Medicina y Cirugía

Curso:

Cirugía II

LME – 32

DISFUNCION ERECTIL

Grupo 3:

María José Salinas López.

Lobsan Ramírez Bejarano.

José Pablo Uribe Enríquez.

Docentes:

Dra. Stephanie Chinchilla Madrigal

Dr. Jairo Villarreal Jaramillo

Tabla de contenido

Introducción .....................................................................................................

Etiología….……………………………………………………………………………………………………

 Clasificación de la Disfunción Eréctil (Psicógeno u orgánico)

Fisiología ……………………………………………………………………………………………………..

Fisiopatología de la Disfunción Eréctil…………………………………………………………

Factores de riesgo……………………………………………………………………………………….

Evaluación Diagnostica…..………………………………………………………………………..

Tratamiento ………………………………………………………………………………

Conclusión ..................…………………………………………………………………………

Referencias Bibliográficas.......................................................................
INTRODUCCION
La disfunción eréctil es un problema de salud en aumento actualmente, principalmente
por el envejecimiento de la población y que no es debidamente diagnosticada ni tratada
en el momento, lo que aumenta su incidencia y prevalencia a lo largo de todo el mundo.

La disfunción eréctil se cataloga como la incapacidad persistente que tiene un hombre,

para obtener y mantener una erección, el tiempo necesario, con la suficiente rigidez, que
le permita una penetración coital satisfactoria hasta el orgasmo y la eyaculación, como
mínimo en el 50% de las relaciones sexuales durante un periodo de tres meses.

Según Campbell – Walsh (2020), se calcula que la disfunción eréctil tiene una tasa de
prevalencia general en hombres adultos (mayores de 20 años) del 10% al 20% en todo el
mundo, y la mayoría de los estudios informan una tasa más cercana al 20%. Para 1995 se
estimaba que había más de 152 millones de hombres en todo el mundo que
experimentaron disfunción eréctil, con una proyección de prevalencia que para el 2025
alcance aproximadamente 322 millones de hombres.
En los datos actuales se confirma que la prevalencia de la disfunción eréctil aumenta con
condiciones médicas como, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, enfermedad
cardiovascular, dislipidemia, hipertensión, depresión y enfermedad de la próstata, por lo
cual hace de esta una enfermedad multifactorial. Los efectos adversos de diversos tipos
de fármacos también pueden influenciar en su desarrollo.

Para el personal de salud es difícil abordar este tipo de problemas debido a la diferencia
cultural, religiosa y moral. La DE puede generar un gran impacto nivel personal y
emocional en la persona debido al temor de no poder responder adecuadamente a su
pareja, lo cual genera un impacto directo en el autoestima y la calidad de vida del hombre.
Al no tener un parámetro clínico específico para su diagnóstico su detección temprana es
de suma importancia a la hora de dar un abordaje clínico, realizar exámenes de gabinete,
tratamiento y control.

Finalmente esta enfermedad tiende a ser sub diagnosticada dado que no tiene un punto
de referencia diagnostico o se pasa por alto en la consulta médica, más sin embargo su
detección temprana nos va permitir escoger una opción terapéutica más acorde a cada
persona dando así una mejoría en su calidad de vida.
 Disfunción Eréctil

El ciclo de respuesta sexual abarca los estados psicofisiológicos caracterizados como

deseo, excitación, orgasmo y resolución. (Burnett et al, 2018)

La Conferencia de Consenso sobre Impotencia de la AUA y los Institutos Nacionales de

Salud (NIH) de 1993 definió la disfunción eréctil (DE) como la incapacidad de lograr y/o
mantener una erección del pene suficiente para tener relaciones sexuales satisfactorias.
También puede ser la incapacidad total de producir una erección, la inhabilidad de hacerlo
con consistencia o la tendencia de mantener solamente erecciones breves. La incidencia
de DE es significativa y puede afectar a más del 50% de los hombres mayores de 40 años.
(Harrison endocrinology, 2017)

Etiología
La disfunción eréctil (DE) no se considera una parte normal del proceso de
envejecimiento. No obstante, si está asociada con algunos cambios fisiológicos y
psicológicos en relación con la edad. Se puede dividir en dos tipos ya sea disfunción eréctil
primaria donde el hombre nunca ha sido capaz de iniciar o mantener una erección, y que
está asociada a factores psicológicos o anormalidades anatómicas clínicamente evidentes
o la disfunción eréctil secundaria.
Las causas psicológicas de la disfunción eréctil incluyen depresión, ira, estrés por
desempleo y otras causas relacionadas con el estrés. (Harrison endocrinology, 2017)

La DE psicológica primaria se relaciona con la ansiedad sobre el desempeño sexual que

surge de eventos adversos en la infancia, experiencias sexuales tempranas traumáticas o
información errónea. Por otro lado, las anomalías endocrinas, como un nivel bajo de
testosterona, también están implicadas en algunos casos, aunque es probable que la
disminución del deseo sexual sea el síntoma principal en esta situación. (Campbell -
Walsh, 2020)

Por otra parte, la DE secundaria se refiere a aquella que es adquirida posteriormente

durante la vida de un hombre que si anteriormente era capaz de alcanzar erecciones.
Este tipo de DE es el más común y mas del 90% de los casos se encuentra asociado a una
etiología orgánica como trastornos vasculares o neurológicos. Muchos hombres con
disfunción eréctil secundaria desarrollan dificultades psicológicas reactivas que
complican el problema.

