RINOLOGIA

PATOLOGÍA CONGÉNITA

Atresia de coanas

Es la malformación nasosinusal más frecuente. La unilateral se diagnostica en niños mayores o adultos y se

manifiesta con rinorrea purulenta crónica y sinusitis con obstrucción nasal. En la bilateral hay riesgos de vida para
el recién nacido por disnea que se alivia con el llanto y empeora con la deglución. Un 50% se asocia a otras
malformaciones, sobre todo la CHARGE (coloboma, cardiopatía, atresia de coanas, retraso en el desarrollo,
genitales hipoplasia y malformaciones auditivas)

El diagnóstico se confirma por la incapacidad de pasar una sonda por la faringe y se realiza fibroscopia nasal y TC.
el tratamiento es quirúrgico donde se perfora la coana

URGENCIAS RINOLÓGICAS

Epistaxis

El origen suele ser anterior y se asienta en el área de Kiesselbach, en la porción anterior del septo. Con menos
frecuencia es posterior, que genera sangrado por orofaringe y suele provenir de arteria esfenopalatina o sus
ramas.

La mayoría son idiopáticas, pero pueden ser debido a:

● Factores locales: sequedad de mucosas y traumatismos nasales accidentales y quirúrgicos, perforaciones

septales, rinosinusitis infecciosas y alérgicas, tumores nasosinusales y de cavum.
● Factores generales: Arteriosclerosis, HTA, alteraciones en la coagulación y alteraciones hormonales
● Enfermedad de Rendu Osler: enfermedad hereditaria con múltiples telangiectasias en mucosas de fosas
anses, vía aerodigestiva superior y piel

Ante una epistaxis debemos evaluar la cuantía de la hemorragia, factores etiológicos asociados y controlar la PA y
la FC. Además, debemos localizar el punto sangrante mediante rinoscopia anterior, endoscopia nasal y
exploración orofaringe

El tratamiento va a ser ascendente conforme su gravedad:

● Cauterización con nitrato de plata o eléctrica, bajo visión con control preciso del vaso sangrante por
rinoscopia en epistaxis anteriores o endoscopia en posteriores
● Taponamiento anterior durante 48-72 hs con: material hemostático reabsorbible, gasa de borde y
esponjas deshidratadas
● Taponamiento posterior y sondas con balón con ATB
● Cirugía: cauterización de arteria esfenopalatina o arteria etmoidal anterior
● Embolización

Cuerpos extraños intranasales

Se debe sospechar ante una rinorrea unilateral purulenta y fétida con obstrucción en un niño. Si esta clínica
aparece en el adulto habría que sospechar la existencia de un carcinoma nasosinusal Observamos el cuerpo
extraño con rinoscopia anterior o fibroscopia nasal. Se extraen arrastrandolos hacia afuera con el instrumental
adecuado
Patología traumática nasofacial

Se produce entre los 10-40 años, las causas más comunes son accidentes de tráfico, agresiones o accidentes
casuales. La desviación septal es la causa más habitual de insuficiencia respiratoria nasal en el adulto

Clasificación

● Fracturas del tercio superior facial (hueso frontal y techo orbitario): puede parecer rinolicuorrea por
fístulas de LCR, hematomas y enfisema subcutáneo en la frente, alteraciones oculomotoras y epistaxis. Se
debe valorar la posibilidad de afectación intracraneal y necesidad de sellado del seno frontal o
cranealizacion
● Fracturas del tercio medio facial
○ Fracturas con afectación orbitaria
○ Fracturas nasales: son las más frecuentes, presentan deformidad, hematoma, dolor, obstrucción
nasal y epistaxis.

Es frecuente la crepitación y el hundimiento de la pirámide ósea al realizar la palpación. El tratamiento se basa en

la reducción cerrada aplicando fuerza opuesta a la dirección del hundimiento del hueso propio en cuestión. Es
importante descartar la presencia de hematoma septal en rinoscopia anterior y hay que drenarlo siempre por
riesgo de infección y posterior necrosis del cartílago con nariz en silla de montar

Fístulas de líquido cefalorraquídeo, se producen por un defecto en el hueso y en la meninge que da a la base del
cráneo. Suponen un riesgo de meningitis ascendente o absceso. La causa más frecuente es traumatismo
accidental o quirúrgico.

La clínica de la fístula es rinorrea clara persistente o discontinua, unilateral, que aumenta con valsalva. Se puede
medir en la rinorrea la ß2 transferrina o proteína ß traza que identifica LCR, además de realizar una TC. Requiere
cierre quirúrgico vía endonasal mediante cirugía endoscópica

RINITIS

Es la inflamación de la mucosa que recubre las fosas nasales, si se extiende a senos paranasales es rinosinusitis

Rinitis en la que predomina la congestión

Catarro común - Rinitis aguda inespecífica

La causa es vírica y el rinovirus es el agente etiológico más frecuente. Produce fiebre, malestar general,
obstrucción nasal, rinorrea al principio acuosa y luego más viscosa y disminución del olfato. La rinoscopia muestra
congestión mucosa

El tratamiento es sintomático por una semana con descongestionantes, antinflamatorios, analgesico y

antitermicos

Rinitis alérgica

Se produce en adolescente y adultos jóvenes, se clasifica según la duración de los síntomas y según su gravedad:
La clínica consiste en estornudos en salvas, obstrucción nasal, rinorrea acuosa y prurito nasal y/o ocular. la
mucosa tendrá una palidez característica y habrá aumento de eosinófilos como IgE en sangre.

