Piel - Material de Lectura

LA PIEL NORMAL LESIONES ELEMENTALES Ricardo Achenbach LA PIEL NORMAL De gran importancia por su rica patologia, diver- sidad de funciones (desde decorativas hasta inmuno- 6gicas complejas), todo aquel que incursione en el tratamiento de las alteraciones de la piel debiera co- nocer profundamente sus elementos constitutivos, su embriologfa, anatomfa macroscdpica y microseépi- La piel, Srgano que nos separa del medio ambiente, en tna persona de 1,70 m de estacura ocupa un area de unos 1,80 m® y pesa alrededor de 4 Kg. Io que la convierte en el de mayor tamafio del organis- mo. Los surcos y crestas de la cara ventral de los digitos permiten la identificacién de las personas (im- presiones digitales), mérodo perfeccionado en nues- tro pats por Juan Vucetich (nacido en Dalmacia), hoy Croacia. Es conocido que dentro de las principales funciones de la piel se ecuentran: barrera, homeotermia corpord, filtro a las radiaciones uleravioletas, percep- cid de estimulos, sintesis de vitamin D, inmunolé- gica y de expresidn de las emociones. ESTRUCTURA, Estrictamente hablando, la pil esta compuesta por dos compartimentos 1) a epidermis y los componentes epitcliales de los anexos y 2) la dermis y los componentes no epiteliales ancxiales EL tejido subcutineo o hipodermis no es parte de la piel, pero dada su vecindad anatémice y la tenden- cia a responder juntamente con la piel en muchos procesos patol6gicos (paniculitis) la describiremos en este capitulo. La epidermis es el més fino de los componentes bésicos de la piel, su espesor varia de 0.04 mm en los parpados a 1.6 mm en reas palmo plantares de un adulto joven. Es metabélicamente activa y consta de vun epitclio escamoso estratificado comnificado con al menos 4 tipos de células distintas: queratinocitos, melanocitos, Langerhans y Merkel En la dermis predominan las fibras: colégenas y clésticas, la sustancia fundamental o amorfa y células como Jos fibrocitos, mastocitos, dendrocitos y rara- ‘mente linfocitos. Entre la dermis se hallan dlispersos nervios, vasos sanguincos y linféticos, miisculo liso, la unidad apocrina-foliculo-sebéces y la unidad ecrina, La der- CAPITULO I mis es 15 2 40 veces mas gruesa que la epidermis dependiendo del sitio corporal, pero requiere menos cnergia que la epidermis, Se la puede dividir en dos compartimentos: 1) papilar y perianexial y 2) una zona gruesa (reticular) que sc extiende desde fa base de la dermis papilar hasta la superficie del subcuténeo. El conjunto de la dermis papilar y perianexial se denomina “adventicial” y posee delicadas fibras de coldgeno, fibras elésticas, abundante sustancia amorfa y fibrocitos, asf como un buen mimero de vasos (ca- pilates), funcionan y reaccionan como un conjunto, La dermis reticular esta formada predominante- mente por gruesos haces de col{geno dispuestos cn forma ortogonal,fibras elisticas y proporcionalmen- te, menor mimero de fibrocitos y vasos. DESARROLLO EMBRIOLOGICO Todos Jos componentes de la piel derivan del mesodermo o del ectodermo, los melanocitos, estruc turas nerviosas especializadas y nervios lo hacen del neuroectodermo. En un embrién de 3 semanas, la epidermis pri- mordial consiste en una tinica capa de células aplanadas epiteliales, a las 4 semanas ese epitclio ha desa- rrollado una capa basal germinativa compuesta de células epiteliales cibicas interna y otra de células epiteliales ligeramence mds aplanada que posce microvellosidades, llamada peridermo, este hace de capa protectora permeable hasta que las capas de la epidermis en desarrollo pucdan comificarse. Hacia el fin del primer trimestre, aparecen varias capas de células grandes, ricas en glucégeno en el medio de la epidermis ain en desarrollo, estas contienen tonofilamentos que permiten la unién celular a nivel de los desmosomas. Lnego del quinto mes, aparecen granulos de queratohialina en el sector alto de la capa intermedia. La capa basal prolifera ripidamente y las células epidérmicas cerca de la superficie pierden sus smicleos y muestran signos de progresiva cornificacin Ja cual se completa durante el sexto mes, para ese entonces la capa cémea se comporta como una ba- srera semipermeable. (Fig. 1) El foliculo piloso se hace evidente en las pestaiias del embrién de 9 semanas, el desarrollo del foliculo piloso comienza en la cabeza y procede en forma cé- falo-caudal, en el tronco no se hace evidente hasta el cuarto mes, Células mesenquimatosas se agrupan por “ueDermato Bete tila. Frdteensiadse rats Sido ‘acopalsncdrido cdlle mesonquimaton primis thos garmintivas tar rcounces 19M ge— ete memaimaoes comiissa cul spinon lla al ‘ores de rete vyhsces ee coldgenc Fig 1: Histogenesis desde una capa indiferenciede de ‘spitelio hasta Is estratificeda-cornificads, Células cori fivadas, espinosas, mesenguimatoses primitivas, fibras do reticulin, haces de colégeno y sustaneia amerfa Aebajo de las germinativas que dardn origen a la unidad folfculo-sebéceo-apécrina, dando las primeras origen a la papila foticulae