Alicia Berral Santana, Eva Escudero Romo, María

Ángeles Jiménez López, Rebeca Vara Cilla, Irene

Cedrún Sitges, Gonzalo Díaz Ibero.

Hospital Universitario de Getafe, Madrid

.
Describir la anatomía vascular normal del abdomen y sus variantes
anatómicas más frecuentes.
Valorar el papel de la angioTC urgente en tres fases ante la sospecha
de sangrado activo y describir las diferentes etiologías asociadas.
La anatomía vascular del abdomen se estudia con facilidad con la
TC en fase angiográfica que permite caracterizar con precisión la
anatomía vascular y sus variantes. Además, es importante
reflejarlo en el informe radiológico no solo porque puede ser
crucial previo a procedimientos endovasculares y quirúrgicos sino
porque muchas veces explican los síntomas de un paciente que
son secundarios a síndromes de compresión vascular.

Anatomía normal y variantes anatómicas:

Dentro del sistema vascular del abdomen contamos con: la arteria
aorta abdominal (AA) y sus ramas anteriores, laterales y
posteriores, la vena cava inferior (VCI) y sus ramas, y el eje
esplenoportal (figura 1).

Figura 1. Reconstrucciones 3D coronales de la aorta abdominal y la vena cava inferior

y sus ramas.
References: Radiodiagnóstico, Hospital de Getafe - Madrid /ES.
Aorta abdominal:
De la AA las ramas anteriores principales son (figuras 2 y 3):
Tronco celiaco: Primera rama de la AA que surge a nivel de la
primera vértebra lumbar y que a su vez se divide en arteria
esplénica, arteria hepática común (AHC), arteria gástrica
izquierda.
La AHC se divide en arteria gastroduodenal, a.gástrica
izquierda y después da 3 ramas: arteria hepática izquierda,
derecha y media.
Arteria mesentérica superior (AMS): Segunda rama de la AA que
sigue un trayecto descendente dando lugar a las ramas que darán
irrigación al colon ascendente y transverso (arteria cólica derecha
y media) y al intestino delgado (arterias ileales, yeyunales y
pancreatoduodenal inferior).
Arteria mesentérica inferior (AMI): última rama de la AA antes
de su división en arterias ilíacas que da irrigación al colon
descendente, sigma y recto superior a través de las arterias cólica
izquierda, sigmoide, rectosigmoide y arteria rectal superior.

Las ramas laterales y posteriores de la AA son:

Arterias renales: Surgen a la altura del cuerpo vertebral L2.
Arterias suprarrenales y gonadales.
Arterias subcostales (irrigan los músculos de la pared anterior
del abdomen), frénica inferior (nace después del hiato esofágico e
irriga la cara inferior del diafragma)y arterias lumbares (irrigan los
músculos de la pared posterior del abdomen).

Figuras 2. Corte axial y sagital

en fase angiográfica de la
aorta abdominal y sus ramas:
tronco celiaco, arteria
mesentérica superior, arterias
renales.
References: Radiodiagnóstico,
Hospital de Getafe
Madrid /ES.
 Figura 3. Imagen 3D de
la aorta abdominal y
sus ramas: tronco
celiaco, arteria
mesentérica superior y
arterias renales.
References:
Radiodiagnóstico,
Hospital de Getafe -
Madrid /ES.

Variantes anatómicas de la AA y sus ramas:

Variantes anatómicas del tronco celíaco:
Arteria gástrica izquierda con origen en la AA y tronco común
hepatoesplénico
Tronco hepatomesentérico y gastroesplénico (figura 4) y tronco
común celiacomesentérico.
Variantes anatómicas de la AHC: La más frecuente es una arteria
accesoria aberrante con origen en la arteria gástrica izquierda o un
origen anómalo de la arteria hepática derecha desde la AMS o arteria
hepática izquierda desde el tronco celíaco.
Figura 4. Corte axial y
sagital de aorta
abdominal. Origen
independiente de la
arteria hepática común y
de la arteria esplénica
(tronco gastroesplénico).
References:
Radiodiagnóstico,
Hospital de Getafe -
Madrid /ES.

