Sección III TRASTORNOS BIPOLARES

Eduardo Correa Donoso

Fernando Ivanovic-Zuvic Ramírez
Luis Risco Neira

Introducción

Lo que en la actualidad conocemos como bipolaridad ha sido descrito como tal

desde tiempos antiguos. De hecho, Areteo de Capadocia realizó hacia el siglo I d. C.
la que tal vez sea la primera descripción de esta clase de cuadros; en nuestra época, y
podría decirse que como un importante hito en el desarrollo de la noción que tenemos
hoy, Kraepelin a fines del siglo XIX describe lo que denominó como picosis maníaco-
depresiva, diferenciándola de la demencia precoz en un enorme avance en la com-
prensión del TB. Para este autor, la enfermedad anímica era un padecimiento que iba
desde la depresión unipolar psicótica hasta la manía, y cursaba con fases depresivas,
maníacas o mixtas. La separación entre depresión unipolar y TB, como entidades sepa-
radas, se produce recién en la década de 1960 como una contribución de Angst, Perris
y Winokur. La Asociación Americana de Psiquiatría, en 2013, en el manual clasificatorio
y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), establece junto a las formas clínicas
(Tabla 1), la separación oficial entre trastornos bipolares y unipolares, y considera a
los trastornos bipolares como separados de los unipolares y más cercanos al espectro
esquizofrénico, distinción también reconocida por el CIE-10. Esta situación se ha man-
tenido en la actualidad permaneciendo abierta la discusión acerca de la naturaleza de
la dicotomía unipolaridad-bipolaridad en lo relativo a las depresiones mayores y los
cuadros maníacos, hipomaníacos y mixtos, que tendrían características diferentes tanto
en sus formas de presentación como en su curso, herencia, tratamiento y pronóstico.
La separación entre cuadros unipolares y bipolares no es en absoluto un tema menor,
pues numerosos estudios mencionan que presentan diferentes tasas de comorbilidad,

Tabla 1. Las cuatro formas clínicas del trastorno bipolar (según el DSM-5)

1. Trastorno Bipolar I: episodio de manía, con o sin depresión mayor

2. Trastorno Bipolar II: hipomanía, con depresión mayor
3. Trastorno ciclotímico: hipomanía+síntomas depresivos leves > 2 años
4. Otros Trastornos Bipolares Especificados: cuadros con “rasgos” de bipolaridad

306
 TRASTORNOS BIPOLARES | Eduardo Correa Donoso et al

intentos de suicidio, frecuencia de género, personalidad y sustrato neurobiológico,

aspectos que señalan formas de evolución como enfermedades distintas y con medidas
terapéuticas específicas para cada una de ellas.
Según estos antecedentes, es de importancia establecer las relaciones entre la bipo-
laridad y formas unipolares, pues si el curso es diferente y las medidas terapéuticas son
propias para cada una, se deben considerar los límites entre ellas de modo tal que se
puedan reconocer sus características esenciales y diferenciarlas desde el punto de vista
psicopatológico.

Epidemiología

Existen en principio dificultades para establecer la frecuencia de estas entidades des-

de ya, porque se pueden comprender evolutivamente como una serie de diagnósticos
discretos dispuestos en un continuo. También porque la estabilidad diagnóstica no es
alta ya que la categoría diagnóstica en muchos casos va variando a través del tiempo,
pudiendo un trastorno depresivo pasar a ser bipolar, y un bipolar tipo II ser luego de un
tiempo de tipo I. Asimismo, un bipolar tipo II tratado eficaz y precozmente “no tendría
oportunidad” de expresar una fenotipia tipo I. Adicionalmente, los “límites” del TB no
son precisos: hay una sobreposición con el trastorno esquizoafectivo y con los trastornos
depresivos recurrentes; y además, el umbral que se utilice en el diagnóstico de hipomanía
determinará su prevalencia. Todo esto necesariamente conduce a variaciones importan-
tes en las tasas de prevalencia e incidencia, y en rigor, éstas solo pueden ser estimadas
de forma retrospectiva.
Es interesante que al comparar la prevalencia de vida con la de un año, esta última es
solo ligeramente inferior, lo que viene a reflejar una propensión del trastorno a una alta
cronicidad y recurrencia. La prevalencia es similar en ambos sexos, y se ha ido expresando
más precozmente en la vida –fenómeno de anticipación–, de modo que actualmente la
edad media de inicio es hacia el final de la segunda década de la vida.
La comorbilidad es frecuente, con tasas elevadas de abuso de alcohol y sustancias,
así como de trastornos ansiosos. Los pacientes con TB tienen un riesgo de suicidio con-
sumado hasta 15 veces mayor que la población general. Siendo una enfermedad de baja
prevalencia, ocupa un lugar entre las diez enfermedades que causa mayor discapacidad
en el mundo.

Trastorno bipolar tipo I

El criterio esencial para el diagnóstico es la presencia de manía, la elevación del esta-

do de ánimo en forma de exaltación o irritabilidad lábil que suele ir acompañada de un
sentimiento de optimismo, e incluso de revelación. Es un humor que contagia aunque
cualquier frustración de los ambiciosos planes del paciente provoca enojo o vivencia de
crítica o persecución, lo que puede conducir a conductas agresivas. Se pueden produ-
cir fugaces oscilaciones depresivas u hostiles del humor, que por momentos pueden
enmascarar la euforia. Algunos pacientes vivencian su excitación como desagradable o
disfórica.

307
Texto de Psiquiatría | SECCIÓN iII: Trastornos mentales específicos

El paciente suele aparecer exagerado, viste llamativo, desordenado o descuidado. La

falta de sueño y los excesos pueden comprometer su imagen. Su motricidad está aumen-
tada, y aparece inquieto, verborreico, con alta pantomima y muchos gestos al expresarse.
Refiere energía excesiva que se utiliza en actividades intencionadas o no, aunque en fases
más severas las acciones son apresuradas y torpes, y hasta repetitivas y estereotipadas.
Esta hiperactividad disminuye cuando el medio ambiente es tranquilo –hospitalización–,
pero ofrece distracciones. La hiperactividad extrema puede continuar durante días, con
ausencia total de sueño, comiendo poco y con escasos signos de agotamiento. La con-
ducta sin filtro resulta en una pérdida de las inhibiciones sociales normales. Los pacientes
pueden llegar a una excesiva familiaridad, y ser abusivos o descalificadores. Sus compras
son excesivas, desde artículos cotidianos a los de lujo. Los efectos de estos excesos pue-
den ser ruinosos, con deudas importantes en corto tiempo. Quienes estudian o trabajan
pueden comportarse con tan escaso juicio que arriesgan su carrera o actividad laboral.
Dentro de los signos vegetativos más alterados está la disminución en la necesidad
de dormir: tardan más en dormir, despiertan antes de lo habitual, y tienen energía lue-
go de un sueño breve. Aumentan las apetencias alimentarias, de bebidas y sexuales, y
hay un mayor interés y disfrute de la actividad sexual. En estados severos el paciente
está demasiado distraído para consumar estas apetencias. Respecto de la expresión se
observa que sienten una imperiosa necesidad de buscar a otros y hablar de temas de
su interés. Lo hacen excesivamente, con voz más alta y a un ritmo mayor que el usual,
siendo interferentes con sus interlocutores y difíciles de ser interrumpidos. En la ideofu-
galidad, la asociación de pensamientos se produce de una manera rápida y viva, pero por
lo general comprensible, y los juegos de palabras son comunes. Los enlaces suelen estar
en el contenido, aunque a veces este aparece muy laxo porque el maníaco piensa más
rápido de lo que puede hablar. En la manía severa, el vuelo de ideas puede degenerar
en un discurso incoherente.

Síntomas psicóticos
La grandiosidad puede llegar a ser delirante, y los pacientes pueden estar conven-
cidos de poseer gran riqueza, alguna misión especial que cumplir, ascendencia real o
tener relación especial con un gran líder, político, religioso o incluso una deidad. Las
pacientes pueden creer que están embarazadas, incluso de un rey o un profeta. Si es
“congruente” con el estado de ánimo, el contenido de los delirios en la manía es por lo
general grandioso o persecutorio. Otras veces se trata de ideas sobrevaloradas y parecen
expresiones exageradas de los deseos o frustraciones del enfermo. Las alucinaciones,
habitualmente auditivas, son voces con contenidos extraordinarios que alientan al pa-
ciente a reaccionar frente a ellas. Síntomas catatónicos como estereotipias, negativismo
y mutismo fueron descritos hace más de 100 años, asociados con la manía, aunque
escasamente descritos hoy.
Según el DSM-5, si el contenido de los delirios o alucinaciones es congruente con el
estado de ánimo elevado, el diagnóstico es “manía con características psicóticas”; de
lo contrario el diagnóstico es “manía con características psicóticas incongruentes con
el estado de ánimo”. Delirios de control y otros síntomas de primer rango de la esqui-
zofrenia pueden presentarse en el 10-20% de los pacientes con manía, obligando a un
diagnóstico diferencial.
No se debe diagnosticar manía si estos síntomas psicóticos estan presentes antes de

308
 TRASTORNOS BIPOLARES | Eduardo Correa Donoso et al

la aparición de la exaltación maníaca, o si persisten luego de su remisión; para el DSM-5,

estos pacientes presentarían un trastorno esquizoafectivo.