y las segundas a la unidad apocrina-folfculo-sebcea, Nuevas columnas de cél- Jas germinativas dieron lugar al fin de la 28 semana a la unidad sebécea, apocrina y al foliculo entero, La protrusién que se observa en la parte baja del foliculo es llamada “bulge” y representa el sitio donde se inserta el miisculo erector del pelo. El infundfbulo no ¢s parte del folculo sino que es parte de la epidermis Y limita en se potcién inferior con el itsmo. Las céiulas matriciales proliferan y maduran en distintas estructuras del foliculo, a saber: el pelo en- teramente cornificado, de adentro hacia afuera los dos componentes del pelo son la corteza y a cuticula, los tes de la vaina externa son la cuticula, la capa de Huxley y la de Henle. Alzededor de lz 20 semana el lanugo se halla en toda la superficie cutfnea excepto palmas, plantas, dorso de las falanges terminales, pene y labios menores, E] miisculo erector del pelo se extiende desde el istmo (varios “bulges”) hasta la base de las papilas epidérmicas. Las gindulas apocrinas no toman oti- gen del folfculo sino de la epidermis infandibular como un cordén que llega hasta ef subcutineo y se enrolla al inal dando la porcién glandular, el dacto desembocard justo por arriba del de la glindula sebé- ea y del lado opuesto, En resumen la unidad germinal apocrina-foliculo-sebécea en un embsién tiene la apa- Nencia de una protrusién de céhulas germinativas por debajo de la superficie cuténea y por sobre de células ‘mesenquimatosas que darsn la papila foliculae, Las protrusiones de células germinativas progresivamente se extienden hacia la dermis siguiendo a la papila folicular, pronto 3 protrusiones del epitelio descen- dente se identificardn: la futura unidad apoerina, que como dijimos deriva del futuro epitelio infundibular, una protrusién que representa la futura unidad sebé- cea, y la producida por la insercién del musculo erector. En la base del foliculo, la papila invagina el bbulbo y las células matriciales en el bulbo dan origen. al pelo, la vaina interna y externa. El pelo faturo ma- duro consiste de wna parte estética: el istmo y una dindmica: el bulbo y el “stem” que sufrirén alteraciones morfoldgicas en cada ciclo o fase, anégena (crecimiento), catigena (involucién) y relgena (desean- s0). (Fig. 2) EPIDERMIS La comnificacidn ¢s el principal propésito de la epidermis, este epicelio superficial se divide en dos: de superficie ¢ infundibular (indistinguibles estruc- turalmente). Los comneocitos son el producto de ma- daracién de los quecatinocitos del epitelio superficial y anexial, La comificacién implica 1) sintesis de gré- nnulos lamelares y proteinas distintivas, Bj.: queratina, filagrina, loricina, tricohialina, involucrina y prote(- nas desmosdmicas y 2) alteraciones eelulares que llevan a la comificacién ‘Los queratinocitos son células epidérmicas que producen queratina y moléculas solubles (citoquinas) Jas cuaies son importantes en la regulacién de las cé- Islas epidérmicas adyacentes y también en la regula- cin de las células de la dermis Las queratinas son un grupo de més de 40 protet znas insolubles que sirvent como subunidades para for- ‘mar filamentos intermedios, estos se disponen en forma de red anclindose desde el nticleo hasta el complejo célula-matriz.de adhesidn. separa epidermis Wena Bormanerce superior ‘refer infrir Fig, 2: Follculo plloso: Supertcie episérmica - Epidermis infureibuler -lismo (segmento permanente} - Stem - Bulbo, oid.Dy YIAAAIAD P4794 J dxd)) ) > d»2 d DDIDD DYDD DD » ‘Los queratinocitos epidérmicos sufren cambios Gurante su corto viaje de alrededor de dos semanas en las cuales se transforman de céulas indifetencia- das basales a células completamente cornificadas. Cuatro capas interrelacionadas se reconocen fi cilmence; basal, espinosa, granular y céznea. La besal consiste cn células cuboides o en forma de columna corta, con nicleo oval grande y citoplasma basofilico. Los queratinocitos suprabasaies son poligonales y se dcnominan “espinosos” 2 causa de la apariencia de delicadas espinas entre ellos (desmosomes). La capa ‘spinosa es seguida de células en forma de diamante dispnesta horizontalmente llenas de grinulos de queratobialina y le capa mes excensa esta compuesta de comeocitos chatos, sin micleos y eosindfilo,Los grinulos de queratohialina estén compuestos de pro- ‘ecinas electrodensas como profilagrina, loricina y fi- Jamentos intermedios de queratina. Las anormalida- des estructurales de los grénulos de queratohialina cocasionan alteraciones de la comificacién como la ictiosis vulgar. (Fig. 3) Cada corneocito en la superficie cubre un étca ocupada por unas 25 oélas basales, Cerca del sector més alto de la capa espinosa, los grérualos lamelares, (también conocidos como queratosomas, cemento- somas 0 cucrpos de Odlan) se encuentran cerca del aparato de Golgi de los queratinocitos, “navegan” por el citoplasma y se fusionan con la membrana plasmitica donde su contenido es “descargado” al espacio intercelular. Estos grdnulos