Variantes anatómicas renales:

De entre las variantes anatómicas de las arterias renales destaca con
una mayor prevalencia la arteria renal accesoria seguida de arterias
renales dobles uni o bilaterales. Las arterias accesorias suelen nacer
de la AA o arterias ilíacas (T11-L4) y más raramente de las arterias
lumbares o mesentéricas. Otras variantes son la presencia de arterias
polares inferiores, arterias hiliares bilaterales u origen de la arteria
renal izquierda de la arteria renal derecha.
 Vena porta y VCI:
La vena porta (VP) se forma por la confluencia de la vena
mesentérica superior y la vena esplénica, y a nivel
intrahepático se divide en dos ramas derecha e izquierda
(figura 5). Se pueden encontrar variaciones a nivel de su
bifurcación.

Por otro lado, la vena cava inferior dará las siguientes ramas
(figura 6): venas suprahepáticas, vena subfrénica inferior, las
venas renales, vena suprarrenal y gonadal derecha (las venas
gonadal y suprarrenal izquierdas drenan en la vena renal
izquierda) y las venas lumbares antes de su bifurcación en las
venas ilíacas comunes .

La vena renal izquierda es hasta 3 veces más larga que la vena

renal derecha y en su trayecto de drenaje a la VCI pasa entre
la AMS y la AA.
Figuras 5 y 6 .

Corte axial y
sagital de eje
esplenoportal y
vena cava inferior
normales.
References:
Radiodiagnóstico,
Hospital de Getafe
- Madrid /ES.

Variantes anatómicas principales de la VCI:

Duplicación de la VCI: Presencia de una VCI izquierda que
drena en la vena renal izquierda y ambas se unen a la VCI
derecha cruzando por delante de la aorta.
VCI izquierda: Se produce por la regresión durante la
embriogénesis de la vena supracardinal derecha con
persistencia de la izquierda. Esta VCI izquierda se une a la vena
renal izquierda; pero, en vez de terminar en la VCI derecha,
ambas terminan en la vena renal derecha.
Variantes de las venas renales:
La variante más frecuente es la presencia de venas renales
múltiples.
Vena renal izquierda circumaórtica: la vena renal principal se
bifurca en una rama anterior y en una posterior que rodean a la
aorta abdominal o bien la vena renal está conformada por dos
venas renales completamente independientes que se originan a
nivel hiliar. En estos casos, la vena adrenal drena a la rama
anterior y la gonadal a la rama posterior.
Vena izquierda retroaórtica que desemboca en la porción
lumbar baja de la VCI (menos frecuente que la circumaórtica).

Variantes de la vena porta (según Covey):

Trifurcación portal en vena porta posterior derecha, anterior
derecha e izquierda.
Vena porta posterior derecha como primera rama de la vena
porta.
Ausencia de vena porta posterior derecha lo que hace que la
rama portal de los segmentos VI y VII se originen directamente
de la vena porta.
Vena porta doble o aneurisma portal (raro) (figuras 7).

Figura 7. Cortes coronal y axial a nivel del eje esplenoportal observando una dilatación
aneurismática de la vena portal a nivel de su bifurcación en el hilio hepático.

References: Radiodiagnóstico, Hospital de Getafe - Madrid /ES.

AngioTC urgente

El daño vascular tanto arterial como venoso puede tener

múltiples causas, desde una complicación de una cirugía
menor hasta un gran politraumatismo, por lo que es de vital
importancia conocer sus hallazgos desde el punto de vista de
la imagen para poder realizar un buen informe radiológico de
cara al tratamiento del mismo.
De las principales causas de sangrado activo intraabdominal
destacan:
- Origen inflamatorio: Es típico en pacientes con una
pancreatitis aguda de mala evolución que entre sus
complicaciones destaca el daño vascular con formación de
pseudoaneurismas (figura 8 ).
- Origen iatrogénico: Es posible que durante un procedimiento
invasivo se produzca la rotura de pequeñas ramas secundarias
o accesorias tanto en cirugías abiertas y complejas como por
ejemplo una duodenopancreatectomía cefálica,
hemicolectomías o resecciones tumorales, en cirugías
laparoscópicas como apendicectomías o colecistectomías o
incluso en procedimientos intervencionistas menos invasivos
como biopsias intrahepáticas, colocación de drenajes o
procedimientos endoscópicos con sangrados intraluminales
(figuras 9, 10, 11 y 12).
- Origen infeccioso: Enfermedades infecciosas evolucionadas
no tratadas o complicadas como colecistitis hemorrágica
(figura 13).
- Origen neoplásico: Neoplasias de gran tamaño que se
rompen dando lugar a un sangrado espontáneo (figuras 14 y
15 ).
- Origen traumático: Traumatismos debidos a accidentes de
tráfico, precipitados, explosiones, etc. que pueden dar lugar
desde laceraciones a sangrados tanto de vísceras sólidas como
de vísceras huecas (figuras 16 y 17).
La mayor parte de las veces la sospecha de un sangrado activo
viene definido por la clínica y el estado hemodinámico del
paciente y , en estos casos, la prueba de imagen indicada y de
elección de urgencia es la angioTC que permite conocer la
anatomía vascular e incluso llegar a identificar la localización del
punto exacto de sangrado.
Cada centro cuenta con su propio protocolo, pero el más habitual
y más utilizado es un protocolo que incluya tres fases:
Primera fase sin contraste: sirve fundamentalmente para
detectar la presencia de calcificaciones vasculares o
intraabdominales o la presencia de materiales radioopacos que
no deben ser confundidos con extravasación de contraste. En esta
fase podremos ver otros hallazgos como la presencia de
neumoperitoneo, líquido libre de baja atenuación,
hemoperitoneo o colecciones intraabdominales que nos puedan
dar una idea de donde puede encontrarse la patología.

