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    de 4

    Foto Niñ@

    FICHA DE INSCRIPCION Y DATOS SOCIO-ECONOMICOS DEL NIÑ@


    Año Escolar: _______________________ Fecha: _______________
    Simoncito Comunitario/ Familiar:____________________________________ Codigo:_____________
    Nombre del CEI Vinculante: ______________________________________________________________________________
    Códigos: Del Plantel: ________________________DEA:_________________________Estadístico: __________________
    Datos del Director (a): _______________________________________________________ C.I._______________________
    Teléfono:_______________________ E mail:_______________________________________
    Dirección C.E.I:_______________________________________________________________________________________
    DATOS DEL NIÑ@:
    Nombres: ________________________________________ Apellidos: __________________________________________
    Lugar de Nacimiento: ________________________Estado: ______________________ Pais: ________________________
    Fecha de Nacimiento:_______________Edad:_____ Sexo: M ( ) F( ) Talla ______ Peso _________
    El niñ@ vive con la Madre :__ el Padre:__ otra persona:__, parentesco con la otra persona___________________________
    Explique el motivo por el cual el Niñ@ vive con otra persona ___________________________________________________
    Enfermedades Padecidas: _____________________________________________________________________________
    Enfermedades (Afección) de Atención Especial: ____________________________________________________________
    Es Alérgico a algun: Alimento( ) Medicina ( ) Otros ( ) especifique según el caso _________________________________
    Vacunas :BCG:( ) Triple viral: ( ) Polio: ( ) DPT: ( ) HIB: ( ) HEP A: ( ) HEP B: ( ) Varicela ( )
    Otras: ____________________________________________________________________________________________
    Recomendación o aclaratoria sobre el niño: _______________________________________________________________
    DATOS DE LOS PADRES / REPRESENTANTES:
    Nombres y Apellidos del Representante: _______________________________________________________________
    C.I V ( ) E ( ) Nº: _____________________ Parentesco: __________________ Otros: ________________
    Fecha de Nac.: _______________ Edad: ________ Grado de Instrucción: __________________
    Profesión u Ocupación:____________________Telf.:______________________
    Dirección de Habitación:________________________________________________________________________________
    Lugar o empresa donde trabaja_________________________________Ingreso Mensual: _______________
    Dirección de Trabajo:_________________________________________________________________________________
    Nombres y Apellidos de la Madre: _____________________________________________________________________
    C.I V ( ) E ( ) Nº: ______________________________ Fecha de Nac.: _____________ Edad: _____ Vive: SI ( ) NO ( )
    Fecha de Nac.: _________________ Edad: ____________ Grado de Instrucción: __________________
    Profesión u Ocupación:____________________Telf.:______________________
    Dirección de Habitación:________________________________________________________________________________
    Lugar o empresa donde trabaja_________________________________Ingreso Mensual: _______________
    Dirección de Trabajo:_________________________________________________________________________________
    Nombres y Apellidos del Padre: _______________________________________________________________________
    C.I V ( ) E ( ) Nº: ______________________________ Fecha de Nac.: _____________ Edad: _____ Vive: SI ( ) NO ( )
    Fecha de Nac.: _______________ Edad: ________ Grado de Instrucción: __________________
    Profesión u Ocupación:____________________Telf.:______________________
    Dirección de Habitación:________________________________________________________________________________
    Lugar o empresa donde trabaja_________________________________Ingreso Mensual: _______________
    Dirección de Trabajo:_________________________________________________________________________________
    N° Hermanos ( ) N° Estudian: Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria( ) Universitario ( )
    Misiones existentes en la comunidad: Barrio adentro ( ) Mision Sucre ( ) Ribas ( ) Robinson ( )
    Otras: __________________________________________________
    DOCUMENTOS REVISADOS Y ENTREGADOS
    Foto ( ) Partida de Nac. ( ) Certificado de Vac. ( ) Const. Niñ@ Sano ( ) Foto Repr. ( ) Copia C.I. ( )

    FIRMA DEL REPRESENTANTE FIRMA DEL SUPERVISOR FIRMA Y SELLO C.E.I.


    Foto Niñ@

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    ________________
    Vive: SI ( ) NO ( )

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    _________________
    Vive: SI ( ) NO ( )

    _________________

    ________________
    Y SELLO C.E.I.

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