poseen esteroles Yllipidos como fosfolipidos y glucosilceramidas (precursores de las ceramidas) y varias enzimas hidvoliticas; lipasas, glucosidasas y fosfatasa dcida que Juego de distribuirse en el espacio intercelular cum- plen una funcién importance para el papel barrera de la piel El calcio juega ua rol erucial en la manutencién de la integridad estructural de los queratinocitos, e! sulfato de colesterol actiia como una sustancia de mento intercelular, su hidrdlisis aumenta la descama- cin y la falta de esteroide sulfatasa causa retencién de comeocitos: ictiosis ligada al sexo. La propiedad de permeabilidad de la capa cdrnea s fundamental para la manutencién del fluido corpo- raly el balance electrolitica, Algunas moléculas pueden atravesar Ia capa cétnea y por Ej. producir sen- sibilizacién alérgica y otras serén utilizadas como medicamentos t6picos, El tiempo de renovaciéa de 1a epidermis es le 26 dias, 13 de la basal a la capa ‘cdma y otros 13 Je toma al queratinocito muerto (Comeocio) descamar o desprenderse. Melanocitos: los melanocitos son las células que sintetizan melanina, de sus precursores de la cresta neural migran a la epidermis, el bulbo de! folfculo piloso, dermis, el epitelio de varias mucosas, leptomeninges, ofdo interno y otros pocos tcjidos. Solo en la vida postnatal comienzan a funcionar a “B La piel normal Lesione elementales pleno. Se observan como ‘células’elaras en y por debajo de la hilera de células basales, lo claro, descrito por Masson ¢s un artificio de fijacidn del tejido. El miicleo es mis baséfilo que el del del queratinocito basal y su citoplasma es dendritico, La relacién real de melanocitos a queratinocitos es de 1 a 10, pero la concentracién de melanocitos varla segtin el sitio anatmico, mds en la cara (+de 2900 por mm?) que en el tronco (1250 por mm?). ‘La melanina ¢s formada en los melanosomas dentro del citoplasma de los melanocitos, de allf es trans- portaca hasta el extremo de las dendritas y endocitada por los queratinocitos. En la epidermis los melanosomas sc disponen por encima del micleo, protegiéndolo de la radiacién UV (ultravioleta). Una vex en el queratinocito y luego de sez degradada por enzimas lisosomales, la melanina se elimina junto a las células cornificadas, El nximero absoluto de melanocitos ¢s cl mismo para cada grupo étnico, la cantidad de melanina en’ los queratinocitos y su distribucién es lo que deter- mina el grado de pigmentacién, en las picles oscuras los melanosomas en los queratinocitos son grandes, smumerosos y se degradan lentamente. Los melanoci. tos situados en el bulbo folicular en angeno impar- ten el color al cabello...Con la edad se produce una dismimucién en el ntimero y actividad de los melanocitos en el bulbo, dando como resultado el cabello griséceo o cano. En la piel esto es compensado en las areas expuestas por la pigmentacién producida por la Fig. 3: Esquema de las osiulas de la epidermis, bas espinosas granulosas y comes.Dermuato Esttion radiacién UY. La fancién prineipal de la melanina es absorber y dispersar la radiacién UV. Gélulas de Langerhans: descriptas por Paul Langerhans mientras era estudiante de medicina en Berlin (1868), son células dendriticas que residen justo Por encima de la parte media de Ja capa espinosa. Sus precursores son células mesenquimales de la mé- ula dsea. Se hallan en epidermis, dermis, ganglios Linféticos, amigdalas, timo y mucosa bucal y genital. La funcién de las célilas de Langerhans esta modula. da por los nervios mediante la secrecién de neuropéptidos como el péptido relacionado al gen de Ja calcitonina. En el mictoscopio clectrénico se observan grénulos cieoplasmiéticos caracteristicos, “en raqueta” o de Birbeck. unas células idénticas pero sin estos grénulos se han denominado “indetermina- cas” Las células de Langerhans son similares a los macr6fagos y similarmente a ellos poscen HLA-DR cn su superficie, necesario para la presentacidn de antigenos (su principal funcién) a los linfocitos y a tos receptores de membrana de las Ig G y E. Se inmunomarean con CD1a, CD45 y $100; los grnu- los de Birbeck y sz moiécula asociada langerina con vimentina + Células de Merkel: en 1875, Friedrich Merkel, tun médico de 30 afios de la Universidad de Rostock, €2 Alemania noté unas células en la base de las papilas Aérmicas que estaban en relacién con fibras nerviosas, considerd que el complejo célula-nervio eran te- ceptores neurales y las denomind “Tastzellen” 0 “cé- fulas del tacto”. ‘Se las ha visto en la superficie epidérmica palmo- plantar, epidermis infundibular, epitelio del lecho ‘uogueal, mucosa bucal y genital y en ratas ocasiones sin asociacién con elementos neurales. No se origi- an de la cresta neural sino presumiblemente de la epidermis misma a partir de queratinocitos germinales, Al microscopio electrénico poseen gré- aulos electrodensos distintivos en su citoplasma. Se piensa que participan en la sensaci6n curénea sea por traduecién de energia 0 como componentes estructurales de adapracidn