Segunda fase arterial: se realiza a los 35 segundos de la

introducción de contraste intravenoso. En esta fase se rellena el
sistema vascular arterial, y es posible visualizar cierto realce en
las vísceras sólidas, pero no se debe confundir el aspecto atigrado
que alterna áreas hipodensas e hiperdensas del bazo con áreas de
infarto.
Además, permite identificar si el origen del sangrado es arterial,
visualizando una imagen de adición de contraste que puede
encontrarse próxima al vaso dañado (lo que facilita identificar su
origen),o se encuentra en el interior de un hematoma, una masa,
o asociado a otros focos de sangrado próximos. A veces incluso se

en continuidad con un vaso u órgano.

En caso de sangrados venosos podremos ver líquido libre de alta
atenuación (hemoperitoneo) que puede ser mayor en la zona
próxima al sangrado. En caso de sangrados intestinales, la imagen
de adición de contraste se observa a nivel intraluminal.
 Por último una fase venosa realizada a los 75 segundos de la
introducción del contraste endovenoso (40 segundos después de
la fase arterial). En esta fase se observa, en caso de sangrado de
origen arterial, como la imagen de adición de contraste que se
objetivaba en la fase previa persiste o aumenta de tamaño
indicando un sangrado activo arterial
intraperitoneal/endoluminal o se mantiene estable en cuanto a
tamaño lo que puede indicar que se trate de un
pseudoaneurisma. En caso de sangrado venoso, veríamos
extravasación de contraste que no se observaba en la fase
arterial.

Sin embargo, la angioTC presenta ciertas limitaciones, pudiendo

dar falsos negativos en casos en los que el paciente deje de
sangrar momentáneamente, si el punto de sangrado procede de
una rama muy distal que pase desapercibida o que el sangrado
proceda de una localización que normalmente puede pasarse por
alto en un estudio abdominal como las ramas lumbares que
irrigan la musculatura de la pared abdominal o ramas vertebrales.

Por tanto, dadas estas limitaciones, si la angioTC es negativa y

existe una alta sospecha clínica se debería realizar una
angiografía, que también se lleva a cabo en casos positivos donde
se demuestre un sangrado arterial que requiera tratamiento
terapéutico.
La angiografía es, por tanto, la técnica gold standard ante
sospechas de sangrados activos no diagnosticados por TC y que
tiene fines terapéuticos, convirtiéndola en un método de imagen
muy preciso para localizar el punto de sangrado y realizar un
tratamiento endovascular. No obstante, es una prueba invasiva
que también requiere la utilización de contraste y que no está
exenta de complicaciones, por lo que es importante seleccionar
cada caso y determinar si realmente se beneficiará de la
realización de la misma en casos de TC negativos o pacientes
estables hemodinámicamente.
A B

C D

*
*

E F

G H
Figura 8. Paciente con pancreatitis aguda (PA).

