gerencia de la red garantiza que CIENTIFICA
cuenta con procesos diseñados
e implementados para Validar e implementar el proceso con el cliente 5 5 5 125 Realizar jornada de validación y socialización del proceso de
determinar los mecanismos de interno. referencia y contrareferencia entre las sedes con el cliente
interno. Dejar evidencia.
referencia y contrarreferencia
entre los diferentes prestadores, COORDINACION
los cuales aseguran la MISIONAL MEDICA
Fallas en el despliegue X
coordinación y continuidad del APOYO SUBDIRECCION
CIENTIFICA
proceso de atención del
paciente
Fortalecer el procedimiento de evaluación del diligenciamiento COORDINACION

de historias clinicas. Asignar Responsable del proceso. MISIONAL MEDICA
X
APOYO SUBDIRECCION
CIENTIFICA
289. (3) La red cuenta con un
proceso centralizado de Implementar el procedimiento de evaluación del diligenciamiento
monitorización de la calidad de de HC
COORDINACION
las historias clínicas y de los MISIONAL MEDICA
resultados clínicos obtenidos, Fortalecer mediante el Comité de HC la X
Falta de compromiso por parte de los APOYO SUBDIRECCION
incluyendo el análisis de Eventos evaluación de los registros de la Historia 5 5 5 125
lideres de proceso y colaboradores CIENTIFICA
Adversos. Lo anterior no excluye clinica.
la participación de personal que
labora en cada una de las Socializar los resultados obtenidos de las mediciones realizadas
organizaciones que hacen parte al usuario interno.
COORDINACION
de la red. MISIONAL MEDICA
X
APOYO SUBDIRECCION
CIENTIFICA
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
8
APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: SUBGERENTE CIENTIFICO
GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALA
ATRIBUTO DE INDICADORES DEL Medición

CALIDAD A Me
MEJORAR MEJORAMIENTO inicial
% de Referencias
Seguridad Efectivas
% calidda de la historia
Pertinencia clínica.
Seg
urid
ad
Con
tinui
dad
Coo
rdin
ació
n
Co
mpe
tenc
ia
Ace
pta
bilid
ad
Efec
tivid
ad
Pert
inen
cia
Efici
enci
a
Octubre/ 2009
SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep SEGUIMIENTO 2: Fecha:

ov-09 Dec-09
RECURSOS 21 al 25 de 2009 Nov 03 a 09 de 2009
ADICIONALE
Sem Sem Sem Sem Sem S$ Responsable
4 1 2 3 4 del seguimiento
Estado Estado
OFICINA DE
GESTION
CALIDAD -
CONTROL
INTERNO
OFICINA DE
GESTION
CALIDAD -
CONTROL
INTERNO
OFICINA DE
GESTION
CALIDAD -
CONTROL
INTERNO
OFICINA DE
GESTION
CALIDAD -
CONTROL
INTERNO
OFICINA DE
GESTION
CALIDAD -
CONTROL
INTERNO
OFICINA DE
GESTION
CALIDAD -
CONTROL
INTERNO
OFICINA DE
GESTION
CALIDAD -
CONTROL
INTERNO
OFICINA DE
GESTION
CALIDAD -
CONTROL
INTERNO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO 0 0
EN
DESARROLLO
0 0
ATRASADO 0 0
NO INICIADO 0 0
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO 0% 0%
EN
DESARROLLO
0% 0%
ATRASADO 0% 0%
NO INICIADO 0% 0%
Medición esperada Seguimiento 1 Seguimiento 2

COMPLETO
EN
DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA GRUPO DE ESTÁNDARES: HABILITACION Y REHABILITACION Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Noviembre / 2009
BELTRAN DEL SOCORRO
PROCESO
PRIORIZACIÓN Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09
BARRERAS DE RESPONSABL PERSONA
ESTANDAR/ CALIDAD OPORTUNIDAD DE ACCIONES DE E DE LA RESPONSABLE
MEJORAMIENT ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE LA
ESPERADA MEJORA MEJORAMIENTO
O MEJORAMIEN ACCIÓN
TO
Riesgo Costo Volumen Total Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
Diseñar y documentar un
formato que permita evaluar o SUBGERENCIA
detectar poblacion en riesgo de Misional y CIENTIFICA-
X X
discapacidad, en los diferentes Apoyo COORDINACIÓN
centros educativos, MEDICA
comunidades y demás.
1. Diseñar Evaluaciones Realizar un cronograma de

