Inversión Inteligente MAPFRE

Solicitud del seguro

Adecuado a la ley N°29946 y sus normas reglamentarias
Código SBS: XXXXXXXXXXXX

Datos de la compañía
Nombre o razón social: MAPFRE PERÚ, Compañía de Seguros y Reaseguros S.A.
R.U.C.: 20418896915
Dirección: Av. 28 de Julio 873 Distrito: Lima Departamento: Lima
Teléfono: (511) 213 3333 Fax: (511) 243 3131
Página web: http: /www.mapfre.com.pe

I. Identificación contratante / asegurado y la póliza

I.1 Datos de la póliza del seguro

Monto de Prima Única Años de Temporalidad: 2 3 4 5 6 7

Moneda de la prima: S/ $ Otra

I.2 Datos del contratante

En caso de ser persona natural

Nombre (s): Apellido Paterno:

Apellido Materno: Género: Estado Civil: S C V D

Documento de identidad: DNI CE PASAPORTE N°:

País de residencia: Fecha de nacimiento: / /

Profesión / Ocupación: Centro laboral:

Dirección de domicilio: CL JR PSJ AV OTRO (p.j. Prolongación):

N°: MZ / Lote: Dpt. / Interior: Urbanización:

Distrito: Provincia: Departamento:

Teléfono Fijo: Cod. Ciudad: N°:

Celular:

Correo electrónico (personal):

Correo electrónico (laboral):

Información de cumplimiento PLAFT y FATCA

Contratante Asegurado

a) Indique si cumple o ha cumplido funciones públicas destacadas Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )

en los 5 últimos años.

b) ¿Es sujeto obligatorio? Los sujetos Obligados son las personas

naturales y jurídicas obligadas a implementar el Sistema de
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo
que se encuentran enumerados en el artículo 3° de la Ley n°29038

Datos complementarios al perfil del cliente

(completar solo en caso de haber ejercido o ejercer FUNCIÓN PÚBLICA)

Oficio: Centro de Trabajo: Cargo que Ocupa:

Desempeña alguna Función Pública actualmente : Si No

Ha desempeñado alguna Función Pública en los últimos cinco años : Si No

(*) Si marcó que “SI” en alguna o ambas de las casillas anteriores (A y/o B), por favor continúe llenando el formulario.

Empresa en la que ejerce o ejerció la función Pública:

Cargo que ejerce o ejerció:
Tiempo de Servicios:

Tiene Participación Directa en alguna Empresa: Si No

Si marcó que “SI”, especificar.

 RUC NOMBRE DE EMPRESA % Participac.

Completar la información de sus familiares, de conformidad con la Resolución SBS 2660-2015

FAMILIARES (CÓNYUGE O CONCUBINO(A), PADRES E HIJOS)

Nombres y apellidos N° DNI, CEX, otro Parentesco

Residencia Fiscal o tributaria

(Completar de forma obligatoria)

Países en los que tiene Residencia Fiscal o tributaria

¿Tiene residencia fiscal en los EEUU? (nació en EEUU, tiene nacionalidad americana, permiso para residir en EEUU o tiene obligaciones
tributarias en EEUU).

1
No Si Número de identificación tributaria / SNN ó EIN

¿Tiene residencia fiscal o tributaria en otro(s) país(es)?

No Si País NIT (Número de Identificación tributario)

País NIT (Número de Identificación tributario)

Si marcó SI pero no tiene NIT, marque la razón que corresponda:

El país de residencia fiscal/tributaria no emite NIT

El titular no puede obtener un NIT o número equivalente (explicar)

1 Número de identidad tributaria de los EEUU-SSN: Social Security Number / EIN: Employee Identification Number

En caso de ser persona jurídica

Razón social:

Tipo de Documento (RUC, NIT, otro):

N° de documento:

Partida electrónica:

Dirección de domicilio: CL JR PSJ AV OTRO (p.j. Prolongación):

Urbanización: Distrito:

Provincia: Departamento:

Teléfono Fijo: Cod. Ciudad: N°:

País de origen:

País de residencia:

Objeto Social/Actividad Económica Principal :

Datos del Representante Legal de la Persona Jurídica:

Nombre completo:

DNI N°: Partida Registral:

NOTA: La Persona Jurídica debe completar el Formulario de Declaración Jurada de Residencia Fiscal
 I.3 Datos del asegurado (llenar en caso el Asegurado sea persona distinta al Contratante)

Nombre (s): Apellido Paterno:

Apellido Materno: Género: Estado Civil: S C V D

Documento de identidad: DNI CE PASAPORTE N°:

País de residencia: Fecha de nacimiento: / /

Profesión / Ocupación: Centro laboral:

Dirección de domicilio: CL JR PSJ AV OTRO (p.j. Prolongación):

N°: MZ / Lote: Dpt. / Interior: Urbanización:

Distrito: Provincia: Departamento:

