Estadificación y graduación de la periodontitis: marco y propuesta de una nueva

clasificación y definición de caso.

La periodontitis es una inflamación por el huésped asociada a microbios que resulta en la

pérdida de inserción periodontal. La fisiopatología se caracteriza por vías moléculas como
la activación de proteinsas que permiten la pérdida de fibras del LP marginal, la migración
apical del epitelio de unión y permite la diseminación apical del biofilm a lo largo de la
raíz. La formación del biofilm bacteriana inicia la inflamación gingival, el inicio y
progesión de la periodontitis depende de cambios disbióticos en el microbioma en respuesta
a los nutrientes de la inflamación gingival y los productos de descomposición. Las
influencias multifactoriales de enfermedades como el tabaquismo, en muchas respuestas
inmunoinflamatorias hacen que los cambios en el microbioma disbiótico sean más
probables en unos pacientes que en otros.
La pérdida del hueso alveolar marginal, característica secundaria de la periodontitis, se
combina con la pérdida de inserción por mediadores inflamatorios.
La clasificación de enfermedades periodontales de 1999 enfatizó en características
individuales de la periodontits, por lo tanto diferencias en el fenotipo, clasificándola en
cuatro formas diferentes de la periodontitis:
1. Periodontits necrotizante
2. Periodontits crónica
3. Periodontits agresiva
4. Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas
Tenía como objetivo diferenciar las formas más comunes de periodontitis.
Diferencias las formas localizadas de periodontitis generalizada. Los casos de
periodontitis que no entraran en la definición fenotipo “agresivo” serían “crónicos”.
Para diferenciar entre estos incluía la capacidad de identificar y centrarse en los casos
más problemáticos: que se presentan con mayor gravedad en una etapa temprana de
vida, con mayor riesgo de progresión y necesidad de enfoques de tratamiento
específicos. Pero no se vio la distinción clara de una crónica a una agresiva. Siendo las
principales razones para una nueva clasificación.
1. No existe evidencia fisiopatológica que permita diferenciar entre una agresiva y
crónica y que oriente su tratamiento.
2. Hay poca evidencia de que la agresiva y la crónica seas diferentes pero muchos
factore influyen en los resultados de la enfermedad.
3. Las tasas promedio de progesión de la periodontitis son consistentes en todas las
poblaciones.
4. Diversas poblaciones tienen diferentes niveles de progesión de la enfermedad, una
mayor gravedad de pérdida de inserción clínica (CAL) en relación con la edad.
5. Un sistema de clasificación basado en la gravedad de la enfermedad no logra captar
dimesiones importantes de la enfermedad de un individuo, incluido su tratamiento.

Hay que individualizar el diagnóstico y la definición de un paciente con

periodontitis para tener en cuenta la dimensión conocida de la etiología
multifactorial para mejorar el pronóstico.

- Clasificación de la periodontitis
La periodontitis se caracteriza por una inflamacion mediada por el huésped
asociada a microbios que resulta en la pérdida de inserción periodontal. Esto se
detecta como pérdida de inserción clínica (CAL) mediante la evaluación
circunferencial de la dentición erupiconada con una sonda periodontal
estandarizada con referencia a la unión cemento-esmalte (CEJ).

Hay que tener en cuenta:

1. Algunas condiciones clínicas distintas a la periodontitis se presentan como
CAL.
2. Las definiciones de periodontitis basadas en la pérdida ósea radiogr´fica
marginal adolecen de graves limitaciones, ya que no son los suficiente
especificas y no detectan la periodontitis leve a moderada. Las definciones
de periodontits basadas en la pérdidad ósea radiográfica deben limitarse a las
etapas de la dentición mixta y erupción dental cuando la medición del nivel
de inserción clínica con referencia en CEJ no es práctica. En tales casos, las
evaluaciones e periodontitis basadas en la pérdida ósea radiográfica
marginal pueden utilizar radiogracias de mordida.
- Objetivos de un sistema de definición de casos de periodontitis: debería facilitar
la identificación, el tratamiento y la prevención de la periodontitis en pacientes
individuales. Debe incluir tres componentes:
1. Identificación de un paciente como caso de periodontitis
2. Identificación de la forma específica de la periodontitis
3. Descripción de la presentación clínica y otros elementos que afectan el
manejo clínico, pronóstico y las influencias potencialmente más amplias
sobre la salud bucal y sistémica.
- Definición de paciente como caso de periodontitis