192. (3) La institución SUBGERENCIA
que permitan detectar la actividades para la deteccion
promueve la detección y CIENTIFICA-
poblaciòn en riesgo temprana de la población en Resistencia la Misional X
diagnóstico tempranos de la COORDINACIÓN
2.Implementar programas riesgo y asignar responsables cumplimiento de
discapacidad en su ámbito MEDICA
para detectar patologìas de su cumplimiento. los criterios que
de influencia (centros 5 4 5 100
asociadas a discapacidad deben cumplir
educativos, instituciones y
3Realizar formatos las solicitudes
profesionales de salud, Aplicar los formatos de de laboratorios
de evaluaciòn
comunidad de usuarios, evaluación en los diferentes
4 Diseñar cronograma de SUBGERENCIA
otras organizaciones, etc.). grupos objeto y tabular la
actividades Misional y CIENTIFICA-
X X X X
información recolectada Apoyo COORDINACIÓN
priorizando población a MEDICA
intervenir según resultados.
Diseñar e implementar el plan SUBGERENCIA

de manejo de la población Misional y CIENTIFICA-
X X
priorizada de acuerdo a sus Apoyo COORDINACIÓN
condiciones de aseguramiento. MEDICA
193. (5) Existe un proceso SUBGERENCIA

de preparación para la Definir y documentar los
Misional y CIENTIFICA-
atención del usuario. Este criteros de preparaciíon del Apoyo COORDINACIÓN
X X
proceso incluye: usuario para la atención. MEDICA
§ Identificación de roles Socializar mensualmente a

o funciones del personal de través de charlas a los SUBGERENCIA
la institución en la atención 1.Documentar el proceso profesionales, personal del
Resistencia del
Misional y CIENTIFICA-
de los diferentes usuarios, de preparaciòn para la SIAU y a los usuarios sobre los
usuario al
Apoyo COORDINACIÓN
X X X X X X
según su discapacidad. atenciòn del usuario. cumplimiento de MEDICA
2. Brindar al criterios a tener en cuenta para los criterios que
paciente la informacion su atención. deben cumplir
§ Priorización de los especifica sobre el en la
Evaluar bimensualmente la
usuarios que deben personal que va ha información brindada por parte
preparación. SUBGERENCIA
atenderse y actualización de realizar su tratamiento 5 4 5 100
de los profesionales tratantes y
Poco Misional y CIENTIFICA-
X X X X
listas de espera, cuando teniendo en cuenta la el entendimiento por parte del
compromiso de Apoyo COORDINACIÓN
aplica. distincion de roles . los profesionales MEDICA
3.Contar con un paciente. tratantes para
§ Identificación de la personal especifico para la brindar la
información que se debe orientacion del usuario al información
proporcionar al usuario area respectiva y agilizar clara y precisa al
sobre su permanencia y el mismo. Implementar acciones de usuario.
mejoramiento individuales y SUBGERENCIA
atención, su pronóstico, Apoyo - CIENTIFICA-
documentación requerida colectivas de acuerdo a los Misional COORDINACIÓN
X X X
para iniciar la atención y resultados obtenidos en la MEDICA
aspectos administrativos y evaluación.
financieros.
09
SEGUIMIENTO 1: septiembre SEGUIMIENTO 2:

2009 noviembre 2009
RECURSOS
ADICIONALES $
Responsable
del seguimiento
Estado Estado
CALIDAD -
CONTRO
INTERNO-
AUTOCONTR
OL
CALIDAD -
CONTRO
INTERNO-
AUTOCONTR
OL
CALIDAD -
CONTRO
INTERNO-
AUTOCONTR
OL
CALIDAD -
CONTRO
INTERNO-
AUTOCONTR
OL
CALIDAD -
CONTRO
INTERNO-
AUTOCONTR
OL
CALIDAD -
CONTRO
INTERNO-
AUTOCONTR
OL
CALIDAD -
CONTRO
INTERNO-
AUTOCONTR
OL
CALIDAD -
CONTRO
INTERNO-
AUTOCONTR
OL
HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRÁN DEL FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIÓN
SOCORRO GRUPO DE ESTÁNDARES: DERECHOS DE LOS USUARIOS Plan de mejoramiento del mes de Agosto al mes de Diciembre
Fecha de elaboración___Agosto 14 de
LÍDER DEL GRUPO: MARIA EDITH PRADA JEFE DE ATENCION AL USUARIO 2009__________________
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO 1: septiembre
PRIORIZACIÓN PROCESO PERSONA 2: noviembre
Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09 RECURSOS 2009
2009
ESTANDAR/ CALIDAD OPORTUNIDAD DE BARRERAS DE RESPONSABLE DE RESPONSABLE
ACCIONES DE MEJORAMIENTO ADICIONALE
ESPERADA MEJORA Riesg Volum MEJORAMIENTO LA ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE Responsable del
Costo Total MEJORAMIENTO LA ACCIÓN Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 S$ Estado Estado
o en seguimiento
Diseño de estrategias de enseñanza de deberes y

derechos a los usuarios del Hospital acordes con el Gerencia-
nivel de entendimiento promedio de dichos usuarios Pedro Enrique
Subdirección
linares -Maria
(ejemplo: socialización activa en salas de espera, MISIONAL Cientifica-
Edith Prada X
entrega de material impreso con dibujos y diseños, APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
videos institucionales, pendones ilustrados, terapias administrativa y
Hernandez
lúdicas ) .Involucrar a todo el personal profesional y no financiera.
profesional.
Socialización periódica de las estrategias de enseñanza Gerencia-

