1er Programa de

Educación Médica Contínua

Nutrición infantil:
Manejo y abordaje de las
alergias alimentarias - APLV
en la infancia
Módulo 3

Respaldo: Con el Aval:

COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ
CONSEJO NACIONAL
 CONTENIDO

MÓDULO III – DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A LA

PROTEÍNA DE LA LECHE DE VACA

CONTENIDO

ALERGIA ALIMENTARIA 3
- PREVALENCIA 3
- PRINCIPALES ALIMENTOS ALERGÓGENOS 4

ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LA LECHE DE VACA (APLV) 4

- DEFINICIÓN 4
- PREVALENCIA 5
- FISIOPATOLOGÍA 5
- CUADRO CLÍNICO 6
- DIAGNÓSTICO 7
- DETERMINACIÓN DE LA IgE ESPECÍFICA Y
DE LA PRUEBACUTÁNEA DE ALERGIA 7
- ENDOSCOPIA E HISTOLOGÍA 7
PRUEBA DE ELIMINACIÓN DE LA PROTEÍNA
DE LA LECHE DE VACA 8
- PRUEBA DE PROVOCACIÓN O RETO 8
- TRATAMIENTO 9
- LACTANTES HASTA LOS DOCE MESES 10
- FÓRMULAS EXTENSAMENTE HIDROLIZADAS
CON BASE A PROTEÍNA DE LECHE DE VACA 10
- FÓRMULAS INFANTILES TERAPÉUTICAS EN
BASE A AMINOÁCIDOS 10
- NIÑOS SOBRE EL AÑO 10
 MÓDULO 3

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A LA

PROTEÍNA DE LA LECHE DE VACA

ALERGIA ALIMENTARIA 3

Se define como la hiperreacción del sistema inmune a una sin embargo, la diferencia entre ellos es muy importante,
proteína particular de un alimento que como consecuencia especialmente en el diagnóstico y tratamiento de las pato-
de su ingesta, contacto o inhalación, produce una reacción logías. La principal diferencia entre estas dos patologías, es
de patogenia inmunológica comprobada. Puede ser desa- el origen de cada una.
rrollada tanto por niños como por adultos genéticamente
predispuestos y pueden darse tras el contacto de mínimas Las alergias alimentarias son una reacción a una proteína
cantidades de alimento. específica de un alimento mientras que la intolerancia a un
alimento es producida por una inadecuada digestión de uno
Hay que diferenciar entre los términos alergia e intoleran- de los componentes del alimento, ya sea hidrato de carbono,
cia. Ambas patologías presentan cuadros clínicos similares, proteína o lípido.

Gráfico 1: Clasificación de las reacciones alérgicas alimentarias

Reacción Alérgica
Alimentaria

Intolerancia
Alergia Alimentaria
Alimentaria

Características del Características del Mediada por IgE Mixta No mediada por IgE
alimento Huésped

Farmacología Metabólica Anafilaxia. Dermatitis Atópica. Dermatitis de contacto.

(Cafeína tiramina). (deficiencia de lactasa Urticaria. Esofagitis. Dermatitis herpetiforme.
o fructasa). Angioedema. Eosinofílica. Proctocolitis.
Síndrome Oral. Enteritis osinofílica. Enterocolitis inducida
Alérgico. por alergia a la proteína
Rinitis Aguda. alimentaria (FPIES).
Toxinas Psicológicas
(bacterias, (desorden de Asma Agudo. Enfermedad Celíaca.
escombroide). pánico). Síndrome de Heiner.

Prevalencia entre 6% - 8%.2,4 A medida que aumenta la edad disminuye

la prevalencia, afecta hasta un 4% de adultos.2,4
Varios estudios clínicos, han determinado que la prevalen-
cia de las alergias alimentarias varía entre 2% - 5%2,4 en Algunos grupos etarios tienen mayor prevalencia de la aler-
estudios clínicos realizados con pacientes de diferentes et- gia alimentaria como los pacientes con dermatitis atópica,
nias. Es mayor en infantes y preescolares con una variación hipersensibilidad al polen o hipersensibilidad al látex. Sin
 embargo menos del 10% 2,4 de pacientes con enfermedad más comunes, especialmente en adolescentes con asma7.
atópica presentará alergia a los alimentos. Aproximadamente 20% de los niños con alergia al maní
diagnosticada hasta los dos años pueden llegar a tolerarlo
Aquellos pacientes pediátricos que presenten alergia alimen- en etapas tardías de la vida.7
taria al maní o al camarón tienen mayor riesgo a desarrollar
asma recurrente. Entre 40% - 60% de niños con alergia al Soya: este alimento es responsable de alergias mediadas
huevo o la leche de vaca, pueden desarrollar asma o rinitis por IgE y no mediadas por IgE; afecta a lactantes y niños y
alérgica3. Aquellos pacientes con alergia a los alimentos tie- tiene una prevalencia entre 0,3% y 0,4%. El aceite de soya
nen más riesgo de desarrollar enfermedad atópica. procesado suele ser tolerado por los pacientes con alergia
a la soya12.
La mayoría de niños con alergia a la leche de vaca no media-
da por Ig E, disminuyen su sensibilidad al tercer año de vida, Nueces: afecta aproximadamente a 0,5% de las personas
pero entre el 10% al 25% de niños con alergia a la leche en Estados Unidos de América, esta alergia puede produ-
4 de vaca mediada por IgE mantienen el cuadro alérgico y en cir reacciones severas, es una alergia que permanece para
un 50% de las veces desarrollan alergia a otros alimentos.3 toda la vida y que presenta una alta comorbilidad junto a la
alergia al maní12.

