Carta de Consentimiento Informado Atencion Psicologica

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIÓN PSICOLÓGICA
DEL TRABAJADOR ANTE EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL,

INSTITUCIÓN PRIVADA A LA QUE ESTE DERIVE AL TRABAJADOR, O POR EL
PSICÓLOGO DE LA EMPRESA.
PROPÓSITO:
En cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-035-STPS-2018, de acuerdo con

el numeral “5.5”, es obligación de Scientific Atlanta de México S. De R.L. de C.V., (en
adelante “la empresa”), identificar a los trabajadores que fueron sujetos a
acontecimientos traumáticos severos durante o con motivo del trabajo y canalizarlos
para su atención a la institución de seguridad social o privada, o al médico del centro
de trabajo o de la empresa. Así mismo, de acuerdo con el numeral “6.7” del mismo
ordenamiento, es obligación de los trabajadores someterse a los exámenes médicos y
evaluaciones psicológicas que determinan las normas oficiales mexicanas que al
respecto emitan la Secretaría de Salud y/o la Secretaría del Trabajo y Previsión Social
y a falta de éstas, los que indique la institución de seguridad social o privada, o el
médico, psicólogo o psiquiatra del centro de trabajo o de la empresa.
CONSENTIMIENTO DEL TRABAJADOR:
Yo _______________________________________, con numero de empleado:

______.
Por medio de la presente, y por mi propio derecho, declaro libremente que:
1. He sido debidamente informado, por parte de la empresa, en relación a la necesidad

de someterme a la atención psicológica que resulte necesaria, derivado de mi
identificación como sujeto a acontecimientos traumáticos severos durante o con motivo
del trabajo, en cumplimiento de lo dispuesto por la Norma Oficial Mexicana NOM-035-
STPS-2018.
2. Estoy de acuerdo en someterme a la atención psicológica necesaria y cuyo objetivo,

procedimientos y beneficios me fueron especificados, así mismo autorizo al grupo de
profesionistas que participen en mi evaluación, diagnóstico y atención, a aplicar las
técnicas de intervención pertinentes y que mi caso sea supervisado.
3. Con mi pleno conocimiento, se me informó que me podrán aclarar cualquier duda o

contestar cualquier pregunta que, al momento de firmar la presente, no hubiese
expresado o surja durante el proceso de evaluación, diagnóstico y tratamiento.
4. Se me ha manifestado que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento,

sin que ello signifique que la intervención psicológica que se me proporciona, se vea
afectada por este hecho.
5. Se me ha informado que, al dar mi consentimiento, toda información que se obtenga

sobre mi identidad y participación será estrictamente confidencial, y tratada bajo los
ordenamientos y leyes vigentes.
6. He leído y comprendido la información anterior y todas mis dudas han sido resueltas.
7. Se me ha informado que podré recibir la atención psicológica necesaria por parte del
Instituto Mexicano del Seguro Social, institución privada a la que este me derive, o por
el psicólogo de la empresa, si la empresa ofreciera esta opción, y bajo las siguientes
condiciones:
A) Que, si la empresa ofreciera esta opción, y es mi decisión recibir la atención

psicológica necesaria por parte del psicólogo de la empresa, convengo en que esta
inicie de manera inmediata o cuando lo disponga la empresa, y me comprometo a
asistir a todas las sesiones programadas, mismas que se llevarán a cabo en los días y
horarios que la empresa disponga y que podrán ser dentro o fuera de mi horario de
labores y dentro o fuera de las instalaciones de la empresa. Que, para el caso de no
poder asistir a una sesión programada, deberé dar aviso al profesional tratante con al
menos 24 horas de anticipación, a riesgo de que la sesión perdida pueda o no ser
recuperada.
B) Que, si mi decisión es recibir la atención psicológica necesaria por parte del

Instituto Mexicano del Seguro Social, convengo en que deberé presentar ante el
departamento médico, recursos humanos y/o psicología de la empresa, los
comprobantes emitidos por el Instituto Mexicano del Seguro Social en donde se haga
constar mi tratamiento psicológico y seguimiento regular de este por el profesional
tratante, dentro de los 30 días siguientes a la firma de la presente.
8. Entiendo que la asistencia regular a las sesiones programadas producirá los

máximos beneficios posibles, pero que soy libre de suspender el tratamiento en
cualquier momento. Y que mientras espero beneficios de este tratamiento entiendo
perfectamente y acepto que, debido a factores que están más allá de nuestro control,
tales beneficios y resultados deseados no pueden ser garantizados.
9. Considerando todo lo anterior, aceptando y entendiendo los riesgos y posibles

consecuencias de mi decisión, DECLARO QUE ACEPTO someterme a la atención,
tratamiento y/o pruebas propuestas, ya sea ante el Instituto Mexicano del Seguro
Social, institución privada a la que este me derive, o por el psicólogo de la empresa, si
la empresa ofreciera esta opción.
En caso de negativa del trabajador para someterse a la atención psicológica necesaria,

derivado de su identificación como sujeto a acontecimientos traumáticos severos
durante o con motivo del trabajo, en cumplimiento de lo dispuesto por la Norma Oficial
Mexicana NOM-035-STPS-2018, el trabajador declara por su propio derecho lo
siguiente:
_____________________________________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
En Cd. Juarez, Chih. al día ___ del mes de _________ de 20___.

Nombre y firma del trabajador
En representación de
Scientific Atlanta de México
S. De R.L. de C.V.

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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIÓN PSICOLÓGICA

DEL TRABAJADOR ANTE EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL,

En cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-035-STPS-2018, de acuerdo con

CONSENTIMIENTO DEL TRABAJADOR:

Yo _______________________________________, con numero de empleado:

Por medio de la presente, y por mi propio derecho, declaro libremente que:

1. He sido debidamente informado, por parte de la empresa, en relación a la necesidad

2. Estoy de acuerdo en someterme a la atención psicológica necesaria y cuyo objetivo,

3. Con mi pleno conocimiento, se me informó que me podrán aclarar cualquier duda o

4. Se me ha manifestado que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento,

5. Se me ha informado que, al dar mi consentimiento, toda información que se obtenga

A) Que, si la empresa ofreciera esta opción, y es mi decisión recibir la atención

B) Que, si mi decisión es recibir la atención psicológica necesaria por parte del

8. Entiendo que la asistencia regular a las sesiones programadas producirá los

9. Considerando todo lo anterior, aceptando y entendiendo los riesgos y posibles

En caso de negativa del trabajador para someterse a la atención psicológica necesaria,

En Cd. Juarez, Chih. al día _ del mes de _____ de 20_.

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