Pedro Enrique
de deberes y derechos definidas a los colaboradores Subdirección
linares -Maria
MISIONAL Cientifica-
implicados en el cumplimiento de las mismas, APOYO
Edith Prada X
Subdirección
definiendo un cronograma y dejando firma como -Carlos Julio
administrativa y
constancia de dicha socialización. Hernandez
financiera.
Gerencia-
1. (1) Existe una declaración de Implementación de las estrategias para la enseñanza Pedro Enrique
Subdirección
linares -Maria
los derechos y deberes de los de los deberes y derechos midiendo su correcta MISIONAL Cientifica-
Edith Prada X X X X X X X X X X X X X X
pacientes o código de ética en la aplicación por parte de los colaboradores implicados en APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
organización que aplique al dicha implementación. administrativa y
Hernandez
proceso de atención al cliente, financiera.
incorporados dentro del plan de Avanzar en el despliegue e
direccionamiento estratégico de introyección de los deberes Gerencia-
la organización. y derechos a los usuarios y
5 5 5 125 Elaborar Protocolos de bienvenidad para cada servicio Pedro Enrique
Subdirección
que incluya Socielizacion de derechos y deberes al linares -Maria
familias. MISIONAL Cientifica-
usuario, pasos generalesde la atencion, Normas APOYO
Edith Prada X
Subdirección
89. (3) La organización garantiza generales de respeto, tiempo de espera para la -Carlos Julio
administrativa y
que los pacientes que van a ser atencion Hernandez
financiera.
atendidos conocen y comprenden
el contenido de la declaración de
sus derechos y deberes. Gerencia-
Pedro Enrique
Subdirección
linares -Maria
Socializar protocolo de bienvenida APOYO
Edith Prada X
Subdirección
-Carlos Julio
administrativa y
Hernandez
financiera.
Gerencia-
Pedro Enrique
Subdirección
linares -Maria
Implementar protocolo de bienvenida APOYO
Edith Prada X X
Subdirección
-Carlos Julio
administrativa y
Hernandez
financiera.
Gerencia-
Pedro Enrique
Subdirección
linares -Maria
Verificar uso de protocolo de bienvenida APOYO
Edith Prada X
Subdirección
-Carlos Julio
administrativa y
Hernandez
financiera.
Inclusión en las encuestas de satisfacción de los Gerencia-

usuarios que se realizan periódicamente una pregunta Pedro Enrique
Subdirección
linares -Maria
sobre el conocimiento de uno o más deberes y MISIONAL Cientifica-
Edith Prada X
derechos por los usuarios entrevistados y graficar la APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
1. (1) Existe una declaración de tendencia de los resultados para una muestra administrativa y
Hernandez
los derechos y deberes de los representativa. financiera.
Medir la introyección del
pacientes o código de ética en la
conocimiento en deberes y
organización que aplique al
derechos en los usuarios a
proceso de atención al cliente,
incorporados dentro del plan de
través de encuestas de 5 5 5 125
satisfacción, en llamadas Gerencia-
direccionamiento estratégico de Pedro Enrique
postventa en población Socialización de los resultados del nivel de Subdirección
la organización. linares -Maria
priorizada. conocimiento en deberes y derechos por los usuarios a MISIONAL Cientifica-
Edith Prada X
los colaboradores de los servicios con el fin de lograr la APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
definición de acciones de mejoramiento. administrativa y
Hernandez
financiera.
Gerencia-
Pedro Enrique
Redactar la política de humanización de los servicios en Subdirección
linares -Maria
92. (6) La organización garantiza el Hospital y presentarla a la Gerencia para su firma y Edith Prada X
APOYO Subdirección
que el proceso de atención a los expedición como documento formal. -Carlos Julio
administrativa y
pacientes se proveerá atendiendo Documentar y socializar Hernandez
financiera.
al respeto que merece la una política de
condición de paciente, humanización del hospital 5 5 5 125
independiente de sexo, edad, que incluya el buen trato al Gerencia-
Socialización periódica de la Política de humanización Pedro Enrique
religión, grupo étnico, usuario y el respeto. linares -Maria
Subdirección
preferencias sexuales o condición de los servicios en el Hospital y medir el nivel de MISIONAL Cientifica-
Edith Prada X X
médica. conocimiento de la mismas tanto en profesionales como APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
no profesionales, administrativos o asistenciales. administrativa y
Hernandez
financiera.
Gerencia-
Redactar la propuesta para la realización de talleres de Pedro Enrique
Subdirección
linares -Maria
humanización de los servicios para los colaboradores MISIONAL Cientifica-
Edith Prada X
asistenciales y administrativos que interactúen con el APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
usuario y presentarla a la Gerencia para su aprobación. administrativa y
Hernandez
financiera.
92. (6) La organización garantiza
que el proceso de atención a los
pacientes se proveerá atendiendo Realizar talleres
al respeto que merece la permanentes sobre trato
condición de paciente, humanizado y calidad del 5 5 5 125 Pedro Enrique
Gerencia-
independiente de sexo, edad, servicio con enfoque en el Subdirección
linares -Maria
Contratación de los talleres de humanización definidos MISIONAL Cientifica-
religión, grupo étnico, cliente. Edith Prada X
en la propuesta presentada a la Gerencia. APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
preferencias sexuales o condición administrativa y
médica. Hernandez
financiera.
Gerencia-
Pedro Enrique
Subdirección
linares -Maria
Realización de los talleres de humanización de acuerdo MISIONAL Cientifica-
Edith Prada X X X X X X X X X X
al cronograma definido. APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
administrativa y
Hernandez
financiera.
Realización semestralmente de preguntas escritas Gerencia-