Principales alimentos alergógenos Trigo: existe diversos tipos de respuesta inmune al trigo,
una de ellas es la que presenta una reacción alérgica respi-
Dentro de la mayoría de reacciones alérgicas, estos ocho ratoria conocida como el asma de Bakers. El asma de Bakers
alimentos son los más comunes en dar origen a la mayoría se presenta cuando después de la ingesta de trigo se realiza
de reacciones alergicas por alimentos: ejercicio y se presenta el episodio asmático. También puede
haber reacciones alérgicas mediadas por células como se
Leche de vaca: afecta aproximadamente al 2,5% de lactan- observa en la dermatitis atópicas o los desórdenes alérgicos
tes, en el 85% de los casos se puede alcanzar una adecuada gastrointestinales. Las reacciones alérgicas mediadas por
tolerancia a la leche de vaca entre los tres años y cinco años IgE son más frecuentes en niños que en adultos.
de edad12. La APLV puede ser mediada y no mediada por IgE.
El 90% de los niños que presentan alergia a la proteína de la Frutas y verduras: producen reacciones mediadas por
leche de vaca, pueden desarrollar alergia a otras leches de ma- IgE y son las más comunes, es el tipo de alergia alimentaria
míferos como la leche de cabra o la de oveja, de igual manera en adultos más frecuente en Francia. La reacción alérgica
incrementa el riesgo de presentar otras alergias alimenticias12. suele ser moderada y confinada a la cavidad oral, está en
Los lactantes con este tipo de alergia usualmente toleran las relación con una reacción cruzada con el polen y otros alér-
fórmulas extensamente hidrolizadas a base de leche de vaca. genos aéreos.

Huevos: este alérgeno afecta aproximadamente al 2,5% de

lactantes y niños, la tolerancia es alcanzada aproximadamente
a los 5 años de edad12. El mayor alérgeno de este alimento está ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LA LECHE DE
en la clara del huevo. La sensibilización a la proteína del huevo VACA (APLV)
en la infancia incrementa el riesgo de sensibilización a otros
alérgenos respiratorios en otras etapas de la vida. Estos niños Definición
pueden tolerar a veces el huevo en productos horneados.
Durante una revisión realizada en Europa en el año 2001
Pescado y mariscos: se considera una alergia que per- y posteriormente avalada por la Organización Mundial de
siste durante toda la vida, es una alergia potencialmente Alergia, WAO por sus siglas en inglés, se categorizó a las
severa, se presentan a distintos tipos de pescados , el reacciones adversas producidas por la ingesta de leche de
alérgeno más común es el parvalbumina. En el caso de los vaca como:
mariscos son alergias potencialmente severas, el alérgeno
predominante es la tropomiosina de los invertebrados que
se encuentra en crustáceos, moluscos y mariscos de bival- • Hipersensibilidad no alérgica a la leche de vaca, en este
va, incluso en insectos como las cucarachas o los ácaros. grupo entran las intolerancias.
• Hipersensibilidad alérgica a la leche de vaca, destacan-
Maní: afecta a un 0,6% de la población general en Estados do que el concepto de alergia es una reacción de hiper-
Unidos de América, es potencialmente severa, en casos de sensibilidad iniciada por un mecanismo inmunológico
anafilaxia, aquellas inducidas por alergia al maní son las específico.