Debido a error de medición del CAL con una sonda periodontal estándar, es
inevitable una clasificación errónea de la etapa inicial de la periodontits,
afectando el diagnóstico. Conforme avanza la enfermedad, el CAL se establece
mejor y se puede identificar la periodontitis con más precisión.
 Disminuir el umbral del CAL, aumenta la sensibilidad. Aumentar el umbral,
requiriendo CAL en mayor a 1 en el sitio y excluir las causas de CAL, distintas
de la periodontitis, aumenta la especificidad.
La experiencia y el nivel de capacitación del sondaje influirá de gran medida en
la identificación de un caso de periodontitis inicial, hasta que haya otros
biomarcadores o nuevas tecnologías de imágenes de tejidos blandos.
La inflamación periodontal, medida como sangrado al sondaje (BOP), es un
parámetro importante en relación con la evaluación de los resultados del
tratamiento de la periodontitis y el riesgo de enfermedad residual después del
tratamiento. Pero el BOP, segundario al CAL, no cambia la clasificación inicial
ni la clasificación de la gravedad de la periodontitis.

Un paciente en un caso de periodontitis en la atención clínica:

1. El CAL interdental es detectable en mayor o igual a 2 dientes no adyacentes
o
2. CAL bucal u oral mayor o igual a 3mm con bolsa >3 mm es detectable en ≥
2 dientes.
Y el CAL observado no puede atribuirse a causas no periodontales como: 1)
recesión gingival de origen traumático; 2) caries dental que se extiende en la
zona cervical del diente; 3) la presencia de CAL en la cara distal de un segundo
molar y asociado con una mala posición o extracción de un tercer molar; 4) una
lesión endodóntica que drena a través del periodonto marginal; y 5) la aparición
de una fractura vertical radicular.
La clave para definir una periodontitis es el CAL interdental detectable: se
puede ver pérdida de inserción durante el sondaje o la inspección visual directa
de la UCE interdental.
- Identificación de la forma de periodontitis: basándose en la fiosopatología, se
han identificado tres formas diferenciadas:
1. Periodontitis necrotizante
2. Periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas
3. Periodontitis
El diagnóstico diferencial se basa en historia y signos y síntomas específicos de
la periodontitis necrotizante y la presencia o ausencia de una enfermedad
sistémica poco común que altera la respuesta inmune del huésped.
La necrotizante se caracteriza por antecedentes de dolor, presencia de ulceración
del margen gingival y/o depósitos de fibrina en sitios con papilas gingivales
decapitadas y en algunos casos, exposición del hueso alveolar marginal.
- Elementos adicionales propuestos para su inclusión en la clasificación de
periodontitis
a) Gravedad: el grado de degradación periodontal presente en el momento del
diagnóstico se ha utilizado como descriptor clave de cada caso individual de
periodontitis. Se basa en la Complejidad de tratamiento y la extensión de la
enfermedad.
Cuando se pierden los dientes más afectados de la dentición, la gravedad
puede disminuir. La pérdida de dientes atribuible a periodontitis debe
incorporarse en la definición de gravedad.
b) Complejidad de la gestión: factores como profundidad de sondeo, tipo de
pérdida ósea (vertical y/o horizontal), estado de furca, movilidad dental,
dientes perdidos, colapso de la mordida, tamaño del defecto de la cresta
residual, aumenta la complejidad del tratamiento y deben considerarse para
su clasificación diagnóstica.
c) Medida: el número y la distribución de los dientes con rotura periodontal
detectable. El número de dientes afectados (como porcentaje de los
presentes) se ha usado para definir la periodontitis crónica en la de 1999,
mentras que la distribución de las lesiones (molar incisivo vs patrón
generalizado) para definir la agresiva. Patrones específicos de la
periodontitis (molar-incisiva) es un patrón en sujetos jóvenes a la cual se le
llamaba periodontitis juvenil localizada.
d) Tasa de progresión: tener en cuenta la variabilidad de la tasa de progresión
de la periodontitis. Problema: evaluar la tasa de progresión en el examen
inicial en ausencia de evidencia directa (una radiografía más antigua que
pueda comparar la pérdida ósea marginal a los largo del tiempo)
e) Factores de riesgo: pacientes específico como fumador o paciente con
diabetes mellitus.
f) Interrelación la salud general: varios mecanismos vinculan la periodontits
con muchas enfermedad sistémicas. Las bacterias de las bolsas periodontales
pueden entrar al torrente sanguíneo a través del epitelio de la bolsa ulcerada.
Los mediadores de inflamación del periodontopueden entrar al torrente y
activar las proteínas de fase aguda del hígado como la C reactiva,
aumentando los niveles de inflamación sist´mica.
La evidencia inicial respalda el papel potencial de la carga inflamatoria
sistémica general en el riesgo de periodontitis.

