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    Ficha de Datos 2024

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    NAYELY ARIANA HUAMAN QUISPE
    Este documento contiene una ficha de datos para niños nuevos que incluye información personal, de salud, familiar y socioeconómica. Los padres se comprometen a participar en actividades de formación y aceptan que la información proporcionada es veraz.

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    FICHA DE DATOS 2024

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    FICHA DE DATOS 2024 – NIÑOS NUEVOS

    Programa: ___________________________________________________________________________

    Foto de la Foto del


    Foto del Madre o Padre o
    Postulante Apoderado Apoderado

    I. DATOS DEL NACIMIENTO


    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

    FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO


    Día Mes Año País Departamento Provincia Distrito

    Lengua
    SEXO M F Nacionalidad Materna
    DNI N°
    DOMICILIO
    Distrito Urbanización Calle / Av. / Pasaje / Jr. Nro. / Dpt. / Int.

    Referencia de Domicilio
    Correo electrónico (Gmail)
    DESARROLLO DEL ESTUDIANTE
    NACIMIENTO CON COMPLICACIONES
    OBSERVACIONES
    Cesaría Normal SI NO
    PSICOMOTRIZ EDAD LENGUAJE EDAD
    Levantó la cabeza Habló las primeras
    Se sentó palabras
    Se paró
    Camino Hablo con fluidez
    Controlo sus esfínteres
    CONTROL DE SALUD DEL ESTUDIANTE
    CONTROL DE PESO Y TALLA OTROS CONTROLES
    Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de control
    Día Mes Año Día Mes Año

    Enfermedades Sufridas Vacunas Alergias


    Edad Edad
    aprox.
    Enfermedad aprox.
    Vacunas

    Experiencia Traumática

    Tipo de Sangre
    DATOS FAMILIARES
    Nro. De Hermanos (Incluido él/ella) Lugar que ocupa el estudiante
    FICHA DE DATOS 2024 – NIÑOS NUEVOS
    II INFORMACIÓN DE LOS PADRES
    DATOS PADRE MADRE APODERADO
    (Llenar en caso de la ausencia de los padres)
    Apellido Paterno
    Apellido Materno
    Nombres
    Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
    Fecha de Nacimiento
    Edad Edad Edad
    Nacionalidad
    DNI N°
    Religión
    Grado de Instrucción
    Profesión - Oficio
    Correo electrónico
    Teléfonos / Celular
    ¿Vive con él/la estudiante) SI NO SI NO SI NO
    Si el estudiante no vive con sus
    padres, especifique el motivo.
    ¿Con quién vive? ¿Hace cuánto tiempo?
    CONDICIÓN DE LOS PADRES (Marcar solo una alternativa)
    1. Casados SI NO Si la condición es “separados”, responder:
    2. Convivientes ¿Tiene el padre otro
    SI NO compromiso?
    SI NO ¿Tiene hijos? SI NO
    3. Separados ¿Tiene la madre otro
    SI NO compromiso?
    SI NO ¿Tiene hijos? SI NO
    4. Soltero SI NO ¿Los hijos del otro compromiso viven en el mismo
    SI NO
    5. Divorciados SI NO lugar?
    6. Padre Fallecido SI NO Si la condición es “divorciados”, responder:
    7. Madre Fallecido SI NO ¿Existe una buena relación entre ambos padres? SI NO

    III DATOS SOCIOECONÓMICOS


    DATOS PADRE MADRE APODERADO
    Centro de Trabajo
    Ocupación
    CARGA FAMILIAR
    Nro de Hijos
    COMPOSICIÓN FAMILIAR (Indicar las personas con las que vive el estudiante)
    Sexo Grado de ¿Trabaja?
    Nombre Edad Cole/Inst/Uni Teléfono
    (M/F) Instrucción
    FICHA DE DATOS 2024 – NIÑOS NUEVOS

    La educación debe ser compartida en el hogar y colegio.

    Si su hijo(a) va a estudiar en el PRONOEI en el período 2024, ustedes se comprometen a FIRMAR Y


    CUMPLIR un compromiso con el PROGRAMA, relacionado con la formación académica conductual
    (charlas, talleres de padres, reuniones, faenas, acuerdos de acta, virtuales, semipresenciales, presencial) etc.,
    siendo las clases de las diferentes modalidades virtuales, semipresencial/presencial.

    SI NO

    La presente tiene carácter de declaración jurada, cualquier dato que no se ajuste a la verdad será causal de
    desaprobación.

    Ventanilla, ______ de ____________________ del 2024

    FIRMA DEL PADRE O FIRMA DE LA MADRE O EL


    APODERADO APODERADO

    FIRMA DE LA PROMOTORA

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