MÓDULO 3 | DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LA LECHE DE VACA

Durante la última década, se ha observado un cambio en el edad12. La APLV afecta a un 2% de los niños menores de
patrón de la alergia a la leche de vaca (APLV) con un aumen- cuatro años16,17,20,21. La APLV en muchos casos puede ser
to de su prevalencia, mayor severidad en sus manifestacio- una predisposición genética, en el futuro puede manifestar-
nes clínicas y mayor riesgo de persistencia en etapas pos- se otras enfermedades alérgicas. La mitad de los niños con
teriores. Se ha convertido en una patología de importancia APLV desarrollan alergia a otros alimentos y hasta un 28%
en el estudio y la investigación, durante los últimos años se desarrollan alergia a inhalantes antes de los tres años.
han realizado diferentes consensos internacionales y guías
de diagnóstico y tratamiento basadas en evidencia, algunas
de estas recomendaciones son complicadas de aplicar en la Fisiopatología
práctica clínica, generalmente no es posible distinguir si se
trata de una reacción alérgica mediada o no mediada por IgE
La APLV es la respuesta frente a diversos alérgenos de la
únicamente basado en la historia clínica y el examen físico.
leche de vaca, esta tiene más de 40 proteínas, todas pueden
Muchas de estas investigaciones proveen una guía de trata-
actuar como antígenos. Entre las principales proteínas de
miento y manejo para niños con un cuadro gastrointestinal
la leche de vaca se encuentran las caseínas y las seropro- 5
predominante.
teínas. Dentro de estas últimas se distingue a la alfa-lacto
albumina y la beta lacto globulina. Esta última no se encuen-
La Alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) es una
tra en la leche humana sino en cantidades trazas, secunda-
de las causas principales en las alergias alimenticias en lac-
rio a la ingesta de lácteos de la madre. Es justamente esta
tantes y niños hasta los tres años, sin embargo, los síntomas
proteína, la que provoca mayor número de sensibilizaciones
gastrointestinales provocados por la APLV pueden manifes-
en el primer contacto. La proporción de Caseína/Seropro-
tarse en cualquier edad.
teína. en la leche de vaca es de aproximadamente 80/20,
dicha proporción se modifica artificialmente en las fórmulas
Existe gran cantidad de evidencia que demuestra que la Mi- adaptadas para alimentación infantil.
crobiota intestinal es un factor crucial para el sistema de
maduración y adquisición de una buena tolerancia, existe
Los principales alérgenos derivados de las seroproteínas de
evidencia clínica que demuestra que las alteraciones del
la leche de vaca son:
medio ambiente sobre la Microbiota Intestinal tienen un rol
prioritario en el desarrollo de las enfermedades alérgicas.
• Alfa-lacto albúmina: la prevalencia de esta seroproteí-
Los probióticos han sido utilizados como terapia y preven- na en los diferentes estudios clínicos es muy variable,
ción en varios desórdenes gastrointestinales, restaurando la yendo desde 0-80% de pacientes que presentan una
microbiota intestinal. reacción alérgica a la misma.
• Beta-lacto globulina: es la seroproteína más abundante
La definición de probiótico es un microorganismo vivo que en la leche de vaca, no se encuentra presente en la leche
cuando es consumido en cantidades adecuadas como parte materna. Los pacientes que reaccionan a esta proteína
de los alimentos o suplementos orales, confieren un bene- están en un rango de 13-76%.
ficio de salud a su huésped. El probiótico más estudiado en
alergia es el LGG. • Seroalbúmina bovina: esta seroproteína está involu-
crada en otras reacciones alérgicas como a la carne,
Se debe mencionar que no todos los probioticos son iguales, produce sensibilización entre 0-88% de pacientes, pero
y que el más estudiado en alergias es el LGG. sintomatología únicamente en 20% de los pacientes.
• Inmunoglobulinas bovinas: estas inmunoglobulinas es-
tán directamente relacionadas con el cuadro clínico en
Prevalencia la APLV.