Tipos de manía
Kraepelin dividió los estados maniacales en hipomanía, manía aguda, manía delirante
y manía crónica. La “hipomanía” corresponde a la expresión expansiva que desarrolla-
remos en lo referente al trastorno bipolar tipo II. La manía aguda rara vez debuta con
intensidad máxima, aunque la rápida y severa ausencia de sueño facilita una rápida exa-
cerbación. Ya en etapa severa, la hiperactividad es frenética, el pensamiento delirante,
aparecen las alucinaciones e incluso cierta desorientación. Es frecuente que los episodios
maníacos tengan similar severidad en subsecuentes episodios en un mismo paciente, si
no está en tratamiento. Es muy raro que la manía tenga un curso crónico y continuo,
pese a que se describía esta forma clínica en tiempos de Kraepelin, caracterizada por un
cierto compromiso intelectual y emocional en comparación con la manía aguda. Actual-
mente, su presencia obliga a descartar causas cerebrales orgánicas.
Post describe un cuadro que denomina manía disfórica, señalando en este caso que
los síntomas maníacos clásicos se acompañan de marcada ansiedad, depresión o ira.
Parece primar un patrón “destructivo-paranoico” en lugar del tipo “grandioso” clásico.

Trastorno bipolar tipo II

Lo que conocemos como trastorno bipolar tipo II (TB II) se dice que fue descrito ya
por Areteo de Capadocia en algunos de sus aspectos más esenciales; en 1866, Jules
Falret denomina “exaltación anímica” a lo que Kraepelin llama Mania mitis Mittissima,
un cuadro anímico que en su fase de exaltación se expresa solo con elevada autoesti-
ma, humor alegre, irritabilidad, y un aumento de la actividad con una peculiar falta de
perseverancia. Casi un siglo después, en 1994, el DSM –en su cuarta edición– incorpora
oficialmente la categoría TB tipo II para diferenciar a los pacientes con episodios recurren-
tes de depresión e hipomanía de las personas con trastorno bipolar tipo I (TB I) clásico y
de aquellas con depresión mayor recurrente. La división de los trastornos del ánimo en
TB I, II, y depresión unipolar ha sido sostenida por estudios que han encontrado distintos
patrones de síntomas y de herencia familiar para el TBP II. No se describe diferencia en
la edad de inicio de los TB tipo I y II. El TB I afecta en similar proporción a hombres y
mujeres, mientras que el TB tipo II es más frecuente en mujeres.
El subdiagnóstico da cuenta de la dificultad para reconocer la expresión subumbral de
la manía, la hipomanía, la que suele ser egosintónica, sin malestar subjetivo ni deterioro
marcado en el funcionamiento. En la hipomanía se observa una elevada autoestima que
se presenta breve, fásica y no permanentemente. El paciente no reconoce el carácter
patológico de su condición, sintiéndose cómodo, saludable y de humor alegre; se jacta
de logros, celebra sus actos, se percibe preclaro y talentoso, se torna burlón, y exige un
trato especial; aumenta su actividad psíquica y motora, se torna infatigable, su vitalidad
no respeta horario y su juicio social se torna laxo; todo le parece sencillo, las ideas fluyen
fácilmente, se perciben ocurrentes y el lenguaje se hace más rápido, fluido y verborrei-
co. El optimismo se expresa en la conducta con mayores gastos, entusiastas y audaces
emprendimientos, con nula autocrítica. Lo morboso se confirma al constatar la escasa

309
Texto de Psiquiatría | SECCIÓN iII: Trastornos mentales específicos

perseverancia, el no completar las tareas iniciadas, el descuido de los deberes y la merma

de la actividad finalística.
En el DSM-5, la hipomanía del TB II comparte los síntomas cardinales de la manía
diferenciándose en duración, impacto funcional y severidad, debiendo, para confirmarse
un TB II, presentarse episodios depresivos mayores. En este manual los Episodios Mixtos
dan paso al especificador con características mixtas, dejando de ser una forma clínica
exclusiva del TB I, cumpliéndose así con reparar un error psicopatológico del manual
anterior. Sin embargo, no acorta el criterio de duración del episodio hipomaníaco y
tampoco considera en nuestra opinión necesarias diferencias clínicas entre depresión
unipolar y bipolar. Incluye el criterio “aumento de la energía o de la actividad orientada
a objetivos respecto a lo habitual en el sujeto” aunque no como criterio independiente
sino sumado a la elevación del estado del ánimo. Lo anterior aumenta la especificidad y
disminuye la sensibilidad del diagnóstico en relación al DSM-IV, dificultando el diagnós-
tico y pudiendo aumentar su elevada latencia.
La pobreza clínica de un sistema cuantitativo meramente operacional provoca una
peligrosa e insospechada limitación en el abordaje diagnóstico, por lo que solo tiene
utilidad en la investigación.

Cuadro clínico
El TB II precisa de la presencia de un diagnóstico positivo de hipomanía, así como
de tener en perspectiva los significativos datos epidemiológicos pertinentes (Tabla 2), y
considerando el diagnóstico diferencial con los trastornos fronterizos de la personalidad.

Tabla 2. Antecedentes que permitirían diferenciar entre la depresión bipolar y unipolar*

Depresión Bipolar Depresión Unipolar

Abuso de sustancias Muy frecuente Moderado
Historia de hipomanía/manía Sí No
Temperamento Ciclotímico Distímico
Distribución por sexo Mujeres=Hombres Mujeres>Hombres
Edad del comienzo Adolescencia 30 a 50 años
Inicio del episodio Generalmente agudo Más insidioso
Cantidad de Episodios Muy numerosos Pocos
Duración de los episodios 3 a 6 meses 3 a 12 meses
Episodios de inicio posparto Más frecuente Menos frecuente
Episodios psicóticos Más frecuente Menos frecuente
Actividad psicomotora Retardada>agitada Agitada>retardada
Sueño Hipersomnia>insomnio Insomnio>hipersomnia
Historia familiar bipolar Alta Baja
Historia familiar unipolar Alta Alta
*Modificado de Vázquez G (2014).

310
 TRASTORNOS BIPOLARES | Eduardo Correa Donoso et al

La historia natural del TB II se caracteriza por debutar, en la mayoría de los casos,

con un temprano, severo y brusco episodio depresivo que tiende a encronizarse, tener
menos períodos de eutimia y peor nivel de funcionamiento. En los primeros episodios es
frecuente encontrar claros estresores precipitantes, los que luego pueden estar ausentes.
Estos pacientes tendrían más episodios que los TB I, mayor número y tiempo total de fa-
ses depresivas, mayor presencia de síntomas psicóticos durante fases depresivas iniciales,
mayor comorbilidad con trastornos de ansiedad y mayor frecuencia de ciclación rápida,
explicada en parte por el mayor uso de antidepresivos.
El TB II no corresponde a una modalidad suave del TB I sino que a una entidad noso-
lógica que tiende a cursar con más fases depresivas, lo que aumenta notablemente con
el diagnóstico tardío, la alta comorbilidad, un mayor tiempo con síntomas depresivos,
un alto abuso de sustancias y el uso de antidepresivos, lo que puede conducir a una
evolución más tórpida, de difícil tratamiento, de pronóstico incierto y con una mayor
frecuencia de intentos suicidas.

Espectro bipolar y bipolaridad soft

La existencia del denominado espectro bipolar se apoya en dos argumentos. El

primero proviene de Kraepelin, quien unificó en un solo concepto los polos opuestos
de la enfermedad, las manías y las depresiones, admitiendo cuadros intermedios como
los mixtos, donde se comparten síntomas de ambos estados. Los estados de excitación
extrema o ánimo elevado, las manías, están en un extremo y en el otro los episodios de
tristeza, desánimo, anhedonia e inhibición representado por las depresiones. Se inclu-
yen también episodios menos extremos de excitación, como las hipomanías. Kraepelin
además, consideró en su concepto de locura maníaco-depresiva y en estrecha relación
con lo anterior, tendencias premórbidas, con mayor adaptación social, como “estados
fundamentales” en los cuales se reconocen características de la personalidad que su-
ponen vulnerabilidad para la aparición de los episodios maníacos, depresivos u otros.
Un segundo factor que ha influido en el actual concepto de espectro bipolar lo
constituye el hecho de que observaciones y seguimientos de estos pacientes han dado
lugar a la descripción de diversas formas clínicas de presentación de los trastornos del
ánimo, como son los casos de las depresiones leves simples y mixtas, las hipomanías sim-
ples y mixtas, los cuadros esquizoafectivos con componentes de mixtura, y los cuadros
maniacales inducidos por el uso de fármacos, por drogas, alcohol, etc. De este modo,
la realidad clínica se ha tornado compleja por las múltiples y polimorfas descripciones
de variados cuadros clínicos que se han ido agregando a las tradicionales distinciones
de depresiones monopolares y bipolares, lo que a su vez ha ido ampliando el concepto
pues la dicotomía monopolaridad-bipolaridad no incluye estas diversas formas de pre-
sentación. De este modo, a la subdivisión de bipolares I y II se han agregado otras formas
de bipolaridad, III, IV, etc., tal como ha sido descrito por Akiskal (Tabla 3). Estas diversas
formas clínicas de diferente presentación y evolución han ampliado la participación de
diversos subtipos de bipolaridad en el concepto, lo que ha hecho renacer los conceptos
kraepelinianos de cercanía entre estas diversas entidades reunidas en una sola unidad
conformada por múltiples formas de presentación.
Otro autor que concuerda con este concepto, es Nassir Ghaemi, quien define el es-