Causa vascular: la patogénesis exacta de la DE es desconocida, aunque se presume un

origen multifactorial; ya sea por una enfermedad vascular, la cual es la causa más
frecuente, siendo la disfunción endotelial el denominador fisiopatológico común. Se ha
postulado que la DE es un síntoma centinela de acontecimientos cardiovasculares clínicos
y su detección debiera conducir a una investigación e intervención sobre los factores de
riesgo cardiovascular.
En la mayoría de los pacientes con disfunción eréctil arteriogénica, la alteración de la
perfusión del pene es un componente de un proceso aterosclerótico generalizado; la
insuficiencia arterial del pene puede estar comúnmente asociado a hipertensión,
hiperlipidemia, consumo de tabaco, diabetes mellitus, trauma perineal o pélvico cerrado,
síndrome metabólico, obesidad e irradiación pélvica. (Campbell - Walsh, 2020)

Causa neurológica: la erección es un evento neurovascular, por lo tanto, cualquier aspecto

que llegue a afectar tanto el cerebro como la medula espinal o los nervios puede provocar
la DE. En otras palabras, patologías como la enfermedad de Parkinson, encefalitis,
demencias (incluida la enfermedad de Alzheimer), atrofia multisistémica y la lesión
cerebral traumática a menudo se asocian con la disfunción eréctil. (Campbell - Walsh,
2020)

También se incluye por causa neurológica los accidentes cerebrovasculares, las

convulsiones parciales complejas, la esclerosis múltiple, las neuropatías autonómicas. La
neuropatía diabética y las lesiones quirúrgicas son especialmente comunes.

La DE iatrogénica debida al uso de medicamentos o cirugía previa puede ser

causada por la inhibición del sistema nervioso parasimpático u otros mecanismos de
acción.
Los fármacos o ciertos medicamentos en esta enfermedad van a jugar un papel
fundamental en la precipitación de la disfunción sexual. Las clases de fármacos
implicadas con mayor frecuencia incluye a los antihipertensivos, como diuréticos
tiazídicos y antagonistas β-adrenérgicos, y fármacos psicoterapéuticos, en particular
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Fisiología

La erección es un proceso fisiológico de carácter neurovascular donde intervienen el

sistema nervioso autónomo, neurotransmisores, factores relajantes endoteliales, el
musculo liso vascular de las arterias y venas que irrigan los tejidos penianos, y el musculo
liso trabecular de los sinusoides de los cuerpos cavernosos (figura 1).

El pene esta inervado por los sistemas nerviosos autónomo y somático. En la pelvis, los
componentes simpático y parasimpático del sistema nervioso autónomo se fusionan para
formar los llamados nervios cavernosos. La erección está bajo el control del sistema
nervioso parasimpático, mientras que la eyaculación y la detumescencia (relajación
peniana) son controladas por el sistema nervioso simpático. La inervación somática, que
se establece a través del nervio pudendo, es responsable de la sensibilidad peniana así́
como de la contracción y relajación de los músculos estriados extra corporales (bulbo
cavernoso e isquio cavernoso).

La erección peniana es el primer efecto de la estimulación sexual masculina, sea por un

proceso psicológico o físico. Implica un aumento del flujo de sangre hacia los cuerpos
cavernosos debido a la relajación del musculo liso trabecular que rodea los espacios
sinusoidales y la compresión de las venas que controlan el flujo de salida de la sangre
desde el plexo venoso. La erección es mediada por impulsos parasimpáticos que van de
los segmentos sacros de la medula espinal a través de los nervios pélvicos hacia el pene.
La estimulación parasimpática causa la liberación de óxido nítrico, lo que ocasiona la
relajación del musculo liso trabecular de los cuerpos cavernosos. Por lo tanto esta
relajación permite que la sangre fluya hacia los senos de estos cuerpos a presiones
cercanas a las del sistema arterial. Dado que los tejidos eréctiles de los cuerpos
cavernosos están rodeados por una cubierta fibrosa no elástica, la alta presión en los
sinusoides infla el tejido eréctil a tal grado que el pene se endurece y alarga. Al mismo
tiempo, la contracción de los músculos isquio cavernosos, de inervación somática,
comprime de manera forzada los cuerpos cavernosos llenos de sangre, lo que ocasiona un
mayor aumento de las presiones inter cavernosas. Durante esta fase de la erección cesa la
entrada y salida de sangre. (Fisiopatología de Porth, ed 10).

Figura 1. Anatomía y mecanismo de la erección peniana. (S) inervación y riego sanguíneo arterial y venoso
del pene. (B) parte transversal del sistema sinusoidal de os cuerpos cavernosos. (Fisiopatología de Porth,
Ed 10).
Figura 2. Mecanismo de la erección del pene y sitios de acción de fármacos, bombas de vacío y prótesis
penianas que se utilizan en el tratamiento de DE.(Fisiopatología de Porth, Ed 10).

Para que la erección ocurra la inervación parasimpática debe estar intacta y la síntesis de
óxido nítrico debe estar activa. Otros relajantes del musculo liso como por ejemplo los
análogos de prostaglandina E1 y antagonistas α–adrenérgicos, si se encuentran en
concentraciones lo bastante altas, pueden causar de manera independiente una relajación
cavernosa suficiente para inducir la erección. Muchos de los fármacos que se han
desarrollado para tratar la disfunción eréctil actúan al nivel de estos mediadores.