La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) es una Existe una gran similitud entre las proteínas de la leche de
de las alergias alimentarias más frecuentes en los lactantes vaca, oveja y cabra, esto adquiere una importancia clínica,
y niños preescolares, afectando aproximadamente a 2,5% ya que su ingesta en la dieta puede causar reacciones cru-
de la población12,13,16,17,20,21, su prevalencia no sobrepasa el zadas debido a su estructura proteica similar, al contrario
7.5%12,13,16,17,20,21, sin embargo, entre 5-15% de los lactan- que con la leche de porcino, equinos y camélidos, con las
tes12,13,16,17,20,21muestran síntomas sugerentes a reacción cuales tienen menos similaridad molecular.
alérgica a la proteína de la leche de vaca. La mayoría de
los niños que presentan este tipo de alergia adquieren to- La compleja interacción entre la microbiota y las células del
lerancia de forma espontánea a la misma a los 3 años de sistema inmune crea un ambiente que promueve la toleran-
 cia a través de la inducción de anticuerpos Inmunoglobulina MAYOR EDAD INICIAL LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS,
A (IgA) y células T reguladoras, productoras de interleuquina FAVOR APOYARSE EN LAS DEFINICIONES DE LA MARCHA
10 e interferón, este fenómeno es conocido como toleran- ALÉRGICA.
cia oral y es la clave de la inmunidad del sistema digestivo.
El desarrollo de la tolerancia oral a la leche se da después Las manifestaciones gastrointestinales agudas como vómi-
de que la mucosa intestinal es expuesta a los antígenos de to, diarrea y estreñimiento crónico se presentan frecuen-
la leche de vaca y estos son presentados, por las células temente y en un 30% asociados a otros signos y síntomas
presentadoras de antígeno, a los linfocitos B y linfocitos T. como disfagia, daño de la motilidad esofágica que puede
El reconocimiento de los antígenos por las células T está llegar a impactación alimentaria, vómito, regurgitación, dis-
relacionado con el sistema de histocompatibilidad mayor. pepsia, saciedad temprana, anorexia, rechazo a la alimen-
tación, sangrado rectal, dolor abdominal que puede llegar
a ser severo, cambios anatomo-patológicos a nivel perianal,
Cuadro clínico anemia por deficiencia de hierro debido a mal absorción.
6
La APLV puede debutar durante el primer año de vida del Por último, los síntomas respiratorios como conjuntivitis,
paciente, generalmente cuando se introduce las fórmulas sibilancias, estridor, tos y rinorrea se encuentran acompa-
infantiles, pueden presentar un amplio rango de síntomas y ñados de manifestaciones sistémicas.
signos clínicos relacionados a reacciones alérgicas media-
das y no mediadas por IgE. Las reacciones no mediadas por IgE tienen un inicio de sín-
tomas más tardío generalmente, dos horas después de la
Las características generales del cuadro clínico de APLV es ingesta del alérgeno, los principales síntomas son diarrea
malestar permanente, irritabilidad, llanto durante al menos y vómito que pueden llevar a un cuadro de deshidratación,
3 días a la semana durante tres horas y falta de ganancia afectación del estado general, aplanamiento de la curva de
de peso y/o talla. crecimiento, dolor abdominal difuso e inespecífico e irritabi-
lidad. Este tipo de reacciones alérgicas están relacionados a
La clínica presente en las reacciones mediadas por IgE apa- cuadros de enterocolitis alérgica y puede presentarse antes
rece en forma inmediata, entre minutos y hasta dos horas de los nueve meses de edad.
tras la ingesta del alérgeno, la intensidad de las reacciones
varía el grado de complejidad según la susceptibilidad del Cuando el infante se alimenta con leche adaptada desde el
paciente, incluyen signos y síntomas en: nacimiento, la enterocolitis puede tener un inicio insidioso
y un cuadro clínico menos específico pudiendo llegar a pre-
• Tracto respiratorio (20-30%), 5,9,10 sentar cuadros de hipoalbuminemia.
• Sistema cardiovascular, 5,9,10
La proctocolitis es otra patología asociada a las reacciones
• Aparato gastrointestinal (20-30%)5,9,10 y alérgicas no mediadas por IgE por APLV, estos pacientes
• Piel (50-60%)5,9,10. mantienen un buen estado general y un adecuado creci-
miento, pero pueden desarrollar anemia si el diagnóstico
Existe una hipótesis en donde se relaciona la sensibilización es tardío. En estos casos, la clínica siempre aparece antes
alimentaria al desarrollo de otras enfermedades alérgicas, de los 6 meses de edad e incluso antes de los 3 meses de
incluyendo asma, rinitis alérgica y alergia alimentaria. Esto edad, con deposiciones con moco y sangre roja rutilante;
puede tener relación con el significado de la marcha alérgi- otros alimentos pueden producir este cuadro, pero la leche
ca que se refiere a la progresión del fenotipo alérgico que de vaca es el más frecuente.
comúnmente inicia en la infancia temprana con la presencia
de dermatitis atópica o eccema seguido de alergias alimen- Las enteropatías inducidas por APLV pueden causar un sín-
tarias , rinitis alérgica y asma asociado a alergia. Por lo ge- drome de mal absorción en la mayoría de los casos, afecta
neral la alergia alimentaria y la dermatitis atópica aparecen al crecimiento del lactante tanto en peso como en talla; es
inicialmente en los tres primeros meses hasta los 12 meses frecuente que aparezca después de un episodio de gas-
de vida, alcanzando su mayor prevalencia durante los dos troenteritis aguda, las lesiones intestinales son similares a
primeros años de vida.23,24 las observadas en la enfermedad celíaca, pero a diferencia
de esta, el cuadro clínico tiende a resolverse hacia los dos
TODOS ESTOS SÍNTOMAS DEPENDEN DE LA EDAD EN QUE años.
DESARROLLE LA APLV, COMÚNMENTE LAS MANIFESTA-
CIONES MÁS FRECUENTES EN LOS PRIMEROS MESES Otros cuadros asociados a APLV son el reflujo gastroesofá-
DE VIDA SON EN PIEL Y TUBO DIGESTIVO PERO ENTRE gico, entre 15-20% de pacientes con esta patología tienen