311
Texto de Psiquiatría | SECCIÓN iII: Trastornos mentales específicos

Tabla 3. Clasificación espectro bipolar

Bipolar I Manía franca, psicótica o disfórica

Bipolar I 1/2 Depresión con hipomanía intensa, con consecuencias, pero sin la gravedad de
la manía
Bipolar II Depresión con hipomanía de al menos 4 días
Bipolar II 1/2 Depresión ciclotímica: trastorno ciclotímico, donde se superpone un episodio
depresivo mayor
Bipolar III Hipomanía asociada a antidepresivos, en pacientes depresivos
Bipolar III 1/2 Bipolaridad y abuso de estimulantes, con exaltación asociada al uso de sustancias
o alcohol
Bipolar IV Depresión hipertímica: depresión de presentación tardía, que se superpone a un
temperamento hipertímico
Bipolar V Depresión atípica y estacional, con curso periódico
Bipolar VI Síntomas obsesivo compulsivos episódicos, irritabilidad periódica y crisis suicidas
agudas sin síntomas anímicos
Modificado de Akiskal H & Pinto O., 1999.

pectro bipolar con la presencia de un episodio depresivo, sin el desarrollo de episodios

de hipomanía o manía, pero con la presencia de múltiples síntomas de bipolaridad. Este
importante tópico se revisará en depresión bipolar.
En la actualidad la definición de espectro bipolar incluye a bipolares I (Manías inten-
sas), bipolares II (depresiones mayores con hipomanías), ciclotimias (hipomanías recu-
rrentes con depresiones menores), hipomanías crónicas leves (hipertímicos), depresiones
de inicio temprano, depresiones en temperamentos ciclotímicos, hipomanías y manías
inducidas por fármacos, depresiones que responden a estabilizadores del ánimo, y cua-
dros mixtos. La presencia de estos cuadros incluidos bajo la noción de espectro bipolar
ha elevado la cifra estimada para estos desórdenes desde el 1% tradicional hasta cifras
del 5% de la población o incluso mayores. Al revisar el concepto de bipolaridad II, se ha
encontrado que pacientes catalogados como portadores de depresiones mayores habían
cursado cuadros hipomaníacos leves que no se encontraban en una anamnesis superficial
y que a partir de un cuidadoso análisis surgían ya sea desde el paciente como también
especialmente desde los familiares que observaban cambios anímicos de los cuales el
paciente no tomaba nota.
Otro aspecto que ha aumentado la frecuencia de bipolares II se vincula a la duración
de la hipomanía. Algunos autores no están de acuerdo con la duración de cuatro días
para diagnosticar un estado hipomaniaco propuesto por el DSM-5 ya que episodios de
dos días e incluso de un día son frecuentes de encontrar en pacientes portadores de cua-
dros depresivos mayores. Angst considera el tiempo mínimo de dos días para hipomanía
en vez de los cuatro propuestos por el DSM-5, e incluso un solo día o episodios aún más
cortos como los observados en los adolescentes donde surgen ciclos muy rápidos y cor-
tos. La hipomanía es definida por Angst como un síndrome de duración sin un mínimo
de tiempo en el cual se encuentra hiperactividad, irritabilidad y euforia acompañada de

312
 TRASTORNOS BIPOLARES | Eduardo Correa Donoso et al

tres de los siete criterios del DSM-IV con consecuencias sociales y subjetivas. Además,
se sospecha hipomanía en una depresión con síntomas hipomaníacos. De este modo,
el concepto de hipomanía se ha extendido para incorporar casos en que lo más des-
tacado no es solo el ánimo exaltado y la euforia, sino la irritabilidad y la hiperactividad
como síntomas predominantes, integrándose, por lo tanto, a este concepto una mayor
cantidad de pacientes.
Otros síntomas propios de la hipomanía, además de la euforia en los casos clásicos
junto a la irritabilidad e hiperactividad, es el tomar riesgos innecesarios como caracte-
rísticas del grupo soft vinculados al temperamento ciclotímico. En oportunidades estos
estados no son diagnosticados como una forma suave del espectro bipolar.
Luego de los episodios de hipomanía el paciente presenta hipersomnia o depresión
inhibida cuando cede en forma brusca. Los episodios de hipomanía en ciertas oportu-
nidades son difíciles de recordar por el paciente, por lo que el relato de los familiares es
importante para ser comprobados. Los síntomas nombrados también forman parte de
depresiones atípicas, donde la hipersomnia e hiperfagia y la sensibilidad al rechazo han
sido vinculados a francos cuadros hipomaníacos o maníacos, por lo que este grupo se
constituye en un factor de riesgo de bipolaridad.
El aplicar criterios más amplios para hipomanía no aumenta la frecuencia del total
de cuadros de alteraciones del ánimo, sino que más bien se reducen las depresiones
mayores. Estudios como el llevado a cabo en Zurich en 2002 encontraron un 5,3% de
bipolares II y 17,1% de depresión mayor. Otros estudios más acuciosos llegan a cifras del
11% de BP II y un 11,4% de casos puros de depresión mayor, sugiriendo que la mitad
de las depresiones mayores pueden corresponder a casos de bipolaridad. Ghaemi ha
mencionado un 40% de bipolares no diagnosticados. Otro estudio con 537 pacientes
identificó 39,8% de bipolares II en depresiones mayores. Benazzi encontró 45% de BP II
vs 55% de DM al considerar la hiperactividad como formando parte de la hipomanía. De
este modo, al ampliar el concepto de hipomanía, la frecuencia de bipolares II aumenta
a expensas de la depresión mayor. Las consecuencias de encontrar casos de bipolaridad
no tan evidentes como los bipolares I, en los que hay menores dificultades diagnósti-
cas por la relevancia que adquiere el episodio de franca manía en contraposición a las
dificultades de diagnosticar hipomanías, amplía el margen de la bipolaridad. Así, estos
hechos refuerzan las observaciones de Kraepelin, quien no pudo separar con exactitud
bipolaridad con depresiones monopolares ligando estos conceptos en una sola gran
entidad, la locura maníaco-depresiva.
Cabe también destacar que el concepto de depresión mayor del DSM-5 es amplio
y más extenso que el de depresión melancólica que ha sido el más utilizado por la
psiquiatría tradicional. Al ampliarse el diagnóstico de depresión mayor pueden quedar
incluidos sujetos con fluctuaciones del ánimo cercanos a la bipolaridad, con una mayor
probabilidad de contener bipolares, los que se evidencian por medio de un estudio más
detenido de su evolución.
Los sostenedores del concepto de espectro bipolar señalan que la realidad clínica está
conformada por una cada vez mayor frecuencia de los cuadros mencionados, incluyendo
las formas de presentación soft además, de las duras o hard. Los cuadros depresivos son
las más frecuentes dentro de este amplio abanico de formas de presentación, pero los
bipolares han adquirido mayor importancia y presencia en este espectro. La tradicional
separación entre formas bipolares y unipolares ya no cuenta por sí misma como la única

313
Texto de Psiquiatría | SECCIÓN iII: Trastornos mentales específicos

aproximación a la amplia variedad de formas clínicas, especialmente bipolares. El concep-

to monopolar-bipolar que se encuentra en el DSM-5 y en el ICD-10 tiene la desventaja
de no incorporar formas más atenuadas. Estas formas soft incluyen, además, estados
ansiosos, trastornos de la personalidad del cluster B y cuadros subclínicos. De este modo,
el concepto kreaepeliniano de unidad entre todas las formas clínicas incorporando las
alteraciones de la personalidad ha adquirido nuevamente relevancia en consonancia con
estas opiniones. Las evidencias de un trasfondo genético que apoye al espectro bipolar
ha sido propuesta por Kelsoe, quien señala la participación de familiares y carga genética
en diversos fenotipos que se combinan entre si para manifestarse en las amplias formas
de presentación del espectro bipolar.
Como se ha mencionado, los cuadros mixtos pueden manifestarse de variadas formas
clínicas, lo que dificulta su diagnóstico. Síntomas que forman parte de estos cuadros
incluyen disforia o irritabilidad, agitación severa, ansiedad refractaria, excitación sexual
duradera, insomnio intratable, impulsos u obsesiones suicidas y comportamiento histrió-
nico con expresiones de sufrimiento genuino. Esta sintomatología señala la diversidad de
formas de presentación de los cuadros bipolares, incluyendo manifestaciones que de otro
modo se considerarían dentro de otras entidades diagnósticas. Del mismo modo, para
diagnosticar bipolaridad II, no solo es de relevancia la aparición de hipomanía sino que
también de síntomas tales como labilidad emocional, activación física o mental durante
períodos de depresión, ansiedad social e intensa imaginería.
Los temperamentos descritos por Kraepelin también se asocian con bipolaridad, tal
como es el caso de los temperamentos maníaco, irritable y ciclotímico. Algunos sujetos
mantienen su temperamento sin mayores complicaciones y sin la aparición franca de un
cuadro anímico, pero éste se constituye en una mayor vulnerabilidad para la instalación
de un cuadro bipolar. Los ciclotímicos pueden evolucionar como bipolares I o II.
Existe además, una vinculación entre los trastornos de la personalidad descritos en
el DSM-5 y la bipolaridad, planteándose el diagnóstico diferencial especialmente con
los del antiguo cluster B, narcisistas, histriónicos y de personalidad limítrofe. Estudios de
seguimiento muestran una estrecha relación entre trastornos de personalidad limítrofe y
alteraciones del ánimo. En algunos se encuentran cifras mayores al 50% en sujetos limí-
trofes que en algún momento de sus vidas experimentan cuadros del espectro bipolar,
constituyéndose en un factor de riesgo para tales episodios.
Otras condiciones que se asocian a bipolaridad incluyen el abuso de drogas, que
alcanza cifras de comorbilidad del 60-50% en los bipolares I y II respectivamente, y
el trastorno de déficit atencional con hiperactividad, que se vincula en una frecuencia
aproximada al 25% con cuadros bipolares.
La hipomanía inducida por fármacos en el tratamiento de las depresiones está incor-
porada al espectro bipolar respaldada por la evidencia de que estos pacientes poseen
una predisposición genética bipolar más frecuente que los monopolares depresivos.
Son frecuentes no solo la aparición de hipomanías sino que además, su ocurrencia más
frecuente en sujetos con depresiones bipolares II por sobre los monopolares depresivos,
aspecto a ser considerado en familias con antecedentes de bipolaridad y que muestran
hipomanías clínicamente solo por el uso de antidepresivos. Los pacientes que tienden a
presentar hipomanías con el uso de antidepresivos manifiestan inestabilidad emocional
y el cuadro hipomaniaco se observa preferentemente en edades tardías. Akiskal ha de-
nominado a este tipo bipolares III.