lenta como receptores al tacto. Interfase dermoepidérmica: la membrana basal fue definida con la microscopia convencional como una bands fina situada por debajo de los queratinocitos basales que se teftia de color magenta con PAS, con la ayuda de la electromicroscopfa se pudo definit mejor. La interfase adquiere madurez alrededor de la 12semana, basado en la ultraestractura se la ha divi- dido en 4 zonas: L)el citoesqueleto, los hemidesmosomes y la membrana plasmitica de los queratinocitos basales que constituyen la unién alea dela interfase, 2) la Mimina licida, una regién elec- tro-licida que yace debajo de los queratinocitos basales, 3) la lémina densa, una placa electrodensa sicuada por debajo de la lfmina hicida y por arriba de 4a dermis papilar y 4) la sub-limina densa, ubicada inmediatamente debajo de lz mina densa y compuesta de la més alta porcién de dermis papilar. Los Componentes estracturales son responsables de la tonién de la dermis a la epidermis y sw distupcién origina una gran variedad de enfermedades como la Porfiria cutinea tardia, dermatitis hexpetiforme o penfigoide ampoliae La membrana plasmética de los queratinocitos basales forman el techo de una unidad estructural- mente integrada conocida como unién dermoepidér- ica, los hemidesmosomas, localizados a intervalos alo largo de la membrana plasmatica estan formados por componentes intra y extra celulares del lado intracelular los tonofilamentos de queratina conver- genenla placa de adhesi6n, otra placa conocida como sub-basal se encuentra extracelularmente haciendo de Ja membrana plasmética un “sandwich”. Las protet nas de los hemidesmosomas son plectina, antigeno 1 del penfigoide ampollar (AgIPA), Ag? del PA, subunidades alfa y beta 6 de la integrina, Cada cle. mento, si se altera daré lugar a una patologfa especi- fica, Los filamentos delgados se extienden desde la ‘membrana basal cruzando la mina hicida a traves de la densa sub-basal y terminan en Ja lamina densa. Entre la regidn homogénea de Ia Himina kicida se encuentran glicoproteinas (laminina, nidégeno y filronectina) las alteraciones de estos dltimos oca- sionan enfermedades coma la epidermolisis ampollar Junto. Elcoldgeno de tipo 4s el mayor constituyente de la Himina densa, ibrillas de anclaje emanan de la Id sina densa y adoptan una configuracién entrecruzada, ‘nalizando en la dermis papilat en placas electrodensas de anciaje estin compuestas mayormen- rede coligeno 7. La linguina une la limina densa ala red de fibras elisticas de la dermis, y estén compucs- tas de fibras oxitalimicas (un tipo de fibras elésticas) dando firmeza a las conecciones entre los elementos de la sub-Hémina densa ‘Vasos sanguneos: en el embrién se observan como espacios a la microscopia, la vasculatura dérmica consiste de plexos arteriales y venosos concetados por vasos comunicantes que provienen de arteras y even- ‘ualmente llevan a venas del tefido graso. Los plexos subpapilar y profundo (dermis reticular) se disponen paralelamente a la superficie epidérmica y los comunicantes perpendiculacmente a ella, del plexo superficial se extiende una rama capilar arterial que llega a fa papila dérmica, hace una curva y vuelve como postarteriolar (venosa) que se vacia en las vénulas posteapilares del plexo superficial. ‘Los capilares también irrigan los anexos. Los plexos se anastomosan ricamente en la decmis, algunas como los canales de Suequet-Hoyer, presentes en los digitos, estén cosnstitufdos por 3 a 6 hileras de células espe- oreYAAAYH 2 d 4 VIII ) APMII a) XDD DID » cializadas, uniformes y ovoides (células de mtisculo liso especiales) conocidas como glomus que permiten un buen by-pass a traves de la piel acral conser- vando la temperatura adecuada del cuerpo. Una vvasculatura cutinea que funcione adecuadamente es fundamental pata la restitucién “ad integrum? de los procesas inflamatorios. Linféticos: la piel alberga una red de linfiticos que discurren paprlelamente a los vasos sanguineos, desde el plexo superficial de capilares linfiticos se vas engrosando sus paredes progresivamente y , con valvalas, drenan su contenido en la circulacién venosa, este plexo se halla justo por debajo del venoso super ficial (sub-papilar) La esteuctura de los linféticos le permite el filtea- do de los fiufdos, macromoléculas, células y cuerpos cextrafios de la dermis. Su papel incluye la conduecién de las células de Langerhans y la salida de macromoléculas como lipides, proteinas ¢ inmunocomplejos, indispensable tarea que mantiene la homeostasis. Coligeno: en la piel normal humana el colfgeno constiruye més del 70% del peso seco de la dermis ‘Los principales tipos de colégeno son el 1 y 3. El 1 representa el 80% del total del coldgeno de la dermis, se dispone en unoa fasciculos ortogonales densos en Ja dermis reticular. El tipo 3 representa aproximada. ‘mente el 10% del total de la dermis y se halla en el rea adventicial, 0 sea el continuo formado por la dermis papilar y perianexial. Se lo conoce también como reticulina