Pedro Enrique
sobre los deberes y derechos de los usuario a los Subdirección
linares -Maria
Falta de Humanización de MISIONAL Cientifica-
colaboradores asistenciales y administrativos, APOYO
Edith Prada X
Subdirección
los servicios -Carlos Julio
profesionales y no profesionales, definiendo el nivel de administrativa y
Resistencia al cambio Hernandez
respuesta (estándar) esperado. financiera.
Creencia que el tema sólo
2. (2) La organización garantiza es competencia de la
que el personal que labora en la oficina de Atención al
Medir el conocimiento de
misma ha sido entrenado en el usuario. Gerencia-
los deberes y derechos de Pedro Enrique
Subdirección
contenido de la declaración de los linares -Maria
los funcionarios del
deberes y derechos de los
hospital tanto en los
5 4 5 100 Socialización de los resultados de la aplicación de las MISIONAL
Edith Prada X
Cientifica-
pacientes o en el código de ética, preguntas escritas a cada colaborador. APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
administrativos como administrativa y
y cuenta con herramientas para Hernandez
asistenciales. financiera.
evaluar que estos comprenden y
siguen sus directrices.
Gerencia-
Definición de acciones de mejora para los Pedro Enrique
Subdirección
linares -Maria
colaboradores que no cumplieron con el estándar MISIONAL Cientifica-
Edith Prada X
esperado para el nivel de conocimiento de los deberes APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
y derechos de los usuarios. administrativa y
Hernandez
financiera.
Inclusión en las estrategias de enseñanza de deberes y Gerencia-

derechos a los familiares de los usuarios del Hospital Pedro Enrique
Subdirección
linares -Maria
que están en condiciones especiales que les impiden el MISIONAL Cientifica-
Edith Prada X
entendimiento de la información, acordes con el nivel APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
de entendimiento promedio de dichos usuarios aquellas administrativa y
Hernandez
90. (4) En los casos en que los especiales cuando los usuarios. financiera.
derechos de los pacientes deban Documentar y socializar un
ser informados a estos, y las proceso para la enseñanza
condiciones de los pacientes no de deberes y derechos de
Socialización periódica de las estrategias de enseñanza Gerencia-
permitan que comprendan su los usuarios a los Pedro Enrique
Subdirección
contenido (infantes, limitaciones familiares de pacientes con 5 4 5 100 de deberes y derechos definidas a los colaboradores MISIONAL
linares -Maria
Cientifica-
mentales, etc.), la organización condiciones especiales que implicados en el cumplimiento de las mismas, APOYO
Edith Prada X
Subdirección
debe garantizar que estos sean les impiden el definiendo un cronograma y dejando firma como -Carlos Julio
administrativa y
constancia de dicha socialización. Hernandez
informados y entendidos por un entendimiento de los financiera.
acompañante con capacidad de mismos.
comprensión.
Gerencia-
Implementación de las estrategias para la enseñanza Pedro Enrique
Subdirección
linares -Maria
de los deberes y derechos a usuarios en condiciones MISIONAL Cientifica-
Edith Prada X X X X X X X X X X X X X X
especiales midiendo su correcta aplicación por parte de APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
los colaboradores implicados en dicha implementación. administrativa y
Hernandez
financiera.
Gerencia-
Pedro Enrique
Medición del impacto de los talleres de humanización Subdirección
linares -Maria
92. (6) La organización garantiza con la disminución de las quejas por mal trato, mala Edith Prada X
Medir la adherencia a la APOYO Subdirección
que el proceso de atención a los información y peloteo de pacientes. -Carlos Julio
administrativa y
política de humanización Hernandez
pacientes se proveerá atendiendo financiera.
por parte de los
al respeto que merece la
profesionales de los
condición de paciente,
servicios y correlacionar
5 4 5 100
independiente de sexo, edad,
con las quejas por mal
religión, grupo étnico,
trato interpuestas por los
preferencias sexuales o condición
usuarios.
médica.
92. (6) La organización garantiza
Medir la adherencia a la
que el proceso de atención a los
política de humanización
pacientes se proveerá atendiendo
por parte de los
al respeto que merece la Diseño de acciones de mejora para los colaboradores Gerencia-
profesionales de los Pedro Enrique
condición de paciente,
servicios y correlacionar
5 4 5 100 implicados en quejas por mal trato, mala información o linares -Maria
Subdirección
independiente de sexo, edad, MISIONAL Cientifica-
con las quejas por mal quejas relacionadas con la no humanización de los APOYO
Edith Prada X
Subdirección
religión, grupo étnico, servicios y monitorear el cumplimiento de dichas -Carlos Julio
trato interpuestas por los administrativa y
preferencias sexuales o condición acciones de mejora. Hernandez
usuarios. financiera.
médica.
Inclusión en las encuestas de satisfacción de los Gerencia-

