Protocolo de Investigación ECICEP

Protocolo de investigación:
Título del Proyecto:

Impacto de los cuidados del médico de familia en resultados de salud en comparación con
el cuidado estándar dentro del contexto de la estrategia de cuidados integrales en personas
con multimorbilidad.
Introducción:
Chile como el resto del mundo, se enfrenta a un cambio epidemiológico. El aumento de la

esperanza de vida y de las enfermedades crónicas no transmisibles (1), nos enfrenta a
usuarios con multimorbilidad, desafiando la estructura de atención vigente hasta el
momento.
Con un modelo basado en prestaciones organizadas por programas, los usuarios con
múltiples patologías recibían una atención fragmentada, reflejándose en la necesidad de
múltiples atenciones, variadas recetas, ineficiencia en el uso de horas de profesionales y
en algunas ocasiones discrepancias con la agenda del paciente (2).
La multimorbilidad no es la suma de enfermedades, el manejo de usuarios con múltiples

patologías aumenta la complejidad y el riesgo de estos pacientes, teniendo peores
desenlaces en salud, mayor mortalidad y mayor demanda sanitaria (3).
En Chile, un 80% de las personas pertenece al sistema previsional del Fondo Nacional de
Salud (FONASA) con una mayor proporción de adultos mayores que el sistema previsional
privado de ISAPRES (4). Esto posiciona a la Atención Primaria de Salud (APS) como una
plataforma clave para la atención de pacientes con multimorbilidad.
En este contexto, desde el año 2005, y en el marco de la Reforma de Salud de Chile, se

empezó a implantar el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria (MAIS),
que hace hincapié en la promoción, prevención, resolución ambulatoria e integral de la
mayoría de los problemas de salud de la población, el uso racional y eficiente de los
recursos basados en la evidencia científica, y el fortalecimiento de la atención primaria (5).
Dentro de este nuevo modelo, el Ministerio de Salud (MINSAL) decide implementar desde
el año 2021 la Estrategia de cuidados integrales, centrado en las personas para la
promoción, prevención y manejo de la cronicidad en contexto de multimorbilidad” (ECICEP)
que busca privilegiar la entrega de cuidados centrados en la persona y su familia,
acompañándose según el nivel de riesgo de complicaciones de salud que experimentan a
lo largo del curso de la vida, con un abordaje multidimensional y con base en la atención
primaria (5).
En un estudio de Cohorte prospectivo que evaluó en pacientes de Alto riesgo la ECICEPe,

constató que la implementación que la estrategia de multimorbilidad en comparación con el
cuidado estándar redujo significativamente la mortalidad general, admisiones hospitalarias,
dias de hospitalizacion y consultas en servicios de emergencia.
Esta estrategia propone una estratificación de los usuarios según parámetros de Riesgo de
Salud en 3 Niveles: Alto, Mediano y Bajo, lo cual es adecuado para diferenciar el nivel de
Intervención de los Equipos de Salud, periodicidad de las consultas y probable Gestión de
Casos, con el objetivo de mantener y lograr mejores estándares de salud en las Personas.
El cuidado médico de estos usuarios recae en los profesionales que el centro disponga, ya
sea médicos generales y médicos de familia.
El Médico de Familia, se considera el especialista en APS. Algunas de las competencias

descritas por el colegio de médicos de familia canadiense son ser un médico experto,
comunicador adecuado, colaborador, líder, promotor de salud, académico y profesional (6);
competencias que podrían ser de gran utilidad al ECICEP (6). Estas competencias podrían
suponer un mejor cuidado a lo largo de todos los niveles de riesgo, al poseer más y mejores
herramientas para un enfoque preventivo promocional propio de usuarios de bajo riesgo,
hasta estrategias curativas, de rehabilitación y paliativas para usuarios de alto riesgo clínico.
En experiencias internacionales de atención en multimorbilidad, se describe la relevancia