La relajación peniana es en gran medida una respuesta del sistema nervioso simpático.
Puede deberse a la disminución de la liberación de neurotransmisor, degradación de
segundos mensajeros como cGMP o descarga simpática durante la eyaculación. La
contracción de este musculo liso trabecular abre los conductos venosos, de modo que la
sangre atrapada puede expulsarse y es posible el retorno de la flacidez peniana.
(Fisiopatología de porth ed 10)
Fisiopatología

Arteriogenica

Como se mencionó anteriormente el proceso ateroesclerótico es la causa más común de

origen vascular, en especial de las arterias cavernosas del pene, relacionada a menudo con
el tabaquismo, la disfunción endotelial, y la diabetes. La aterosclerosis y el
envejecimiento van a reducir la capacidad de dilatación de las arterias y de relajación del
músculo liso, lo que limita la cantidad de sangre que puede ingresar a los espacios
sinusoidales esto tiene el efecto de aumentar el tiempo hasta la erección máxima y
disminuir la rigidez del pene erecto.

Ciertos factores de salud asociados con la arteria peneana incluyen la hipertensión, la

hiperlipidemia, el tabaquismo, diabetes mellitus, trauma cerrado perineal o pélvico,
síndrome metabólico, estilo de vida sedentario, obesidad e irradiación pélvica, anomalías
en el pene. Estenosis focal de la arteria común del pene o cavernosa se detecta con mayor
frecuencia en pacientes jóvenes que han sufrido algún tipo de trauma pélvico o perineal
cerrado. Existe una relación entre la compresión perineal inducida por ciclos que
conducen a anomalías vasculares, endoteliales y disfunción neurogénica en hombres y el
desarrollo de disfunción eréctil. (Campbell - Walsh, 2020).

La enfermedad cardiovascular y la disfunción eréctil comparten una relación debido a la

disfunción endotelial. El grado de disfunción eréctil parece correlacionarse con la
gravedad de la enfermedad cardiovascular. En consecuencia, la DE representa ser un
“síntoma centinela” en pacientes con enfermedad vascular periférica y cardiovascular
oculta. (Harrison Endocrinology, 2017)

La relación entre la DE y los factores de riesgo de enfermedad coronaria se observó

en el estudio de Massachusetts Male Aging Study (“Disfunción eréctil en el paciente adulto
mayor”, 2021).En donde los pacientes con DE sin una causa obvia como un
traumatismo pélvico y que no presentan síntomas de enfermedad coronaria u otra
enfermedad vascular, debían someterse a pruebas de detección de enfermedad
cardiovascular antes de iniciar el tratamiento para la disfunción sexual, ya que existen
riesgos cardiacos potenciales asociados con la actividad en pacientes con enfermedad
cardiaca.

Neurogénico

Debido a que la erección es un evento neurovascular, las enfermedades, una

disfunción o una lesión (incluyendo la quirúrgica) que llegue a afectar el cerebro, la
médula espinal o los nervios erecto génicos periféricos (pudendo y cavernoso) puede
inducir la DE. También puede ser comórbida con otras enfermedades que causen una
disfunción eréctil como por ejemplo el hecho de padecer un trastorno neurológico o
neuropatía. En el cerebro tanto en tálamo como hipocampo y demás están importantes
centros de integración para el impulso sexual y la erección, lesiones de estas áreas del
cerebro es más probable que estén asociadas con la DE.

Se subclasifica en DE neurogénica supra espinal, espinal y periférica. La supra espinal

generalmente es causada por tumor, accidente cerebrovascular, enfermedad de
Parkinson, demencia o epilepsia del lóbulo temporal. La DE con preservación de la libido
también puede ocurrir en hombres con daño del lóbulo temporal con o sin epilepsia y
puede caracterizarse por la pérdida de la tumescencia peneana nocturna. Las causas
espinales incluyen esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal, mielitis transversa,
mielodisplasia y cirugía o enfermedad del disco lumbar. Las causas periféricas son
enfermedades asociadas con lesiones de la motoneurona inferior, traumatismos,
patología pélvica y cirugía pélvica radical. (Campbell - Walsh, 2020).

Cabe destacar que también algunas complicaciones durante las cirugías pélvicas como
por ejemplo una prostatectomía radical, incluso con técnicas en donde se preserven los
nervios, una cistectomía radical, la cirugía del cáncer de recto son otras causas comunes
de disfunción eréctil. En ocasiones, la resección transuretral de la próstata es una causa.

Endocrinológico

Los andrógenos, específicamente la testosterona, se han relacionado con el deseo

sexual, la función orgánica y la función eréctil. La testosterona sérica baja es un hallazgo
frecuente en pacientes con disfunción eréctil. Los andrógenos van a influir en el
crecimiento y desarrollo del aparato reproductor masculino y las características sexuales
secundarias al unirse al receptor de andrógenos en los tejidos diana; sus efectos sobre la
libido y el comportamiento sexual están bien establecidos. (Campbell - Walsh, 2020)

El umbral del nivel de testosterona para erecciones nocturnas normales se ha reportado

que es aproximadamente 200 ng/dL, aunque muchos hombres experimentan síntomas
(incluida la perdida de erecciones nocturnas) a niveles de menos de 320 ng/dL. Ciertos
factores como lo es la edad, la diabetes, el colesterol total alto, anemia, cintura
aumentada, circunferencia y obesidad (IMC > 30 kg/m2) se correlaciona con disminución
significativa de los niveles de testosterona en hombres con disfunción eréctil. (Campbell -
Walsh, 2020)