MÓDULO 3 | DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LA LECHE DE VACA

como comorbilidad APLV, los cólicos del lactante están re- excluido a través de un proceso de eliminación de alérge-
lacionados en un 10% de pacientes y el estreñimiento cró- nos y retos orales.
nico, en especial si es refractario a medidas terapéuticas
habituales. Las pruebas cutáneas que se realizan habitualmente en el
prick test, muestran una gran variabilidad según la edad del
41-100%. La determinación de IgE específica sérica es si-
Diagnóstico milar a la de las pruebas cutáneas, es la prueba de elección
cuando el paciente no puede realizarse las pruebas cutá-
El diagnóstico de APLV debe ser sistemático, ya que no solo neas; los valores superiores a 2,5KUI/I de IgE específica
involucra al paciente sino a toda su familia y el soporte que tienen un valor predictivo positivo de 90%.
brindarán al paciente. Como en toda patología en medicina,
el diagnóstico empieza con una sospecha, un reporte o una
preocupación por parte del paciente o sus cuidadores. Determinación de Ia IgE específica y de la prueba
cutánea de alergia 7
Un adecuado diagnóstico es importante para implementar
la dieta adecuada al infante que asegure su crecimiento y La determinación en sangre de IgE específica es una prueba
ganancia ponderal. La primera herramienta en el diagnósti- útil a cualquier edad, el resultado positivo a la determina-
co de APLV es una detallada historia clínica, una anamnesis ción de IgE específica o de la prueba cutánea de alergia
que incluya todos los detalles necesarios; acompañado de
indica sensibilización a la proteína de la leche de vaca y un
una exploración física detallada.
proceso alérgico mediado por IgE (la prueba de IGE espe-
cífica no es una prueba para hacer diagnóstico, este tipo
Entre los datos más relevantes de la historia clínica se de- de pruebas son para definir pronóstico y solo se deja como
ben incluir: “Prueba diagnóstica” En caso de que el paciente debute
con sintomatología grave (Anafilaxia) favor apegarse a la
• Edad de instauración del cuadro clínico. Guía ESPGHAN 2012).
• Naturaleza de los síntomas.
• Frecuencia de las manifestaciones. En el caso de la prueba cutánea, los extractos comerciales
para APLV son menos confiables que la leche de vaca, la
• Tiempo entre la ingesta y el aparecimiento de síntomas. cuantificación de esta prueba permite tener una predicción
• Cantidad de leche necesario para provocar síntomas. de la reacción alérgica, a mayor titulación del anticuerpo y
• Método de preparación de la leche. mayor reacción dermatológica es mayor la probabilidad de
una reacción a la proteína de la leche de vaca y a desarrollar
• Intervalo de tiempo desde la última reacción. un cuadro de alergia persistente. Los niños que tienen pre-
• Influencia de factores externos: ejercicio, cambios hor- dominancia de sintomatología gastrointestinal en el cuadro
monales, cambios emocionales, etc. clínico de APLV tienen mayor tendencia a tener resultado
• Diario de alimentación. negativo en la determinación de IgE específico. Una res-
puesta positiva en la determinación de IgE específico pre-
• Historial de crecimiento. dice un periodo de intolerancia mayor en comparación con
• Duración de la lactancia materna. niños que tienen IgE específica negativa.
• Tipo de fórmulas infantiles utilizadas.
• Tiempo de inicio del periodo de ablactación. Endoscopia e Histología
• Efecto de las dietas de eliminación.
• Intervenciones terapéuticas. Pruebas diagnósticas como la endoscopia e histología no
son recomendadas como primera opción para diagnóstico
Se debe considerar que existe un cuadro de APLV, si al- de APLV, este tipo de exámenes se justifica en pacientes
guno de los síntomas mencionados anteriormente como con síntomas gastrointestinales persistentes sin causa de-
estreñimiento crónico, disfagia, vómito, diarrea, daño de tectada y cuadros de anemia por deficiencia de hierro; en el
la motilidad esofágica, regurgitación, dispepsia, saciedad análisis histológico, se puede encontrar atrofia intestinal o
temprana, anorexia, rechazo a la alimentación, sangrado infiltrado eosinofílico, sin que ninguno de estos sean sensi-
rectal y dolor abdominal (en esta parte del escrito no se bles o específicos para APLV, este tipo de resultados deben
han mencionado los síntomas) no puede ser explicados por ser interpretados en el contexto de la historia clínica y retos
ninguna otra causa, el diagnóstico debe ser confirmado o orales realizados al paciente.
 Prueba de eliminación de la proteína de la leche dieta libre de proteína de leche de vaca, es importante que
de vaca tenga una adecuada asesoría nutricional y suplementación
de calcio durante este periodo.
Otra fase del diagnóstico es la prueba de eliminación segui-
da de la de provocación, se utiliza en pacientes con síntomas En lactantes con cuadros clínicos de alergia severa, se pue-
crónicos, relevantes y pruebas cutáneas o IgE específicas de optar por alimentarles con una fórmula terapéutica por
positivas, se mantiene por dos semanas, si pasado ese tiem- algunos días y máximo hasta dos semanas, se puede utilizar
po no hay mejoría es poco probable que la APLV sea la causa una formula infantil terapéutica de aminoácidos esenciales,
de los síntomas. Este tipo de dieta se debe realizar ya sea en mientras la madre realiza su transición a una dieta libre de
la madre, en caso de tener como alimentación la lactancia proteína de leche de vaca y otros alérgenos como maní y
materna o al niño, aunque en estos casos es difícil reali- huevo.
zar en niños mayores de un año porque muchos alimentos
contienen en sus ingredientes proteínas vacunas que no son En lactantes cuya alimentación es con fórmulas infantiles
8 especificadas en sus etiquetas. La prueba de eliminación en base a leche de vaca u otras leches animales, la dieta de
debe realizarse incluso cuando el cuadro clínico es severo y eliminación empieza generalmente con una fórmula infantil
existe valor negativo para la IgE específica. Importante es- terapéutica extensamente hidrolizada. En aquellos lactantes
pecificar que el diagnóstico no se realiza únicamente con la con un cuadro clínico severo de APLV se puede considerar
eliminación de la proteína sino con la prueba de provocación como primera opción una formula infantil terapéutica de
que se realiza de 2-4 semanas posteriores en donde se co- aminoácidos. Las fórmulas infantiles de proteína de soya
rrobora el diagnóstico. (La prueba de eliminación por 2 a 4 pueden ser consideradas una opción en lactantes mayores
semanas y después la provocación es lo que se recomienda, de 6 meses que no acepten las fórmulas extensamente
favor de ver Guía ESPGHAN 2012). hidrolizadas o en aquellos casos en donde el costo de las
fórmulas infantiles terapéuticas especializadas es una limi-
La duración de la prueba de eliminación como diagnóstico tante al tratamiento, si en dos semanas no hay mejoría del
depende de las manifestaciones clínicas y debe ser sostenida cuadro alérgico, se debe continuar la dieta de eliminación
por el menor tiempo posible pero que sea suficiente para evi- con la fórmula extensamente hidrolizada.
denciar la evolución del cuadro clínico. La duración sugerida
es de 3-5 días en niños con reacciones alérgicas inmediatas, En los niños mayores de 2 años, la dieta de eliminación es
menos de 2 horas, como angioedema, vómito o exacerbación a través de la dieta familiar, eliminado todos los productos
del eccema; en el caso de niños con reacciones alérgicas que contengan proteína de leche de vaca, además se debe
tardías, más de 2 horas, como exacerbación del eccema o eliminar la leche de cabra y oveja para evitar reacciones
sangrado intestinal bajo, se recomienda extender la dieta por alérgicas cruzadas. Si el niño presenta alergia a múltiples
1-2 semanas. En niños con un cuadro gastrointestinal predo- alimentos o si existe sospecha de un desorden digestivo
minante como diarrea crónica, afectación pondo estatural, la eosinofílico se debe considerar una dieta exclusiva a base
dieta de eliminación se debe mantener entre 2-4 semanas de fórmula de aminoácidos esenciales hasta que el cuadro
para poder evidenciar la respuesta del organismo. clínico mejore.