- Desarrollo del sistema de estadificación y clasificación de la periodontitis

La estadificación se usa para darle una enfoque más allá de lo unidimensional a
uno multidimensional y definir el estado de la periodontitis en diversos
momentos.
 La estadificación se bada en las dimensiones estándar de gravedad y extensión
de la peridoontitis en el momento de la presentación pero introduce una
dimensión de complejidad del manejo de cada paciente individual.

- Estadificación de un paciente con periodontitis: Clasificar la gravedad y el

alcance y evaluar la complejidad.
- Clasificación de un paciente con periodontitis: estimar el riesgo futuro y estimar
el impacto potencial en la salud de la periodontitis.
Al diseñar el manejo del paciente se pueden diferenciar 4 etapas de la
periodontitis. Se define por la presentación única de la enfermedad en términos
de gravedad de la enfermedad y complejidad del tratamiento.

1. Estadio I: es el límite entre la gingivitis y la periodontitis y representa las

primeras etapas de la pérdida de inserción. Se desarrolló periodontitis en
respuesta a la persistencia de la inflamación gingival y la disbiosis de la
biopelícula. Eliminación mecánica convencional de biopelículas y agenentes
farmacológicos administrada como higiene bucal.
El diagnóstico temprano es un desafio: el sondaje periodontal para estimar la
pérdida de inserción clínica temprana puede ser inexacto.
2. Estadio II: representa la periodontitis establecida en la que un examen
clínico periodontal identifica los daños característicos que ha causado en el
soporte del diente. Aquí el manejo sigue siendo relativamente simple, se
espera que la aplicación de un tratamiento estándar que implica la
eliminación y el seguimiento bacteriano detengan la progresión de la
enfermedad.
3. Estadio III: se han producido daños importantes en el aparato de inserción y
en ausencia de un tratamiento avanzado puede haber pérdida de dientes. Se
caracteriza por la presencia de lesiones periodontales profundas que se
extienden hasta la porción media de la raíz y cuyo manejo se complica por la
presencia de defectos intraóseas produndos, afectación de furca,
antecedentes de pérdida/exfolacion de dientes periodontales y presencia de
defectos de cresta localizados que complica el reemplazo de los dientes. A
pesar de la posibilidad de la pérdida de dientes, la función masticatoria se
conserva y el tratamiento de la periodontitis no requiere una rehabilitación
compleja de la función.
4. Estadio IV: estado más avanzado, la periodontitis causa un daño
considerable al soporte periodontal y pude haber perdida importante d
dientes, se traduce en una pérdida de la función masticatoria. En ausencia de
un control y rehabilitación adecuado, la dentición puede perderse. Esta etapa
 se caracteriza por la presencia de lesiones periodontales profundas que se
extienden hasta la porción apica de la raíz y/o antecedentes de pérdida
múltiple de dientes. Se complica con hipermvilidad dental debido a un
trauma oclusal secundario y las secuelas de la pérdida dentaria: colapso de la
morida posterior. Con frecuencia deriva y requiere la
estabilización/restauración de la función masticatoria.
- Grado de periodontitis
La periodontitis puede progresar a diferentes ritmos en personas y responder
de diferentes maneras al tratamiento. El grado de progresión se utilizaba
definiendo formas específicas de periodontitis pero se ha entendido que es
útil proporcionar un marco para la implementación del grado biológico
(riego o evidencia real de progresión) de la periodontitis.
Los factores de riesgo reconocidos, como tabaquismo, diabetes, afectan la
tasa de progresión de la periodontitis, aumentan la conversión de una etapa a
la siguiente. Los factores de riesgo emergentes como la obesidad, factores
genéticos específicos, actividad física, nutrición, contribuyen a la
evaluación.
Otra herramienta de evaluación de riesgos es evaluar la pérdida ósea en
relación con la edad del paciente, midiendo la pérdida ósea radiográfica en
porcentaje de la longitud de la raíz divida por la edad del paciente. Despues
se incorporó el sistema de evaluación del riesgo periodontal y actualmente la
gravedad del CAL de una persosa con su edad.