A-D. Como complicación de una PA el paciente presenta un hematoma retroperitoneal

con burbujas de gas en su interior e imágenes de adición de contraste de morfología
nodular próximas a la arteria esplénica. Hallazgos en relación con pseudoaneurisma
de la arteria esplénica (flechas) y fístula gástrica.
E-F. Arteriografía pre y postembolización del pseudoaneurisma, comprobando la
ausencia de opacificación postratamiento (*).
G-H Mismo paciente una semana después que desarrolló un infarto esplénico masivo
(flecha).
References: Radiodiagnóstico, Hospital de Getafe -Madrid /ES.
 A B
A

C D

E F
Figura 9 . Paciente con neoplasia pulmonar y LOE hepática de nueva aparición sugestiva de
MTS. TC tras BAG de LOE.

A-F,. Lesión heterogénea de alta densidad en lóbulo hepático izquierdo de nueva

aparición, que en el contexto del paciente es compatible con hematoma
intrahepático, con extensión del mismo hacia cavidad peritoneal.
Se demuestra extravasación de contraste en relación con sangrado activo en fase
portal que aumenta en fase tardía (flechas).
Tratamiento: traslado a otro centro para embolización urgente.
References: Radiodiagnóstico, Hospital de Getafe -Madrid /ES.
 *

A B

C D

E F

G H
Figura. 10. Paciente intervenido de colecistectomía y hepatoyeyunostomía en Y
de Roux.

A,-F. Colección heterogénea en lecho quirúrgico en relación con

hematoma que se extiende a cavidad peritoneal (*).
Se demuestran imágenes de adición de contraste en relación con
sangrado activo (flechas).
G-H. Arteriografía. Se identifica sangrado activo de rama de arteria cística
con ausencia de sangraco activo en control posterior (flecha).
References: Radiodiagnóstico, Hospital de Getafe -Madrid /ES..
 H

A B

C D

E F
Figura 11. Postoperatorio de un paciente tras una duodenopancreatectomía por
colangiocarcinoma.

A-D. Colección heterogénea subhepática con zonas de mayor atenuación en

relación con hematoma agudo (H). En el interior de dicho hematoma se identifica
una imagen de adición de contraste en fase arterial, que aumenta en fase venosa,
compatible con sangrado activo arterial (flechas). Hemoperitoneo en pelvis.
E,F. Sangrado activo de arteria frénica derecha con origen en arterial renal
derecha. Adecuada oclusión postembolización (*) .
References: Radiodiagnóstico, Hospital de Getafe -Madrid /ES
A B

C D

E F
Figura 12. Paciente con rectorragia masiva.

A-F. Se visualiza extravasación de contraste intraluminal en el intestino

delgado (flechas), en FID próximo a la anastomosis ileocólica, que aumenta
en cuantía al realizar la fase portal (D-F). Hallazgos en relación con
sangrado arterial activo. No se consigue demostrar causa estructural del
sangrado.
Tratamiento: resección urgente de úlcera sangrante en íleon distal.
References: Radiodiagnóstico, Hospital de Getafe -Madrid /ES
 A B
A

C D

E F
Figura 13. Paciente con abdomen agudo.

A-F. Vesícula biliar desestructura y aumentada de tamaño con

material hiperdenso en su interior en relación con sangrado agudo.
Se demuestra un punto de extravasación de contraste en fase arterial
en región superomedial de la vesícula (flechas). Hallazgos compatibles
con colecistitis complicada con sangrado activo arterial.
Hemoperitoneo.
Tratamiento: colecistectomía urgente.
References: Radiodiagnóstico, Hospital de Getafe -Madrid /ES.
 *

A B

C D

E F
Figura 14. Paciente con neoplasia vesical y LOE renal izquierda de nueva
aparición compatible con metástasis.

A-F. Lesión subcapsular renal izquierda de contenido heterogéneo, en

relación con hematoma subcapsular (*) con apertura a espacio perirrenal,
fascia pararrenal anterior y posterior y a cavidad peritoneal
(hemoperitoneo). En el espesor de dicho hematoma se visualizan imágenes
de adición de contraste en fase arterial que aumentan en fase
venosa, en relación con focos de sangrado activo arterial (flechas).
Tratamiento: nefrectomía izquierda urgente.
References: Radiodiagnóstico, Hospital de Getafe -Madrid /ES.
 *

A B

C D

E F

G H
Figura. 15. Paciente con dolor en fosa renal izquierda y anemización.