Tratamiento: evitar la exposición al alergeno, antihistamínicos, corticoides IV

Rinitis vasomotora

Aparece en edades medias y la clínica es muy similar. Se debe a la hiperfunción parasimpática y los
desencadenantes son muy inespecíficos. Es favorecida por fármacos, alteraciones hormonales (hipotiroidismo,
embarazo anticonceptivos). Su tratamiento se basa en la supresión de irritantes, corticoides nasales y si hay
resistencia, actuación sobre el nervio vidiano.

Rinitis crónica hipertrófica

La repetición sucesiva de episodios de rinitis aguda genera fenómenos de irritación crónicos, que son
responsables de obstrucción nasal, de disminución del olfato y de rinorrea. Dado el crecimiento excesivo del
cornete inferior, si la clínica no mejora con medidas conservadoras hacemos cirugía de cornetes inferiores

Rinitis crónica no alérgica con eosinofilia (NARES)

Rinitis crónica con obstrucción nasal, hiposmia e hidrorrea, sin prurito nasal y sin estornudos con abundante
eosinófilos en exudado, pero no es de etiología alérgica. Se asocia a poliposis nasosinusal y asma. Se trata con
corticoides tópicos

Rinitis por fármacos: produce obstrucción o sequedad, se produce por: aspirina, anticonceptivos orales,
vasoconstrictores y ß bloqueantes

Rinitis en las que predomina la sequedad

Rinitis seca anterior: la sequedad se produce en los ⅔ anteriores de la fosa. Es frecuente ver signos de sangrado y
lesiones costrosas en la rinoscopia. Se trata con abundante hidratación (lavados con suero fisiológico o agua
marina) y pomadas oleosas

Ocena: rinitis cronica atrofica asociada a cacosmia, se produce por Klebsiella ozaenae y se produce en mujeres de
edad joven.

Enfermedades sistémicas que se asocia a rinitis

● Poliangeítis granulomatosa o de Wegener: su manifestación inicial más frecuente es la nasosinusal

● Granuloma o lesión destructiva de línea media facial: se relaciona con linfomas de células natural killer y
se trata con quimioterapia
● Rinoescleroma: producido por Klebsiella rhinoscleromatis puede afectar también a laringe. Se trata con
ciprofloxacino y si hay complicaciones con cirugía
● Sarcoidosis: granulomas epitelioides no caseificantes que engrosan la mucosa nasal produciendo
insuficiencia respiratoria nasal, Suele asociar clínica pulmonar. Se trata con corticoides e
inmunosupresores

RINOSINUSITIS

Inflamación de la mucosa que tapiza tanto las fosas nasales como los senos paranasales

Se clasifican en:

● Rinosinusitis aguda (< 8 semanas de evolución): se produce por neumococo, Haemophilus influenzae y
Moraxella Catarrhalis. Se presentan con cefalea importante que empeora con las maniobras que
aumentan la presión intrasinusal. Asocia rinorrea purulenta y dolor selectivo a la palpación de los puntos
sinusales.
● Rinosinusitis crónicas (con o sin poliposis nasosinusal, > 8 semanas): se produce por anaerobios. No es tan
florida, suele cursar con rinorrea acompañada de insuficiencia respiratoria nasal.
Rinosinusitis fúngicas

● Sinusitis por Aspergillus: principalmente por A. fumigatus. La infección puede ser no invasiva, invasiva o
fulminante. Es típica de inmunodeprimidos
● Mucormicosis rinocerebral: sobre todo en diabéticos en coma cetoacidótico y en inmunodeprimidos. Se
presenta con erosión de mucosa, de hueso y de tejidos blandos adyacentes, puede aparecer: ptosis,
oftalmoplejia, afectación de pares III y VI y clínica sistémica. Se trata con anfotericina IV y desbridamiento
quirúrgico
● Micetoma: en inmunocompetentes, sin penetrar o invadir la mucosa sinusal ni producir erosiones óseas.
Tratamiento: evacuación quirúrgica.
● Sinusitis fúngica alérgica: el hongo coloniza el seno de un paciente atopico e inmunocompetente y actúa
como alergeno desencadenando una respuesta inflamatoria.

El seno más afectado en niños es el etmoidal y en el adulto es el maxilar.