y junto con e! 1 son el responsable de las propiedades de “estiramiento”y resistencia a la tensién dela detmis, as mutaciones en estos coligenos ocasiones enfermedades como el Ehler-Danlos y la osteogénesis imperfecta. El tipo 2 de colgeno se halla en el cartilago, el tipo 4 cs un constituyente de la membrana basal, el tipo 6 es un §% del coldgeno détmico total y sus mutaciones llevan a los tipos 1 y 2 del sindrome de Ehler-Danlos, El tipo 6 entre otros sitios se halla como componente de la unién dermoepidérmica efectuan- do funciones de anclaje. El tipo 7 es producido prin- ipalmente por los queratinocitos y es transportado a su destino final: las fibrllas de anclaje cn la dermis papilar. Su alteracién resultaré en frapilidad cutinea La fibroplasia, un proceso en el cual se inctemen- ta el niimero de fibrocitas que fabrican colégeno se observa en un niimero de alteraciones como las cicatrices, dermatofibromas, infiltraciones liquenoides, entre otras. Fibras eldsticas: son sintetizadas por los fibrocitos y+ impacten a la pic! la propiedad de volver a su forma original Inego del efecto de fuerzas deformantes, En la dermis papilar se presentan como ‘microfibrillas (fibras oxitalénicas) 0 como fibras de clastina unidas cruzadamente (fibras claunicas) en la dermis predomina ampliamente la clastina. Constira- La pie! normat Lesionesclementales yen el 3% del peso seco de Ia dermis. En algunos rocesos como las cicatrices estan ausentes, en otros ‘como las anetodermias estan ausentes o disminuidas en numero y en defectos hereditarios como el pseudoxantoma elistico la piel no vuelve a su lugar luego de estirarla con los dedos, la estrfas de disten- siéa no son més que una variante de cicatria, anetodérmica, ‘Sustancia fundamental: 0 matrizextra-fibrilar e¢ un material amorfo finamente granular extracelulat gue envuelve los componentes celulares y fibrilares del cuerpo, incluyendo los de la dermis, se une al agua y dé consistencia hidratada a la piel. Consiste mayormente de agua, electrolitos, proteinas plasmi- ticas y mucopolisicaridos, estos sltimos consisten de glucosaminoglicanos unidas a un polipéptido. Se uti- lizana veces como sinénimos: mucina, proteoglicanos y mucopoliséearidos. Los fibrocitos producen en dermis glacosamino- glicanos, que mayormente estan compuestos de éci- do hialurdnico y dermatan-sulfato, con escasas canti- dades de condroitin-sulfato, heparin- sulfato y heparina, ‘Aunque constivuyen solo el 0.2% del peso seca de la dermis, cuentan con el mayor volimen dado que rerienen agua en una cantidad de 100 veces su pro- pio voliimen, al microscopio solo se observan como espacios vacios entre las fibras de colgeno, se preci- san técnicas especiales como el hierro coloidal 0 azul Alcian para identificarlas como un fino material baséfilo granulat. Células de la dermis: Neutr6filos: constituyen €160-70% de ls células blancas circulates en el adul- to, derivan de la médula dsea y su funcidn es la fagocitosis. Son las promordiales en la defensa contra patégenos répidamente invasivos: quimiotaxis, adhesién, fagocitosis y digestién del material extrafio.de 10 4 12 um de didmetro, con 3 a § lobulaciones en sus niicleos y tincién anfofilica de sus grénulos en cl citoplasma palido. Los grinulos son de dos tipos: azurétilos (prima- rigs) y especificos; los primeros contienen enzimas hidroliticas y peroxidasas e incrementan la permeabilidad vascular, son grandes y menos numerosos que los especficos: estos contienen lisozima, colagenasa y lactoferrina (proteina bacteriostética), Bosinéfilos: se originan en la méciula dsea, luego de 3 0 4 dias entean al torrente circulatorio y luego de ‘viajar*unas 4 horas, complesan su tiempo de vida €n los tejidos (aleededor de 8 dias). Se identifica facilmente por su micleo bilobulado fn un citoplasma leno de granulaciones rojas y re dondeado. Los grdnulos son mds grandes que el de los neurréfilos. Poseen un sector central electrodenso rodeado por uno més claro finamente granular, el primero esta compuesto basicamente de la protefna bisica mayor y el segundo 0 matriz de perovidasas, 15.Dermata Eston estas generan productos oxigenados capaces de ma- tar virus, pardsitos, bacterias, células neoplésicas y hongos. Pueden fagocitar grémulos de los mastocitos y complejos antigeno-anticuerpo (anafilaxia). Al se- ‘Bregar histaminasa regulan los efectos de la histamina seeretadas por los mastocitos. Linfocitos: originados en la médula ésea como linfoblastos, una vez.que entran al torrente sanguineo son linfocitos, algunos (80%) migran hacia el timo (infocitos T), el otro 20% se piensa estén bajo con- rol de la médula: linfocitos B. bajo microscopfa convencional son indistinguibles, con un micleo oscuro, ligeramente indentado y escaso citoplasma azul cla- 10. Los linfocitos pequefios, medianos y grandes son solo estadios de su maduracién. Se diferencian con precisién con anticuerpos monoclonales (T de 8), los grandes son casi indistinguibles de los histiocitos, lo que llevd a czeer