314
 TRASTORNOS BIPOLARES | Eduardo Correa Donoso et al

Se ha incluido bajo el concepto de espectro bipolar desórdenes bipolares menores

caracterizados por la recurrencia de depresiones menores y breves, acompañadas de
episodios hipomaníacos. Las ciclotimias son una forma de presentación de estos casos,
pues corresponden a distimias más hipomanías. Se puede sospechar su presencia en
sujetos que experimentan depresiones leves con algunos síntomas hipomaníacos. Estos
sujetos representan en algunas muestras el 3,2% con un 6,2% de sospechas, lo que
junto a casos de hipomanías puras puede llegar a cifras de un 12% comparadas con el
13% de depresiones subsindromáticas.
Todos estos factores amplían el campo del espectro bipolar, especialmente en la
práctica al utilizarse instrumentos adecuados para identificar casos ocultos de hipomanías
como sucede en muchos bipolares II; también lo amplían los cuadros de depresiones
menores y mayores en los que, una vez analizados con mayor profundidad y emplean-
do criterios menos rígidos que los propuestos por los manuales diagnósticos como el
DSM-5, aumenta el número de bipolares o bien se encuentran sujetos en el límite de la
bipolaridad, con las consecuencias que estos hechos suponen tanto para el pronóstico
como especialmente para el tratamiento de estos cuadros clínicos.
Con respecto a los estados de ciclación rápida, existen evidencias que apoyan las
ideas de Kraepelin a favor de considerar a estos cuadros como formando parte de la
enfermedad maníaco depresiva, pero representando más una complicación de la enfer-
medad que una entidad propia estable a lo largo del tiempo. Esto apoya las vinculaciones
entre los diversos cuadros en contraposición a ser entendidas como entidades particula-
res, separables y delimitables entre si.
Por otro lado, y como soporte a una diferenciación en unidades diagnósticas, se en-
cuentran evidencias de regularidad en algunas formas de presentación. La forma de ini-
cio de la enfermedad bipolar I posee consecuencias sobre la evolución posterior. La más
frecuente es la depresiva, seguida por las mixtas y finalmente la maníaca. En general, la
polaridad del inicio indica la probable evolución. Las formas depresivas y mixtas tienden
a experimentar mayores intentos de suicidio y las formas mixtas junto a los cicladores
rápidos una peor evolución.
Se debe tener en cuenta además, que algunos estudios actuales se efectúan bajo
criterios estadísticos, por lo que se encontrarán sujetos con evoluciones propias y singu-
lares no consideradas bajo los estrictos parámetros señalados en los test psicométricos,
tal como sucede en algunas depresiones que luego evolucionan a bipolares I o II, las
que tal vez con un estudio clínico fenomenológico riguroso no habrían sido catalogadas
como tales. Según los estudios mencionados, se observa que es frecuente el subdiag-
nóstico de TB en pacientes con depresión: en diversos estudios se ha encontrado que de
los pacientes con depresión, entre un 25 a 50% poseen características de un TB, cifras
que varían según los criterios utilizados. Esto podría tener consecuencias ya que estos
pacientes podrían recibir un tratamiento farmacológico inefectivo, utilizándose princi-
palmente antidepresivos, lo que a su vez se asocia a un mayor riesgo de viraje, ciclaje
rápido, síntomas mixtos y conducta suicida.
En suma, con respecto al espectro bipolar y al trastorno bipolar soft o subumbral,
podemos concluir que es importante alcanzar una definición clara y unificada de estos
conceptos. Varios autores han elaborado definiciones e incluso clasificaciones pero no
existe consenso universal, lo que impide que se alcancen acuerdos en cuanto al diagnós-
tico y tratamiento de este tipo de pacientes. Esto se relaciona con los criterios actuales

315
Texto de Psiquiatría | SECCIÓN iII: Trastornos mentales específicos

planteados por el DSM, que excluyen a un alto porcentaje de pacientes del diagnóstico
de TB y que se catalogan como depresivos unipolares, siendo tratados con antidepresivos
y que, probablemente dado la evidencia señalada, podrían ser candidatos a ser tratados
con estabilizadores del ánimo, como pacientes de la esfera bipolar. Estos problemas de
subdiagnóstico y tratamiento inadecuado podrían llevar a consecuencias importantes
a nivel de salud pública como mayor frecuencia de suicidio, mayor uso de servicios de
salud, mayor abuso de sustancias, mayor compromiso funcional, etc. Las investigacio-
nes posteriores a Kraepelin profundizan algunos aspectos diferenciales al interior de
las enfermedades del ánimo enriqueciendo su concepto y otorgando un mayor grado
de complejidad al tema. Una forma de resolver estas inquietudes tal vez será contar a
futuro con procedimientos que permitan conocer a través de marcadores biológicos la
verdadera vinculación entre las distintas formas de presentación a que hace referencia
Kraepelin con las afirmaciones contenidas por los sostenedores del espectro bipolar y
aquellos que apoyan una mayor separación entre diferentes categorías.

Estados mixtos

Un aspecto que ha contribuido a las dificultades para separar cuadros bipolares de

monopolares lo constituye la pesquisa de los estados mixtos (EM), episodios que no
fueron considerados por Falret, Baillaguer o Esquirol, sino que alcanzaron relevancia
en la obra de Kraepelin, quien junto a Wilhelm Weygandt establecieron su pertenencia
a la PMD, separándolos de la demencia precoz. Kraepelin señaló que los estados mix-
tos son fuente de frecuentes errores diagnósticos tanto con los propios trastornos del
ánimo como también con la demencia precoz y con la sobreposición de síntomas de la
demencia precoz con episodios maníacos, los cuadros esquizoafectivos. Desde aquella
época el estudio de los estados mixtos se ha caracterizado por las dificultades tanto en
su reconocimiento diagnóstico como en su conceptualización, utilizándose diferentes
formas de aproximación y existiendo aun en la actualidad confusiones con los conceptos
empleados. A pesar de su frecuencia, existe escasa información clínica, pues la mayoría
de los estudios publicados son de índole psicométrica con escasos trabajos de tipo feno-
menológico. La mayoría de las descripciones clínicas corresponden a solo enumeracio-
nes de síntomas formando parte de estas entidades. Aunque existe falta de consenso
acerca de su definición y límites, han sido reconocidos desde los inicios de la psiquiatría
y durante los últimos años se comprueba que continúan siendo un área de controversia,
especialmente por las implicancias sobre el tratamiento, pues suponen efectuar conside-
raciones acerca del empleo de antidepresivos y estabilizadores del ánimo.
Ya Areteo señalaba que en muchos pacientes la manía se presentaba con euforia
pero en otros con irritabilidad y agresividad. En depresivos observaba tristeza pero
también agitación y rabia (depresión agitada). Probablemente Areteo se constituyó en
el primero en establecer una estrecha vinculación entre manía y depresión, por lo que
se le puede considerar como el autor más remoto sobre lo que actualmente se consi-
dera mixtura. Cullen, en el siglo XVIII, clasifica entre las distintas formas de depresión la
melancolía furiosa y la melancolía con entusiasmo, las que corresponderían a estados
mixtos. Heinroth en Alemania (1818) utiliza el término mixto como estado de exaltación
y debilidad; Guslain en Francia (1838) como “Depresión con exaltación y locura”; Grie-