usuarios que se realizan periódicamente una pregunta Pedro Enrique
Subdirección
90. (4) En los casos en que los linares -Maria
sobre el conocimiento de uno o más deberes y MISIONAL Cientifica-
derechos de los pacientes deban Edith Prada X
derechos por los familiares de usuarios en condición APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
ser informados a estos, y las especial y graficar la tendencia de los resultados para administrativa y
Hernandez
condiciones de los pacientes no Medir el conocimiento de una muestra representativa. financiera.
permitan que comprendan su deberes y derechos a los
contenido (infantes, limitaciones familiares y pacientes con 5 4 4 80
mentales, etc.), la organización limitaciones para el
debe garantizar que estos sean entendimiento. Pedro Enrique
Gerencia-
informados y entendidos por un Socialización de los resultados del nivel de Subdirección
linares -Maria
acompañante con capacidad de conocimiento en deberes y derechos por los usuarios a MISIONAL Cientifica-
Edith Prada X
comprensión. los colaboradores de los servicios con el fin de lograr la APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
definición de acciones de mejoramiento. administrativa y
Hernandez
financiera.
Gerencia-
91. (5) En los casos que el Inclusión en el procedimiento de ingreso del paciente Pedro Enrique
Subdirección
linares -Maria
paciente, por razones implícitas a un paso específico y explícito de la información que MISIONAL Cientifica-
Estandarizar el Edith Prada X
su sistema de afiliación al deben entregar los colaboradores de las ventanillas de APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
procedimiento de entrega administrativa y
Sistema General de Seguridad atención al usuario en procesos administrativos. Hernandez Gerencia-
de información a los Pedro Enrique financiera.
Social en Salud, no tenga Subdirección
usuarios que garantice que linares -Maria
derecho a los servicios que está
solicitando, la organización
los colaboradores de 4 4 5 80 Socialización del procedimiento
colaboradores relacionados.
definido a los MISIONAL
APOYO
Edith Prada X
Cientifica-
Subdirección
verificación de derechos -Carlos Julio
proveerá la explicación pertinente administrativa y
entreguen información al Hernandez Gerencia-
y los mecanismos que el paciente Pedro Enrique financiera.
usuario con dificultades Subdirección
podría seguir para acceder linares -Maria
administrativas.C37 Medición trimestral de la adherencia al procedimiento. Edith Prada X
potencialmente a dichos APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
servicios. administrativa y
Hernandez Gerencia-
Pedro Enrique financiera.
Levantamiento de las causas de no acceso de los Subdirección
linares -Maria
usuarios a los servicios mediante un proceso de APOYO
Edith Prada X
Subdirección
recolección de información probado. -Carlos Julio
administrativa y
91. (5) En los casos que el Hernandez
financiera.
Gerencia-
paciente, por razones implícitas a Pedro Enrique
Subdirección
su sistema de afiliación al linares -Maria
Realizar y ejecutar planes Envío mediante correspondencia a las diferentes MISIONAL Cientifica-
Sistema General de Seguridad Edith Prada X
de mejoramiento para que empresas afiliadoras las causas de no acceso. APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
Social en Salud, no tenga administrativa y
conjuntamente con las Hernandez
derecho a los servicios que está financiera.
solicitando, la organización
administradoras se 4 4 5 80
minimicen los trámites para
proveerá la explicación pertinente
los usuarios con Gerencia-
y los mecanismos que el paciente Pedro Enrique
dificultades de acceso. Subdirección
podría seguir para acceder Programar reuniones periódicas con las empresas linares -Maria
potencialmente a dichos afiliadoras para adoptar mejoras en las barreras de Edith Prada X
APOYO Subdirección
servicios. acceso presentadas. -Carlos Julio
administrativa y
Hernandez
financiera.
7. La participación de los
pacientes en investigaciones
Gerencia-
(clínicas o no) deben contar con Pedro Enrique
Subdirección
una aceptación escrita y explícita Diseñar un formato para la linares -Maria
Diseño de un formato para la negación de los servicios MISIONAL Cientifica-
de los mismos. Previo a esta aceptación o negación por Edith Prada X
aceptación se informará parte del paciente que hará
4 4 5 80 por los usuarios que incluya la firma del mismo. APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
administrativa y
Hernandez Gerencia-
oralmente y por escrito al parte de una investigación. Pedro Enrique financiera.
Socializar el formato de negación de servicios y Subdirección
paciente de dicha solicitud, MISIONAL
linares -Maria
Cientifica-
explicándole los alcances y distribuirlo en los diferentes servicios para su APOYO
Edith Prada X
Subdirección
riesgos de su participación. diligenciamiento cuando aplique. -Carlos Julio
administrativa y
Hernandez Gerencia-
Pedro Enrique financiera.
Subdirección
linares -Maria
Documentación, para firma del Gerente de la Política de MISIONAL Cientifica-
Edith Prada X
1. (1) Existe una declaración de Deberes y Derechos del Hospital. APOYO
-Carlos Julio
Subdirección
los derechos y deberes de los administrativa y
Hernandez
pacientes o código de ética en la Elevar la declaración de los financiera.
organización que aplique al deberes y derechos a un
proceso de atención al cliente, acto administrativo que
incorporados dentro del plan de emane de la alta dirección. Gerencia-
Pedro Enrique
Subdirección
direccionamiento estratégico de linares -Maria
la organización. 4 4 5 80 Socialización
Hospital
de la política de deberes y derechos del MISIONAL
APOYO
Edith Prada X
Cientifica-
Subdirección
-Carlos Julio
administrativa y
Hernandez
financiera.
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
34 INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO 0 0
EN
DESARROLLO 0 0
ATRASADO 0 0
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: MARIA EDITH PRADA JEFE DE ATENCION AL USUARIO % CUMPLIMIENTO
COMPLETO 0% 0%
EN
DESARROLLO
0% 0%
ATRASADO 0% 0%
GERENTE: FERNANDO VILLAREAL NO INICIADO 0% 0%
ATRIBUTO DE INDICADORES DEL