que ciertas enfermedades estaban producidas por histiocitos cuando eran linfocitos Bj.: micosis fangoide, Son méviles y su vida depende del tipo de linfocito, por Bj: el denominado “de memoria” vive afios, otros solo semanas. Son fundamentales en fa inmunidad llamada celular, como la reaccién injerto-hospedero, dermatitis por con- tacto y proteccién contra neoplasias, bacteria, virus 1p%0%0700s y hongos. El primer paso en la inmunidad ‘mediada por cflulas, esa presentacién del Ag (antigeno) por parte de las células de Langerhans a los linfocitos, ambos expresan el complejo mayor de histocompatii lidad clase Il (CMH IL), estas pueden migrar al ganglio linfético donde son presentadas al linfocito Th, este se creta interleuguinal (IL-1) y esta estima la seccecién de IL-2 y IE-gama, activando las cétulas T. Los linfocitos Th son un sub-tipo que expresa CD4 mientras que los T supresores CD8 y regulan hacia “abajo” la respuesta inmune, son citotéxicos y estan ligados al CME. Los linfocitos Th se dividen en Th1 que producen interferon gama y IL-2 y los Th2 que producen IL-4 c IL-5, los primeros promocionan el brazo celn- far dela respuesta inmune y los segundos la respuesta humoral, 0 brazo humoral Histiocitos: con fines précticos los considerare- ‘mos como sinénimo de macrdfagos libres. Decivan de la médula 6s¢a como pro-monocitos y a ls pocas horas entran a la sangre como monocitos donde luego de unas 32 horas llegan a su destino final en los tejidos. Progenitores de pro-monocitos en otros 6r- gatos se conocen como células de Kupffer en el higa- do, mécrofagos alveolares en el pulmén, céhnlas reticuladas en los ganglios y bazo, macroglia en cl sistema nervioso centrale histiocitos en la piel. ‘Miden de 15-25 um, poseen un nicieo més grande que los linfocitos y se tfien de xzul-gris con H&B. Elnticleo puede scr ovalado, redondeado, reniforme, indentado 0 polilobulado, el citoplasma es més abun: dante que el de los linfocitos. Con el microscopio electrénico se observan lisozomas en su citoplasma. En inflamaciones agudas el mimero de histiocitos aumenta, Intervienen en la IMC (inmunidad mediada por élulas) y constituyen el mayor grupo celular de los granulomas, existiendo 3 tipos morfolégicos principales: de Langhans, de Touton y de cuerpo extrafio. Fibrocitos: derivados del mesénquima se ocupan de la sintesis, degradacién y re-formacién del tefido conectivo y sub-cuténeo. Participan en las enfermedades inflamatorias que se caracterizan por fibroplasia (lbrosis) y reparacién de tejidos. Se los puede ver como células ovales o ahuusadas, en ocasiones “estela- es” con un citoplasma basdfilo abundante. Produ: cen fibronectina al inicio de la cicatrizacién y sobre esa red pueden sintetizar actina (actuando como miofibrocitos), responsable de la contraccién de las heidas, ‘Mastocitos: se originan en la médula ésea como monocitos desce donde pueblan tejidos de interfase entre el hospedero y el medio ambiente, como la piel, tcjido gastrointestinal y tracto respiratorio. En Ja detmis se agrupan principalmente alrededor de vasos sanguineos pequefios, se piensa que son uuna primera linea de defensa ya que estén en los tei- dos, mientras que otras células deben provenir de la sangre Miden de 8-15 wm con un niicleo oscuro central, ovalado 0 redondeado y el citoplasma ocupado por agrinulos pequetios anfofilcos. En 1878, Paul Ehrlich, un estudiante de medicina en Alemania, los recono- i6 por primera vez ot sus grénulos citoplasmiticos, Los grantulos son metacromiticos (se tifien de un color distinto al colorance), Fj pérpura con azul de ‘Toluidina, La metacromasia esté dada por la heparina y mucopolisacéridos écidos fuertes La inmanoglobulina E, (IgB) interacciona con el ‘mastocito iniciando su degranulacién (histamina) ccayo ejemplo es la anafilaxia. Esto “rechuta” més cé- lias inflamatorias y el proceso se amplifica. La de- .granulacién también puede iniciarse por mecanismos ‘no inmunol6gicos: sustancias iodadas de contraste. Baséfilos: otiginados en la médula dsea como células madre micloideas, pasan unas dos semanas de st vida madura en los tejidos, estan relacionados, aungue son diferentes a los mastocitos. El micieo de los basétilos tiende a ser bilobulado y los grénulos son algo més grandes aunque menos mumerosos. Quimicamente dichos grénulos son similares. Con la coloracién de rutina de H&E (hematoxilina y eosina) tno sc los puede distinguir, ‘Misculo liso: sc obscrva ella piel en dos formas, en fasciculos que forman el miisculo erector o en la pared de las arteriolas. Los primeros se originan de saliencias del istmo y la parte alta del stem del folien- Joy se insertan en la base de las erestas cpiteliales, su contraccién origina la “piel de gallina”. En la pared =16-d yAAAIAA ) ) 4494) d DIDIAIIYIAAXIIIAID DDD YY ) de los vasos constituyen la tinica media compuesta de musculo liso y fibras eldsticas. Nervios: hay nervios sensitivos y motores, los ptimeros median las sensaciones de dolor, prurito, temperatura, tacto, presién, vibracién