HC NUEVA MEJORADA - Definitiva

HOSPITAL INTERZONAL GENERAL DE AGUDOS
PRESIDENTE PERÓN
SERVICIO DE CIRUGIA CARDÍACA
Fecha
Numero de CCV:
Apellido y Nombre: Historia Clínica N°: Obra Social:
Sexo: masculino Edad: Fecha de Nacimiento: Estado Civil: casado
Nacionalidad: Argentina Ocupación: Domicilio: Localidad:
Teléfono 1: Persona para Informar: (hijo) Teléfono 2:
Médico Tratante Hospital Internado UCO GRUPO SANGUINEO y FACTOR: A RH
Positivo
DIAGNOSTICO
Cardiopatia Isquemica
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de años de edad con FRC + ExTBQ). Con antecedente de .Con sintomatología de meses de evolución.
Se interna con diagnóstico de en plan de tratamiento quirúrgico.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS CARDIOVASCULARES

Antecedentes cardiológicos:
IAM Angioplastia Cardiocirugia previa
Factores de Riesgo
HTA DLP SD DBT IR TBQ OB AHF E/S
ANTECEDENTES PATOLOGICÓS GENERALES
ESTUDIOS PREQUIRURGICOS
CCG ( )
TCI: DA: Cx: CD:
Ecocardiograma-doppler ( )
DDVI: DSVI: FA: SIV: PP: AI: Ao: FEy: FSVI: Deterioro Moderado
Valvulas: tricuspide: ; pulmonar: ; mitral: ; aortica: .
Ecodoppler vasos del cuello: ( )
Espirometría: ( ) No se realizo
Laboratorio ( )
GB: HTO: HB: Plaq: TP: KPTT: Urea: Crea: Glucemia: Hb1AC: GOT:
GPT: FAL: Colesterol Total: 104 LDL: HDL: Trigliceridos: Ac Urico: Albumina: Proteinas
Totales: Na+: K+: Cl-:
RX Tórax ( ): Índice cardiotorácico 0,5
1
PATOLOGIAS ASOCIADAS
 ANTECEDENTES RESPIRATORIOS:
Niega. Sin particularidades
 ANTECEDENTES GASTROENTEROLOGICOS:
 ANTECEDENTES GENITOURINARIOS:
 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS no corresponde

Embarazos: no Partos: 0 Cesáreas: 0 Abortos: 0 Menopausia: FUM: Otros:
 ANTECEDENTES ENDOCRINOMETABÓLICOS Y REUMATOLOGICOS:
 ANTECEDENTES NEUROLÓGICOS:
 ANTECEDENTES INFECTÓLOGICOS:
Serologías:
Chagas (epidemiología ) - VDRL - VHB - VHC - VIH
Vacunación:
Antitetánica: 1 dosis Hepatitis B: 1 dosis Antineumococcica: SI Antigripal: SI
 ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS:
Sin contraindicación para la cirugia.
 ANTECEDENTES ALÉRGICOS:
 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
 ANTECEDENTES TRAUMATOLÓGICOS:
Niega. Sin particularidades.
 HABITOS:
Catarsis: Positivo Diuresis: Positivo Dieta: Tolera Etilismo: Niega. Adicciones: Niega. Otros: No
 ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS: Sin cobertura social.
OBSERVACIONES:
 TRATAMIENTO ACTUAL:
AAS 100mg/24hs (suspendio)
Clopidogrel
Enalapril 5mg/12hs
Bisoprolol 5mg/24hs
2
EXAMEN FISICO
 ESTADO GENERAL: buen estado general Psiquismo: Eutímico. Colaborador.

Peso: kg. Altura: cm. SC: m2 IMC: Kg/m2 T: °C CF: II (según NYHA)
 PIEL Y TCS: Normohidratado, Normocoloreado
 CABEZA: Normocéfalo, pupilas isocoricas y reactivas a la luz

fosas nasales permeables, sin alteracion de la audicion evidente.
 CUELLO: Simétrico y móvil. Sin adenopatias palpables.

Ing yugular: sin ingurgitacion Pulsos carotídeos: Presentes.
 TORAX: caja toraxica sin alteraciones Mamas: no se palapan nodulos
 APARATO RESPIRATORIO:
Buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular conservado, no impresionan ruidos agregados.
 APARATO CARDIOVASCULAR:
R1 y R2 en cuatro focos. No R3, no R4. Silencios impresionan libres. Sin signos de falla aguda de
bomba.Sin edemas de miembros inferiores.
FC: TA: mmHg. SO2 %
Pulsos periféricos: presentes, iguales y regulares. Venas de MMI: Sin particularidad
 ECG: FC: eje: ° PR: QRS:

 ABDOMEN:
Blando, depresible, indoloro a la palpacion superficial y profunda, sin defensa ni reaccion peritoneal.
Ruidos hidroaereos positivo.
 APARATO GENITOURINARIO:
Puño-percusion renal bilateral negativa, puntos dolorosos ureterales negativos.
 SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Movilidad activa y pasiva conservada en 4 miembros. Sin defectos articulares relevantes. Trofismo
muscular conservado. Pulsos perifericos conservados.
 EXAMEN NEUROLOGICO:
Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco motor ni sensitivo agudo aparente. Sindrome
meningeo negativo.
EUROSCORE II:
STS SCORE:
ARGENSCORE II:
INDICE DE FRAGILIDAD: 0
……………………………………..
Firma y sello

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ANTECEDENTES PATOLOGICOS CARDIOVASCULARES

ANTECEDENTES PATOLOGICÓS GENERALES

Ecodoppler vasos del cuello: ( )

RX Tórax ( ): Índice cardiotorácico 0,5

 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS no corresponde

 ANTECEDENTES ENDOCRINOMETABÓLICOS Y REUMATOLOGICOS:

 ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS: Sin cobertura social.

 ESTADO GENERAL: buen estado general Psiquismo: Eutímico. Colaborador.

 PIEL Y TCS: Normohidratado, Normocoloreado

 CABEZA: Normocéfalo, pupilas isocoricas y reactivas a la luz

 CUELLO: Simétrico y móvil. Sin adenopatias palpables.

 TORAX: caja toraxica sin alteraciones Mamas: no se palapan nodulos

Pulsos periféricos: presentes, iguales y regulares. Venas de MMI: Sin particularidad

 ECG: FC: eje: ° PR: QRS:

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