de los médicos familiares en abordar estos pacientes, los cuales conllevan una atención
más compleja, al tener que manejar una mayor cantidad de información clínica, valorar los
riesgos de la polifarmacia y procedimientos diagnósticos, y elaborar planes de tratamiento
cuidados centrados en el paciente, considerando la adherencia y la coordinación entre
profesionales y diferentes niveles de Salud (2-7).
A pesar de lo anterior, actualmente el recurso del médico familiar es limitado en atención

primaria. Este, al ser un médico especializado con mayores honorarios supone un mayor
costo para la red asistencial, por lo que es habitual encontrar poca población de médicos
de familia en atención primaria. Conjuntamente a esto, este profesional suele asumir tareas
administrativas, por lo que sus horas clínicas se reducen. Finalmente, a pesar de que
actualmente existen incentivos para formar más médicos familiares, estos suelen tener
periodos asistenciales obligatorios en atención secundaria, reduciendo aún más la oferta
para la atención clínica. Bajo este escenario, una proporción importante de usuarios de todo
nivel de riesgo continúa siendo atendido por médico general en sus controles de
multimorbilidad, a pesar de la descrita mayor competencia del médico familiar. En este
escenario, se desconoce el impacto que esta situación podría tener en el cuidado de los
usuarios.
En este escenario, es muy relevante describir con exactitud cuál es la relevancia del médico
de familia en su rol asistencial en el control de salud de personas en la ECICEP, comparado
con el cuidado otorgado por médicos generales bajo la estrategia. Esto tendría por poseer
los argumentos para asignar horas clínicas al cuidado de los usuarios de diferentes niveles
de riesgo, y además, relevaría la necesidad de contar con recursos suficientes para que la
atención primaria cuente con este recurso.
Objetivo General
Determinar el efecto de los cuidados de médicos familiares comparado con cuidado
estándar en pacientes que tienen múltiples patologías crónicas y reciben cuidados dentro
del modelo de la ECICEP.
Objetivos específicos:
1. Analizar si existen diferencias en los desenlaces de salud de pacientes que reciben
atenciones por Médicos de Familia en comparación con los Médicos Generales en
pacientes que reciben cuidados dentro del modelo de la ECICEP
2. Determinar el efecto de los médicos al cuidado de los pacientes que reciben
cuidados dentro del modelo de la ECICEP según su estratificación de riesgo
3. Proponer una recomendación respecto al uso eficiente del médico de familia dentro
de la Estrategia.
Hipótesis:
1. Los pacientes que reciben mayor proporción de atenciones por médicos familiares
tienen mejores resultados de salud en comparación con aquellos que reciben
mayor proporción de atenciones por parte de médicos generales.
2. Se observará un efecto dosis respuesta en la salud de los pacientes de acuerdo a
la proporción de atenciones realizadas por Médicos Familiares: A mayor
proporción de atenciones por médicos familiares habrán mejores resultados de
salud.
3. El efecto del tipo de médico al cuidado de los pacientes dependerá de la complejidad
de las patologías del paciente. En pacientes más complejos, habrá una mayor
diferencia en los resultados de los pacientes; en pacientes menos complejos habrá
menor o nula diferencia en los resultados de los pacientes.
Métodos
Diseño: Un estudio cuantitativo de cohortes retrospectivo
Setting: Pacientes atendidos en los 3 centros ANCORA UC, que reciben controles de sus
patologías crónicas dentro de la estrategia de multimorbilidad
Participantes:
Criterios de inclusión:
• Pacientes mayores de 18 años que ingresan a la “estrategia de multimorbilidad”
entre 1 de Mayo de 2017 y 31 de diciembre de 2019, clasificados según
estratificación de riesgo usuarios de los centros ANCORA UC
Cohorte alto riesgo:
• ACG 4 y 5 durante todo el período de estudio
• No reciben gestión de casos
Cohorte de riesgo moderado
• ACG 3 durante todo el periodo de estudio
Cohorte de riesgo bajo
• ACG 1 y 2 durante todo el periodo del estudio
Criterios de exclusión:
• Atención mayor a 50% por residentes de Medicina Familiar de Segundo año de
Formación. Se considerará para fines de este estudio a los residentes de primer año
como médicos generales, y a los residentes de tercero como Médicos Familiares.
• Pacientes pertenecientes al programa de dependencia severa, pacientes con
enfermedad renal crónica terminal, embarazadas, tratamiento por consumo de
sustancias.
Exposición
• Atención 76-100% de las atenciones por médico familiar
Desenlaces
Se considerarán los desenlaces en años 2020, 2021, y 2022
• Resultados clínicos:
o Compensación de DM2
o Compensación de HTA
o Compensación de DLP
o Tabaquismo
• Consultas en servicio de urgencia
• Hospitalizaciones por cualquier causa
• Hospitalización por IAM, AVE, amputación, suicidio
• Mortalidad por cualquier causa
• Mortalidad cardiovascular
Modelo de evaluación
Covariables: Sexo, edad, número de controles, número de enfermedades, comanejo en