y propiocep- ién. Los nervios autonémicos motores controlan el tono vascular, Los necvios en la dermis reticular se hallan alo largo del curso de los vasos de ambos plexos, superficial y profundo. Los nervios del sistema ner vioso auténomo motor controlan ademas la respuesta pilomotora, y la sudoracién; los sensoriales soms- ticos y auténomos motores derivan mayormente de Ia cresta neural Los receptores sensoriales cutineos pueden divi- disse en 2 grupos: 1. especializados: terminaciones nerviosas rodeadas ce condensaciones lamelares de tejido conectivo y célnlas de Schwann, Kj corpsisculos dc Pacini, Meissner y terminaciones mucocuténeas y 2. no especializadas, desprovistas de estructuras distintivas, inclayen a las céhulas de Merkel. (Pacini y Meissner: mecanoreceptores, los primeros adaprados ala presi6n y los segundos al tacto fino). Los foliculos pilosos estin inervados por nervios sensoriales que se ranifican intensamente. Los axones no mielinizados rodeados de células de Schwann terminan en forma de red cerca de la unién dermoepidlérmica, ‘Tyjido subcutineo: derivado del mesénguima, las ‘células primitivas mesenquimatosas dan origen a los fibrocitos y adipocitos, este iltimo posee su nticleo achatado y desplazado por los lipidos. La unidad es tun conjunto de adipocitos cohesivos que forman un microl6bulo primario, la agregacién de varios de es- t5 origina un lobulo secundario rodeado por un tej- do fibroso conocido como septum 0 trabéeula, Los vasos de los septos principales se ramificai para itri- at los I6bulos secundarios, cada adipocito esta r0- deado de un capilar. Foliculo piloso: el pelo, producto final de las cé- tulas matrciales dei centro del bulbo, tiene diferea- cas entre distintos grupos éinicos y segyin la topo- ‘graf del cuerpo. En general es mayor en caucssicos, ‘menot en asidticos e intermedia en africanos; el pelo podri ser lacio, ondulado, espiralado u con rulos ce trados segiin la orientacién del folieuo, El pelo difiere morfolégicamente y biolégica- mente de acuerdo a la topografia, por ejemplo, las hormonas en la pubertad no afectan el pelo de las cejas ni pestafias pero sf el piibico, axilas, facial y corporal El feto estd cubierto por un pelo suave, fino y poco pigmentado, e! lanugo; el que recubre el cuerpo de nifios y adultos recibe el nombre de vello y el pelo tecminal, largo, grueso y pigmentado, se halla ca las cjas, pestafas, cuero cabeliudo, barba, bigote, axila y pubis, este ¢5 el nico que pose médula inexora- blemente. No se forman nuevos foliculos pilosos luc go del nacimiento en la piel normal La piel normal Lesiones elementales El folfculo piloso es continuo con la epidermis infandibular que se extiende desde el ostium hasta la parte superior del foliculo; este, en un corte longitudinal puede dividirse en 1) segmento superior, constitudo por una tinica parte, el istmo: de la base del indundibulo hasta donde los comeocitds de Ja vaina interna descaman por debajo y 2) segmento inferior, que consiste de dos partes, el stem: de la base del istmo hasta el final de la 20na queratdgena del borde de Adamson y el bulbo: por debajo del borde de Adamson, este borde forma el puente entre las células nucleadas del pelo en el bulbo de un folfcalo y Jas células anucleadas del pelo en el stem del foliculo. EL sector més inferior del foliculo se denomina bulbo, su parte central consiste de células matriciales con melanocitos dispersos. La base expandiida envuelve una papila folicular, (Fig. 2). Las células matziciales tienen una gran actividad metabélica (similar ala mé- dla ésca o el testiculo) y se dividen hacia siete cami- nos diferentes. De afuera hacia adentro: vaina externa, capa de Henle de la vaina interna: una sola hilera de edlulas y grénulos de tticohialina y la primera en comnificas, capa de Huxley de la vaina interna, dos hileras de células y numerosos grénulos' de ~ ‘queratohialina, cutfcula de la vaina interna, cuticula del pelo, corteza del pelo y médula del pelo (solo en, pelo terminal), Las células cornificadas del infundibulo, especial- menteen el cueto cabelludo, cara y sector alto el tronco albergan una variedad de microorganismos, entre ellos, bacterias, levacluras y un dcaro, el Demodex foliculorum. Lo que vulgarmente es designado como “foliculitis"cs en reatidad una infandibulitis. Elcolor del pelo dependerd de los melanocitos en. el bulbo: el pelo oscuro 0 negro contiene eumelano- somas grandes, elipsoidales, marcadamente melanizados, el pelo rojo alberga feomelanosomas esféricos, cl rubio tiene relativamente pocos o incompletamente melanosomas melanizados. El crecimiento del pelo es ciclico, las tres fases son 1) de crecimiento (andgeno) 2) de involucién, (catégeno) y 3) de descanso (telégeno). Bl folfculo dabajo del istmo : bulbo y stem es transitorio en el sentido que desaparece durante Ia fase de involucién, yse forma de nuevo en la de crecimiento, Por el con trario, el sector del folfculo que es constante: itsmo no ¢s afectado por las