- Incorporación de estadificación en el sistema de periodontitis:

1. Simple para ser apicable
2. Estandarizado
3. Accesible en información
- Etapa de la periodontits: la puntuación de gravedad se basa principalmente en el
CAL intedental en reconocimiento de la baja especificidad de la pérdida ósea
tanto de las bolsas como de la pérdida ósea marginal y se asigna al diente más
afectado.

Salud periodontal
La salud periodontal sería un estado libre de enfermedad periodontal inflamatoria. Significa
que la ausencia de inflamación asociada con la gingivitis o periodontitis, evaluada
clínicamente es un requisito previo para definir la salud periodontal.
La salud puede evaluarse a nivel histológico como a nivel clínico. La salud periodontal
puede existir antes de que comience la enfermedad y tambien se puede restaurar con un
periodonto anatómicamente reducido.
- Evidencia histológica humanos:
Composición celular de tejido conectivo infiltrado:
El tejido conectivo infiltrado demostró un AUMENTO significativo de
LINOFCITOS desde la salud hasta la inflamación (17% a 29.9%) con una
DISMINUCIÓN de FIBROBLASTOS (48.1% a 34.9%). Los PMN estuvo entre
20.8%-22.6% ente la salud hasta la gingivitis. Un infiltrado inflamatorio subyacente
al epitelio de unión siempre está presente en los tejidos gingivales clínicamente
sano.
Se ha demostrado un régimen de higiene bucal optima para cualquier mejora
histológica del infiltrado inflamatorio pero seguirá estando presente. Tambien se
demuestra que después de 6 meses de régimen bucal hubo un aumento de
fibroblastos (57.7%-71%).
La presencia de PMN indica que este infiltrado es un proceso fisiológico. Se han
identificado LINFOCITOS B de memoria en el tejido conjuntivo subyacente al
epitelio de unión; demostrándose que ayudan en la homestasis.
El término salud clínica prístina es raro pero real, es decir, sin pérdida de inserción,
sin sangrado al sondaje, sin sondaje sulcular -3mm y sin enrogecimiento,
hinchazón/edema clínico ni pus. Esta condición estará más asociada con una
vigilancia inmune fisiológica más que con una inflamación patológica.
El término clínicamente sano debe referirse a tejido que demuestra ausencia, o
nivel muy bajo, de indicadores clínicos de inflamación como BOP y marcadores
inflamatorios en el líquido crevicular gingival.
- Determinantes de la salud clínica periodontal
Las enfermedades periodontales son multifactoriales que se dan por una interacción
intricada entre la microbiota subgingival, las respuestas inmune e inflamatoria del
huésped y factores modificadores ambientales.
Los determinantes se van a dividir en tres categorías principales: microbiológicos,
del huésped y ambientales.