Otro punto que se debe destacar es que los modelos animales han demostrado que la
testosterona es importante en la regulación de la expresión de óxido nítrico sintasa y la
fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) dentro del pene. La hiperprolactinemia, que conduce a la
inhibición de la hormona luteinizante (LH), se asocia con una libido baja y posiblemente
con disfunción eréctil como se observa en un hipotiroidismo (en donde se encuentran
niveles de testosterona baja y niveles de prolactina altos). También por otro lado en el
hipertiroidismo profundo donde más bien se asocia con una disminución de libido debido
al aumento del estrógeno circulante, este podría estar asociados con disfunción sexual.
Inducido por drogas:

Algunos fármacos como los antihipertensivos, los psicotrópicos y antiandrógenos son las
principales clases de fármacos asociados con la DE ya que afectan principalmente la
sexualidad, el deseo, eyaculación u orgasmo; estos problemas pueden ser informados por
los pacientes como si fuera una "disfunción eréctil" o puede conducir si a problemas
secundarios en la respuesta eréctil. Los diuréticos tiazídicos y los fármacos psicotrópicos
utilizados en el tratamiento de la depresión pueden ser los fármacos más comunes
asociados con la DE. Los estudios de antagonistas β-adrenérgicos demuestran
resultados mixtos con respecto a la posible causa de DE, con fármacos no selectivos
como el propanolol que muestran una clara asociaciones con la DE y agentes con mayor
selectividad por el receptor β1, que muestran una reducción de la DE. Con respecto a los
anticonvulsivos las descargas epilépticas pueden afectar la función del eje hipotálamo-
pituitario y el nivel de hormonas importantes para la función sexual.
Alcohol: El alcohol en pequeñas cantidades se ha asociado con una mejora de la erección y
el deseo sexual debido a su efecto vasodilatador y supresor de la ansiedad. En cantidades
mayores, el alcohol puede causar sedación central, disminución de la libido y disfunción
eréctil transitoria. (Campbell - Walsh, 2020).

(Guía de disfunción eréctil. Sociedad Colombiana de Urología,2017)

Factores de riesgo

La extensión de los factores de riesgo da como resultado un mayor perfil de riesgo cardio-
metabólico global en pacientes con disfunción eréctil y probablemente presenten la
disfunción sexual actualmente o eventualmente la desarrollaran en algún momento.
 (C
ampbell - Walsh, 2020 )

 Edad: La prevalencia de DE aumenta con la edad, que está directamente

relacionada con el proceso de envejecimiento.
 Tabaquismo: el cigarrillo es una causa conocida de daño vascular endotelial que
aumenta el riesgo para enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular. El
tabaquismo aumenta el riesgo de DE significativamente en pacientes con
enfermedad coronaria e hipertensión.
 Hipertensión.
 Diabetes: en los pacientes diabéticos, la prevalencia de enfermedad coronaria
silente es muy alta, y esta patología es un predictor fuerte de eventos coronarios.
Los mecanismos etiopatogénicos de la DE en pacientes diabéticos se fundamentan
en la neuropatía autónoma, los trastornos de la vasculatura del pene y el daño
endotelial segundario a la diabetes.
 Dislipidemia: se cree que el efecto etiológico de la DE inducida por dislipidemia es
la ateroesclerosis de los vasos pélvicos secundaria a esta.
 Sobrepeso y ejercicio
 Síndrome metabólico: muchos de los factores mencionados anteriormente, se
agrupan para conformar el denominado síndrome metabólico. Está claramente
demostrada la mayor prevalencia de DE en personas sedentarias que
adicionalmente tienen hipertensión y sobrepeso.
 Depresión
  Síndrome urinario obstructivo bajo/hiperplasia prostática benigna: el mecanismo
planteado para DE y síndrome del tracto urinario bajo se cree que involucra
factores comunes como la isquemia pélvica.
 Medicamentos
 Hipertiroidismo
 Hiperprolactinemia

Evaluación diagnostica
Signos y síntomas:

El examen físico es un componente muy importante en la evaluación integral, ya que aquí́

podemos encontrar una serie de signos y síntomas que puedan mostrar la causa de esta
enfermedad.

Se puede observar un habito corporal distintivo como en el síndrome de Klinefelter, signos

físicos de hipogonadismo como lo son ginecomastia o desarrollo masculino genital
deficiente. Dentro de la anamnesis se investiga el antecedente de hiperlipidemia,
hipertensión, depresión, enfermedades neurológicas, diabetes mellitus, nefropatía crónica
y trastornos endocrinos, así́ como afectaciones cardiacas o vasculopatías periféricas. Los
traumatismos pélvicos, cirugía o radiación incrementan la probabilidad de disfunción
eréctil en un varón. Los hallazgos de sensibilidad genital y perineal anormal o reflejo
bulbocavernoso detectado pueden llegar a indicar la presencia de una neuropatía
periférica la cual se puede asociar a un trastorno neurológico o diabetes. (Campbell -
Walsh, 2020)

La detección de una deformidad del pene, como micropene, placas fibrosas relacionadas
con la enfermedad de Peyronie en los cuerpos cavernosos, hacen que exista la posibilidad
de que un impedimento físico explique la disfunción eréctil. Los hallazgos del examen
genital de posición, tamaño y consistencia anormales de los testículos también pueden
sugerir hipogonadismo e indicar que la disfunción eréctil existe por motivos
endocrinológicos. (Campbell - Walsh, 2020)

La pérdida gradual de las erecciones con el paso del tiempo va a sugerir más una causa
orgánica. Deben revisarse además los fármacos utilizados y si hay o no consumo de
alcohol, tabaco o uso de drogas recreativas, las cuales se podrían ver asociadas con un
incremento en el riesgo de disfunción sexual.