atención secundaria, previsión (como indicador de nivel socioeconómico), medicamentos
utilizados.
Análisis
Entre 2017 y 2019 se inscribieron 22.000 usuarios en la estrategia MACEP en el servicio
sur oriente. De estos, se seleccionarán aquellos que pertenezcan a los centros ANCORA
UC.. La información de exposición y de los desenlaces de interés será extraída de las fichas
clínicas de manera anonimizada. Cada paciente tendrá un número que no permitirá su
identificación.
La exposición se estratificará en 4 categorías de acuerdo a lo presentado. Se realizará un
análisis de cada de desenlace usando modelos de regresión logística mixta, donde los
desenlaces y las atenciones anuales se considerarán anidadas dentro de cada participante.
En los modelos se incluirán las covariables predefinidas. Posteriormente, se estimarán
proporciones ajustadas e intervalos de confianza del 95% para cada uno de los desenlaces.
Valores p menores a 0.05% se considerarán como estadísticamente significativos.
Asumiendo que se excluirán cerca de un 20% de los pacientes enrolados en la ECICEP,
una muestra de 1000 participantes tendrá un poder de 80% para identificar como
estadísticamente significativa una diferencia absoluta de de 2% en desenlaces de baja
prevalencia (por ejemplo, prevalencia de mortalidad cardiovascular: 1%) y de 8% de los
desenlaces de mayor prevalencia (por ejemplo, prevalencia de compensación de
hipertensión arterial: 70%), con un error de un 5%. Mayor tamaño muestral permitirá
identificar diferencias aún menores en las proporciones de los desenlaces estudiados. La
muestra que se espera reclutar tendrá poder estadístico suficiente para realizar los análisis
propuestos.
Referencias:
1. https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872021000100149
2. Multimorbilidad en medicina de familia y los principios Ariadne. Un enfoque centrado
en la persona, Atención Primaria, Volume 49, Issue 5,2017
3. Modelo de atención integral en salud familiar y comunitaria en la atención primaria
chilena https://doi.org/10.26633%2FRPSP.2018.160
4. Cuenta Pública Participativa Fonasa 2021
5. Estrategia de cuidado integral centrado en las personas para la promoción,
prevención y manejo de la cronicidad en contexto de multimorbilidad Minsal Enero
2020
6. CanMEDS 2015 Physician Competency Framework
7. Multimorbidity is common to family practice. Is it commonly researched? Martin
Fortin, MD, MSC, CCMF, Lise Lapointe, MA, Catherine Hudon, MD, CCMF, and
Alain Vanasse, MD, PHD, CCMF

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Chile como el resto del mundo, se enfrenta a un cambio epidemiológico. El aumento de la

La multimorbilidad no es la suma de enfermedades, el manejo de usuarios con múltiples

En este contexto, desde el año 2005, y en el marco de la Reforma de Salud de Chile, se

En un estudio de Cohorte prospectivo que evaluó en pacientes de Alto riesgo la ECICEPe,

El Médico de Familia, se considera el especialista en APS. Algunas de las competencias

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Covariables: Sexo, edad, número de controles, número de enfermedades, comanejo en

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