Si después de estos plazos de tiempo no hay mejoría clínica

evidente en el paciente, entonces es improbable que sea Prueba de provocación o reto
APLV.
Después de tener resultados positivos con la dieta de eli-
En niños con sospecha de APLV que tienen alimentación minación, el diagnóstico de APLV debe ser confirmado con
exclusiva con lactancia materna, la dieta de eliminación una prueba de tolerancia oral a las proteínas de la leche
debe ser aplicada a la madre, es importante que se continúe de vaca siempre bajo supervisión médica. Las pruebas de
con la lactancia materna y que la madre elimine todos los provocación doble ciego controladas con placebo es el pro-
productos lácteos y productos que tengan trazas de proteí- cedimiento estándar y el más específico para el diagnóstico
nas de leche de vaca como parte de sus componentes, si la de APLV. (Favor de apegarse a las recomendaciones de la
evolución es positiva, entonces la dieta materna debe con- Guía ESPGHAN 2012). Este tipo de prueba se debe realizar
tinuar por 3-6 días, sin embargo si se sospecha de signos en un ambiente hospitalario, con todas las prevenciones ne-
y síntomas de alergia tardía como proctocolitis alérgica, la cesarias como equipo de reanimación y terapia de rescate.
dieta de eliminación debe continuar por 14 días o más. Si
el cuadro clínico evoluciona positivamente se puede rein- La prueba de provocación es considerada el estándar de re-
troducir la proteína de la leche de vaca en la dieta materna. ferencia para el diagnóstico de APLV, debe ser realizada en
Si la madre desea continuar con la lactancia materna y una las siguientes situaciones:

