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    de 5

    HOSPITAL NACIONAL PNP ¨LUIS N.

    SAENZ¨
    DIVISION DE PEDIATRIA
    HISTORIA CLINICA DE PEDIATRIA

    I. ANAMNESIS CIP: 31638230


    1) FILIACIÓN: DNI: 90144918
    Nombres y Apellidos: Kaled Jhamid Farhis Huapaya Huapaya CIE10: LO3.2
    Edad: 07 Años Sexo: Masculino HCL: 650821
    Lugar y fecha de nacimiento: Arequipa – 30 de marzo del 2017.
    Domicilio: Jr. Los Pinos 483, Comas - Lima
    Procedencia: Lima
    Religión: católica DATOS DEL TITULAR
    Nombre de la madre: Miriam Huapaya Alvarez Apellido paterno: HUAPAYA
    Grado de instrucción: Secundaria Completa Apellido materno: MEDRANO
    Nombre del padre: Elvis Huapaya Medrano Nombres: ELVIS

    Grado de instrucción: SO2 Grado: SO2

    Informante: Madre Celular: 912656669

    Grado de parentesco con el paciente: Madre


    Fecha y hora de ingreso: 03/04/2024
    Fecha de historia clínica: 04/04/2024
    2) ENFERMEDAD ACTUAL:
    Tiempo de enfermedad: 3 días
    Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
    Signos y síntomas: Lesión papulo eritematosa en región nasal irradiado a periorbitario derecho.
    Relato cronológico:

    La madre refiere que observo la lesión dos días antes del ingreso al hospital, pensando inicialmente que
    podría ser debido a una picadura de insecto. Un día antes de la hospitalización, la lesión se extendió a la
    región periorbitaria derecha y el paciente desarrolló fiebre de 39°C (1:45 am), siendo tratado con
    paracetamol con mejoría temporal. Sin embargo, en las horas siguientes, la lesión aumentó de tamaño y
    mostró signos de inflamación, lo que llevó a la madre a buscar atención en emergencias. Al ingreso a
    emergencias, el paciente presentaba temperatura de 36°C, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por
    minuto, frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto y saturación de oxígeno del 97%. Se observó una
    lesión en el párpado superior derecho de aproximadamente 6x3 cm, caliente, edematosa con signos de
    flogosis y aparentemente dolorosa a la palpación., se le solicitaron exámenes de laboratorio, obteniendo
    los siguientes resultados, Hemograma: Leucocitos 11.16, Hemoglobina: 12.9, Plaquetas: 290, Neutrófilos:
    6.65, Linfocitos: 3.55 y PCR: 1.3. Se decidió hospitalización para manejo antibiótico con oxacilina y
    clindamicina.
    TRATAMIENTO RECIBIDO ANTES DE LA HOSPITALIZACIÓN

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    -Paracetamol (no se acuerda la dosis)

    3) FUNCIONES BIOLÓGICAS
    - Apetito: Conservado - Sed: Conservado - Heces: Conservado - Orina: Conservado
    - Sueño: Aumentado - Peso: 40 kg - Pérdida de peso: Niega

    4) ANTECEDENTES PERSONALES
    4.1. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
    PRENATAL: G: 13 P: 21(10)3 N° G: 2 CPN: SI (X) NO () N° veces: No recuerda
    Intercurrencias en el embarazo
    - 1er T: Ninguna
    - 2do T: Convulsión
    - 3er T: Ninguna
    Institución: No recuerda
    Medicación: Niega Hábitos nocivos: Niega
    Hospitalizaciones: Niega Diagnóstico: Ninguno
    PARTO: Edad gestacional: 32 ss Parto: Eutócico () Distócico (X)
    Atención domiciliaria () Institucional (X) Médico () Obstetriz () Otros
    Intercurrencias: Prematuridad
    NATAL: Peso al nacer: 1.820 Kg. Talla: 43 cm, PC: NR, PT: NR Lloró al nacer: Si
    APGAR nacer: 1’ () 2’ () 3’ () 5’ ()10’ () NO RECUERDA
    Intercurrencias: Ninguna
    POSTNATAL:
    Alimentación: LMExcl () L.art (X) L. mix ()
    Inicio de ablactación: 6 meses Alimentación actual: Balanceada
    Inmunizaciones: vacunas aplicadas: Centro Hospitalario: SI(X) NO () Privado SI () NO ()
    BCG (X) Hepatitis B RN (X) INFLUENZA 1(X) 2(X)
    ANTIPOLIO: 1 (X) 2 (X) 3 (X) 1R () 2R ()
    PENTAVALENTE 1 (X) 2 (X) 3 (X) DPT 1R (X) 2R (X)
    NEUMOCOCO 1 (X) 2 (X) 3 (X) ROTAVIRUS 1 (X) 2 (X)
    TRIPLE VIRAL 1 (X) R (X)
    HEPATITIS A 1 (X) 2 (X) VARICELA 1 (X)
    OTRAS:
    Desarrollo psicomotor:
    Edad control cefálico: 1 año / Edad control torácico: 1 año
    Edad de Marcha: 1 año / Primeras palabras: 1 año y 4 meses
    Edad de inicio escolaridad: No estudia TEA
    4.2 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
    Enfermedades anteriores (en orden cronológico, consignar hospitalizaciones y diagnósticos):
     Trastorno del Espectro autista
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    Intervenciones. Quirúrgicas:
     Apendicetomía (2024)
    Alergias / reacciones adversas medicamentos y / o alimentos: Niega
    Transfusiones sanguíneas: Niega
    4.3 ANTECEDENTES FAMILIARES:
    Padre: Aparentemente sano
    Madre: SOP, Trombosis
    Abuela materna: Diabetes Mellitus tipo 2
    ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS: NIEGA
    4.4 ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
    Vivienda: Material: noble, N° habitaciones: 3, N° personas/ habitación: 1
    Servicios: Luz: SI (X) NO () Agua: SI (X) NO () Desagüe: SI(X) NO ()
    Eliminación de excretas: Silo () Aire libre () SS. HH (X) Refrigeradora SI (X) NO ()
    Animales domésticos: SI (X) NO () 3 perros y 2 gatos
    INSECTOS: SI (X) NO ()
    Alimentación familiar balanceada: variada, N° de alimentos al día: 4 veces
    Ocupación padre: PNP – SO2
    Tipo de trabajo: Estable(X) Eventual () Desempleado ()
    Ocupación madre: Ama de casa
    Tipo de trabajo: Estable () Eventual () Desempleado(X)
    Gastos semanales en la alimentación familiar: No recuerda
    Gastos mensuales en servicios: 130
    Gastos colegios de hijos: No recuerda