316
 TRASTORNOS BIPOLARES | Eduardo Correa Donoso et al

singer en Alemania (1845) las denomina “Formas medias”, mencionando mezclas de

síntomas durante los ciclajes entre ambos polos; Pohl en Praga (1852) describe ciclación
rápida entre depresión y manías breves. Posteriormente, han sido considerados como
una forma severa de manía dentro de un episodio maníaco o bien como un estado pro-
pio con sobreposición de síntomas maníacos y depresivos.
Estos estados fueron reconocidos durante la década 1960-1980 como cuadros con
deficiente respuesta al litio. Recientemente Akiskal los describe como una entidad re-
sultante de la intrusión en el temperamento de un estado anímico opuesto, y Marneros
describe junto a los estados mixtos, los episodios esquizoafectivos mixtos. Pero es his-
tóricamente Kraepelin quien desarrolla y da sustento definitivo a la noción de estados
mixtos. Los menciona en la quinta edición de su tratado en 1896, en la sexta edición de
1899 completa su conceptualización, y en la octava edición de 1913 presenta la versión
final. Los consideró como entidades diferentes, resultantes de una combinación bidimen-
sional entre excitación e inhibición en tres dominios: ánimo, pensamiento y actividad.
Describe seis estados, que se constituyen en el núcleo de su concepción unitaria de la
Locura maníaco-depresiva.
Kraepelin distinguió dos formas evolutivas de los estados mixtos, aquellos con una
presentación única, estable a lo largo del tiempo, y otros más frecuentes como formas de
transición en virajes entre ambos polos de la enfermedad. Dice Kraepelin: “con respecto
a los estados mixtos, pueden formar parte de cambios de un estado a otro, pero también
en forma independiente. Si surge un estado mixto, es probable que ocurra nuevamente
una crisis similar, incluso luego de décadas de separación entre los episodios”. Afirma
que “el curso de estos estados puede ser visto como una forma desfavorable de locura
maníaco-depresiva. Habitualmente surgen en etapas tardías de la enfermedad, en los
cuales existe la tendencia a la prolongación de las crisis”. También dice: “estos estados
mixtos poseen una gran peculiaridad y multiplicidad cuando consideramos los opuestos
manías y depresiones como equivalentes, los que mutuamente se pueden reemplazar
entre si y aparecen unos con otros con extraordinaria frecuencia”. Su concepción de los
estados mixtos se basó en las diferentes formas de expresión que adquiere la polaridad
inhibición-excitación, la que se verá reflejada tanto en el intelecto como en la emoción y
la volición. En el intelecto se expresará como fuga de ideas o inhibición del pensamien-
to, en las emociones con ánimo alegre o exaltado, o bien depresivo o inhibido, y en la
volición con excitación motora o inhibición.
Es interesante señalar que esta forma de representar a la vida psíquica planteada
por este autor encuentra referentes en la historia de la filosofía, pues Kraepelin recoge
el legado de varios filósofos que ya habían formulado apreciaciones similares. Platón
distinguió el alma racional, emocional y apetitiva, Aristóteles la facultad racional, sen-
sorial y apetitiva y Kant la facultad racional, el sentido del placer o dolor y apetitiva. De
este modo, Kraepelin profundizará las ideas mencionadas y les dará consistencia para
describir los trastornos del ánimo y específicamente los estados mixtos.
El siguiente esquema puede ser útil para comprender cómo la polaridad exaltación-
inhibición se manifiesta en las seis formas clínicas que, para Kraepelin, puede adoptar
un cuadro mixto (Tabla 4).
En la actualidad se han utilizado diversas definiciones de estados mixtos. La más
común corresponde a la presencia de algunos síntomas de un polo dentro del cuadro
dominante del polo opuesto. Para Mc Elroy un estado mixto consiste en manías o

317
Texto de Psiquiatría | SECCIÓN iII: Trastornos mentales específicos

Tabla 4. Formas mixtas (Kraepelin)

Ánimo Pensamiento Actividad
Depresión pura I I I
Depresión con fuga de ideas I E I
Depresión agitada I I E
Manía depresiva I E E
Manía pobre en pensamientos E I E
Manía inhibida E E I
Estupor maníaco E I I
Manía pura E E E
I: Inhibición, E: Excitación. Modificado de Kraepelin E, 1921.

hipomanías con 2 o 3 síntomas depresivos, siendo los síntomas disfóricos más frecuen-
tes: ánimo depresivo, anhedonia, culpa, ideación suicida, fatiga y ansiedad. Benazzi
ha estudiado los estados depresivos mixtos (DMX) planteando que corresponderían a
depresiones mayores con 2 (DMX2) o 3 (DMX3) síntomas hipomaníacos intraepisodios,
siendo los más frecuentes la irritabilidad, distraibilidad, pensamiento acelerado, tiempo
dedicado a actividades placenteras, necesidad reducida de dormir, agitación psicomoto-
ra, grandiosidad, verborrea y presión del pensamiento con ideofugalidad. Para Akiskal,
el temperamento juega un rol principal en la aparición de mixtura: aparece un estado
mixto ante la intrusión de una fase maníaca en un temperamento depresivo o bien la
intrusión de una fase depresiva en un temperamento hipertímico.
En la reciente edición del DSM-5 se encuentran modificaciones respecto al DSM-
IV, pues en éste debían cumplirse criterios tanto para episodio maníaco como para un
episodio depresivo mayor casi cada día por al menos una semana. A partir de aquella
definición, se puede señalar que en el DSM-IV los criterios de mixtura no son específi-
cos pues no se efectúan mayores consideraciones sobre el tipo y número de síntomas
maníacos o depresivos (se entiende que deben ser todos), cuestión que representaba
un criterio restrictivo debido a que tales síntomas debían estar presentes por al menos
una semana. No se mencionan cuadros mixtos hipomaníacos, depresivos u otros. Por
otro lado, los criterios del ICD-10 son aún más restrictivos en términos de duración, pues
se exigen dos semanas, no mencionándose el tipo y número de síntomas depresivos o
maníacos. Sin embargo, en el sistema DSM-5 los trastornos bipolares se separan de los
depresivos y no quedan bajo el término trastornos del ánimo. El trastorno bipolar aparece
como “puente” entre el espectro esquizofrénico –junto a otros trastornos psicóticos– y
los trastornos depresivos, formulándose un continuo entre ellos. Esta separación estuvo
basada en antecedentes genéticos, pues existe evidencia de sobreposición genética entre
Esquizofrenia (EQZ), trastornos del ánimo y específicamente bipolaridad. La evidencia la
aportan estudios familiares más que por genes indentificados. La bipolaridad con sus
características de desinhibición y psicoticismo ocupa una posición intermedia entre la EQZ
y desórdenes con mayor internalización cognitiva como los depresivos, ansiosos, obse-

318
 TRASTORNOS BIPOLARES | Eduardo Correa Donoso et al

Tabla 5. DSM-5: Estados mixtos maníacos y depresivos

A. Manías o hipomanías completas con ≥ 3 síntomas casi cada día durante el episodio
1. Disforia o ánimo depresivo: sentimiento de tristeza, vacío o llanto observado por terceros
2. Disminución del placer o interés en las actividades (subjetivo o objetivo por terceros)
3. Retardo psicomotor casi cada día (observado por otros, no solo enlentecimiento subjetivo)
4. Fatiga o pérdida de energía
5. Sentimientos de minusvalía o culpa inapropiada
6. Pensamientos recurrentes de muerte, ideas de suicidio, intentos o planes de suicidio

Estos síntomas son observables por terceros y expresan un cambio en el comportamiento habitual.
Si los síntomas maníacos son de igual intensidad que los depresivos predomina el diagnóstico de
manía con mixtura por las consecuencias ambientales
Los síntomas no son provocados por efecto de substancias
B. Predominantemente depresivos. Criterios de depresión completos, con ≥ 3 síntomas casi cada
día:
1. Ánimo elevado o expansivo
2. Autoestima elevada o grandiosidad
3. Locuacidad o presión para hablar
4. Fuga de ideas o experiencia que los pensamientos van más rápidos
5. Aumento de la energía o actividad
6. Actividades potencialmente riesgosas
7. Disminución de las horas de sueño

sivo compulsivos y relacionados a trauma y disociativos, que son los capítulos siguientes
después de los trastornos depresivos en el DSM-5.
Los estados mixtos poseen especificadores “con características mixtas”, por lo que
la categoría de cuadro mixto se modifica. Se reemplaza por especificadores de mixtura
que se aplican a manías, hipomanías y depresiones en la medida que surgen síntomas
del polo opuesto añadidos al cuadro principal con todos sus síntomas. Están presentes en
forma simultánea o yuxtapuesta al ir y venir de los síntomas del polo opuesto (Tabla 5).
Aquí el DSM-5 incluye la euforia pero excluye la agitación psicomotora y la irritabili-
dad, síntomas importantes de consignar en pacientes con riesgo suicida, como es en el
caso de la depresión agitada. Nos parece complejo excluir síntomas de relevancia en los
episodios mixtos, manteniendo otros de menor importancia relativa.
De la diversidad de definiciones antes señaladas se puede concluir que los estados
mixtos representan una entidad heterogénea que depende de los criterios diagnósticos
empleados. La mayoría de las definiciones varían según el número y tipo de síntomas
maníacos o depresivos requeridos, y en la duración y en la relación temporal de dichos
síntomas (alternantes o simultáneos). De este modo, los estados mixtos corresponden a
cuadros con distintas formas de presentación, desde aquellos que se repiten a lo largo
del tiempo con características similares, donde la combinación de sintomatología ma-
níaca y depresiva tiende a ocurrir de modo constante, los denominados cuadros mixtos
clásicos, hasta formas en las cuales predominan algunos síntomas sobre otros, entre los
que destacan las manías mixtas, las depresiones mixtas y las hipomanías mixtas.