Diagnostico

Según la Asociación Americana de Urología “no se ha identificado suficiente literatura

para constituir una base de evidencia para el diagnóstico de la DE en la práctica clínica. Por
lo tanto, esta sección se basa principalmente en principios clínicos u opiniones de
expertos”
 A) A los hombres con síntomas de DE se les debe hacer una “historia clínica, sexual
y psicosocial completa, una exploración física y pruebas de laboratorio selectivas.”
(Asociación Americana de Urología, 2018)

Historial médico, sexual y psicosocial: dentro de la historia clínica los factores a tomar en
cuenta son “edad, los trastornos médicos y psicológicos comórbidos, las cirugías previas,
los medicamentos, los antecedentes familiares de enfermedad vascular y el consumo de
sustancias.” (Asociación Americana de Urología, 2018)

Dentro de las preguntas clave se debe incluir “identificación del inicio de los síntomas, la
gravedad de los mismos, el grado de molestia, la especificación de si el problema implica
alcanzar y/o mantener una erección, los factores situacionales, si los síntomas se han
mantenido estables o son progresivos; el empeoramiento de los síntomas puede sugerir la
presencia de comorbilidades subyacentes progresivas, especialmente cardiovasculares”
(Asociación Americana de Urología, 2018).

Examen físico

Durante la exploración física deben valorarse los signos vitales, morfología del cuerpo esto
con respecto a la obesidad que pueda presentar el paciente y las características sexuales
secundarias. Debe realizarse exploración cardiovascular meticulosa con auscultación del
corazón así́ como palpación y cuantificación de las pulsaciones arteriales en las
extremidades inferiores. Debe realizarse exploración motora y sensitiva. Se exploran los
genitales, tomando en consideración la longitud del pene bajo tracción, la presencia de
cicatrices penianas o la formación de placas (enfermedad de Peyronie) y cualquier
anomalía en el tamaño o en la consistencia de los testículos. (Diagnóstico clínico y
tratamiento, 2017)

Exámenes de laboratorio

Deben realizarse exámenes de laboratorio en casos selectos con base en los antecedentes
y exploración física del paciente. Posibles pruebas incluyen perfil de lípidos,
concentraciones de glucosa, testosterona y prolactina. Los pacientes con anomalías en la
testosterona o prolactina requieren valoración adicional con medición de testosterona
libre y hormona luteinizante (LH) para diferenciar disfunción hipotalámico-hipofisaria de la
insuficiencia testicular primaria. (Diagnóstico clínico y tratamiento, 2017)

Factores psicológicos

La depresión, conflictos de pareja, ansiedad, entre otros, pueden ser factores primarios o
secundarios de DE, por lo cual es importante tomar en cuenta al momento de la
investigación con el paciente.
 B) Cuestionarios validados para evaluación de la gravedad de la DE, medir eficacia
del tratamiento e instruir en el manejo futuro

Los cuestionarios validados cuantifican la gravedad de la disfunción eréctil y sus

consecuencias (por ejemplo, las molestias, la satisfacción sexual, el impacto en la
relación). Pueden utilizarse para cuantificar la función eréctil sin asistencia en
comparación con la función eréctil con tratamiento o entre tratamientos (por ejemplo,
con diferentes dosis de medicación). En algunos casos, lo más apropiado es un
cuestionario breve y validado; algunos ejemplos son el Erection Hardness Score (EHS) y el
Sexual Health Inventory for Men (SHIM). (Asociación Americana de Urología, 2018)

Pruebas especiales

Estas se basan en la anamnesis del paciente y se realizan cuando la causa es poco clara.
Como se ha venido mencionando la disfunción eréctil orgánica y psicógena más a menudo
ocurren combinadas, porque la DE puede causar estrés emocional y disminución de la
calidad de vida. La DE psicógena típicamente se presenta más en varones jóvenes y por lo
general pueden diferenciarse con la anamnesis del paciente, en la cual los varones suelen
describir erecciones normales nocturnas o matutinas, disfunción eréctil situacional o
disfunción eréctil que tiene relación solo con la pareja. (Diagnóstico clínico y tratamiento,
2017)

Prueba de rigidez y tumescencia peneana nocturna: consiste en la colocación de dos

medidores de tensión en el eje del pene para medir la rigidez radial durante el sueño. El
dispositivo se utiliza durante varias noches de sueño para cuantificar el número, la rigidez
y la duración de las erecciones nocturnas. La prueba se ha utilizado históricamente para
diferenciar las etiologías psicógenas de las orgánicas de la disfunción eréctil, con la
presunción de que los hombres con disfunción eréctil psicógena conservaran las
erecciones nocturnas del pene. Sin embargo, este tipo de prueba es propensa a los falsos
negativos y puede ser menos útil en los hombres con horarios de sueño alterados.
(Asociación Americana de Urología, 2018)