CALIDAD A MEJORAR Medición inicial Medición esperada Seguimiento 1 Seguimiento 2
MEJORAMIENTO
% de Usuarios que
Continuidad conocen mínimo un 70%
deber y un derecho
% de quejas por mal

Coordinación 0
trato al usuario
No. De quejas por

Aceptabilidad violación de deberes y 0
derechos
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
Seguridad
Continuidad
Coordinación
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
BELTRAN
DEL SOCORRO GRUPO DE ESTÁNDARES: SEGURIDAD DE PACIENTES Plan de mejoramiento del mes de Agosto al mes de Diciembre- 2009
LÍDER DEL GRUPO: PEDRO ENRIQUE LINARES-SUBGERENTE CIENTIFICO Fecha de elaboración: Agosto 14 de 2009
SEGUIMIENTO
PROCESO PERSONA SEGUIMIENTO 1:
PRIORIZACIÓN Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09 RECURSOS Octubre 05-09/09
2: Fecha:03-
ESTANDAR/ BARRERAS DE RESPONSABLE RESPONSABL 09/09
OPORTUNIDAD DE
CALIDAD ACCIONES DE MEJORAMIENTO MEJORAMIEN DE LA ACCIÓN E EJECUCIÓN
MEJORA DE DE LA ADICIONAL Responsable
ESPERADA Riesg Volum TO Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem
Costo Total MEJORAMIENTO ACCIÓN ES $ del Estado Estado
o en 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Gerencia- seguimiento
Construcción de la política de seguridad de Subdirección
Gestión de Cientifica- Asesora
pacientes del Hospital Subdirección x
Calidad de calidad
administrativa y
financiera.
Gerencia-
Subdirección
Socialización de la política de seguridad cada seis Gestión de Cientifica- Asesora
meses Subdirección x x x
Calidad de calidad
administrativa y
financiera.
Gerencia-
Subdirección
Adopción de la estructura funcional de la Gestión de Cientifica- Asesora
Subdirección x
seguridad de pacientes en el Hospital Calidad de calidad
45. (27) La administrativa y
organización financiera.
cuenta con guías Gerencia-
de reacción Dictar un curso de seguridad de pacientes a Subdirección
inmediata y manejo los líderes de las unidades funcionales Subdirección x
Calidad de calidad
de eventos asistenciales administrativa y
adversos que financiera.
potencialmente Aplicación semestral de la encuesta de Gerencia-
percepción de la seguridad de pacientes a Subdirección
sean producto de Gestión de Cientifica- Asesora
los procesos de una muestra representativa de funcionarios Subdirección x
Calidad de calidad
atención. del hospital y establecimiento de la línea de administrativa y
53. (35) La base financiera.
organización tiene
identificados y Implementación de las rondas de seguridad Gerencia-
mensuales con la participación de los Subdirección
definidos Gestión de Cientifica- Asesora
internamente una funcionarios directivos del Hospital y con el Subdirección x
Calidad de calidad
serie de fallas desarrollo de listas de chequeo para su administrativa y
(humanas o de registro y seguimiento. financiera.
sistemas de
soporte Implementación de las sesiones breves de Gerencia-
[28]) en la seguridad semanales con la participación del Subdirección
Desarrollar el funcionario referente de la seguridad de Gestión de Cientifica- Asesora
operación de los x
modelo de la pacientes y funcionarios de los servicios Calidad Subdirección de calidad
procesos
Seguridad de visitados con el desarrollo de listas de Resitencia al administrativa y
prioritarios, los financiera.
Pacientes en el chequeo para su registro y seguimiento cambio
cuales su sola
Hospital que Persistencia
presencia generan
incluya la de una cultura Gerencia-
un sistema de
formulación punitiva Subdirección
investigación, Socialización mensual del sistema de reporte Gestión de Cientifica- Asesora
estratégica de la Falta de x x x x x x x x
análisis y toma de del evento adverso en el Hospital Calidad Subdirección de calidad
Seguridad de compromiso administrativa y
decisiones para