319
Texto de Psiquiatría | SECCIÓN iII: Trastornos mentales específicos

Con respecto a las formas de presentación de los estados mixtos, las manías disfóri-
cas son las más frecuentes, encontrándose además en la literatura un mayor número de
publicaciones quizás debido a la mayor probabilidad de ser diagnosticadas en relación a
las depresiones con síntomas maniformes. En este caso, el ánimo disfórico acompaña a la
manía, presentándose desde unos pocos síntomas depresivos (criterio amplio), varios sín-
tomas depresivos (criterio intermedio) hasta cuadros maníacos con numerosos síntomas
de depresión mayor (criterio estrecho). El diagnóstico de esta entidad es de relevancia,
pues los índices de suicidio son mayores, más frecuentes que en las manías puras.
Se deben considerar también como formas de mixtura las hipomanías disfóricas,
donde surge un componente depresivo durante el episodio hipomaniaco, más difíciles
de reconocer que las manías disfóricas debido a su menor intensidad, por lo que estos
pacientes habitualmente no son hospitalizados y se mantienen en tratamiento ambulato-
rio o sencillamente no consultan al especialista. Son más frecuentes en mujeres y pueden
manifestarse con irritabilidad, hostilidad, pensamientos rápidos, aumento de la actividad
motora, episodios en que el sujeto emprende viajes, compras, gastos excesivos, uso de
drogas y aumento del impulso sexual. Junto a esto se observan síntomas depresivos de
diversa índole. Algunos estudios las vinculan con portadores de bipolaridad tipo II.
Por otro lado, desde el polo predominantemente depresivo se pueden mencionar
estados de mixtura que también representan formas difíciles de diagnosticar y que no
corresponden a depresiones auténticamente puras, ampliándose de este modo estas
formas intermedias que no deberían ser clasificadas como formas estrictamente mono-
polares. Entre ellas están los cuadros depresivos mixtos, en los cuales surgen síntomas
maníacos, tales como irritabilidad, pensamientos rápidos, agitación psicomotora, distrai-
bilidad y verborrea. Se ha intentado establecer su vinculación con los pacientes bipolares
II por medio de estudios estadísticos y de predominancia familiar, siendo los episodios
depresivos con la presencia de al menos tres síntomas maníacos los que se asemejan de
mejor forma a los sujetos con bipolaridad II, por lo que se recomienda efectuar este diag-
nóstico cuando efectivamente surgen tres síntomas de la línea maníaca en un episodio
depresivo. El diagnóstico de esta entidad no es de menor importancia debido a que los
antidepresivos pueden empeorar su evolución, inducir ciclación rápida o desencadenar
episodios de manía o hipomanía. Por el contrario, los estabilizadores del ánimo poseen
un efecto favorable sobre la evolución a largo plazo de estos pacientes.
Las depresiones agitadas no aparecen como tales en los sistemas clasificatorios
DSM e CIE. El término “depresión agitada” se debería al alumno de Kraepelin, Wilhelm
Weygandt, que lo clasificó como una forma de mixtura. Algunos estudios sugieren que
este tipo de episodio está más cercano al espectro bipolar que del trastorno depresivo
mayor unipolar, al ser comparados en cuanto a historia familiar y otros parámetros. La
agitación puede estar presente en un episodio depresivo mayor pero es más frecuente en
un episodio mixto, donde esta agitación se combina con algunos síntomas hipomaníacos
carentes de la expansividad o la euforia propias de las manías clásicas. Por su estrecha
semejanza con depresiones mayores estos episodios han recibido el rótulo de “Pseudo
unipolares”. Efectuar este diagnóstico posee relevancia sobre el tratamiento, pues al
tratarse de un cuadro mixto pueden responder en forma inadecuada a los antidepresi-
vos, requiriéndose más bien neurolépticos, estabilizadores o terapia electroconvulsiva.
El incremento de conductas suicidas con el uso de antidepresivos puede deberse a la
presencia de estos estados mixtos.

320
 TRASTORNOS BIPOLARES | Eduardo Correa Donoso et al

Semiológicamente las depresiones agitadas se caracterizan por vivencias consistentes

con una fuerte tensión interna, lo que se traduce en agitación psicomotora donde la
ansiedad se combina con rabia dirigida tanto contra sí mismo como hacia el entorno, lo
que es descrito por los pacientes como una intensa energía que se apodera tanto de la
mente como del cuerpo, con impotencia para hacerse cargo de los propios pensamien-
tos. Esta tensión interna puede expresarse en impulsos suicidas.
En conclusión, los estados mixtos representan entidades heterogéneas en las que
se emplean diversos criterios para su diagnóstico. La mayoría de las definiciones varían
según el número y tipo de síntomas maníacos o depresivos requeridos, constatándose
en la literatura escasa información sobre estudios psicopatológicos acabados o aproxi-
maciones fenomenológicas. Debido a sus características clínicas, han sido definidos como
una entidad camaleónica, polimorfa, con diversas combinaciones de síntomas, por lo
que se requiere de un detenido estudio para identificarlos y de este modo establecer sus
características diferenciales, tanto con respecto a las manías clásicas como también a las
depresiones puras o monopolares. De este modo, diversos sujetos con cuadros anímicos
aparentemente “puros” pueden ser considerados como portadores de estados mixtos,
por lo que el diagnóstico de monopolaridad depresiva disminuye, expandiéndose el
concepto de bipolaridad o al menos de estados mixtos, dejando éstos de pertenecer en
sentido estricto al ámbito de la monopolaridad tanto maníaca como depresiva.

Ciclación rápida

Hasta un 40% de los pacientes con TB experimenta períodos en los cuales el tras-
torno se exacerba a tal punto que sus fases se repiten con mayor celeridad, tanto las
de exaltación y baja del ánimo como las que contienen diversas formas de mixtura. Este
aumento de la frecuencia de las fases, que muchas veces está vinculado a una caída en
la eficiencia de los esquemas de tratamiento que se están usando, viene a representar
algo así como una forma extrema de pérdida de la regulación del ánimo, de modo que
éste se eleva o decae como las olas en una tormenta, con fases recurrentes y escaso
período intercrítico. El número de episodios por año en pacientes en este estado es muy
superior al de aquellos que no lo están. A esta condición se la ha denominado “ciclaje
rápido” (CR), y se la reconoce como grave y de difícil tratamiento. Puede aparecer en
forma espontánea o por la concurrencia de diversos factores entre los cuales uno de
mayor importancia es el uso de antidepresivos en los pacientes bipolares. Hasta un 50%
del CR parece relacionado con este ítem. Hay, por cierto, varios factores asociados a la
aparición de períodos de CR dentro de la evolución de un TB, entre los que destacan el
género femenino, la etapa postmenopausia, diversas formas de hipotiroidismo, contro-
lado o no, una larga evolución y el uso de antidepresivos, en particular tricíclicos e ISRS.
Hoy existe consenso respecto de que en el ciclaje rápido se aprecia pobre respuesta al
litio, posible inducción por antidepresivos, una presentación más precoz en las últimas
décadas, asociación con alteraciones de la función tiroidea, mayor prevalencia en mu-
jeres, mejor respuesta a anticonvulsivantes, un alto riesgo de EM, mayor frecuencia de
asociación con el uso drogas lícitas e ilícitas que en otros períodos de la enfermedad, y
mayor riesgo de suicidio. La edad de inicio no influye en la aparición de CR.
Se ha suscitado una marcada controversia cuando se ha tratado de generar criterios

321
Texto de Psiquiatría | SECCIÓN iII: Trastornos mentales específicos

para investigación en el área de los CR. Los que más se han popularizado se refieren
a más de cuatro episodios anímicos por año, con al menos 2 meses de intervalo entre
ellos, considerándose el paso de manía a depresión como dos episodios distintos. Se
trata obviamente de criterios discutibles en muchos sentidos. Por ejemplo, considerar el
paso de manía a depresión como dos episodios separados, es enteramente arbitrario ya
que el episodio en estudio podría ser mixto. La separación de dos meses también podría
verse como convencional. Un problema adicional con el uso de estos criterios es que, al
igual que en otros variados ámbitos de la Psiquiatría, habiendo sido generados para uso
estadístico y de investigación, se utilizan en la clínica de manera cotidiana lo que obs-
taculiza el correcto diagnóstico de pacientes que están cursando un período de “ciclaje
rápido” aunque sin cumplir cabalmente con los criterios señalados.
Un problema semántico y de clasificación adicional es la imbricación clínica entre CR
y los estados mixtos (EM). En ambos casos se puede apreciar sintomatología concurrente
o alternante de día en día o incluso dentro del mismo día, de exaltación, depresión o
mixtura del ánimo. Tienen características comunes como ser más frecuentes en muje-
res, cuando hay anormalidades tiroideas asociadas, y ambos se excerban con el uso de
antidepresivos. Esta compleja situación no ha sido ni siquiera enfocada en la literatura
de investigación, y en el ambiente clínico ha sido resuelta considerando que los EM son
más precoces en la evolución del TB, cursan en fases igual que los otros períodos de ac-
tivación del trastorno, y muchas veces incluyen el síntoma disforia como ha sido definido
por Dyer (19) además, de los síntomas propiamente maníacos y depresivos. Los períodos
de CR, por otra parte, requerirían eventualmente de una evolución más dilatada de la
enfermedad, son de límites temporales más difusos en el sentido de que o se extienden
desproporcionadamente o las fases tienen períodos intercríticos mínimos o demasiado
variables, y predomina la sintomatología de alza o baja del ánimo, con menos disforia.
Los pacientes en CR responden menos a monoterapias y en muchos de ellos es ne-
cesario asociar fármacos con diferente mecanismo de acción, como estabilizadores del
ánimo, antipsicóticos e incluso hormonas tiroideas. En términos generales se recomien-
da evitar los antidepresivos, preferir otros estabilizadores del ánimo antes que el litio,
mantener los esquemas farmacológicos por tiempo prolongado, controlar los aspectos
circadianos de la vida del paciente como el sueño, el ejercicio y la exposición a la luz, y
monitorear con regularidad y frecuencia la evolución.
Para efectos clínicos podría conceptualizarse los CR como períodos en los que la
enfermedad anímica se exacerba a tal punto que sus episodios aumentan de frecuen-
cia, se hacen difíciles de controlar con los tratamientos en uso, y significan un aumento
marcado del riesgo y del sufrimiento para los pacientes. Es probable que la investigación
no termine de aclarar en el corto plazo cómo diagnosticarlos con precisión ya que los
criterios para llevar esto a cabo continúan siendo discutibles.