Diagnóstico

La rinosinusitis aguda el diagnóstico es clínico y exploración con rinoscopia, palpación de senos y explotación de
orofaringe. En la rinosinusitis crónica la endoscopia nasal es importante ya que permite explorar el tercio medio y
posterior. LA TC es la imagen de elección pero solo se solicita en casos de rinosinusitis aguda complicada y en las
crónicas

Tratamiento

Antibioterapia (amoxicilina ácido clavulánico) durante 10-14 días y corticoides intranasales. Se añaden analgésicos
y antiinflamatorios. En las crónicas que no mejoran con tratamiento médico o con complicaciones, se hace cirugía.

Complicaciones

● Orbitarias: son las más frecuentes y se originan en el etmoides, son: celulitis orbitaria, absceso
subperióstico, absceso orbitario (riesgo de ceguera elevado, requiere cirugía inmediata) y trombosis del
seno cavernoso.
● Intracraneales: la meningitis es la más frecuente y su origen es etmoidal o esfenoidal. La segunda es el
absceso epidural.

Poliposis nasosinusal

Forma especial de rinosinusitis crónica. Los pólipos son formaciones benignas que crecen a partir de las mucosas
sobre todo en el etmoidal y alrededor del cornete medio, por mecanismos inflamatorios crónicos. Cura con
obstrucción nasal, rinorrea, hiposmia, sin estornudos ni prurito.

Se diagnostica con rinoscopia o endoscopia donde se ven masas blandas semitransparentes, móviles y traslucidas
con aspecto de granos de uva. Se utiliza la TC para ver la extensión. Tener en cuenta que el 20-30% se asocia a
asma y el 10% a intolerancia al AAS. Esto unido a poliposis bilateral de difícil tratamiento es la triada ASA.

Niño con poliposis bilateral, debemos descartar mucoviscidosis. Además, se asocia a poliangeítis granulomatosa
eosinofílica, síndrome de Kartagener y fibrosis quística en niños.

Pueden mejorar con corticoides tópicos y orales, pero con frecuencia se utiliza la cirugía cuando llegan a obstruir
la fosa nasal.

PATOLOGÍA TUMORAL NASOSINUSAL

Patología tumoral benigna

Osteoma y mucocele

El osteoma es el más frecuente y se parece al mucocele. Ambos se localizan en el seno frontal y cursan
asintomáticos o con cefalea. El osteoma presenta densidad ósea en Rx y el mucocele densidad de partes blandas.
El osteoma asintomático no se trata, si produce dolor u obstruye el conducto provocando mucocele hay que
hacer cirugía. El mucocele siempre es quirúrgico.

Patología tumoral premaligna

Papiloma invertido

Se caracteriza por una evolución local lenta, un potencial osteolítico, tendencia a la recidiva y poder de
malignización. Se sospecha ante poliposis unilateral que se origina en la pared lateral nasal en el cornete y meato
medio. Se ve como ocupación de senos y fosa nasal unilateral con cierta destrucción ósea. Un 10% degenerar en
carcinoma epidermoide

El diagnóstico es anatomopatológico y su tratamiento es siempre quirúrgico con endoscopia nasosinusal

Patología tumoral maligna

Tumores poco frecuentes, afectan a varones adultos.

Factores etiológicos: exposición al polvo de madera
(riesgo de adenocarcinoma de etmoides), níquel (riesgo de
carcinoma epidermoide).

El tipo histológico más frecuente en adultos es el

carcinoma epidermoide seguido de adenocarcinoma y del
carcinoma indiferenciado. En niños es el
rabdomiosarcoma y el histiocitoma.

Clínica: pueden producir insuficiencia respiratoria nasal,

rinorrea unilateral purulenta y epistaxis. Otras manifestaciones son: algias faciales o proptosis ocular. Su
localización más frecuente es el seno maxilar, luego el etmoidal y fosas nasales. No son frecuentes las metástasis
regionales

Diagnóstico: endoscopia y biopsia, en la TC se ven signos de destrucción ósea.

Tratamiento: la cirugía es de elección, la quimioterapia tiene fines paliativos y la radioterapia se puede usar
combinada a la cirugía o en tumores radiosensibles. Las metástasis cervicales son de muy mal pronóstico

ANOSMIA

Es la pérdida del sentido del olfato, aparece tras infecciones de vías aéreas superiores tipo catarro o gripe, aunque
puede aparecer con poliposis nasosinusal, tumores nasosinusales, estesioneuroblastoma u otras lesiones
intracraneales.

Si no hay antecedentes claros y las fosas nasales son normales, debemos solicitar RM de senos y craneal. En los
casos de etiología infecciosa se recupera el olfato espontáneamente, pero un pequeño % de pacientes no lo
recupera. En estos se deben usar corticoides tópicos y rehabilitación olfatoria con distintos odorantes

La pérdida del gusto junto con anosmia se debe a que el gusto de un alimento se genera por su sabor primario
combinado con el olor del alimento (sin el olfato identificare que el chocolate es dulce pero no podré identificar
el alimento concreto).