Pruebas en el consultorio: la prueba ICI evalúa la función veno-oclusiva del pene. En la

prueba ICI, se inyecta un agente erectogénico (por ejemplo, prostaglandina E1, papaverina
y/o fentolamina) en los cuerpos cavernosos del pene. La respuesta eréctil se evalúa entre
5 y 10 minutos después de la inyección y, normalmente, tras la estimulación sexual (por
ejemplo, masturbación, exposición a la estimulación sexual audiovisual). En algunos
hombres, el tono simpático y la ansiedad que conlleva la inyección en la consulta pueden
anular la actividad del agente de inyección, lo que lleva a un diagnóstico falso positivo de
disfunción eréctil. (Asociación Americana de Urología, 2018)

Pruebas invasivas: la cavernosometría cuantifica la presión intracorporal tras la ICI y es útil

principalmente para establecer un diagnóstico de disfunción veno oclusiva. Normalmente,
la cavernosometría se realiza junto con la cavernosografía (instalación intracorporal de un
colorante radiopaco), lo que permite localizar detalladamente cualquier zona de fuga. El
procedimiento se lleva a cabo mediante la canulación de los cuerpos por medio de dos
agujas de mariposa; las mediciones de presión se obtienen a través de una cánula,
mientras que la otra se utiliza para la infusión de un agente erectogénico seguido de la
infusión continua de solución salina inyectable con o sin tinte radiopaco para mantener
una erección rígida. (Asociación Americana de Urología, 2018)

El tratamiento de pacientes con fármacos orales (sildenafil, vardenafil, tadalafil y avanafil)

proporciona información sobre la causa y gravedad de la disfunción eréctil. Los pacientes
con respuesta inadecuada a los fármacos orales pueden ser sometidos a valoración
adicional con inyección directa de fármacos vasoactivos en el pene. Estos fármacos
(prostaglandina E1, papaverina, fentolamina o tratamientos combinados, anteriormente
mencionados) inducen erecciones en varones con sistema vascular intacto. Los pacientes
que responden con erecciones rígidas no requieren valoración adicional. Tales pruebas
permiten la visualización y cuantificación de la curvatura y deformidad penianas.
(Diagnóstico clínico y tratamiento, 2017).

Tratamiento

El tratamiento de la DE se da por medio de un diagnóstico adecuado tomando en cuenta

los riesgos y beneficios percibidos en función de la situación clínica del paciente que
deben presentarse y sopesarse para tomar una decisión informada. (Campbell - Walsh,
2020)

Modificaciones del estilo de vida

Como se ha venido mencionando a lo largo del tema, el riesgo de desarrollar disfunción

eréctil está asociado con la presencia de condiciones de salud comórbidas, como diabetes,
enfermedades cardiovasculares y síndromes metabólicos, que son prevenibles o tratables
en un esfuerzo por optimizar el estado de salud. Es importante aumentar el ejercicio para
aquellos con un estilo de vida sedentario en hombres con DE, también realizar dietas y la
reducción de la ingesta calórica que mejoran la función eréctil. Se ha sugerido que dejar
de fumar cigarrillos da como resultado una recuperación del estado funcional de la
erección. Los mecanismos de este efecto pueden incluir la reducción de los factores de
riesgo cardiovascular, el aumento de los niveles de testosterona sérica y una mejora
general del estado de ánimo y la autoestima. (Campbell - Walsh, 2020)

Cambio de Medicamento

Es posible que un determinado medicamento sea un factor ofensivo que provoque la

presentación clínica de la disfunción eréctil. Entonces, lo apropiado seria cambiar por
completo a una dosis o tipo de medicamento diferente, considerando que esta acción
puede revertir la disfunción eréctil en algunos pacientes. (Campbell - Walsh, 2020)
Terapia Psicosocial

Los factores psicológicos pueden desempeñar un papel en la etiología de la DE, solos o en

combinación con causas orgánicas. El asesoramiento psicológico, incluido el uso de
ejercicios de concentración sensorial por parte del paciente y su pareja, puede ser útil
para los hombres con ansiedad por el desempeño. Un metaanálisis sugiere que la
psicoterapia, en particular la realizada en grupo, es beneficiosa. (Burnnette A, 2018)

Terapia de Testosterona

Como principio general de la terapia de reemplazo de esteroides sexuales, los niveles de

hormonas séricas que deben alcanzarse diariamente durante las 24 horas deberían
idealmente alcanzar valores de referencia normales y parecerse al patrón diurno normal.
Es imperativo evaluar los niveles séricos de testosterona antes y durante el tratamiento.

Las recomendaciones actuales sugieren que se justifica un ensayo terapéutico corto como
de 3 meses y, en ausencia de una respuesta, se debe interrumpir la administración de
testosterona. Deben reconocerse los posibles efectos adversos de la terapia con
andrógenos, es decir, eritrocitosis, apnea del sueño, síntomas urinarios, riesgo de
progresión del cáncer de próstata, ginecomastia, acné́.