A-F. Masa renal izquierda de aspecto heterogéneo, con contenido

predominantemente graso (*) y abundante líquido hiperdenso en
espacio pararrenal ipsilateral. Hallazgos compatibles con
angiomiolipoma renal izquierdo complicado con sangrado, identificando
fuga de contraste en relación con hemorragia activa (flechas) (síndrome
de Wunderlich).
G-H: Se embolizan dos puntos de sangraco activo dependientes de
ramas distales de la arteria renal izquierda. (flecha).
References: Radiodiagnóstico, Hospital de Getafe -Madrid /ES.
 *

A B

C D

E F
Figura 16. Paciente que sufre accidente de tráfico de alta energía.

A-F. Extenso hematoma retroperitoneal que afecta fundamentalmente al espacio

pararrenal posterior izquierdo(*). En el interior del hematoma se observa la arteria
renal izquierda sin llenado distal y con focos de sangrado activo adyacente sugestivo
de rotura de arteria renal (flechas). Vena renal izquierda colapsada. Desplazamiento
anterior del riñón izquierdo con datos de anulación funcional del mismo (flecha)
Tratamiento: nefrectomía urgente.
References: Radiodiagnóstico, Hospital de Getafe -Madrid /ES.
 *

C D

*
E F

G H *
Figura 17. Paciente que sufre una explosión de gas en domicilio.

A-H. Riñón derecho con áreas de hipoatenuación en relación con

laceración. Lesión del pedículo vascular con extravasación de contraste
en fase arterial que aumenta en fase portal en relación con sangrado
activo (flechas). Extenso hematoma intra y retroperitoneal (*)
Tratamiento: nefrectomía urgente
References: Radiodiagnóstico, Hospital de Getafe -Madrid /ES.
La angioTC es la prueba de imagen disponible de urgencia ante
sospechas de sangrados activos que permite conocer la anatomía
vascular y sus complicaciones. No obstante, dadas sus limitaciones,
debe confirmarse con la angiografía, gold standard en estas
situaciones por sus fines diagnósticos y terapéuticos.
1. Clark TF, Gunn ML. CT Angiography in the Emergency Department:
Maximizing Contrast Enhancement and Image Quality While Minimizing
Radiation Dose and Contrast Material Volume. RadioGraphics 2017;
37:1304 1305
2. Paolantonio P, Rengo M, Ferrari R, Laghi A. Multidetector CT in
emergency radiology: acute and generalized non-traumatic abdominal
pain. Br J Radiol 2016; 89: 20150859.
3. Wortman JR, Landman W, Fulwadhva UP, Viscomi SG, Sodickson AD. CT
angiography for acute gastrointestinal bleeding: what the radiologist
needs to know. Br J Radiol 2017; 90: 20170076.
4. Willmann JK, Roos JE, Platz A, Pfammatter T, Hilfiker PR, Marincek B,
Weishaupt D. Multidetector CT: Detection of Active Hemorrhage in
Patients with Blunt Abdominal Trauma. AJR 2002;179:437 444
5. Lubner M, Menias C, Rucker C, Bhalla S, Peterson CM, Wang L, Gratz B.
Blood in the Belly: CT Findings of Hemoperitoneum. RadioGraphics
2007; 27:109 125
6. Hazirolan T, Metin Y, Karaosmanoglu DA, Canyigit M, Turkbey B, Oguz
BS, Ariyurek M. Mesenteric Arterial Variations Detected at MDCT
Angiography of Abdominal Aorta. AJR 2009; 192:1097 1102.
7. Haber ZM, Charles HW, Erinjeri JP, Deipolyi AR. Predictors of Active
Extravasation and Complications after Conventional Angiography for
Acute Intraabdominal Bleeding. J. Clin. Med. 2017, 6, 47;
8. Calvo Espino P, Chaparro Cabezas MD, Jiménez Cubedo E, Lucena de la
Poza JL, Sánchez Turrión V. Colecistitis hemorrágica perforada. Cir Esp.
2016;94:e35 e36.
9. Srinivasa S, Lee WG, Aldameh A, Koea JB. Spontaneous hepatic
haemorrhage: a review of pathogenesis, aetiology and treatment. HPB
2015, 17, 872 880
10. Shyu JY, Sainani NI, Sahni VA, Chick JF, Chauhan NR, Conwell DL, Clancy
TE, Banks PA, Silverman SG. Necrotizing Pancreatitis: Diagnosis,
Imaging, and Intervention. RadioGraphics 2014; 34:1218 1239