pacientes, el en el reporte financiera.
evitar un evento 5 5 5 125
fortalecimiento de voluntario del
adverso
la cultura justa de evento Gerencia-
prevenible.
la seguridad y la Medición del reporte de los incidentes y adverso o Subdirección
55. (38) Los Gestión de Cientifica- Asesora
implementación eventos adversos y establecer trazabilidad en incidentes. x x x
sistemas de Calidad Subdirección de calidad
de barreras de el reporte Desconocimie
información de la administrativa y
seguridad, con nto del tema financiera.
organización
base en el análisis de seguridad
deben estar
de riesgos de los de pacientes Gerencia-
adecuados para
procesos Documentación del proceso de análisis de los Subdirección
identificar e Gestión de Cientifica- Asesora
prioritarios incidentes y eventos adversos utilizando el x
incorporar en el Calidad Subdirección de calidad
registro del modelo del Protocolo de Londres. administrativa y
paciente, si la financiera.
actual atención es
consecuencia de
un Evento Adverso
ambulatorio o un
reingreso a
consulta
ambulatoria por
causa no resuelta
en servicios de
de barreras de Desconocimie
información de la
seguridad, con nto del tema
organización
base en el análisis de seguridad
deben estar
de riesgos de los de pacientes
adecuados para
procesos
identificar e
prioritarios
incorporar en el
registro del
paciente, si la
actual atención es
consecuencia de Gerencia-
Implementación y realización mensual de los Subdirección
un Evento Adverso comités de seguridad para el análisis de los Gestión de Cientifica- Asesora
ambulatorio o un Subdirección x
incidentes y eventos adversos reportados o Calidad de calidad
reingreso a identificados administrativa y
consulta financiera.
ambulatoria por
causa no resuelta Gerencia-
Subdirección
en servicios de Realización del análisis a modo de fallo de Gestión de Cientifica- Asesora
urgencias u otro Subdirección x x
los procesos prioritarios asistenciales Calidad de calidad
servicio administrativa y
ambulatorio, así financiera.
estos servicios no
pertenezcan a la Gerencia-
Levantamiento de las barreras de seguridad Subdirección
organización Gestión de Cientifica- Asesora
donde actualmente para los procesos prioritarios analizados Subdirección x
Calidad de calidad
está siendo sobre el riesgo administrativa y
atendido. financiera.
Gerencia-
Subdirección
Identificación de los indicios de error para los Gestión de Cientifica- Asesora
Subdirección x
procesos prioritarios asistenciales Calidad de calidad
administrativa y
financiera.
Gerencia-
Documentación de las guías de reacción Subdirección
inmediata para los eventos adversos Subdirección x
Calidad de calidad
presentados administrativa y
financiera.
INDICADORES DE
CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO 15 COMPLETO 0 0
EN
DESARROLL 0 0
O
ATRASADO 0 0
LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: % CUMPLIMIENTO

COMPLETO 0% 0%
EN
GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AMAYA DESARROLL 0% 0%
O
ATRASADO 0% 0%
NO INICIADO 0% 0%
ATRIBUTO DE
INDICADORES DEL Seguimie
CALIDAD A Medición inicial Medición esperada Seguimiento 2
MEJORAMIENTO nto 1
MEJORAR
% Eventos
Seguridad Adversos 100%
gestionados
% procesos
prioritarios con
Pertinencia 100%
evaluación de
riesgos
Percenpción de la
seguridad en el
Continuidad 100%
Hospital
(Encuesta)
Listado de eventos
adversos e
Aceptabilidad 100%
incidentes por
servicios
E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Noviembre / 2009
SOCORRO GRUPO DE ESTÁNDARES: MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
LÍDER DEL GRUPO: GESTION DE CALIDAD Y LIDER DEL GRUPO DE ESTANDARES Fecha de elaboración: Agosto 18 de 2009
PRIORIZACIÓN PROCESO PERSONA Jun-09 Jul-09 Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09