Para el tratamiento de la deficiencia de testosterona, se ofrecen varias preparaciones de

testosterona y se pueden administrar por varias vidas: intramuscular, subcutánea,
transdérmica, bucal y oral. (Campbell - Walsh, 2020)

Intramuscular: el enantato o cipionato de testosterona, se administra mediante

inyección intramuscular profunda (200 a 250 mg cada 2 a 3 semanas). El programa
de terapia da como resultado niveles suprafisiológicos de testosterona durante 72
horas con una disminución exponencial constante a niveles subfisiológicos entre 10
y 12 días

Subcutáneo: Testopel es un granulo que contiene 75mg de testosterona. La

dosificación generalmente es de 2 a 6 gránulos (150 a 450 mg de testosterona)
implantados por vía subcutánea cada 3 a 6 meses.

Transdérmico: parches como Testoderm y geles como AndroGel, con un enfoque

de administración que simula intencionalmente los niveles circadianos normales de
testosterona.

Bucal: Striant es un sistema de tratamiento mucoadhesivo similar a una tableta (30

mg de testosterona) que administra medicación de forma continua. Se aplica dos
veces al día en el tejido de las encías por encima de los incisivos, lo que permite
que la testosterona se absorba a través de la mucosa bucal
 Oral: La preocupación está asociada con la toxicidad hepática de la testosterona
relacionada con las grandes dosis necesarias para lograr niveles séricos normales.

Tratamientos hormonales alternativos

La DHT como modo directo de terapia es atractiva debido a su acción como un andrógeno
puro que no es aromatizable a estradiol y, en consecuencia, se ha demostrado que la
hormona no ejerce efectos estrogénicos adversos sobre el crecimiento de la próstata o las
mediciones del perfil de lípidos.

Un gel terapéutico de DHT está disponible a una dosis de 125 a 250 mg/día, que produce
niveles plasmáticos de DHT comparables con los niveles fisiológicos de testosterona, Se ha
utilizado la dehidroepiandrosterona (DHEA), un suplemento hormonal con efectos
similares a los andrógenos y los estrógenos, aunque existe evidencia limitada que
demuestra que mejora la función sexual. (Campbell - Walsh, 2020)

Tratamiento de Hiperprolactinemia

El objetivo terapéutico es identificar y abordar la causa subyacente, que luego puede

mejorar la disfunción eréctil. Deben suspenderse los fármacos ofensivos, como los
estrógenos, la morfina, los sedantes y los neurolépticos.

Un adenoma secretor de prolactina debe tratarse medicamente y, si es necesario,

quirúrgicamente. La bromocriptina, un agonista de la dopamina que reduce el nivel de
prolactina y restablece la testosterona a la normalidad, reduce el tamaño del tumor.
(Campbell - Walsh, 2020)

Terapias Farmacológicas

Las terapias farmacológicas simulan los mecanismos de acción bioquímicos y moleculares

que rigen naturalmente la respuesta eréctil. (Campbell - Walsh, 2020)

Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5: su objetivo principal es bloquear la acción

catalítica de la enzima que degrada cGMP, el efector posterior del oxido nítrico
mediador de la erección, facilitando los mecanismos de transducción de señales de
la relajación del musculo liso cavernoso del cuerpo necesarios para la erección del
pene. Los medicamentos van a aumentar pero no inducen la respuesta eréctil, y la
inducción de la erección del pene requiere la liberación de oxido intrico de las
terminaciones nerviosas del pene y el endotelio vascular bajo la influencia de la
estimulación sexual.
Clasificación:

(Campbell - Walsh, 2020)

Antagonistas de los receptores adrenérgicos: produce la relajación del musculo liso

corporal mediante el bloqueo del receptor adrenérgico ÿ1 postsináptico
(antieréctil).

Agonistas dopaminérgicos: La apomorfina es un agente dopaminérgico que activa

D1, y receptores D2 a nivel central dentro del núcleo paraventricular del cerebro,
lo que indica su particular relevancia en el tratamiento de hombres con disfunción
eréctil psicógena.

Agonistas del receptor de melanocortina: actúan en los receptores de

melanocortina-4, que se han implicado en el control de la ingesta de alimentos y el
gasto de energía, así́ como en la modulación de la función eréctil y la conducta
sexual.

Efectores del receptor de serotonina: La trazodona es un antidepresivo que se ha

asociado con el priapismo, lo que provocó su investigación "fuera de etiqueta"
como un posible tratamiento para la disfunción eréctil. Se supone que funciona a
través de mecanismos a nivel de la medula espinal con múltiples efectos
serotoninérgicos.

Inyección Intracavernosa

Esto implica la inyección de prostaglandina E1 (PGE1) en el cuerpo cavernoso. La dosis

habitual es de 5-20 mg de PGE1 disuelto en 1 ml de solución salina fisiológica. La PGE1
actúa produciendo un aumento de AMPc que conduce a la rigidez peneana. No precisa
estimulación sexual e induce rigidez peneana entre los 5 y 10min subsiguientes. La
administración intracavernosa de PGE1 produce rigidez adecuada para la penetración en
más del 73% de los pacientes con DE orgánica.

Supositorios Intrauretrales

La administración de fármacos vasoactivos a través del canal uretral del pene se introdujo
con la esperanza de ofrecer un procedimiento menos invasivo que las inyecciones de
agujas intracavernosas para inducir la erección del pene. Esta técnica se basa en la
absorción del medicamento a través del revestimiento de la mucosa hacia el cuerpo
circundante. (Campbell - Walsh, 2020)

Dispositivo Médico

En pacientes que no responden o rechazan las opciones farmacoterapéuticas vasoactivas

orales o locales, se puede explorar alternativamente la terapia con dispositivos de
erección por vacío. Estos dispositivos de presión negativa causan estasis de sangre en los
cuerpos cavernosos que se mantiene allí́ gracias a la aplicación de un torniquete de
caucho en la base del pene, para alcanzar una erección.