MÓDULO 3 | DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LA LECHE DE VACA

• Confirmación de sospecha de APLV. • No es obligatorio que el paciente tenga un acceso intra-
venoso, excepto en ciertos casos en que se sospeche de
• Seguimiento periódico del cuadro clínico y monitoreo en reacciones severas o sistémicas.
caso de resolución de APLV.
• Es preferible llevar a cabo el proceso en un ambiente hos-
• Evaluación de la tolerancia en niños alimentados con pitalario, especialmente si el paciente tiene una historia de
leche materna en forma exclusiva y que presentan una reacción inmediata, eccema atópico severo o pacientes que
reacción alérgica positiva. con un resultado positivo para IgE no han estado expuestos
• Evaluación de tolerancia de las reacciones cruzadas con en forma directa a la proteína de la leche de vaca.
otros alimentos como carne u otros tipos de leche. Como se ha mencionado anteriormente, en la práctica clí-
• Evaluación de reactividad de la leche de vaca en perso- nica, no siempre es posible realizar todos los procedimien-
nas con múltiples restricciones alérgicas. tos descritos, ya que representan un alto costo económico
para el paciente y su familia. Es por esto importante que el
• Exclusión de posibles reacciones inmediatas a la leche diagnóstico dependa en primera instancia de una adecuada
de vaca en situaciones crónicas como dermatitis atópi- historia clínica y examen físico. 9
ca o esofagitis eosinofílica alérgica.
• Evaluación del límite de tolerancia a la leche de vaca.
Tratamiento
En la práctica clínica una prueba de provocación abierta es el
primer paso, si después de dos semanas de introducir proteí- El objetivo principal en el tratamiento de APLV es la pronta reso-
na de leche de vaca no hay un nuevo cuadro clínico se puede lución de los síntomas, el segundo objetivo es que el paciente ad-
descartar el diagnóstico de APLV, sin embargo, si los sínto- quiera tolerancia. En la mayoría de los casos, los niños con APLV
mas se presentan nuevamente se recomienda realizar una consiguen una tolerancia natural, los casos no mediados por IgE
prueba de tolerancia oral doble ciego controlado con placebo. se resuelven más rápido, aunque en algunos casos puede persistir
el cuadro hasta los 4 años. La tolerancia clínica a las proteínas de
Las pruebas de provocación se deben realizar con una fórmula la leche de vaca alcanza el 28-56% al año5, 60-77% a los dos
infantil en base a leche de vaca durante el primer año de vida, a años5, 71-87% a los tres años5 y 90% a los seis años5.
partir de esa edad se puede utilizar leche de vaca pasteurizada,
en niños sobre los tres años se debe utilizar leche de vaca sin Los siguientes factores deben ser considerados en el trata-
lactosa. Se debe iniciar con una dosis menor que aquella que miento de la APLV:
pueda producir una reacción e ir incrementando poco a poco la
cantidad hasta llegar a 100 ml en un intervalo de 30 minutos. • La dieta de eliminación debe ser efectiva y completa.
• Se debe prevenir el contacto por piel o por vía respiratoria.
Un ejemplo de dosificación en una prueba de provocación en un
niño con reacción tardía sería empezar con 1ml, 3 mL, 10mL, • Debe existir una adecuada legislación de etiquetado de los
30mL y 100mL. Si por el contrario es un niño con reacción alimentos como parte de los derechos de los pacientes.
alérgica severa entonces las cantidades deben ser menores, • La alergia a la carne de res implica una alergia a la leche
por ejemplo, 1mL, 3 mL, 10 mL, 30mL y 100mL. Si el paciente de vaca, pero no todas las alergias a la leche de vaca
no presenta ninguna reacción se puede continuar con la admi- implican alergia a la carne de vacuno.
nistración de la leche en casa todos los días en una cantidad de
200 mL mínimo durante dos semanas, los padres o el cuidador • La dieta de eliminación debe asegurar la ingesta ade-
debe llevar un diario de cualquier reacción que se presente. cuada de macronutrientes y micronutrientes, especial-
mente durante el primer año de vida.
Las siguientes condiciones son mandatorias cuando se rea- • Se requiere un control nutricional cercano durante todo
liza una prueba de provocación: el tratamiento.
• Se deben realizar revisiones periódicas de la evaluación
• El paciente debe estar bajo supervisión médica. clínica para no prolongar la dieta de eliminación más
• El equipo médico debe estar listo para tratar efectiva- allá de lo necesario.
mente una reacción anafiláctica severa.
Una vez confirmado el diagnóstico se debe implemen-
• El paciente debe ser observado por lo menos por dos
tar una dieta de eliminación de proteínas de leche de
horas después de recibir la dosis más alta.
vaca, de manera estricta y a largo plazo, siendo este
• Se debe realizar la prueba de tolerancia oral después de tratamiento el único realmente eficaz, es importante ser
2-3 horas de la última comida del lactante. selectivo en los alimentos de la dieta ya que pequeñas
 cantidades de proteína de leche de vaca, contenido en doce meses de edad. En los lactantes con reacción alérgica
los alimentos pueden desencadenar el cuadro clínico severa inmediata mediada por IgE, la dieta de eliminación
nuevamente. debe ser mantenida por 12 a 18 meses antes de realizar una
nueva prueba de provocación.
En los casos de APLV de leve a moderada se recomienda el
uso de una fórmula terapéutica hipoalergénica que sea tole- Existen varios factores que determinan la elección de la fór-
rada por un 90% de los lactantes (hipoalergénica). Algunas mula infantil terapéutica a utilizarse incluyendo el potencial
opciones son las fórmulas extensamente hidrolizadas como residual alérgico, la composición de la fórmula, costos, dis-
primera opción, si después de 2-4 semanas los síntomas ponibilidad en el mercado, tolerancia y aceptación por parte
persisten, no hay mejoría del cuadro o el costo-beneficio no del lactante, evidencia clínica que demuestre la eficacia de
es positivo se empieza con las fórmulas basadas en aminoá- la fórmula infantil.
cidos, 10% de los lactantes9,10 no responden a las fórmulas
extensamente hidrolizadas, otros casos en que las fórmulas
10
basadas en aminoácidos son primera elección es en niños Fórmulas extensamente hidrolizadas con base a
con cuadro clínico grave y alergias múltiples. proteína de leche de vaca