RESPONSABLE DE RESPONSABLE
LA ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE
Volum BARRERAS DE MEJORAMIENTO LA ACCIÓN Sem Sem
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA Riesgo Costo en Total ACCIONES DE MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 3 4
Realización del proceso de formulación de los planes

de mejoramiento de la calidad con enfoque en Gerencia-
Subdirección
Acreditación que esté incluído en el Programa de Gestión de Calidad - Cientifica-
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC, ESTRATEGICOS Subdirección
que abarque: objetivos, estrategias, actividades, administrativa y
recursos, responsabilidades y responsables, definición financiera.
del equipo líder interdisciplinario de seguimiento a los
planes, indicadores cuantificables de seguimiento e
impacto, atributos de calidad mejorados con los planes
formulados y ejecutados, potenciales barreras para la
ejecución X X X
Realizar un plan para el
214. (11) Existe un plan para mejoramiento de la calidad Gerencia-
mejorar la calidad de los que cumpla con los requisitos 5 4 5 100 Subdirección
Cientifica-
procesos del Hospital establecidos en éstos Gestión de Calidad
Subdirección
Adopción del formato propuesto por el Ministerio de la
estándares Protección Social para la formulación de planes de administrativa y
financiera.
mejoramiento X
Gerencia-
Gestión de Calidad
Subdirección
Líder de cada Proceso
Cientifica-
y/o grupo de
Socialización del formato de planes de mejoramiento a Subdirección
estándares de
los integrantes de los equipos de autoevalaución de administrativa y
Acreditación
financiera.
estándares de Acreditación X X
Gerencia-
Gestión de Calidad
Subdirección
Cientifica-
y/o grupo de
Formulación de planes de mejoramiento de la Calidad Subdirección
estándares de
para cada grupo de estándares de acuerdo al administrativa y
Acreditación
financiera.
documento formalizado X X X X
Gerencia-
Subdirección
Cientifica-
Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de Gestión de Calidad
215. (12) Existe un proceso para Diseñar e implementar planes Subdirección
priorización de las oportunidades de mejoramiento con Falta de cultura administrativa y
diseñar e implementar de mejoramiento a las variables de riesgo, costo y volúmen para cada grupo financiera.
organizacional en el
actividades de mejoramiento a oportunidades de de estándares X X X
5 4 5 100 segumiento al
las prioridades seleccionadas en mejoramiento priorizadas de cumplimiento de los planes
el plan mencionado en el conformidad a la metodología de mejoramiento para Gestión de Calidad
Gerencia-
estándar anterior. de Acreditación Priorizar las oportunidades de mejoramiento de cada Subdirección
cada grupo de estándares Líder de cada Proceso Cientifica-
grupo de estándares con variables de riesgo, costo y y/o grupo de
volúmen y definición de las oportunidades de Subdirección
estándares de
mejoramiento con mayor criticidad para cada grupo de administrativa y
Acreditación
financiera.
estándares X X
Gerencia-
Subdirección
Cientifica-
Gestión de Calidad
Subdirección
administrativa y
Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de financiera.
monitorización de las acciones de mejoramiento desde
216. (13) Existe un proceso de el autocontrol, control de calidad y control de efectividad X X X
monitorización permanente del Adecuar la monitorización de
mejoramiento de los procesos las acciones preventivas, Gestión de Calidad
Gerencia-
seleccionados como prioritarios y correctivas y de mejoramiento 5 4 5 100 Subdirección
Cientifica-
a los cuales se les identificó e a lo solicitado por los y/o grupo de
Subdirección
Implementación de las acciones de mejoramiento estándares de
implementó actividades de estándares de Acreditación definidas en cada plan cumpliendo con los plazos administrativa y
Acreditación
mejoramiento. establecidos
financiera.
X X X X X X X X X X X X X X X
Gerencia-
Semaforización de los planes de mejoramiento por Subdirección
grupo de estándares y presentación a la Gerencia para Cientifica-
Gestión de Calidad
su seguimiento, de acuerdo al desarrollo de las Subdirección
actividades si está completa, atrasada, en desarrollo y administrativa y
financiera.
no iniciado X X X
Gerencia-
Subdirección
Inclusión en el Documento PAMEC la estrategia de Cientifica-
comunicación de los resultados de la ejecución de los Gestión de Calidad
Subdirección
Adecuar la comunicación de planes de mejoramiento a proveedores, contratantes, administrativa y
217. (14) Los resultados de las las acciones preventivas, usuarios y familia, colaboradores del Hospital del financiera.
actividades del mejoramiento de correctivas y de mejoramiento 5 4 5 100 proceso que se mejora, partes interesadas X X X
la calidad son comunicados. a lo solicitado por los Gerencia-
estándares de Acreditación Gestión de Calidad
Subdirección
Cientifica-
y/o grupo de
Socialización de los resultados de los planes de Subdirección
estándares de
mejoramiento de acuerdo a lo definido en el documento administrativa y
Acreditación
financiera.
formal X X X X
Informe de compatibilidad para PLANES DE MEJORAMIENTO DEFINITIVOS.xls
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