Aunque no es una erección fisiológica, el pene adquiere rigidez suficiente, capaz de

permitir la penetración vaginal en el 90% de los casos.

Cirugía

A menudo se aplica ante una lesión del pene resultante de un traumatismo genital o
pélvico, una deformidad estructural del pene que se produce en asociación con la
enfermedad de Peyronie o posiblemente una fibrosis cavernosa secundaria a un priapismo
isquémico prolongado o una infección. También se considera cuando la terapia médica
para la DE está contraindicada o no tiene éxito. (Campbell - Walsh, 2020)

Prótesis peneanas

La cirugía de implante o prótesis de pene es una modalidad de tercera línea, es un

mecanismo para crear rigidez del pene que difiere de una erección inducida fisiológica o
farmacológicamente. Dispositivos maleables que son semirrígidos o inflables que son
hidráulicos están actualmente disponibles para este propósito.

Cirugía vascular

Bajo criterios estrictos, la cirugía vascular continua reservada para aquellos pacientes
jóvenes con un antecedente claro de trauma pélvico. Expresado en términos generales,
seria en hombres jóvenes con disfunción endotelial focal y ausencia de disfunción
endotelial sistémica
Revascularización Arterial: fue diseñada para crear flujo arterial a los cuerpos cavernosos,
a su vez, abordar la presentación de DE arteriogénica. Se crea una anastomosis de la
arteria epigástrica inferior directamente al cuerpo cavernoso o a conductos vasculares del
pene como la arteria dorsal, es decir, revascularización, la vena dorsal profunda, es decir,
arterialización, o la vena dorsal profunda con ligadura venosa, es decir, arterialización con
reconstrucción venosa.

Reconstrucción Venosa. Se propuso la reconstrucción venosa para prevenir la salida de

sangre patológica del pene, comprensiblemente para corregir la disfunción eréctil veno-
oclusiva. La mayoría de los procedimientos quirúrgicos se han centrado en ligar o
embolizar las venas del pene o comprimir quirúrgicamente los pilares del pene.

Terapia Combinadas

Algunos pacientes pueden lograr respuestas terapéuticas optimas al combinar opciones

de tratamiento. La literatura existente describe varias combinaciones exitosas: tadalafilo 5
mg diarios con 50 mg de sildenafilo a pedido, inhibidores orales de la PDE5 con
asesoramiento psicosocial, inhibidores orales de la PDE5 con terapia de reemplazo de
testosterona. (Campbell - Walsh, 2020)

Terapias Alternativas

Durante mucho tiempo se han considerado terapias alternativas para el tratamiento de la

disfunción eréctil, a partir de hierbas, ungüentos, nutracéuticos y suplementos dietéticos
disponibles comercialmente en la actualidad. El éxito de estos productos se atribuye en
cierta medida al conocido efecto placebo de los agentes para tratar la disfunción eréctil,
que se ha observado que llega hasta el 25 % al 50 % en ensayos clínicos realizados
adecuadamente. (Campbell - Walsh, 2020)
Conclusiones

La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad constante o recurrente para lograr
y/o mantener una erección del pene suficiente para la satisfacción sexual y el desempeño
sexual satisfactorio. La DE es una afección no solo de índole muy prevalente sino que al
mismo tiempo se vuelve un marcador potencial de mucho valor en relación con las
enfermedades de carácter vascular. Los hombres con disfunción eréctil tienen un mayor
riesgo de enfermedades coronarias, cerebrovasculares y vasculares periféricas. Es
comúnmente evaluada y tratada por un médico de atención primaria; derivada al urólogo
si la terapia oral falla o se requiere cirugía. Los médicos deben reconocer sus valores y
actitudes personales con respecto al sexo y la sexualidad en la vejez, así́ como los valores y
actitudes de los pacientes mayores. Deben integrar el funcionamiento sexual (previo y
actual) durante un examen médico y tratamiento porque las condiciones médicas pueden
afectar adversamente la sexualidad.

La etiología se puede dividir en primaria y secundaria, siendo la primaria una incapacidad

de por vida para iniciar y/o mantener erecciones a partir del primer encuentro sexual o
masturbación, la secundaria siendo esta la etiología más común se debe a causas
orgánicas como trastornos vasculares o neurológicos. La DE es un trastorno progresivo,
edad-dependiente pero no necesariamente consecuencia del envejecimiento,
multifactorial, infra diagnosticado, con mecanismos fisiopatogénicos aún no bien
comprendidos.

Algunos síntomas característicos que se pueden encontrar son los relacionados a

hipogonadismo como lo es la ginecomastia o desarrollo masculino genital deficiente.
Hallazgos como obesidad, hipertensión, pulsos femorales o podales anormales, todos
estos más asociados hacia una enfermedad cardiovascular. Al mismo tiempo los factores
de riesgo van de la mano con estas enfermedades, DM, el uso de antidepresivos, consumo
de tabaco.

El tratamiento de la DE se basa en la modificaciones del estilo vida, cambio de

medicamentos, terapia psicosocial, terapia hormonal, terapias farmacológicas, cirugía (a
menudo se aplica ante una lesión del pene resultante de un traumatismo genital o pélvico,
una deformidad estructural del pene).
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