Depresión bipolar

En principio, dos son los problemas teóricos que desde el punto de vista clínico son
relevantes en relación a la depresión propia del TB: uno, cómo se distingue de la depre-
sión unipolar; dos, cómo diagnosticarla cuando aún no hay evidencias de exaltación del
ánimo de cualquier intensidad, situación en la cual la bipolaridad es evidente.

322
 TRASTORNOS BIPOLARES | Eduardo Correa Donoso et al

Respecto del primer punto, la evidencia apunta con cierta consistencia a los siguien-
tes aspectos: en la depresión BP, comparada con la unipolar, hay más antecedentes
familiares de TB, el inicio en la mujer suele ocurrir en el período de posparto, el inicio
es más temprano, antes de los 25 años, y hay más retardo psicomotor, más latencia
de respuesta, mayor lentitud de movimientos, mayor aplanamiento afectivo, más ideas
patológicas de culpa, más sentimientos de desprecio e inutilidad, más síntomas psicó-
ticos, más hipersomnia, más síntomas melancólicos como anhedonia, se aprecia una
persistencia del humor deprimido, y menos expresividad facial, menos ansiedad, menos
insomnio de conciliación, menos llanto fácil y menos heterorreproche. En un punto de
vista que resume mucho de la evidencia disponible, Reinares y cols. reseñan las princi-
pales diferencias entre depresión uni y bipolar. En la segunda, la edad de inicio es más
temprana, los episodios son más frecuentes y cortos, el inicio posparto es relativamente
usual, la biografía es más tórpida, es más frecuente el abuso de sustancias así como los
síntomas psicóticos, catatónicos y atípicos; hay mayor concordancia en gemelos monoci-
gotos y hay más antecedentes familiares de bipolaridad. Podría agregarse que la eficacia
antidepresiva del litio es mayor, la eficiencia profiláctica de los antidepresivos es menor
y puede ocurrir inducción de hipomanía con los antidepresivos.
Desde un punto de vista esencialmente clínico por ejemplo, un episodio depresivo en
una persona joven, con síntomas melancólicos o síntomas de inhibición motora o apatía,
con síntomas psicóticos y con antecedentes familiares de TB tiene una alta probabilidad
de convertirse en un TB tipo I a lo largo de su evolución. Una persona con varios episo-
dios depresivos con características atípicas, una tendencia a la inestabilidad anímica, con
una biografía accidentada o abuso de sustancias concomitante, tiene una alta posibilidad
de convertirse en un TB tipo II en el largo plazo.
Respecto del segundo punto en controversia, y teniendo en consideración lo ante-
riormente señalado, Ghaemi y cols. (Tabla 6) han propuesto una serie de criterios con

Tabla 6. Criterios para diferenciar Depresión Bipolar de Unipolar

A. Por lo menos un episodio depresivo mayor

B. Sin episodios hipo/maníacos espontáneos
C. Cualquiera de los anteriores más 2 elementos del criterio D o los dos juntos más 1 ítem del
criterio D
D.
- Historia familiar de primer grado de TB
- Inducción de hipomanía por antidepresivos
Si no hay ningún elemento del criterio C, 6 de los 9 elementos siguientes:
- Personalidad hipertímica
- Episodios depresivos recurrentes (> 3)
- Episodios depresivos breves (< 3 meses)
- Síntomas depresivos atípicos (según DSM)
- Episodios depresivos psicóticos
- Inicio depresivo temprano (< 25 años)
- Depresión posparto
- Agotamiento de respuesta antidepresiva
- Falta de respuesta a 3 o más pruebas con antidepresivos

Modificado de Ghaemi et al, 2001.

323
Texto de Psiquiatría | SECCIÓN iII: Trastornos mentales específicos

los cuales diferenciar operacionalmente la DBP en pacientes en los que no hay evidencia
actual de episodios previos de exaltación anímica.
Creemos que estos bien definidos criterios responden bastante y apropiadamente a
la necesidad clínica de diagnosticar bipolaridad en ausencia de exaltación anímica, para
evitar exponer a antidepresivos a pacientes que podrían inestabilizarse en el corto o en
el largo plazo con ese tipo de maniobras. El diagnóstico precoz de bipolaridad en un
paciente que no ha exhibido aún hipo/manías puede significar reducir el riesgo de CR
y una mayor eficiencia en el esquema de tratamiento al aumentarse la preeminencia
de sustancias estabilizadoras del ánimo, de manifiesto mejor resultado en la depresión
bipolar que los antidepresivos.

Tratamiento farmacológico

El manejo farmacológico así como las intervenciones con otras estrategias biológicas
son tratadas en los siguientes capítulos. El manejo a largo plazo está dirigido a la preven-
ción y reducción de la frecuencia de los episodios agudos, a minimizar los síntomas entre
episodios y a optimizar el funcionamiento social. Incluye el tratamiento farmacológico,
otras estrategias biológicas, psicoeducación e intervenciones psicológicas y sociales. La
medicación a largo plazo se recomienda de regla en casi todos los consensos y guías
clínicas luego de confirmarse un trastorno bipolar. Sin embargo, algunos grupos sugieren
su uso solamente después de un episodio maníaco psicótico, luego de un segundo epi-
sodio agudo en bipolares tipo I, cuando un paciente con trastorno bipolar tipo II tiene un
deterioro funcional significativo, o cuando hay riesgo significativo de suicidio, episodios
frecuentes o abuso de sustancias.

Psicoeducación y psicoterapia

El trastorno bipolar provoca diferentes reacciones, entre las cuales están la estig-
matización, el temor y la desconfianza; no es infrecuente escuchar que los bipolares
son violentos, extraños e impredecibles. Esta estigmatización la sufre quien recibe el
diagnóstico, vivenciándolo como un desastre biográfico: temen no tener control frente
a sus cambios de ánimo, dudan en distinguir si sus conductas son normales o síntomas
de la enfermedad, y frecuentemente al estigma social se le suma el autoestigma, lo que
puede generar una automarginación, por lo que no es extraño escuchar a estos pacientes
justificarse mediante el argumento “no puedo hacerlo, porque soy bipolar”.
Solo cinco tipos de intervención psicológica han demostrado eficacia en el tratamien-
to de diversas fases de esta enfermedad: la psicoeducación individual, familiar y grupal,
la terapia cognitivo-conductual, la terapia enfocada en la familia, la terapia interpersonal
y de ritmos sociales y la remediación funcional. Los aspectos educativos están centrados
en lograr conciencia de enfermedad, mejorar adherencia, detectar precozmente recaídas,
promover hábitos saludables, y evitar estresores biológicos y situaciones conflictivas así
como el abuso de sustancias. En la psicoeducación es clave explicar el trastorno, sus
diferentes fases, sus probables orígenes, la importancia de las estrategias terapéuticas,
el curso, evolución y el pronóstico a corto y largo plazo, factores de vulnerabilidad y

324
 TRASTORNOS BIPOLARES | Eduardo Correa Donoso et al

resiliencia, el impacto de la cronobiología, del consumo de sustancias, y de la actividad

física y el estatus metabólico, entre otros. La terapia centrada en la familia permite mo-
dular episodios estresantes en su interior así como evitar la alta expresividad emocional
que suele ser un factor desestabilizador para muchos pacientes. La familia que recibe
psicoeducación puede ayudar al paciente a reconocer manifestaciones iniciales de la
enfermedad, controlar la ansiedad y mejorar hábitos de sueño y de los ritmos circadia-
nos, facilitando en muchas oportunidades un oportuno control médico. La remediación
funcional es una intervención psicoeducativa novedosa destinada a recuperar el funcio-
namiento psicosocial de pacientes bipolares con psicodeterioro o en la fase tardía de la
enfermedad, usando estrategias neurocognitivas ecológicas, útiles y prácticas en el día a
día del paciente. A diferencia de las cuatro intervenciones antes señaladas, el objetivo de
la remediación no es alcanzar la mejoría del estado de ánimo o prevenir recaídas, sino el
mejorar la discapacidad global y el funcionamiento en la vida diaria. Comprende sesio-
nes focalizadas en reforzar funciones mnésicas y ejecutivas básicas como resolución de
problemas, gestión del tiempo, priorizar tareas, así como enseñar pautas para el manejo
del estrés, la autonomía y relaciones interpersonales.
Estas estrategias coadyuvantes, aunque útiles, requieren de mayores estudios con
el fin de seleccionar la más apropiada para cada paciente. Sin embargo, la evidencia
disponible muestra su utilidad al mejorar la adherencia, evolución clínica, reducir hospi-
talizaciones, y la frecuencia e intensidad de los episodios.
El tratamiento farmacológico por si solo no es suficiente para reducir la carga de
morbilidad, mantener la calidad de vida, alcanzar la remisión funcional, reducir las
recaídas ni el progreso de la enfermedad, pese a la génesis biológica del trastorno. La
intervención precoz y multidisciplinaria es indispensable. Actualmente, otras estrategias
como la rehabilitación funcional y la terapia cognitiva basada en el mindfullness, están
siendo utilizadas por varios grupos de investigadores, con resultados muy preliminares.