Teléfono Fijo: Cod. Ciudad: N°:

Celular:

Correo electrónico (personal):

Correo electrónico (laboral):

 II. Identificación Beneficiarios

II.1 Datos de los Beneficiarios (para caso de renta con Periodo Garantizado)
Fecha de Relación con el % participación Documento de identidad
N° Nombres y Apellidos Nacionalidad
nacimiento Asegurado beneficio Tipo Documento
1
2
3
4
5
6
7

En caso que los Beneficiarios sean menores de edad bastará con señalar el nombre y apellidos completos. En caso que el asegurado no haya designado Beneficiarios los
Beneficiarios serán los herederos legales. Si se designaron varios Beneficiarios sin indicación de porcentajes se entiende que el beneficio es por partes iguales.

III. Identificación Cobertura Principal, Clausulas Adicionales y Condiciones Especiales

III.1 Cobertura Principal

A. FALLECIMIENTO

a.Modalidad de Capital de Riesgo: XX% de la Prima Única:

b.Moneda de la cobertura: S/ $ Otra

Datos sobre Origen de los Fondos (Prima Única)

A. ORIGEN DE LOS FONDOS UTILIZADOS EN EL CONTRATO DE SEGURO (SI SON VARIOS, INDICAR)

Ahorro de la actividad empresarial Jubilación

Ahorro de la remuneración en vínculo laboral Donaciones

Herencia o Sucesión Intestada Préstamo

Otros
C. INDICAR NOMBRE DE AFP/BANCO(S) DONDE MANTIENE LOS FONDOS QUE UTILIZARÁ PARA PAGAR LA PRIMA ÚNICA:

Integra AFP Otros

Prima AFP

Habitat AFP

Profuturo AFP

IV. Declaración personal de salud (información confidencial)

Este formulario debe ser completado por el ASEGURADO. Favor responder a todas las preguntas. Cualquier declaración que no se ajuste a
la verdad, invalida los beneficios de la póliza.
Talla(mts.):______________ Peso(Kg.):________________ Ocupación: Centro de Trabajo:_____________________

¿Tienes algunas de estas condiciones afirmativas?

FFAA o Policiales en actividad
¿Has tenido alguna intervención médica en los últimos 5 años por alguna enfermedad grave o presentas alguna discapacidad?
¿Alguna vez has recibido tratamiento o un profesional le ha sugerido que lo haga por ingesta de alcohol o usas drogas ilegales?
¿Padeces alguna enfermedad crónica?
Alguna vez ha recibido tratamiento médico o actualmente se encuentra en tratamiento médico de alguna de las enfermedades
o dolencias descritas a continuación:
Enfermedades o dolencias:

SIDA(Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida)/HIV

Trasplante de cualquier órgano
Sistema nervioso
Enfermedades o dolencias del aparato cardiovascular
Trasplante de cualquier órgano
Oncológicas
Enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo
No he recibido tratamiento médico para ninguna de las enfermedades o dolencias anteriormente descritas.

La reticencia y/o declaración inexacta de las circunstancias conocidas por el Contratante y/o Asegurado, que hubiese impedido la
celebración del contrato de seguro o modificado sus condiciones si MAPFRE PERÚ VIDA hubiese sido informada del verdadero
estado de riesgo, hace nulo el contrato de seguro si media dolo o culpa inexcusable del Contratante y/o Asegurado, de acuerdo con
 lo establecido en el artículo 8° de la Ley del Contrato de Seguro, quedando MAPFRE PERÚ VIDA liberada de cualquier responsabilidad.

V. Intermediación

IV.1 Datos del intermediario (Corredor, Promotor, Comercializador o Bancaseguro)

>Agente:

>Oficina:

>Código:

>N° Registro SBS

VI. Exclusiones
La cobertura que otorga esta Póliza no impone exclusiones al Asegurado. No obstante, ello, las coberturas adicionales que podría
elegir el CONTRATANTE si contemplan exclusiones, las cuales se detallarán en el contenido de cada una de ellas.

VII. Forma de pago de la prima comercial única

A. La Prima Comercial deberá ser abonada en la misma moneda que la renta solicitada.
B. La prima Comercial Única debe ser abonada en las siguientes cuentas de la Compañía.
Para aquellos clientes que realizaran transferencia, detallamos las cuentas hábiles a nombre de MAPFRE PERU:

BANCO MONEDA CTA. CTE. CCI

Soles 000-1199374 009-170-000001199374-28
SCOTIABANK
Dólares 000-1824806 009-202-000001824806-32
Soles 0011-0661-0100004571 011-661-000100004571-64
BBVA
Dólares 0011-0661-0100005748 011-661-000100005748-67
Soles 100-0000137229 003.100.000000137229.51
INTERBANK
Dólares 100-0000137228 003.100.000000137228.53
Soles 191.0070994.0.09 002 191 000070994009 52
BCP
Dólares 191.0087678.1.44 002 191 000087678144 54