La administración de LGG a los niños con alergias ali- Las fórmulas extensamente hidrolizadas, también conocidas
mentarias, menores de 2 años y con un cuadro clínico de como fórmulas hipoalergénicas, deben tener estudios pre-
eccema de leve a moderado, ha demostrado mejoría signi- clínicos y la formulación terapéutica debe demostrar 95%
ficativa del eccema. Estudios clínicos en niños con cuadros de confianza en estudios clínicos que no provocan reacción
de eccema que recibieron fórmulas infantiles terapéuticas alérgica en 90% de lactantes o niños con diagnóstico con-
suplementadas con LGG demostraron mejoría y disminu- firmado de APLV (lo que se conoce como hipoalergénica). La
ción de los síntomas gastrointestinales. La suplementa- mayoría de lactantes y niños toleran las fórmulas infantiles
ción de fórmulas infantiles con LGG ha demostrado ser extensamente hidrolizadas.
segura por más de 25 años de estudios clínicos, incluido
la administración en niños pre término. Existe suficiente Recientemente se ha demostrado que las fórmulas exten-
evidencia clínica que sugiere la importancia de ciertos samente hidrolizadas suplementadas con LGG son capaces
probióticos en la prevención y tratamiento de APLV, des- de acelerar el desarrollo de tolerancia en niños con APLV.
tacando la importancia de un tratamiento inmunológico
nutricional que no sea únicamente eficiente en resolver
los síntomas sino en acelerar la adquisición de tolerancia
en niños con APLV. Fórmulas infantiles terapéuticas en base a ami-
noácidos
Las guías de diagnóstico y acción en alergia a la leche de
vaca, DRACMA por sus siglas en inglés,(Diagnosis and Ra- Este tipo de fórmulas contienen aminoácidos libres como la
tionale for Action against Cow's Milk Allergy) sugiere que única fuente de nitrógeno, es la mejor opción para aquellos
las fórmulas extensamente hidrolizadas son el tratamiento lactantes que no toleran las fórmulas extensamente hidro-
de primera línea en la mayoría de situaciones. Como se- lizadas con un riesgo estimado del 10% para los infantes
gunda línea de tratamiento se encuentran las fórmulas de con APLV.
aminoácidos esenciales.

Niños sobre el año

Lactantes hasta los doce meses
Los niños que pasado el año persisten con APLV requieren
Una vez confirmado la APLV se debe mantener una dieta un seguimiento nutricional personalizado que asegure una
de eliminación por lo menos seis meses o hasta los nueve o ingesta suficiente de proteínas, calcio, vitamina D y A.

MÓDULO 3 | DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LA LECHE DE VACA

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