    5) ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:
    - Niega

    II.EXAMEN FÍSICO
    Fecha: 08 - 04 - 2024 Hora: 7:00
    FC: 82 ppm FR: 18 rpm Peso: 40 Kg Talla: 1.25 mts T° axilar: 36.5°C SatO2: 97%
    IMC: 25.6 Superficie corporal 1.28 M2

    1) EXAMEN GENERAL:
    - Ectoscopia: AREN, AREGM AREH, activo, colaborador a la evaluación.
    - Piel y faneras: Tibia, elástica, hidratada. Llenado capilar <2”, no palidez o ictericia. Lesión de 1x1
    mm en parpado superior derecho en región frontal, no flogosis.
    - TCSC: Conservado, signo de pliegue negativo.
    - Sistema Linfático: No se palpan adenopatías
    - Sistema Locomotor: Moviliza 4 extremidades.

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    o Test de Ortolani / Barlow: NORMAL () ANORMAL () NO APLICA (x)
    - Sistema Osteomioarticular: Fuerza, tono y trofismo muscular conservados, rangos articulares
    conservados.
    - Extremidades: Marcha conservada, Reflejos osteotendinosos presentes.

    2) EXAMEN REGIONAL:
    - Cabeza: Simétrica, cabello fino y en regular cantidad, con adecuada implantación.
    - Cráneo: Normocéfalo, sin malformaciones.
    - Ojos: Simétricos, móviles, pupilas isocóricas normoreactivas.
    - Oídos: Pabellones auriculares simétricos, CAE permeable, adecuada implantación.
    - Nariz: Pirámide nasal sin alteraciones.
    - Boca: Labios móviles, no lesiones en mucosa oral.
    - Dentición: Arcada dentaria incompleta
    - Orofaringe: Congestiva, no eritematosa, no placas, no exudados.
    - Maxilofacial: Apertura oral conservada.
    - Cuello: Simétrico, cilíndrico, no se palpan adenopatías.
    - Tórax: Simétrico, no uso de musculatura accesoria, amplexación conservada.
    - Ap. Respiratorio: MV pasa bien en ambos campos pulmonares, sibilancias difusas escasos en
    ambos campos pulmonares.
    - Ap. Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos de buena intensidad, no soplos audibles.
    - Abdomen: No distendido, RHA presentes incrementados, blando, depresible, no dolor a la
    palpación superficial ni profunda.
    - Genitourinario: Fenotipo masculino de morfología conservada, diuresis espontánea, PPL (-), PRU
    izquierdo (-).
    - Sistema nervioso central: Despierto, reactivo a estímulos externos. No signos de focalización ni
    signos meníngeos.

    III.IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: CIE-10

    � DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
    1. Celulitis en cara L03.2
    2. Trastorno de espectro autista F84.0
    3. Obesidad E66.9

    FIRMA DEL RESIDENTE DE PEDIATRÍA FIRMA DEL MÉDICO ASISTENTE

    EVOLUCION DEL DÍA 08/04/2023 HORA: 7:15


    FC: 82lpm FR: 18rpm T°:36.5°C SaO2: 97% FiO2: 0.21%
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    S: La madre refiere que el menor estaba en buen estado general, despierto y reactivo a estímulos
    externos. No presenta molestias, el paciente durmió concilio el sueño a las 5am, la diuresis aumentada, las
    deposiciones aumentadas. No se reportó intercurrencias por parte del personal de enfermería.
    O: Al examen físico: LOTEP, AREG, AREN, AREN
     Paciente con vía periférica en miembro superior izquierdo.
     Piel y Faneras: Tibia, elástica, hidratada, llenado capilar <2”, no cianosis, no palidez. En parpado
    superior derecho en región frontal se presencia herida de 1 m x 1m, no signos de flogosis.
     Orofaringe: Congestiva, no eritematosa, no placas
     TyP: Simétrico, MV pasa bien en ambos campos pulmonares, sibilancias difusas escasos
     Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no soplos
     Abdomen: No distendido, ruidos hidroaéreos incrementados, blanco, depresible, no doloroso a la
    palpación
     Genitourinario: Genitales de fenotipo masculino, morfología conservada
     SNC: Activo, reacciona a estímulos externos, no signos meníngeos, no signos de focalización
    A: Paciente hemodinamicamente estable, ventila espontáneamente, afebril
     Infeccioso: Paciente continua con tratamiento con antibiótico, afebril.
     Social: Durante la evaluación menor acompañado de su madre.
     Paciente de 7 años con los siguientes diagnósticos:
     Celulitis preseptal en tto L03.2
     Trastorno de aspecto autista F84.0
     Obesidad E66.9
    P: Continuar con indicaciones medicas:
     Se continuará con el tratamiento antibiótico
     Monitoreo continuo de las funciones vitales
     Observación de signos de alarma

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