C. La fecha de pago de la Prima Comercial será la fecha de operación que figure en los estados de cuenta de la Compañía.

VIII. Prima Comercial

IGV

IX. Declaraciones del contratante

A. El Contratante declara que ha sido debidamente informado de que la Compañía no autoriza a su personal a recibir suma alguna
de dinero por concepto de primas, y que el único medio válido de pago es a través de las instituciones bancarias o financieras
elegidas especificadas por la Compañía en la Solicitud del Seguro. Por tal motivo, cualquier pago en contravención de lo
dispuesto en este documento será bajo única responsabilidad del Contratante y/o Asegurado.
B. El Contratante deja constancia que junto al presente documento ha recibido las Condiciones Generales, Cláusulas Adicionales
en caso de responder, de la presente póliza. Resumen, así como los demás documentos que forman parte de la póliza según la
definición dada en la ley, siempre que sean aplicables.
C. El Contratante tendrá la obligación de informar a LA COMPAÑIA cualquier cambio de circunstancias o detalles en la información
proporcionada en está solicitud, dentro de los 30 días posteriores al cambio.
D. El Contratante reconoce que la información que he proporcionado a LA COMPAÑIA tiene carácter de Declaración Jurada, por lo
que la veracidad de la misma es de su total responsabilidad, así como declara que los datos consignados en este documento son
exactos, ciertos y fidedignos. Por lo que, el Contratante declara bajo juramento que dicha información corresponde con la realidad
de los hechos, asumiendo las responsabilidades legales, tales como la nulidad del presente contrato, correspondientes en caso de
falsedad, omisión, simulación o inexactitud.
X. Ley de protección de datos personales

A. De conformidad con lo establecido en la Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, el Contratante y el Asegurado autorizan
de forma expresa a la COMPAÑÍA, el tratamiento y transferencia, nacional e internacional, de sus datos personales y datos sensibles
para los efectos de lo dispuesto por la normativa aplicable para la ejecución del Contrato de Seguros, ejecución de los contratos de
coaseguros y/o reaseguros que pudiera celebrar la Compañía, así como para fines comerciales tales como el envío de publicidad y
promociones de diferentes productos o servicios de la Compañía.
Asimismo, autorizan en forma expresa a que la Compañía encargue el tratamiento de los datos personales a un tercero y que realice un
procesamiento automatizado o no con dichos terceros. Los datos proporcionados podrán ser incorporados, con las mismas finalidades a
las bases de datos de empresas que forman parte del Grupo Económico al cual pertenece la Compañía.
Conforme a Ley, el titular de la información está facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación, supresión o cancelación
y oposición que se detallan en la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, mediante comunicación dirigida
a la Compañía.
B. El Contratante y el Asegurado otorgan su consentimiento para que las comunicaciones relacionadas a la presente Póliza y otras Pólizas
que tenga contratadas con la ASEGURADORA, puedan ser remitidas a la dirección de correo electrónico que ha sido consignada en el
presente documento.
C. La COMPAÑÍA, a través de su portal web, pone a disposición del Contratante y Asegurado la totalidad de las condiciones de esta Póliza.
Por lo que el Contratante o Asegurado firma la presente Solicitud y Condicionado Particular en señal de haber tomado
conocimiento antes de la misma, de la totalidad de las condiciones de esta Póliza, a través del portal web de la Superintendencia de
Banca, Seguros y AFP´s y del portal web de la COMPAÑÍA, encontrándose conforme con dichas condiciones.
D. El Contratante y el Asegurado autorizan a LA COMPAÑÍA a proporcionar, directa o indirectamente, la información contenida en está solicitud
y/o proporcionar una copia a la autoridad fiscal pertinente o a cualquier parte autorizada para auditar o realizar un control en cumplimiento de
las obligaciones de CRS (Common Reporting Standard) y de FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act).
XI. Atención al cliente

A. Comunicación dirigida al Presidente del Grupo Mapfre (en papel membretado y firma del representante legal, en caso de persona
jurídica); indicando tipo de solicitante(*), nombre completo, número de documento de identidad, domicilio, teléfono,correo
electrónico, nombre del producto/servicio afectado, una breve explicación clara, de la consulta o hecho de reclamo y documentos que adjunta.
(*) Tipo de solicitante (CONTRATANTE, ASEGURADO, BENEFICIARIO, Corredor u otro: Especificar).
B. A través de la página Web de MAPFRE PERÚ http: /www.mapfre.com.pe/, enlazándose al link “Atención de Consultas”.
C. Oficina Principal de LA COMPAÑÍA: Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima 18, Perú, teléfono 213-3333 (En Lima) y 0801-1-1133 (en
Provincia). Página Web: www.mapfre.com.pe

Contratante Asegurado Diana Nieto Luque

Gerente de la Unidad de
Vida Decesos y Accidentes