fases del pelo, La teoria de activacion del “bulge” es solo eso, una teorfa y problablemente incorrecta, el “bulge” representa solo promontorios donde se inserta el misculo erector del pelo, A diferencia de ciertos animales cnyo pelo cae en, forma sinerdnica, en el humano se pierde en forma aleatoriay conspicuamente dado que los folfculos se hallan en diferentes fases, la mayorfa en anégeno. En distintas partes del cuerpo el tiempo que el pelo permanece en andgeno es diferente y el resulta- “17.Dermato Bstiicn do de esto es un latgo del mismo también diferente, por Bj. en el cuero cabelludo crece por 3 2 10 afios, involuciona en unas 3 a 4 semanas y descansa por 3.4 4 meses, En un hombre joven, al menos un 85% de los folfculos estén en andgeno sobre unos 100.000 totales y unos 70 2 100 se pierden cada dia en telogeno. El pelo del cuero cabelludo crece un pro- medio de 1 cr por mes. Actualmente la funcién del pelo es protege al ojo del sudor y del sol, como filtro solar, percepcidn tée- til, reduce las superficies de friccién y ornamental 0 dccorativa. (Fig, 2) Unidad sebécea: la gindula sebécea, productora de lipidos, se desarrolla en la cuarta semana de vida fetal a partic de una proliferacién epitelial que yace entze el “bulge” protuberancia) superior (que representa la fitura unidad apocrina) y el “bulge” inferior (el cual representa el futuro sitio de implantacién del miisculo erector del pelo); este sitio del “bulge medio” también marca la unién del futuro istmo infundibulo. Las glindulas sebéccas se extienden en toda la superficie de la piel excepto palmas, plantas y dorso de pids. Son més activas, numerosas y grandes en reas como la frente, natiz, y dorso superior. Casi todas se conectan a la epidermis desembocando en el folfealo piloso cuyo ducto 0 conducto marcs el limite del infundibulo y cl istmo, pero en sitios como mucosa bucal, vermelion de los labios, aréola, labios ‘menores y pérpados se unen al infundibulo en forma directa en ausencia de foliculo, Existen los llamados “folfculos sebéceos”, peque- fos y rodeados de glandulas sebéceas muitilobuladas (de importancia en el acne) con ostios dilatados por cotneocitos. Eni pubertad, en respuestaal estimulo andogénico las células indiferenciadas proliferan de nuevo (antes Jo hicieron post parto por os andrdgenos maternos) unaa ‘una sintetizan y acumulan lipidos y en cuestidn de semanas, los 16bulos sebiceos lipidizados y los ductos re- cmplazan a las células indiferenciadas. ‘Un lébulo sebiceo individual consiste en una hi- Jera de ediulas semidiferenciadas, algo aplanadas, con niicleos grandes y citoplasma bas6filo homogéneo, andloga a las células basales de la epidermis. A medi- {da que las células de la periferia madiuran, los lipidos se acumulan y llenan el citoplasma comprimiendo el aiicleo y eventualmente, desintegréndolo, el conjunto de Kpidos y detritus celulares se conoce como “secre- cidn sebdcea”. Luego de “descargar la secrecién sebdcea” en el conducto y durante su pasaje a la superficie cutdnea, este acarrea flora bacteriana normal, ievaduras y ‘catos junto a los corneocitos descamados, esta mezcla sc llama “sebo”, El ducto de una glandula sebdcea marca la transi- cidn entre-las células productoras de lipidos de los Inbulos sebéceos y el epitelio escamoso estratificado del infundibalo. Un conducto sebiceo esti deliniado por tun fino epitelio escamoso comificado con una zona granulosa dificilmente detectable que se hace evidente al abrirse el ducto en su curso desde la glén- dula hasta el infundfbulo. Las glindulas sebéceas no «stan inervadas por nervios motores. Laglindula sebécea es considerada holocrina por- aque la célula entera y su contenido es secretada cn el ducto sebdceo. La secrecién sebécea es una mezcla de lipidos, los mayores componentes son: triglicéri- dos, éteres grasos, escualeno, colesterol esterificado y libre, (son clivados por lipasas de bacterias como el Propionibacterium acnes).El scbo no posce posee fancién demostrada en el ser humano, Unidad apocrina: en el ser humano se encuen- tan en axila, aréola, regién periumbilical, perianal, prepucio, escroto, pubis, labios menores, conducto auditivo externo y pérpados, esas son verdaderas glén- dulas apocrinas, no “modificadas”. Como tampoco Jo es la glandula mamaria, esta es una glindula apocrina specifica destinada a producir calostro y leche, Raramente unas pocas pueden encontrarse en Ja cara y cuero cabelludo. Comienzan a fancionar en Ja pubertad. La unidad apocrina consiste en una porcién secretoria en forma de ovillo, la glindula misma, en la parte inferior de la dermis reticular o en la grasa y un ducto derecho que se vacfa en el infunétialo en un nivel justo por attiba del condneto sebécco y por lilsimo una porcién espiralada del conducto que co- re a traves de la epidermis infundibular: el acrosi- ringio apocrino, Laluz de una glindula consiste de una sola hilera de células cuboideas con “secrecién por decapita-
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