A modo de conclusiones

Los trastornos bipolares se caracterizan por ser enfermedades del ánimo, crónicas,
altamente recurrentes y con diversos grados de defectualidad que generan un alto im-
pacto en la salud pública. No hay pleno acuerdo respecto de los criterios diagnósticos
que deberían ser utilizados en cada caso, siendo esto tema de gran debate casi desde
los orígenes de la moderna nosografía.
El DSM-5 tiene como tarea resolver algunos de los debates más álgidos, algunos de
los cuales ya fueron comentados anteriormente. También resuelve, en parte, dos de los
principales defectos de la versión anterior, el infradiagnóstico y la gran proporción de
pacientes que eran clasificados en el grupo NOS. El DSM-5 afortunadamente ha reempla-
zado el grupo TB-NOS por el de Episodio Depresivo Mayor con condiciones subumbrales
de bipolaridad, aceptando por ejemplo episodios hipomaníacos con una duración de
solo 2 a 3 días –cuadro largamente sugerido por psiquiatras infantiles–, o con menos
de cuatro síntomas de hipomanía durante 4 días. Además, los episodios de exaltación
anímica secundarios al uso de antidepresivos son, bajo ciertas condiciones, aceptados
como criterios para el diagnóstico de TB. En un aspecto adicional, el DSM-5 incorpora
por primera vez como criterio el aumento de la energía/actividad, más allá de la sola

325
Texto de Psiquiatría | SECCIÓN iII: Trastornos mentales específicos

presencia de un estado de ánimo eufórico o irritable. Esta decisión llevaría a cambiar el

diagnóstico de pacientes desde trastorno bipolar tipos I o II a síndromes bipolares sub-
diagnosticados. A pesar de todo, el DSM-5 parece ser un paso en la dirección correcta,
ya que especifica más categorías subdiagnósticas con un aumento de la aproximación
dimensional a la severidad.
Nos unimos a Vázquez y su idea de la utilización de un abordaje nosográfico dimen-
sional de la enfermedad anímica, lo que podría mejorar la evolución clínica y el pronós-
tico a largo plazo de muchos pacientes. Por otro lado, la ampliación indiscriminada de
los límites diagnósticos para la enfermedad bipolar podría dejar expuestos a esos mismos
pacientes, entre otros, al potencial padecimiento del estigma que acompaña a estas
enfermedades mentales así como a los posibles efectos secundarios de muchos de los
tratamientos farmacológicos con los que contamos en la actualidad.
En suma, las definiciones de los límites y las dimensiones referenciales de los trastor-
nos bipolares siguen aún en activa evolución. Es probable que en el futuro próximo las
neurociencias hagan una significativa contribución en estos sentidos, aunque es improba-
ble que por lo pronto se pueda establecer una nítida línea entre genética, neurobiología
y clínica, el estándar dorado de la medicina toda, en el campo que hoy denominamos
de la bipolaridad.

Referencias
1. Akiskal H, Benazzi F. Family history validation of the bipolar nature of depressive mixed states. J
Affect Disord 2003; 73: 113-22.
2. Akiskal H, Pinto O. The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin North
Am 1999; 22 (3): 517-34.
3. Akiskal H, Hantouche E, Bourgeois M, Azorin JM, Sechter D, Allilaire JF, Lancrenon S, Fraud JP,
Chatenet-Duchene L. Gender, Temperament, and the clinical picture in dysphoric mixed mania:
findings from a French nacional study (EPIMAN). J Affect Disord 1998; 50: 175-86.
4. Akiskal HS. Subaffective Disorders: Dysthymic, Cyclothymic and bipolar II Disorders in the Borderline
Realm. Psychiatr Clin North Am 1981; 4: 25-46.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Edition
DSM-5. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013.
6. Angst J, Cassano G. The mood spectrum: improving the diagnosis of bipolar disorder. Bipolar Disord
2005; 7 (Suppl 4): 4-12.
7. Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Eich D, Rossler W. Diagnostic issues in bipolar disorder. Eur
Neuropsychopharmacol 2003; 13: 43-50.
8. Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Eich D, Rossler W. Toward a re-definition of subthreshold
bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar-II, minor bipolar disorders and hypomania.
J Affect Disord 2003; 73: 133-46.
9. Angst J, Gamma A. A new bipolar spectrum concept: a brief review. Bipolar Disord 2002; 4: 11-14.
10. Angst J, Sellaro R, Stassen H, Gamma A. Diagnostic conversion from depression to bipolar disorders:
results of a long-term prospective study of hospital admissions. J Affect Disord 2005; 84: 149-57.
11. Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord 1998; 50:
143-51.
12. Angst J. Bipolar disorders in DSM-5: strengths, problems and perspectives. Int J Bipolar Disord 2013;
1: 12.
13. Benazzi F, Helmi S, Bland L. Agitated Depression: Unipolar? Bipolar? or Both? Ann Clin Psychiatry
2002; 14: 97-104.

326
 TRASTORNOS BIPOLARES | Eduardo Correa Donoso et al

14. Benazzi F. Agitated depression: A Valid depression subtype?. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol
Psychiatry 2004; 28: 1279-85.
15. Benazzi F. Bipolar II depressive mixed state changes with age. J Affect Disord 2003; 73: 295-7.
16. Benazzi F. Depression with racing thoughts. Psychiatry Res 2003; 120: 273-82.
17. Benazzi F. Depressive mixed state: Testing different definitions. Psychiatry Clin Neurosci 2001; 55:
647-52.
18. Benazzi F. Mixed states in bipolar II Disorder: Should full hypomania always be required? Psychiatry
Res 2004; 127: 247-57.
19. Benazzi F. Which could be a clinically useful definition of depressive mixed state? Prog Neurop-
sychopharmacol Biol Psychiatry 2002; 26: 1105-11.
20. Correa E, Silva H, Risco L, editores. Trastornos Bipolares. Santiago de Chile: Mediterráneo, 2006.
21. Dayer A, Aubry JM, Roth L, Ducrey S, Bertschy G. A theoretical reappraisal of mixed states: Dysphoria
as a third dimension. Bipolar Disord 2000; 2: 316-24.
22. Dilsaver S, Chen R, Shoaib A, Swann A. Phenomenology of Mania: Evidence for Distinct Depressed,
Dysphoric, and Euphoric Presentations. Am J Psychiatry 1999; 156; 3: 426-30.
23. Gasto C. Historia. En: Vieta E, Gasto C, editores. Trastornos Bipolares. Barcelona: Springer-Verlag,
1997.
24. Ghaemi N. Misdiagnosis: predictive value versus sensitivity. Acta Psychiatr Scand 2014; 130 (3):
238-9.
25. Ghaemi SN, Ko J, Goodwin FK. The bipolar spectrum and the antidepressant view of the world. J
Psychiatr Pract 2001; 7 (5): 287-97.
26. Ghaemi N, Ko J, Goodwin F. “Cade´s Disease” and beyond: Misdiagnosis, Antidepressant Use, and
a Proposed Definitions for Bipolar Spectrum Disorder. Can J Psychiatry 2002; 47: 125-34.
27. Goodwin F, Jamison K. Manic-Depressive Illness. Bipolar Disorders and Recurrent Depression. Second
Edition. New York: Oxford University Press, 2007.
28. Hantouche EG, Angst J, Akiskal HS. Factor structure of hypomania: interpretations with cyclothymia
and the soft bipolar spectrum. J Affect Disord 2003; 73: 39-47.
29. Jaspers K. Psicopatología General, México: F. C. E., 1993.
30. Kraepelin E. Manic-Depressive Insanity and Paranoia. Edinburgh: Thoemmes Press, 2002.
31. Marneros A. Origin and development of concepts of bipolar mixed status. J Affect Disord 2001; 67;
1: 229-40.
32. Martínez-Arán A, Torrent C, Solé B, Bonnín CM, Rosa AR, Sánchez-Moreno J, et al. Functional
remediation for bipolar disorder. Clin Pract Epidemiol Men Health 2011; 7: 112-6.
33. Mc Elroy S, Kerk P, Pope H, Hudson J, Faedda G, Swann A. Clinical and Research Implications of the
Diagnosis of Dysphoric or Mixed Mania or Hypomania. Am J Psychiatry 1992; 149; 12: 1633-44.
34. Moore PJ, Little MA, Mc Sharry PE, Goodwin GM, Geddes JR. Correlates of depression in bipolar
disorder. Proc Biol Sci 2013; 281 (1776): 20132320.
35. Perlis R, Uher R, Ostacher M, Goldberg J, Trivedy M, Rush J, et al. Association between bipolar
spectrum featuresand treatment outcomes in outpatients with major depressive disorder. Arch Gen
Psychiat 2011; 68 (4): 351-60.
36. Reinares M, Goikolea J, Vieta E. Aspectos críticos del diagnóstico en el Trastorno Bipolar. En: Aspec-
tos clínicos y terapéuticos en el Trastorno Bipolar. Vieta E, editor. Barcelona: Ediciones Mayo, 2004.
37. Vázquez G. Los Trastornos bipolares hoy: Más allá del DSM-5. Psicodebate 2014; 14 (2): 9-24.
38. Vieta E, Torrent C. Functional remediation: the pathway from remission to recovery in bipolar disor-
der. World Psychiatry 2016; 15 (3): 288-9.
39. Winokur G. Is There a common genetic factor in bipolar and unipolar affective disorder? Compr
Psychiatry 1980; 21: 460-8.

327